引用本文： 張菊, 葉丹, 陳梅, 彭萍, 李剛, 葉宗秀, 陳文君, 李詠梅, 劉延一, 楊俊華. 速干手消毒劑對手套表面消毒效果及手衛生依從性影響的研究. 華西醫學, 2017, 32(3): 371-374. doi: 10.7507/1002-0179.201701043 復制
醫療機構中醫務人員手上攜帶的病原菌是醫院感染的主要致病菌[1]，直接或間接通過手傳播病原菌造成的醫院感染占 30% 左右[2]；大量的流行病學調查表明，合格的手衛生可減少醫院感染并降低感染的危險性[3]，醫務人員在接觸患者前后進行手衛生是醫院感染控制的重要環節之一。但在日常工作中，醫務人員手衛生依從性低于國家相關標準的要求是普遍存在的現象[4]，且導致手衛生依從性低的原因較多[5]，包括醫務人員手部皮膚對速干手消毒劑過敏，以及認為戴手套可以替代手衛生等。因此，本研究旨在評估速干手消毒劑對連續使用的醫用橡膠手套表面的消毒效果，解決醫務人員手部皮膚過敏以及使用手套替代手衛生的現象，探討速干手消毒劑與醫用橡膠手套聯合使用對提高手衛生依從性的可行性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2015 年 3 月—7 月和 2016 年 3 月—7 月成都市龍泉驛區第一人民醫院中患者量大、無菌操作頻繁的門診采血室全部護士為研究對象，共計 5 名，均為女性，年齡 26～48 歲；職稱：中級 3 名，初級 2 名。研究期間未發生人員變動。
1.2 方法
1.2.1 分組 以 2016 年 3 月—7 月戴手套進行衛生手消毒操作為觀察組。試驗前對 5 名護士進行統一培訓，按照 WS/T 313—2009《醫務人員手衛生規范》[6]要求的 6 步洗手法進行洗手/衛生手消毒，每次都認真揉搓雙手≥15 s，然后戴滅菌手套，在連續采血過程中不更換手套，而是在每次采血操作后使用速干手消毒劑（商品名：潔芙柔免洗手消毒凝膠，主要成分乙醇含量為 54%～66%，正丙醇含量為 9%～11%，上海利康消毒高科技有限公司生產）1 mL 以 6 步洗手法的方式對手套表面進行衛生手消毒。以 2015 年 3 月—7 月不戴手套使用速干手消毒劑消毒雙手表面的常規衛生手消毒操作為對照組。比較兩組手衛生依從性。
1.2.2 試驗方法 采血室 5 名護士戴醫用橡膠手套進行采血操作時，使用速干手消毒劑對手套表面進行衛生手消毒，待手套表面干燥后采取戴著手套進行第 1 次衛生手消毒操作后手套表面標本，采樣后操作護士脫掉手套按照常規標準預防（對可能接觸血液體液等操作時戴醫用橡膠手套，并嚴格執行一用一換）和手衛生要求（手部有可見的血液體液等污染時進行流動水洗手，無可見污染則使用速干手消毒劑進行衛生手消毒）繼續進行操作，同時立即將標本送檢驗科細菌室進行細菌學培養，待 3 d 后培養結果顯示監測合格（菌落數≤10 cfu/mL2，且未檢出金黃色葡萄球菌和大腸桿菌），則可以進行第 2 次試驗，即戴著手套連續進行 2 次操作，每次操作后均使用速干手消毒劑 1 mL 以 6 步洗手法的方式進行衛生手消毒，并采取第 2 次衛生手消毒后手套表面標本并及時送檢，同時脫掉手套按照上述要求的常規操作進行操作，監測合格則采取第 5 次操作后的標本，以此類推此后每增加 5 次衛生手消毒重復采樣 1 次，直到監測不合格即終止研究。同時，采樣過程中應注意觀察手套的使用情況，如有肉眼可見的血液污染手套，或手套破損，或醫務人員手部汗液打濕手套，則及時更換手套，并進行流動水洗手，如果繼續試驗不符合手套的使用要求或不利于醫務人員進行診療操作，也應及時終止研究。
1.2.3 標本采集 根據 WS/T 313－2009《醫務人員手衛生規范》[6]，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在戴有醫用橡膠手套的雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦 2 次，一只手的涂擦面積約 30 cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入 10 mL 含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢并計數菌落數。
1.2.4 檢測方法 按照 WS/T 313—2009《醫務人員手衛生規范》[6]規定，將采樣管用力敲打震蕩 80 次，用加樣槍吸取 1 mL 樣品接種于滅菌平皿中，平皿內加入已融化的 45～48℃ 營養瓊脂 15～20 mL，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置 （36±1）℃ 恒溫箱培養 48 h，計數菌落數。每次培養時放入2個未加入標本的營養瓊脂平皿進行陰性對照。對可疑菌落進行涂片染色，對陽性球菌和陰性桿菌用 VITEK2 Compact GP GN 進行鑒定。
1.3 判斷標準
衛生手消毒效果參考 WS/T 313—2009《醫務人員手衛生規范》[6]和 GB 15982—2012《醫院消毒衛生標準》[7]，衛生手消毒后菌落數≤10 cfu/mL2，并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌為合格。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件進行數據處理和分析。計數資料采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 戴手套進行衛生手消毒不同次數后手套表面消毒效果
2016 年 3 月—7 月，采血室 5 名護士對 1 650 例患者進行了采血操作，并對采血操作時連續使用的手套表面使用速干手消毒劑進行了衛生手消毒，即在連續采血過程中戴手套進行衛生手消毒 1 650 次，按照試驗方法采集手套表面合格標本 250 份，標本合格率為 100.0%，手套表面細菌菌落數均≤10 cfu/mL2，均未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等致病菌。見表 1。
表1
戴手套進行衛生手消毒不同次數后手套表面消毒效果
按試驗方法進行采樣過程中發現，當戴手套進行連續采血操作并使用速干手消毒劑對手套表面進行衛生手消毒到 15 次時，雖然手套無肉眼可見的破損、也未發生操作不當導致的手套污染情況，但其中有 2 位護士手部出汗較多，手套有明顯浸濕現象，不利于進行采血操作，因此研究終止。
2.2 戴手套進行衛生手消毒對手衛生依從性的影響
戴手套進行衛生手消毒（觀察組）的手衛生依從率為 100.00%，而在研究前觀察常規衛生手消毒（對照組）的手衛生依從率為 69.86%，差異有統計學意義（χ2=579.53，P<0.01）。見表 2。
表2
戴手套進行衛生手消毒與常規衛生手消毒依從性比較
3 討論
目前手衛生是國際上關注的最重要的醫院感染控制措施，是控制醫院感染最簡單、有效、經濟的方法，提高手衛生的依從性能顯著降低醫院感染發病率[8]。但國內多數學者研究報道顯示手衛生依從性僅為 22.4%～50.0%[9-10]，如何提高醫務人員的手衛生依從性已成為眾多學者研究的重要方向。
影響手衛生依從性的因素很多，其中之一為醫用橡膠手套的不規范使用。如何根據標準防護和接觸防護措施的要求，選擇戴或不戴手套，世界衛生組織制定的《執行手衛生的原因、方法和時間手冊》中的“手套金字塔-幫助決策戴（和不戴）手套”有明確的規定[11]。在醫院的診療過程中，醫務人員常常會接觸患者的血液、體液、分泌物等帶有傳染性的物質，為執行標準預防，防止醫院感染的發生，要求醫務人員戴醫用橡膠手套進行診療操作。但是有部分醫務人員認為戴手套可以替代手衛生[12]，在操作過程中醫用橡膠手套未一用一換，尤其是檢驗科、抽血室等容易與血液、體液接觸的科室，很多醫務人員常常一雙手套從上班戴到下班，各種操作之間不更換手套，也未進行任何手衛生操作，有研究報道戴手套不能完全避免手被病原菌污染[13]，只戴手套而不注意衛生的做法，不僅不能保護醫務人員，還會造成患者間醫院感染的發生與傳播，甚至引起醫院感染暴發事件。另一個影響手衛生依從性的重要因素是速干手消毒劑對皮膚的刺激[14]，部分醫務人員使用速干手消毒劑后會覺得皮膚干燥，甚至會發生皮膚過敏導致醫務人員不愿意使用速干手消毒劑進行衛生手消毒。因此我們提出是否可以在醫務人員使用手套的同時，聯合使用速干手消毒劑對手套進行衛生手消毒的方式來提高醫務人員執行手衛生的依從性。
本研究結果顯示，護士戴手套進行連續采血操作過程中，使用速干手消毒劑對手套表面進行衛生手消毒到 15 次時，手套表面的細菌菌落數≤10 cfu/mL2，與劉莉等[15]、饒思友等[16]的研究結果一致，說明使用速干手消毒劑對醫用手套表面進行衛生手消毒有效，與不戴手套進行衛生手消毒效果相當。通過觀察可以看出，戴手套進行衛生手消毒與常規手衛生消毒相比，醫務人員的手衛生依從性得到了明顯的提高。因此，臨床上，尤其是檢驗科、門診采血室等容易與血液、體液接觸的科室，可以采用對手套表面進行衛生手消毒的方法提高醫務人員的手衛生依從性；此外，對速干手消毒劑敏感的醫務人員也可以采取佩戴手套使用速干手消毒劑的方法，減少速干手消毒劑對手部的直接損害，從而提高手衛生依從性。同時研究還發現有極個別護士在連續使用手套操作 15 次左右時，因自身原因（1 名為俗稱的“汗手”；另 1 名為雙手較小，即使使用最小號手套也嫌大，導致手套與雙手的貼合度不好）手部出汗較多，導致手套有明顯的浸濕現象，雖未出現手套破損和污染的情況，但因為手套本身有一定的滲透性[17]，在手套打濕的情況下會增加手套的滲透性，手套表面的細菌有可能滲透到手表面上[5]，而對手套表面進行衛生手消毒不能消除滲透到手表面上的細菌，因此可能會增加手表面污染的概率，進而導致醫院感染的風險性增大，同時手套打濕以后不利于醫務人員進行操作，與手套的使用目的不一致。因此雖然能夠確定可以使用速干手消毒劑對手套表面進行衛生手消毒來提高醫務人員的手衛生依從性，與盧燕瓊[18]研究的戴手套能促進醫務人員手衛生依從性的報道一致，但使用次數不應超過 15 次，同時應注意使用過程中若發生汗液打濕手套、手套破損或有明顯污染時，應立即摘除手套，嚴格手衛生后更換手套。
通過本次研究可知，使用速干手消毒劑對醫用橡膠手套進行衛生手消毒有效果，可以適當提高手衛生依從性，但對使用次數有一定要求；同時本次研究僅對采血室連續采血操作進行研究，對其他科室非連續性使用醫用橡膠手套的次數仍需進一步研究。
醫療機構中醫務人員手上攜帶的病原菌是醫院感染的主要致病菌[1]，直接或間接通過手傳播病原菌造成的醫院感染占 30% 左右[2]；大量的流行病學調查表明，合格的手衛生可減少醫院感染并降低感染的危險性[3]，醫務人員在接觸患者前后進行手衛生是醫院感染控制的重要環節之一。但在日常工作中，醫務人員手衛生依從性低于國家相關標準的要求是普遍存在的現象[4]，且導致手衛生依從性低的原因較多[5]，包括醫務人員手部皮膚對速干手消毒劑過敏，以及認為戴手套可以替代手衛生等。因此，本研究旨在評估速干手消毒劑對連續使用的醫用橡膠手套表面的消毒效果，解決醫務人員手部皮膚過敏以及使用手套替代手衛生的現象，探討速干手消毒劑與醫用橡膠手套聯合使用對提高手衛生依從性的可行性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2015 年 3 月—7 月和 2016 年 3 月—7 月成都市龍泉驛區第一人民醫院中患者量大、無菌操作頻繁的門診采血室全部護士為研究對象，共計 5 名，均為女性，年齡 26～48 歲；職稱：中級 3 名，初級 2 名。研究期間未發生人員變動。
1.2 方法
1.2.1 分組 以 2016 年 3 月—7 月戴手套進行衛生手消毒操作為觀察組。試驗前對 5 名護士進行統一培訓，按照 WS/T 313—2009《醫務人員手衛生規范》[6]要求的 6 步洗手法進行洗手/衛生手消毒，每次都認真揉搓雙手≥15 s，然后戴滅菌手套，在連續采血過程中不更換手套，而是在每次采血操作后使用速干手消毒劑（商品名：潔芙柔免洗手消毒凝膠，主要成分乙醇含量為 54%～66%，正丙醇含量為 9%～11%，上海利康消毒高科技有限公司生產）1 mL 以 6 步洗手法的方式對手套表面進行衛生手消毒。以 2015 年 3 月—7 月不戴手套使用速干手消毒劑消毒雙手表面的常規衛生手消毒操作為對照組。比較兩組手衛生依從性。
1.2.2 試驗方法 采血室 5 名護士戴醫用橡膠手套進行采血操作時，使用速干手消毒劑對手套表面進行衛生手消毒，待手套表面干燥后采取戴著手套進行第 1 次衛生手消毒操作后手套表面標本，采樣后操作護士脫掉手套按照常規標準預防（對可能接觸血液體液等操作時戴醫用橡膠手套，并嚴格執行一用一換）和手衛生要求（手部有可見的血液體液等污染時進行流動水洗手，無可見污染則使用速干手消毒劑進行衛生手消毒）繼續進行操作，同時立即將標本送檢驗科細菌室進行細菌學培養，待 3 d 后培養結果顯示監測合格（菌落數≤10 cfu/mL2，且未檢出金黃色葡萄球菌和大腸桿菌），則可以進行第 2 次試驗，即戴著手套連續進行 2 次操作，每次操作后均使用速干手消毒劑 1 mL 以 6 步洗手法的方式進行衛生手消毒，并采取第 2 次衛生手消毒后手套表面標本并及時送檢，同時脫掉手套按照上述要求的常規操作進行操作，監測合格則采取第 5 次操作后的標本，以此類推此后每增加 5 次衛生手消毒重復采樣 1 次，直到監測不合格即終止研究。同時，采樣過程中應注意觀察手套的使用情況，如有肉眼可見的血液污染手套，或手套破損，或醫務人員手部汗液打濕手套，則及時更換手套，并進行流動水洗手，如果繼續試驗不符合手套的使用要求或不利于醫務人員進行診療操作，也應及時終止研究。
1.2.3 標本采集 根據 WS/T 313－2009《醫務人員手衛生規范》[6]，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在戴有醫用橡膠手套的雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦 2 次，一只手的涂擦面積約 30 cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入 10 mL 含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢并計數菌落數。
1.2.4 檢測方法 按照 WS/T 313—2009《醫務人員手衛生規范》[6]規定，將采樣管用力敲打震蕩 80 次，用加樣槍吸取 1 mL 樣品接種于滅菌平皿中，平皿內加入已融化的 45～48℃ 營養瓊脂 15～20 mL，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置 （36±1）℃ 恒溫箱培養 48 h，計數菌落數。每次培養時放入2個未加入標本的營養瓊脂平皿進行陰性對照。對可疑菌落進行涂片染色，對陽性球菌和陰性桿菌用 VITEK2 Compact GP GN 進行鑒定。
1.3 判斷標準
衛生手消毒效果參考 WS/T 313—2009《醫務人員手衛生規范》[6]和 GB 15982—2012《醫院消毒衛生標準》[7]，衛生手消毒后菌落數≤10 cfu/mL2，并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌為合格。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件進行數據處理和分析。計數資料采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 戴手套進行衛生手消毒不同次數后手套表面消毒效果
2016 年 3 月—7 月，采血室 5 名護士對 1 650 例患者進行了采血操作，并對采血操作時連續使用的手套表面使用速干手消毒劑進行了衛生手消毒，即在連續采血過程中戴手套進行衛生手消毒 1 650 次，按照試驗方法采集手套表面合格標本 250 份，標本合格率為 100.0%，手套表面細菌菌落數均≤10 cfu/mL2，均未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等致病菌。見表 1。
表1
戴手套進行衛生手消毒不同次數后手套表面消毒效果
按試驗方法進行采樣過程中發現，當戴手套進行連續采血操作并使用速干手消毒劑對手套表面進行衛生手消毒到 15 次時，雖然手套無肉眼可見的破損、也未發生操作不當導致的手套污染情況，但其中有 2 位護士手部出汗較多，手套有明顯浸濕現象，不利于進行采血操作，因此研究終止。
2.2 戴手套進行衛生手消毒對手衛生依從性的影響
戴手套進行衛生手消毒（觀察組）的手衛生依從率為 100.00%，而在研究前觀察常規衛生手消毒（對照組）的手衛生依從率為 69.86%，差異有統計學意義（χ2=579.53，P<0.01）。見表 2。
表2
戴手套進行衛生手消毒與常規衛生手消毒依從性比較
3 討論
目前手衛生是國際上關注的最重要的醫院感染控制措施，是控制醫院感染最簡單、有效、經濟的方法，提高手衛生的依從性能顯著降低醫院感染發病率[8]。但國內多數學者研究報道顯示手衛生依從性僅為 22.4%～50.0%[9-10]，如何提高醫務人員的手衛生依從性已成為眾多學者研究的重要方向。
影響手衛生依從性的因素很多，其中之一為醫用橡膠手套的不規范使用。如何根據標準防護和接觸防護措施的要求，選擇戴或不戴手套，世界衛生組織制定的《執行手衛生的原因、方法和時間手冊》中的“手套金字塔-幫助決策戴（和不戴）手套”有明確的規定[11]。在醫院的診療過程中，醫務人員常常會接觸患者的血液、體液、分泌物等帶有傳染性的物質，為執行標準預防，防止醫院感染的發生，要求醫務人員戴醫用橡膠手套進行診療操作。但是有部分醫務人員認為戴手套可以替代手衛生[12]，在操作過程中醫用橡膠手套未一用一換，尤其是檢驗科、抽血室等容易與血液、體液接觸的科室，很多醫務人員常常一雙手套從上班戴到下班，各種操作之間不更換手套，也未進行任何手衛生操作，有研究報道戴手套不能完全避免手被病原菌污染[13]，只戴手套而不注意衛生的做法，不僅不能保護醫務人員，還會造成患者間醫院感染的發生與傳播，甚至引起醫院感染暴發事件。另一個影響手衛生依從性的重要因素是速干手消毒劑對皮膚的刺激[14]，部分醫務人員使用速干手消毒劑后會覺得皮膚干燥，甚至會發生皮膚過敏導致醫務人員不愿意使用速干手消毒劑進行衛生手消毒。因此我們提出是否可以在醫務人員使用手套的同時，聯合使用速干手消毒劑對手套進行衛生手消毒的方式來提高醫務人員執行手衛生的依從性。
本研究結果顯示，護士戴手套進行連續采血操作過程中，使用速干手消毒劑對手套表面進行衛生手消毒到 15 次時，手套表面的細菌菌落數≤10 cfu/mL2，與劉莉等[15]、饒思友等[16]的研究結果一致，說明使用速干手消毒劑對醫用手套表面進行衛生手消毒有效，與不戴手套進行衛生手消毒效果相當。通過觀察可以看出，戴手套進行衛生手消毒與常規手衛生消毒相比，醫務人員的手衛生依從性得到了明顯的提高。因此，臨床上，尤其是檢驗科、門診采血室等容易與血液、體液接觸的科室，可以采用對手套表面進行衛生手消毒的方法提高醫務人員的手衛生依從性；此外，對速干手消毒劑敏感的醫務人員也可以采取佩戴手套使用速干手消毒劑的方法，減少速干手消毒劑對手部的直接損害，從而提高手衛生依從性。同時研究還發現有極個別護士在連續使用手套操作 15 次左右時，因自身原因（1 名為俗稱的“汗手”；另 1 名為雙手較小，即使使用最小號手套也嫌大，導致手套與雙手的貼合度不好）手部出汗較多，導致手套有明顯的浸濕現象，雖未出現手套破損和污染的情況，但因為手套本身有一定的滲透性[17]，在手套打濕的情況下會增加手套的滲透性，手套表面的細菌有可能滲透到手表面上[5]，而對手套表面進行衛生手消毒不能消除滲透到手表面上的細菌，因此可能會增加手表面污染的概率，進而導致醫院感染的風險性增大，同時手套打濕以后不利于醫務人員進行操作，與手套的使用目的不一致。因此雖然能夠確定可以使用速干手消毒劑對手套表面進行衛生手消毒來提高醫務人員的手衛生依從性，與盧燕瓊[18]研究的戴手套能促進醫務人員手衛生依從性的報道一致，但使用次數不應超過 15 次，同時應注意使用過程中若發生汗液打濕手套、手套破損或有明顯污染時，應立即摘除手套，嚴格手衛生后更換手套。
通過本次研究可知，使用速干手消毒劑對醫用橡膠手套進行衛生手消毒有效果，可以適當提高手衛生依從性，但對使用次數有一定要求；同時本次研究僅對采血室連續采血操作進行研究，對其他科室非連續性使用醫用橡膠手套的次數仍需進一步研究。
