缺血性卒中是世界范圍內致死和致殘的主要原因。以往的研究結果顯示缺血性卒中的發病具有季節性規律，在不同的地區呈現不同的季節性上升趨勢，這可能與當地氣溫變化及與氣溫變化有關的血壓波動、血液成分變化、感染等有關。為控制缺血性卒中發病的季節性增加，降低缺血性卒中的致殘率、致死率，該文對世界各地缺血性卒中發病的季節性變化及其可能的影響因素進行了綜述。
引用本文： 周知微, 唐麗, 郭毅佳, 何俐. 缺血性卒中發病的季節性變化及其影響因素. 華西醫學, 2017, 32(5): 684-687. doi: 10.7507/1002-0179.201610048 復制
缺血性卒中是世界范圍內致死和致殘的主要原因[1-3]。缺血性卒中的危險因素，如高血壓、糖尿病、心房顫動、高脂血癥、頸動脈狹窄及吸煙等，可增加其發病的風險。有研究報道缺血性卒中發病具有季節性增加趨勢：一些研究認為在氣溫較低的季節（冬季、春季）缺血性卒中發病增加[4-5]，另一些研究認為在氣溫較高的季節（夏季）缺血性卒中發病增加[6]，也有研究認為入院人數無季節差異[7]。然而，至今為止世界各地的研究結果缺乏一致性。至于缺血性卒中發病季節性變化的影響因素，有研究認為，隨季節更替而變化的氣溫可能會通過直接和間接作用的方式影響缺血性卒中的發生，使得缺血性卒中發病呈現出季節性差異[8-17]。目前，我們除了要繼續應用已知的卒中預防和治療措施，還更應積極尋找與卒中發病相關的其他危險因素，如明確缺血性卒中患者發病的季節性增加的影響因素，以便控制缺血性卒中發病的季節性增加，降低其致殘率、致死率。現對世界各地缺血性卒中發病的季節性規律及其可能的影響因素綜述如下。
1 缺血性卒中發病的季節性變化規律
為了全面地綜述世界各地缺血性卒中發病的季節性變化規律，選擇最常用的季節定義：冬季（12 月—2 月），春季（3 月—5 月），夏季（6 月—8 月），秋季（9 月—11 月），以（“brain infarction”OR “ischemic stroke”OR“cerebral infarction”OR “cerebral embolism”OR“intracranial embolism” OR“brain embolism”）AND（“seasonal”OR “season”）AND （“prevalence”OR“admission” OR“hospitalization”OR“incidence”OR “morbidity”）為檢索策略，檢索 PubMed、OVID 及 Web of Science 在 1980 年 1 月 1 日—2016 年 6 月 1 日之間發表的文獻。共檢索出 680 篇，與缺血性卒中發病的季節變化直接相關的文獻共有 38 篇，其中，約 50% 的研究（20 篇）認為缺血性卒中發病在氣溫最低的冬季較多，這些研究大都位于冬季氣溫下降顯著的溫帶地區，如日本、美國、芬蘭、意大利等地[4-5,10,14-30]；近 10% 的研究（4 篇）認為在春季氣溫較低時，缺血性卒中發病的增多，這些研究的研究地區多位于緯度較高的溫帶地區，如希臘北部、澳大利亞的墨爾本地區[12-13,31-32]；超過 10% 的研究（6 篇）認為缺血性卒中發病在氣溫較高的夏季較多，這些研究地區多位于夏季氣溫升高明顯的土耳其、韓國首爾等地[6,11,33-36]；有 20% 的研究（8 篇）認為缺血性卒中發病無季節差異[7,37-43]。
有一些來自同一個國家的研究報道的缺血性卒中發病季節變化的規律也不相同[4,7,12,16,21,26,29,35,39,42,44]。目前尚不清楚缺血性卒中發病在全球內的總體情況及在同一氣候帶內是否呈現相同的季節規律。
2 缺血性卒中發病季節性變化的影響因素
缺血性卒中發病季節性變化的影響因素尚不明確，以往的研究認為，在不同的地區，缺血性卒中發病在不同的季節增加可能是由于不同的影響因素導致[45-48]。
2.1 冬季缺血性卒中發病增多的影響因素
由于認為缺血性卒中發病在春季較多的研究所在地區其春季氣溫較低[31-32]，相關研究推測的缺血性卒中發病在春季呈現季節性增加的影響因素和冬季相似，故合并入冬季缺血性卒中發病增多的影響因素中敘述。
在澳大利亞[10]、日本[14]、芬蘭[16]、意大利[30]、美國馬薩諸塞州[15,29]、丹麥[28]等地冬季氣溫下降顯著，位于這些地區的研究認為缺血性卒中在冬季發病較多。這些研究推測缺血性卒中發病在冬季增加的可能影響因素是：① 氣溫直接作用：冬季的寒冷氣溫可直接引起缺血性卒中發生的增加；② 血壓升高：由于寒冷氣溫的刺激，患者血管收縮，引起血壓升高；③ 血栓形成：在冬季，血膽固醇水平、C 反應蛋白水平、紅細胞及血小板計數等都較高，血液成分變化引起血液黏稠，導致動脈血栓形成增加；④ 纖維蛋白原濃度增加：纖維蛋白原濃度是卒中發生的預示因素，其濃度在冬季明顯增加[49]；⑤ 感染：尤其是流行性感冒等呼吸道感染在冬季發生率較高，感染可能引起動脈粥樣硬化的并發癥和血液高凝狀態，導致缺血性卒中發生增加；⑥ 工作壓力：冬季時人們忙于實現本年目標、進行年終總結等，工作壓力加大，可能導致缺血性卒中發生增多；⑦ 飲食和情緒：在冬季的圣誕節等節日時，人們的飲食和情緒較平時改變較大，可能會增加腦血管事件的風險[23]。
2.2 夏季缺血性卒中發病增加的影響因素
韓國[6]、土耳其[33]、印度[34]、美國的愛荷華州[36]等地夏季氣溫升高明顯，基于上述地區的研究發現缺血性卒中發病在夏季較多。這些研究推測缺血性卒中發病在夏季增多的可能的影響因素包括：① 腦血管低灌注：夏季氣溫較高，出汗增加引起身體水分丟失，血容量減少，導致腦血管低灌注；氣溫升高引起血管擴張，腦血管灌注不足，易發生缺血性事件。② 夏季高溫直接導致缺血性卒中發生增加[50]。③ 血栓形成：夏季氣溫高，出汗增加引起機體水分丟失，血容量減少，增加血栓形成風險；炎熱氣候與血管內皮功能障礙有關，血管內皮功能障礙導致血栓形成風險增加[51]。④ 日曬：夏季日光照射增加，導致缺血性卒中的發生增加。⑤ 心理壓力：暑假后再次開始工作的心理壓力增加。
2.3 缺血性卒中發病無季節規律
雖然在世界上的大部分地區都發現缺血性卒中發病具有明顯季節性變化，但也有不少研究認為缺血性卒中發病不存在季節性規律，如 Gomes 等[38]的研究認為由于莫桑比克（非洲東部）全年高溫，該地區缺血性卒中發病無季節性變化。Rothwell 等[39]認為既往研究報告的缺血性卒中發病在冬季增多是由于轉診偏倚導致的。Cowperthwaite 等[7]納入了美國 20 個州 155 家醫院近 20 萬例卒中患者，其認為氣候與卒中的發生之間不存在聯系。
3 缺血性卒中發病季節性規律不同的原因分析
既往研究結果差異較大，其可能的原因有：① 不同地區的氣候不同，四季的氣溫也就不同，緯度較高的地區的冬季氣溫下降比較明顯，靠近赤道的地區夏季氣溫升高顯著，所以不同地區缺血性卒中發病率在不同的季節呈現增加趨勢；② 不同的研究的樣本量相差較大，且各個研究的研究對象、使用的統計學方法等不盡相同；③ 基于數據庫的研究不能明確患者是新發的缺血性卒中，還是有缺血性卒中的既往病史，即患者入院后需要處理的主要問題是否為缺血性卒中，這可能導致偏倚；④ 有的關于缺血性卒中與季節關系的研究只是劃分了春夏秋冬四季，未說明各個季節的具體溫度值，而各個地區的四季溫度值有所差異，這可能是導致不同地區的研究結果不具有可比性的重要原因；⑤ 近來全球氣候都有所變化，有的研究持續時間為數十年，可能不能反映近期的情況。
4 缺血性卒中發病季節變化的影響因素不同的原因分析
到目前為止，缺血性卒中發病季節性變化的影響因素未能明確，大多數研究只是推測缺血性卒中發病增加的可能的影響因素，并且缺血性卒中發病在不同季節增加有不同的影響因素。影響因素未明確的可能原因有：① 既往研究多基于當地卒中數據庫或社區人群的生態研究，不能進一步分析導致缺血性卒中發病的季節性變化的原因；② 既往研究中缺血性卒中患者的合并癥、并發癥、輔助檢查結果等相關資料可能不完整，無法進一步分析影響因素；③ 以往的研究選擇的研究時間跨度較大，長達 20 余年，這不利于分析近期卒中發病隨季節變化的原因。
如果能明確缺血性卒中發病季節性變化的影響因素，便可能通過控制這些影響因素減少缺血性卒中的發生。
5 結語
進一步的研究可對世界各地及各氣候帶內的缺血性卒中發病季節性的研究進行系統評價，整合相關研究結果，明確世界范圍內及各個氣候帶內缺血性卒中發病的季節趨勢。設計嚴謹的前瞻性研究可明確缺血性卒中發病的季節性增加趨勢及其影響因素。人們在相應的季節里預防和控制這些影響因素，可能減少缺血性卒中的發生，降低其致殘率及病死率。
缺血性卒中是世界范圍內致死和致殘的主要原因[1-3]。缺血性卒中的危險因素，如高血壓、糖尿病、心房顫動、高脂血癥、頸動脈狹窄及吸煙等，可增加其發病的風險。有研究報道缺血性卒中發病具有季節性增加趨勢：一些研究認為在氣溫較低的季節（冬季、春季）缺血性卒中發病增加[4-5]，另一些研究認為在氣溫較高的季節（夏季）缺血性卒中發病增加[6]，也有研究認為入院人數無季節差異[7]。然而，至今為止世界各地的研究結果缺乏一致性。至于缺血性卒中發病季節性變化的影響因素，有研究認為，隨季節更替而變化的氣溫可能會通過直接和間接作用的方式影響缺血性卒中的發生，使得缺血性卒中發病呈現出季節性差異[8-17]。目前，我們除了要繼續應用已知的卒中預防和治療措施，還更應積極尋找與卒中發病相關的其他危險因素，如明確缺血性卒中患者發病的季節性增加的影響因素，以便控制缺血性卒中發病的季節性增加，降低其致殘率、致死率。現對世界各地缺血性卒中發病的季節性規律及其可能的影響因素綜述如下。
1 缺血性卒中發病的季節性變化規律
為了全面地綜述世界各地缺血性卒中發病的季節性變化規律，選擇最常用的季節定義：冬季（12 月—2 月），春季（3 月—5 月），夏季（6 月—8 月），秋季（9 月—11 月），以（“brain infarction”OR “ischemic stroke”OR“cerebral infarction”OR “cerebral embolism”OR“intracranial embolism” OR“brain embolism”）AND（“seasonal”OR “season”）AND （“prevalence”OR“admission” OR“hospitalization”OR“incidence”OR “morbidity”）為檢索策略，檢索 PubMed、OVID 及 Web of Science 在 1980 年 1 月 1 日—2016 年 6 月 1 日之間發表的文獻。共檢索出 680 篇，與缺血性卒中發病的季節變化直接相關的文獻共有 38 篇，其中，約 50% 的研究（20 篇）認為缺血性卒中發病在氣溫最低的冬季較多，這些研究大都位于冬季氣溫下降顯著的溫帶地區，如日本、美國、芬蘭、意大利等地[4-5,10,14-30]；近 10% 的研究（4 篇）認為在春季氣溫較低時，缺血性卒中發病的增多，這些研究的研究地區多位于緯度較高的溫帶地區，如希臘北部、澳大利亞的墨爾本地區[12-13,31-32]；超過 10% 的研究（6 篇）認為缺血性卒中發病在氣溫較高的夏季較多，這些研究地區多位于夏季氣溫升高明顯的土耳其、韓國首爾等地[6,11,33-36]；有 20% 的研究（8 篇）認為缺血性卒中發病無季節差異[7,37-43]。
有一些來自同一個國家的研究報道的缺血性卒中發病季節變化的規律也不相同[4,7,12,16,21,26,29,35,39,42,44]。目前尚不清楚缺血性卒中發病在全球內的總體情況及在同一氣候帶內是否呈現相同的季節規律。
2 缺血性卒中發病季節性變化的影響因素
缺血性卒中發病季節性變化的影響因素尚不明確，以往的研究認為，在不同的地區，缺血性卒中發病在不同的季節增加可能是由于不同的影響因素導致[45-48]。
2.1 冬季缺血性卒中發病增多的影響因素
由于認為缺血性卒中發病在春季較多的研究所在地區其春季氣溫較低[31-32]，相關研究推測的缺血性卒中發病在春季呈現季節性增加的影響因素和冬季相似，故合并入冬季缺血性卒中發病增多的影響因素中敘述。
在澳大利亞[10]、日本[14]、芬蘭[16]、意大利[30]、美國馬薩諸塞州[15,29]、丹麥[28]等地冬季氣溫下降顯著，位于這些地區的研究認為缺血性卒中在冬季發病較多。這些研究推測缺血性卒中發病在冬季增加的可能影響因素是：① 氣溫直接作用：冬季的寒冷氣溫可直接引起缺血性卒中發生的增加；② 血壓升高：由于寒冷氣溫的刺激，患者血管收縮，引起血壓升高；③ 血栓形成：在冬季，血膽固醇水平、C 反應蛋白水平、紅細胞及血小板計數等都較高，血液成分變化引起血液黏稠，導致動脈血栓形成增加；④ 纖維蛋白原濃度增加：纖維蛋白原濃度是卒中發生的預示因素，其濃度在冬季明顯增加[49]；⑤ 感染：尤其是流行性感冒等呼吸道感染在冬季發生率較高，感染可能引起動脈粥樣硬化的并發癥和血液高凝狀態，導致缺血性卒中發生增加；⑥ 工作壓力：冬季時人們忙于實現本年目標、進行年終總結等，工作壓力加大，可能導致缺血性卒中發生增多；⑦ 飲食和情緒：在冬季的圣誕節等節日時，人們的飲食和情緒較平時改變較大，可能會增加腦血管事件的風險[23]。
2.2 夏季缺血性卒中發病增加的影響因素
韓國[6]、土耳其[33]、印度[34]、美國的愛荷華州[36]等地夏季氣溫升高明顯，基于上述地區的研究發現缺血性卒中發病在夏季較多。這些研究推測缺血性卒中發病在夏季增多的可能的影響因素包括：① 腦血管低灌注：夏季氣溫較高，出汗增加引起身體水分丟失，血容量減少，導致腦血管低灌注；氣溫升高引起血管擴張，腦血管灌注不足，易發生缺血性事件。② 夏季高溫直接導致缺血性卒中發生增加[50]。③ 血栓形成：夏季氣溫高，出汗增加引起機體水分丟失，血容量減少，增加血栓形成風險；炎熱氣候與血管內皮功能障礙有關，血管內皮功能障礙導致血栓形成風險增加[51]。④ 日曬：夏季日光照射增加，導致缺血性卒中的發生增加。⑤ 心理壓力：暑假后再次開始工作的心理壓力增加。
2.3 缺血性卒中發病無季節規律
雖然在世界上的大部分地區都發現缺血性卒中發病具有明顯季節性變化，但也有不少研究認為缺血性卒中發病不存在季節性規律，如 Gomes 等[38]的研究認為由于莫桑比克（非洲東部）全年高溫，該地區缺血性卒中發病無季節性變化。Rothwell 等[39]認為既往研究報告的缺血性卒中發病在冬季增多是由于轉診偏倚導致的。Cowperthwaite 等[7]納入了美國 20 個州 155 家醫院近 20 萬例卒中患者，其認為氣候與卒中的發生之間不存在聯系。
3 缺血性卒中發病季節性規律不同的原因分析
既往研究結果差異較大，其可能的原因有：① 不同地區的氣候不同，四季的氣溫也就不同，緯度較高的地區的冬季氣溫下降比較明顯，靠近赤道的地區夏季氣溫升高顯著，所以不同地區缺血性卒中發病率在不同的季節呈現增加趨勢；② 不同的研究的樣本量相差較大，且各個研究的研究對象、使用的統計學方法等不盡相同；③ 基于數據庫的研究不能明確患者是新發的缺血性卒中，還是有缺血性卒中的既往病史，即患者入院后需要處理的主要問題是否為缺血性卒中，這可能導致偏倚；④ 有的關于缺血性卒中與季節關系的研究只是劃分了春夏秋冬四季，未說明各個季節的具體溫度值，而各個地區的四季溫度值有所差異，這可能是導致不同地區的研究結果不具有可比性的重要原因；⑤ 近來全球氣候都有所變化，有的研究持續時間為數十年，可能不能反映近期的情況。
4 缺血性卒中發病季節變化的影響因素不同的原因分析
到目前為止，缺血性卒中發病季節性變化的影響因素未能明確，大多數研究只是推測缺血性卒中發病增加的可能的影響因素，并且缺血性卒中發病在不同季節增加有不同的影響因素。影響因素未明確的可能原因有：① 既往研究多基于當地卒中數據庫或社區人群的生態研究，不能進一步分析導致缺血性卒中發病的季節性變化的原因；② 既往研究中缺血性卒中患者的合并癥、并發癥、輔助檢查結果等相關資料可能不完整，無法進一步分析影響因素；③ 以往的研究選擇的研究時間跨度較大，長達 20 余年，這不利于分析近期卒中發病隨季節變化的原因。
如果能明確缺血性卒中發病季節性變化的影響因素，便可能通過控制這些影響因素減少缺血性卒中的發生。
5 結語
進一步的研究可對世界各地及各氣候帶內的缺血性卒中發病季節性的研究進行系統評價，整合相關研究結果，明確世界范圍內及各個氣候帶內缺血性卒中發病的季節趨勢。設計嚴謹的前瞻性研究可明確缺血性卒中發病的季節性增加趨勢及其影響因素。人們在相應的季節里預防和控制這些影響因素，可能減少缺血性卒中的發生，降低其致殘率及病死率。