病例介紹　患者，女，50 歲。于 2015 年 8 月 13 日“因陰道流液 1⁺ 個月，外院檢查發現宮頸癌 4 d”入院。入院前 1⁺ 個月患者無明顯誘因出現陰道流液，色黃，有異味，同房后陰道流血，無腹痛腹脹，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀；4 d 前外院行陰道鏡檢查示“宮頸贅生物”，活體組織檢查（活檢）示“宮頸癌”，為進一步治療入住我院。近 2 年患者出現月經紊亂，于 2014 年 6 月在外院行子宮內膜診斷性刮宮，病理檢查示非典型增生，一直未治療。入住我院后，體格檢查：體溫 37.1℃，心率 81 次/min，脈搏 81 次/min，血壓 104/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心肺未查見異常。婦科檢查：外陰發育正常，已婚已產型，未見異常結節；陰道通暢，內見灰黃色分泌物，有異味；宮頸肥大，后唇為主，表面見 2 cm×2 cm 大小菜花樣組織，充血，后穹窿變淺；宮體前位，常大，無壓痛；雙側附件均未觸及明顯包塊及增厚；雙側骶主韌帶無增厚，左側略縮短。月經史： 14 歲初潮，每 25～26 天來 1 次月經，持續 3～4 d；生育史：妊娠 3 次，生育 3 次，均順產。入院后婦科二維彩色多普勒超聲檢查示：子宮前位，正常大小，形態規則，雙層內膜厚度 3.5 mm，肌壁回聲不均質，前壁見 9 mm×9 mm 低回聲結節，后壁見 9 mm×7 mm 低回聲結節；宮頸可見 16 mm×8 mm 低回聲區，內見條狀血流信號；左卵巢 19 mm×8 mm，右卵巢 18 mm×6 mm。入院后我院再次宮頸活檢示：6 點組織非角化型鱗狀細胞癌，3、9、12 點組織鱗狀上皮癌前病變Ⅲ級。腫癌標志物：癌胚抗原 1.84 μg/L，鱗狀上皮細胞癌抗原 1.1 ng/mL，細胞角蛋白片段 211 1.01 ng/mL，組織多肽抗原 73.00 U/L，糖類抗原-125 15.8 U/mL，糖類抗原-199 3.95 U/mL，甲胎蛋白 4.22 μg/L，人附睪蛋白 4 56.2 pmol/L；性激素七項：卵泡刺激素 65.06 mU/mL，黃體生成素 33.94 mU/mL，雌二醇 2 26 pg/mL，催乳素 19.71 ng/mL，孕酮 0.2 ng/mL，睪酮>10.09 ng/mL，游離睪酮 107.51 pg/mL。入院診斷：宮頸癌 Ⅰb1 期。

做好術前準備后，于 8 月 22 日在全身麻醉下行經腹廣泛性子宮切除、雙附件切除、盆腔淋巴結清掃術。術中見：子宮后方多層膜性粘連帶，封閉子宮直腸陷窩；子宮前位，正常大小，宮頸稍大，左側宮旁組織粘連，血供豐富；雙側卵巢萎縮變小，與雙側輸卵管包裹粘連，粘連于闊韌帶后方及子宮后方；雙側輸卵管外觀未見異常；雙側髂血管旁淋巴結未捫及長大，腹主動脈旁淋巴結未捫及長大。術后剖視子宮見：宮頸肥大，約 4 cm×4 cm，糜爛狀，后唇明顯，質硬，可見約 2 cm 新生物，宮腔及宮壁未見異常；雙卵巢剖視：未見異常。病理組織學檢查示：宮頸中分化鱗狀細胞癌，浸潤表淺（圖 1a、1b）；陰道殘端未見癌殘留；子宮內膜高分化子宮內膜樣腺癌，浸及淺肌層（圖 1c、1d）；子宮平滑肌瘤；雙側宮頸旁組織內未見癌殘留；雙輸卵管管壁血管充血出血伴左輸卵管系膜副中腎管囊腫；雙卵巢見轉移性子宮內膜腺癌組織（圖 1e、1f）；左髂內及髂總、髂外、閉孔淋巴結，左腹股溝深淋巴結及右腹股溝深淋巴結、閉孔、髂外、髂總淋巴結均未見癌轉移。免疫組織化學（免疫組化）檢查示：子宮內膜癌與宮頸癌來源不同；雌激素受體（+，約 60%），孕激素受體（+，約 60%），Wilm 腫瘤基因-1（–），P16 局部（+），致密核細胞指數-67 低表達。患者術后第 13 天行胃鏡及腸鏡檢查無胃腸道腫瘤；乳腺檢查無乳腺癌。因病理檢查結果提示雙卵巢內可見子宮內膜腺癌組織，因此與患方充分溝通后于術后第 19 天（2015 年 9 月 10 日）在全身麻醉下再次按卵巢癌的手術范圍增行大網膜、闌尾切除術及腹主動脈旁淋巴結清掃。術后病理組織學檢查示：網膜未見癌轉移，慢性闌尾炎，腹腔沖洗液涂片未見異型細胞，腹主動脈旁淋巴結未見癌轉移。術后給予患者 1 次化學藥物治療（化療），具體方案：紫杉醇 180 mg，靜脈滴注，1次/d，治療1 d；依托泊苷 100 mg，靜脈滴注，1次/d，治療4 d。患者于 2015 年 10 月 1 日好轉出院。于第 2 次手術后至今患者已行 3 個療程化療，術后患者一直在我院隨訪，現尚未出現腫瘤復發跡象。

圖1 術后病理組織學檢查結果

a. 宮頸中分化鱗狀細胞癌（HE ×100）；b. 宮頸中分化鱗狀細胞癌（HE ×200）；c. 子宮內膜高分化子宮內膜樣腺癌（HE ×100）；d. 子宮內膜高分化子宮內膜樣腺癌（HE ×200）；e. 卵巢子宮內膜樣腺癌（HE ×100）；f. 卵巢子宮內膜樣腺癌（HE ×200）

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討論　多原發癌是指同一個體同時或先后發生 2 種或 2 種以上原發性惡性腫瘤^[1]。同一患者患多種惡性腫瘤，臨床少見，其發病率僅為 0.45%～0.65%^[2]。診斷多原發癌時目前多數學者采用 Warren^[3]提出的標準：① 每一個腫瘤必須證實為惡性腫瘤：② 腫瘤之間必須彼此分別清楚；③ 必須明確每一個腫瘤均不是轉移癌。婦科惡性腫瘤以宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌常見，一般均為單發，或一種癌轉移至另一處生殖器官，如宮頸癌累及子宮內膜，或轉移至卵巢。查閱國內外近 15 年文獻，生殖系統三癌并發僅見2例報道^{[2, 4]}，其中國內文獻報道于 2003 年，患者 46 歲，因下腹部包塊 1 年，宮頸腫物 8 個月入院，術前診斷宮體癌及右附件腫物，術后病理組織學檢查診斷：① 宮頸中分化鱗狀細胞癌；② 子宮內膜高分化腺癌；③ 右卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌。國外文獻報道于 2014 年，患者 50歲，因宮頸腫塊行腫塊切除術，術后病理組織學檢查診斷：子宮頸黏液腺癌（宮頸管型），因此患者完善相關檢查后再次進行根治性子宮切除術、左卵巢切除術，據術中左卵巢冰凍切片結果，術中同時行腹主動脈旁淋巴結取樣術、網膜切除術，術后病理組織學檢查診斷：① 子宮頸黏液腺癌（宮頸管型）；② 子宮內膜子宮內膜樣腺癌；③ 左卵巢漿液性腺癌。而原發兩癌并發者文獻報道比原發三癌報道較多，其中子宮內膜癌并發卵巢癌較宮頸癌并發子宮內膜癌或卵巢癌多見，查閱文獻見Ⅰ期子宮內膜癌的卵巢轉移率為 1.7%^[5]，查閱文獻宮頸癌并發Ⅰ期子宮內膜癌伴卵巢轉移者報道較少。多原發癌在術前診斷比較困難，多需依靠術后病理組織學檢查甚至結合免疫組化檢查方能確診。

本例患者在術前根據病理組織活檢僅診斷為宮頸癌，其他一系列檢查包括 B 型超聲及腫瘤標志物檢查均未發現及懷疑子宮內膜（患者無陰道流血，術前 B 型超聲提示雙層宮內膜厚 3.5 mm）或卵巢發生癌變，術中標本剖視亦未發現子宮內膜和卵巢有癌性病變，但術后病理組織學檢查診斷為宮頸癌同時并發子宮內膜癌伴子宮內膜腺癌卵巢轉移，免疫組化提示宮頸癌、子宮內膜癌二者來源不同，進一步說明了該病例患者所患的宮頸癌與子宮內膜癌均為原發癌，而卵巢上的癌變根據病理組織學檢查判斷來源于子宮內膜癌的轉移。該患者術后病理組織學檢查同時提示宮旁組織、雙側輸卵管及多部位淋巴結及腹腔沖洗液均未查見癌組織，與子宮內膜癌轉移至卵巢的常見轉移途徑：經輸卵管及經淋巴途徑轉移不相符^[6]，且與Scully等提出的子宮內膜與卵巢原發性雙癌的診斷^[7]也不相符。結合我院病理組織學檢查+免疫組化以及其他多癌并發診斷標準，我院將該患者最終診斷為宮頸癌并發子宮內膜腺癌伴子宮內膜腺癌卵巢轉移。第 1 次手術后因我院無法行卵巢癌的免疫組化，無法進一步排除卵巢癌組織來源系原發還是轉移癌，因此在不能完全確定卵巢癌組織的來源情況下依據卵巢癌的治療原則進行了補充手術治療。查閱文獻可知目前腫瘤的主要治療方法有手術、放射治療、化療、免疫及綜合治療^[8]。故該患者在第2 次手術后，結合不同婦科腫瘤的化療原則及我院情況選擇了適合本例患者的化療方案進行化療^[8]。多原發癌的治療與首發癌的治療相同，主要采用根治性手術或綜合治療方案，盡量提高患者的遠期生存率及遠期生活質量。

綜上所述，從本例報告可見我院病理科診斷技術尚有待進一步提高，該患者若在第 1 次術后病理組織學檢查明確卵巢癌系子宮內膜癌轉移，則可避免第 2 次手術，使患者免受再次手術的痛苦。從腫瘤患者的存活率來講，該患者現術后已 17 個月，術后化療已完善，隨訪至今仍未發現患者有其他轉移灶，遠期生存率及生活質量還需進一步隨訪進行觀察。

病例介紹　患者，女，50 歲。于 2015 年 8 月 13 日“因陰道流液 1⁺ 個月，外院檢查發現宮頸癌 4 d”入院。入院前 1⁺ 個月患者無明顯誘因出現陰道流液，色黃，有異味，同房后陰道流血，無腹痛腹脹，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀；4 d 前外院行陰道鏡檢查示“宮頸贅生物”，活體組織檢查（活檢）示“宮頸癌”，為進一步治療入住我院。近 2 年患者出現月經紊亂，于 2014 年 6 月在外院行子宮內膜診斷性刮宮，病理檢查示非典型增生，一直未治療。入住我院后，體格檢查：體溫 37.1℃，心率 81 次/min，脈搏 81 次/min，血壓 104/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心肺未查見異常。婦科檢查：外陰發育正常，已婚已產型，未見異常結節；陰道通暢，內見灰黃色分泌物，有異味；宮頸肥大，后唇為主，表面見 2 cm×2 cm 大小菜花樣組織，充血，后穹窿變淺；宮體前位，常大，無壓痛；雙側附件均未觸及明顯包塊及增厚；雙側骶主韌帶無增厚，左側略縮短。月經史： 14 歲初潮，每 25～26 天來 1 次月經，持續 3～4 d；生育史：妊娠 3 次，生育 3 次，均順產。入院后婦科二維彩色多普勒超聲檢查示：子宮前位，正常大小，形態規則，雙層內膜厚度 3.5 mm，肌壁回聲不均質，前壁見 9 mm×9 mm 低回聲結節，后壁見 9 mm×7 mm 低回聲結節；宮頸可見 16 mm×8 mm 低回聲區，內見條狀血流信號；左卵巢 19 mm×8 mm，右卵巢 18 mm×6 mm。入院后我院再次宮頸活檢示：6 點組織非角化型鱗狀細胞癌，3、9、12 點組織鱗狀上皮癌前病變Ⅲ級。腫癌標志物：癌胚抗原 1.84 μg/L，鱗狀上皮細胞癌抗原 1.1 ng/mL，細胞角蛋白片段 211 1.01 ng/mL，組織多肽抗原 73.00 U/L，糖類抗原-125 15.8 U/mL，糖類抗原-199 3.95 U/mL，甲胎蛋白 4.22 μg/L，人附睪蛋白 4 56.2 pmol/L；性激素七項：卵泡刺激素 65.06 mU/mL，黃體生成素 33.94 mU/mL，雌二醇 2 26 pg/mL，催乳素 19.71 ng/mL，孕酮 0.2 ng/mL，睪酮>10.09 ng/mL，游離睪酮 107.51 pg/mL。入院診斷：宮頸癌 Ⅰb1 期。

做好術前準備后，于 8 月 22 日在全身麻醉下行經腹廣泛性子宮切除、雙附件切除、盆腔淋巴結清掃術。術中見：子宮后方多層膜性粘連帶，封閉子宮直腸陷窩；子宮前位，正常大小，宮頸稍大，左側宮旁組織粘連，血供豐富；雙側卵巢萎縮變小，與雙側輸卵管包裹粘連，粘連于闊韌帶后方及子宮后方；雙側輸卵管外觀未見異常；雙側髂血管旁淋巴結未捫及長大，腹主動脈旁淋巴結未捫及長大。術后剖視子宮見：宮頸肥大，約 4 cm×4 cm，糜爛狀，后唇明顯，質硬，可見約 2 cm 新生物，宮腔及宮壁未見異常；雙卵巢剖視：未見異常。病理組織學檢查示：宮頸中分化鱗狀細胞癌，浸潤表淺（圖 1a、1b）；陰道殘端未見癌殘留；子宮內膜高分化子宮內膜樣腺癌，浸及淺肌層（圖 1c、1d）；子宮平滑肌瘤；雙側宮頸旁組織內未見癌殘留；雙輸卵管管壁血管充血出血伴左輸卵管系膜副中腎管囊腫；雙卵巢見轉移性子宮內膜腺癌組織（圖 1e、1f）；左髂內及髂總、髂外、閉孔淋巴結，左腹股溝深淋巴結及右腹股溝深淋巴結、閉孔、髂外、髂總淋巴結均未見癌轉移。免疫組織化學（免疫組化）檢查示：子宮內膜癌與宮頸癌來源不同；雌激素受體（+，約 60%），孕激素受體（+，約 60%），Wilm 腫瘤基因-1（–），P16 局部（+），致密核細胞指數-67 低表達。患者術后第 13 天行胃鏡及腸鏡檢查無胃腸道腫瘤；乳腺檢查無乳腺癌。因病理檢查結果提示雙卵巢內可見子宮內膜腺癌組織，因此與患方充分溝通后于術后第 19 天（2015 年 9 月 10 日）在全身麻醉下再次按卵巢癌的手術范圍增行大網膜、闌尾切除術及腹主動脈旁淋巴結清掃。術后病理組織學檢查示：網膜未見癌轉移，慢性闌尾炎，腹腔沖洗液涂片未見異型細胞，腹主動脈旁淋巴結未見癌轉移。術后給予患者 1 次化學藥物治療（化療），具體方案：紫杉醇 180 mg，靜脈滴注，1次/d，治療1 d；依托泊苷 100 mg，靜脈滴注，1次/d，治療4 d。患者于 2015 年 10 月 1 日好轉出院。于第 2 次手術后至今患者已行 3 個療程化療，術后患者一直在我院隨訪，現尚未出現腫瘤復發跡象。

圖1 術后病理組織學檢查結果

a. 宮頸中分化鱗狀細胞癌（HE ×100）；b. 宮頸中分化鱗狀細胞癌（HE ×200）；c. 子宮內膜高分化子宮內膜樣腺癌（HE ×100）；d. 子宮內膜高分化子宮內膜樣腺癌（HE ×200）；e. 卵巢子宮內膜樣腺癌（HE ×100）；f. 卵巢子宮內膜樣腺癌（HE ×200）

圖選項

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討論　多原發癌是指同一個體同時或先后發生 2 種或 2 種以上原發性惡性腫瘤^[1]。同一患者患多種惡性腫瘤，臨床少見，其發病率僅為 0.45%～0.65%^[2]。診斷多原發癌時目前多數學者采用 Warren^[3]提出的標準：① 每一個腫瘤必須證實為惡性腫瘤：② 腫瘤之間必須彼此分別清楚；③ 必須明確每一個腫瘤均不是轉移癌。婦科惡性腫瘤以宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌常見，一般均為單發，或一種癌轉移至另一處生殖器官，如宮頸癌累及子宮內膜，或轉移至卵巢。查閱國內外近 15 年文獻，生殖系統三癌并發僅見2例報道^{[2, 4]}，其中國內文獻報道于 2003 年，患者 46 歲，因下腹部包塊 1 年，宮頸腫物 8 個月入院，術前診斷宮體癌及右附件腫物，術后病理組織學檢查診斷：① 宮頸中分化鱗狀細胞癌；② 子宮內膜高分化腺癌；③ 右卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌。國外文獻報道于 2014 年，患者 50歲，因宮頸腫塊行腫塊切除術，術后病理組織學檢查診斷：子宮頸黏液腺癌（宮頸管型），因此患者完善相關檢查后再次進行根治性子宮切除術、左卵巢切除術，據術中左卵巢冰凍切片結果，術中同時行腹主動脈旁淋巴結取樣術、網膜切除術，術后病理組織學檢查診斷：① 子宮頸黏液腺癌（宮頸管型）；② 子宮內膜子宮內膜樣腺癌；③ 左卵巢漿液性腺癌。而原發兩癌并發者文獻報道比原發三癌報道較多，其中子宮內膜癌并發卵巢癌較宮頸癌并發子宮內膜癌或卵巢癌多見，查閱文獻見Ⅰ期子宮內膜癌的卵巢轉移率為 1.7%^[5]，查閱文獻宮頸癌并發Ⅰ期子宮內膜癌伴卵巢轉移者報道較少。多原發癌在術前診斷比較困難，多需依靠術后病理組織學檢查甚至結合免疫組化檢查方能確診。

本例患者在術前根據病理組織活檢僅診斷為宮頸癌，其他一系列檢查包括 B 型超聲及腫瘤標志物檢查均未發現及懷疑子宮內膜（患者無陰道流血，術前 B 型超聲提示雙層宮內膜厚 3.5 mm）或卵巢發生癌變，術中標本剖視亦未發現子宮內膜和卵巢有癌性病變，但術后病理組織學檢查診斷為宮頸癌同時并發子宮內膜癌伴子宮內膜腺癌卵巢轉移，免疫組化提示宮頸癌、子宮內膜癌二者來源不同，進一步說明了該病例患者所患的宮頸癌與子宮內膜癌均為原發癌，而卵巢上的癌變根據病理組織學檢查判斷來源于子宮內膜癌的轉移。該患者術后病理組織學檢查同時提示宮旁組織、雙側輸卵管及多部位淋巴結及腹腔沖洗液均未查見癌組織，與子宮內膜癌轉移至卵巢的常見轉移途徑：經輸卵管及經淋巴途徑轉移不相符^[6]，且與Scully等提出的子宮內膜與卵巢原發性雙癌的診斷^[7]也不相符。結合我院病理組織學檢查+免疫組化以及其他多癌并發診斷標準，我院將該患者最終診斷為宮頸癌并發子宮內膜腺癌伴子宮內膜腺癌卵巢轉移。第 1 次手術后因我院無法行卵巢癌的免疫組化，無法進一步排除卵巢癌組織來源系原發還是轉移癌，因此在不能完全確定卵巢癌組織的來源情況下依據卵巢癌的治療原則進行了補充手術治療。查閱文獻可知目前腫瘤的主要治療方法有手術、放射治療、化療、免疫及綜合治療^[8]。故該患者在第2 次手術后，結合不同婦科腫瘤的化療原則及我院情況選擇了適合本例患者的化療方案進行化療^[8]。多原發癌的治療與首發癌的治療相同，主要采用根治性手術或綜合治療方案，盡量提高患者的遠期生存率及遠期生活質量。

綜上所述，從本例報告可見我院病理科診斷技術尚有待進一步提高，該患者若在第 1 次術后病理組織學檢查明確卵巢癌系子宮內膜癌轉移，則可避免第 2 次手術，使患者免受再次手術的痛苦。從腫瘤患者的存活率來講，該患者現術后已 17 個月，術后化療已完善，隨訪至今仍未發現患者有其他轉移灶，遠期生存率及生活質量還需進一步隨訪進行觀察。