引用本文： 張祥運, 林秀峰, 龍武軍, 李衛. 眶隔釋放聯合外眥錨著技術在眼袋整形中的應用. 華西醫學, 2017, 32(7): 1054-1056. doi: 10.7507/1002-0179.201609035 復制
隨著人們對美的追求和生活品質的提高，容貌改變越來越受到重視。面部老化改變最早、最明顯的部位是眼周，而眼袋則是眼周老化中最突出的部位，也是最容易得到明顯改善的部位之一。眼袋成因是多因素作用的結果，主要是皮膚的松垂、眼輪匝肌的退縮、眶隔的松弛和由此導致的眶隔脂肪的疝出。隨著對眼袋成因的認識，手術方式也在不斷演變，傳統眼袋整形以去皮、去脂為主，初期效果明顯，后期效果不持久，且易造成下瞼退縮、外翻[1]。我們在傳統瞼袋整形術式的基礎上采用眶隔釋放聯合外眥錨著技術，術后取得了良好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2013 年 7 月—2015 年 6 月眼袋整形需求患者共 86 例，其中男 8 例，女 78 例；年齡 41～64 歲，平均 47.3 歲；均表現有下瞼皮膚松垂、皺紋明顯、眶脂膨出、瞼淚溝皮膚松垂致淚槽溝加深畸形[2]，部分合并鼻唇溝上方皮膚松垂致鼻唇溝加深。所有患者均無手術禁忌。
1.2 手術方法
1.2.1 術前設計 囑患者兩眼盡量仰視，于下眼瞼睫毛下方 2～3 mm 處畫切口標記線，并初步估計皮膚切除量，并標記。切口自淚小點到外眥，在距外眥角 2～3 mm 處斜向外下 15～20° 延長 3～5 mm，魚尾紋明顯或皮膚松垂明顯者適當延長切口。
1.2.2 手術方法 2% 利多卡因加 1∶20 萬腎上腺素局部浸潤麻醉，沿標記線于下瞼緣做切口，并在外眥角位置向外下方 15～20° 延長切口 3～5 mm，魚尾紋明顯或皮膚松垂明顯者適當延長切口，沿眼輪匝肌淺面向下分離約 5～10 mm，形成皮瓣，外側游離范圍較內側廣，保留約 5 mm 眼輪匝肌后潛行進入眼輪匝肌深層，向下分離形成肌皮瓣，沿眼輪匝肌與眶隔筋膜間的潛在間隙鈍性分離至眶下緣約 5 mm 處，沿眶下緣切開眶筋膜，充分顯露膨出的眶脂肪，無需去除，若過于膨出，則適當去除，避免眶隔復位固定后張力過大。將膨出的眶脂肪轉移并填充于瞼淚溝及鼻淚溝凹陷處，聯同眶隔筋膜縫合、固定于眶下緣約 3 mm 骨膜處，能有效改善下瞼淚槽畸形，檢查眶隔平整，并輕壓眼球無眶內脂肪疝出[3]。
向外上牽拉下瞼皮瓣，囑患者向上看，確定去皮量，修整皮瓣，眼輪匝肌肥厚者可適當修剪、去除一部分，保留輪匝肌約 5 mm 寬度。輪匝肌松弛明顯者可在外眥處楔形切除部分，并固定在外上緣眶骨膜上，水平提緊眼輪匝肌。再次牽引皮瓣，確定皮瓣固定點，1# 絲線于該處進針穿過皮瓣真皮層，固定于外眥韌帶處骨膜上，修整皮緣后 6-0 尼龍線間斷縫合皮膚切口。
1.2.3 術后處理 術后切口外涂金霉素眼膏，無菌敷料適當加壓包扎術區 24 h，局部冰敷，減輕水腫，48 h 后局部熱敷促進水腫吸收，術后第 5～7 天拆線。于術后 1、3、6、12、24 個月分別回訪受術者。
1.3 滿意度評價
回訪受術者，就術后腫脹淤紫、皮膚皺紋、下瞼平展程度、瞼外翻、下瞼退縮、外眥固定處皮膚凹陷、術后復發、切口瘢痕的滿意程度進行評價，評價分為滿意、基本滿意和不滿意。
2 結果
所有患者 1 周復診時眼袋消失，下瞼皮膚完全平展，無細小皺紋（圖 1）。隨訪 24 個月，下瞼自然平展、無細小皺紋，下瞼凹陷不明顯，下瞼輪匝肌脊（臥蠶）良好，未見瘢痕增生。3 例早期輕度瞼球分離，腫脹消退后緩解；2 例輕微瞼外翻，4 例外眥固定處皮膚凹陷，2～4 個月后緩解。無復發，所有受術者對術后效果表示滿意。
圖1
眶隔釋放聯合外眥錨著技術進行眼袋整形典型病例手術前后對比彩色像
3 討論
眼袋的形成是一個多因素作用的結果，主要是皮膚、肌肉、韌帶等支持結構的松垂，正常年輕人的眶隔脂肪被強韌有力的下瞼支持結構（包括皮膚、眼輪匝肌、眶隔等）所阻擋，故不出現眶脂肪脫垂的眼袋。研究表明皮膚松弛是下瞼皺紋形成的主要原因，而眶韌帶的松弛在瞼袋的形成中占最重要的作用，同時輪匝肌的松弛使得眶隔前壁的支撐結構進一步減少，由此形成眼袋[4]，且常伴發眶下緣凹陷。眼袋整形術是美容整形最常見的眼部年輕化手術之一，傳統的眼袋整形術分為結膜入路和皮膚入路。結膜入路主要針對年輕、單純眶脂肪增多者，因只能去除膨出的眶隔脂肪，不能改善松垂的皮膚和眶隔，在臨床中應用有限。皮膚入路由皮瓣法發展到肌皮瓣法，通過切除松弛的皮膚、眼輪匝肌及膨出的眶隔脂肪達到下瞼平整的效果，但不能改善下瞼緣凹陷，有時甚至因脂肪去除過多而加重眶下緣凹陷畸形。關于眶下緣凹陷的矯正，國內外很多學者在這方面有很多創新和方法[5-6]。
我們采用肌皮瓣的方法，先沿下瞼眼輪匝肌淺面向下分離約 5～10 mm，形成皮瓣，外側區域皮瓣游離面積較內側大，保留約 5 mm 眼輪匝肌，再進入眼輪匝肌深層，形成肌皮瓣，避免肌肉去除過多，使得下瞼條狀眼輪匝肌嵴（臥蠶）消失，下瞼自然的外觀改變，減弱下瞼支持結構，維持下瞼組織的正常解剖結構。針對眶脂肪的去除，目前已經越來越保守，有人提出“保留眶隔脂肪的眼袋矯治術”[7]，而對于眶隔的縮緊和加強則越來越受到重視[8]。因為術后極有可能形成下瞼凹陷和加深鼻淚溝、瞼淚溝凹陷畸形，后期更明顯。相反，眶脂釋放，填充于眶下緣凹陷處，眶隔膜所受壓力有效降低，且固定眶隔脂肪瓣于眶下緣下約 3 mm 骨膜上，這樣既縮緊了眶隔又填充了眶下緣凹陷，降低術后復發，有效改善了中面部衰老，在最大程度上保留或恢復了下瞼的解剖學結構，為眼袋整形遠期效果的維持提供了第一重保障。且以加固眶隔為目的，手術更為安全，效果更為持久[9]。眶隔脂肪去除與否，主要根據眶隔脂肪膨出量的具體情況決定，且眶隔固定不宜過緊，以局部平展、輕壓眼球無明顯脂肪膨出為度，過緊可增加眶隔壓力，導致下瞼退縮、瞼球分離、甚至下瞼外翻畸形。
外眥錨著點的選擇，我們選擇錨著點于外眥韌帶（外眥角水平線）處骨膜上，外眥下垂者可適當上移錨定點，同時可以糾正外眥下垂，達到眼部年輕化。Hirmand 等[10]對于正常眼型，進行外眥錨著時，錨定點位于瞳孔下緣水平的眶骨膜上，我們與其相符。皮瓣外眥錨著不但提升下垂、松弛的皮膚，同時縱向縮緊眼輪匝肌，為眼袋整形遠期效果的維持提供了第二重保障，且皮膚去除量較不固定平均多出約 2～3 mm，較肌皮瓣更準確方便。因固定點產生斜向上方的作用力，使面中部有效提升，細小皺紋消失；術后垂直線上作用力對抗重力及皮瓣垂直回縮，效果持久；水平線上作用力產生靜摩擦力對抗皮瓣水平回縮、阻止下瞼緣下垂，維持下瞼緣形態，避免瞼球分離及下瞼外翻。
綜上所述，眶脂釋放固定不僅充填瞼淚溝凹陷，且加固了下瞼支持結構；皮瓣錨著于外眥韌帶處，再次加強下瞼支持結構，拉緊、提升面中部皮膚，消除細小皺紋，達到面中部年輕化目的，術后效果明顯、持久，是一種值得推廣的手術方式。
隨著人們對美的追求和生活品質的提高，容貌改變越來越受到重視。面部老化改變最早、最明顯的部位是眼周，而眼袋則是眼周老化中最突出的部位，也是最容易得到明顯改善的部位之一。眼袋成因是多因素作用的結果，主要是皮膚的松垂、眼輪匝肌的退縮、眶隔的松弛和由此導致的眶隔脂肪的疝出。隨著對眼袋成因的認識，手術方式也在不斷演變，傳統眼袋整形以去皮、去脂為主，初期效果明顯，后期效果不持久，且易造成下瞼退縮、外翻[1]。我們在傳統瞼袋整形術式的基礎上采用眶隔釋放聯合外眥錨著技術，術后取得了良好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2013 年 7 月—2015 年 6 月眼袋整形需求患者共 86 例，其中男 8 例，女 78 例；年齡 41～64 歲，平均 47.3 歲；均表現有下瞼皮膚松垂、皺紋明顯、眶脂膨出、瞼淚溝皮膚松垂致淚槽溝加深畸形[2]，部分合并鼻唇溝上方皮膚松垂致鼻唇溝加深。所有患者均無手術禁忌。
1.2 手術方法
1.2.1 術前設計 囑患者兩眼盡量仰視，于下眼瞼睫毛下方 2～3 mm 處畫切口標記線，并初步估計皮膚切除量，并標記。切口自淚小點到外眥，在距外眥角 2～3 mm 處斜向外下 15～20° 延長 3～5 mm，魚尾紋明顯或皮膚松垂明顯者適當延長切口。
1.2.2 手術方法 2% 利多卡因加 1∶20 萬腎上腺素局部浸潤麻醉，沿標記線于下瞼緣做切口，并在外眥角位置向外下方 15～20° 延長切口 3～5 mm，魚尾紋明顯或皮膚松垂明顯者適當延長切口，沿眼輪匝肌淺面向下分離約 5～10 mm，形成皮瓣，外側游離范圍較內側廣，保留約 5 mm 眼輪匝肌后潛行進入眼輪匝肌深層，向下分離形成肌皮瓣，沿眼輪匝肌與眶隔筋膜間的潛在間隙鈍性分離至眶下緣約 5 mm 處，沿眶下緣切開眶筋膜，充分顯露膨出的眶脂肪，無需去除，若過于膨出，則適當去除，避免眶隔復位固定后張力過大。將膨出的眶脂肪轉移并填充于瞼淚溝及鼻淚溝凹陷處，聯同眶隔筋膜縫合、固定于眶下緣約 3 mm 骨膜處，能有效改善下瞼淚槽畸形，檢查眶隔平整，并輕壓眼球無眶內脂肪疝出[3]。
向外上牽拉下瞼皮瓣，囑患者向上看，確定去皮量，修整皮瓣，眼輪匝肌肥厚者可適當修剪、去除一部分，保留輪匝肌約 5 mm 寬度。輪匝肌松弛明顯者可在外眥處楔形切除部分，并固定在外上緣眶骨膜上，水平提緊眼輪匝肌。再次牽引皮瓣，確定皮瓣固定點，1# 絲線于該處進針穿過皮瓣真皮層，固定于外眥韌帶處骨膜上，修整皮緣后 6-0 尼龍線間斷縫合皮膚切口。
1.2.3 術后處理 術后切口外涂金霉素眼膏，無菌敷料適當加壓包扎術區 24 h，局部冰敷，減輕水腫，48 h 后局部熱敷促進水腫吸收，術后第 5～7 天拆線。于術后 1、3、6、12、24 個月分別回訪受術者。
1.3 滿意度評價
回訪受術者，就術后腫脹淤紫、皮膚皺紋、下瞼平展程度、瞼外翻、下瞼退縮、外眥固定處皮膚凹陷、術后復發、切口瘢痕的滿意程度進行評價，評價分為滿意、基本滿意和不滿意。
2 結果
所有患者 1 周復診時眼袋消失，下瞼皮膚完全平展，無細小皺紋（圖 1）。隨訪 24 個月，下瞼自然平展、無細小皺紋，下瞼凹陷不明顯，下瞼輪匝肌脊（臥蠶）良好，未見瘢痕增生。3 例早期輕度瞼球分離，腫脹消退后緩解；2 例輕微瞼外翻，4 例外眥固定處皮膚凹陷，2～4 個月后緩解。無復發，所有受術者對術后效果表示滿意。
圖1
眶隔釋放聯合外眥錨著技術進行眼袋整形典型病例手術前后對比彩色像
3 討論
眼袋的形成是一個多因素作用的結果，主要是皮膚、肌肉、韌帶等支持結構的松垂，正常年輕人的眶隔脂肪被強韌有力的下瞼支持結構（包括皮膚、眼輪匝肌、眶隔等）所阻擋，故不出現眶脂肪脫垂的眼袋。研究表明皮膚松弛是下瞼皺紋形成的主要原因，而眶韌帶的松弛在瞼袋的形成中占最重要的作用，同時輪匝肌的松弛使得眶隔前壁的支撐結構進一步減少，由此形成眼袋[4]，且常伴發眶下緣凹陷。眼袋整形術是美容整形最常見的眼部年輕化手術之一，傳統的眼袋整形術分為結膜入路和皮膚入路。結膜入路主要針對年輕、單純眶脂肪增多者，因只能去除膨出的眶隔脂肪，不能改善松垂的皮膚和眶隔，在臨床中應用有限。皮膚入路由皮瓣法發展到肌皮瓣法，通過切除松弛的皮膚、眼輪匝肌及膨出的眶隔脂肪達到下瞼平整的效果，但不能改善下瞼緣凹陷，有時甚至因脂肪去除過多而加重眶下緣凹陷畸形。關于眶下緣凹陷的矯正，國內外很多學者在這方面有很多創新和方法[5-6]。
我們采用肌皮瓣的方法，先沿下瞼眼輪匝肌淺面向下分離約 5～10 mm，形成皮瓣，外側區域皮瓣游離面積較內側大，保留約 5 mm 眼輪匝肌，再進入眼輪匝肌深層，形成肌皮瓣，避免肌肉去除過多，使得下瞼條狀眼輪匝肌嵴（臥蠶）消失，下瞼自然的外觀改變，減弱下瞼支持結構，維持下瞼組織的正常解剖結構。針對眶脂肪的去除，目前已經越來越保守，有人提出“保留眶隔脂肪的眼袋矯治術”[7]，而對于眶隔的縮緊和加強則越來越受到重視[8]。因為術后極有可能形成下瞼凹陷和加深鼻淚溝、瞼淚溝凹陷畸形，后期更明顯。相反，眶脂釋放，填充于眶下緣凹陷處，眶隔膜所受壓力有效降低，且固定眶隔脂肪瓣于眶下緣下約 3 mm 骨膜上，這樣既縮緊了眶隔又填充了眶下緣凹陷，降低術后復發，有效改善了中面部衰老，在最大程度上保留或恢復了下瞼的解剖學結構，為眼袋整形遠期效果的維持提供了第一重保障。且以加固眶隔為目的，手術更為安全，效果更為持久[9]。眶隔脂肪去除與否，主要根據眶隔脂肪膨出量的具體情況決定，且眶隔固定不宜過緊，以局部平展、輕壓眼球無明顯脂肪膨出為度，過緊可增加眶隔壓力，導致下瞼退縮、瞼球分離、甚至下瞼外翻畸形。
外眥錨著點的選擇，我們選擇錨著點于外眥韌帶（外眥角水平線）處骨膜上，外眥下垂者可適當上移錨定點，同時可以糾正外眥下垂，達到眼部年輕化。Hirmand 等[10]對于正常眼型，進行外眥錨著時，錨定點位于瞳孔下緣水平的眶骨膜上，我們與其相符。皮瓣外眥錨著不但提升下垂、松弛的皮膚，同時縱向縮緊眼輪匝肌，為眼袋整形遠期效果的維持提供了第二重保障，且皮膚去除量較不固定平均多出約 2～3 mm，較肌皮瓣更準確方便。因固定點產生斜向上方的作用力，使面中部有效提升，細小皺紋消失；術后垂直線上作用力對抗重力及皮瓣垂直回縮，效果持久；水平線上作用力產生靜摩擦力對抗皮瓣水平回縮、阻止下瞼緣下垂，維持下瞼緣形態，避免瞼球分離及下瞼外翻。
綜上所述，眶脂釋放固定不僅充填瞼淚溝凹陷，且加固了下瞼支持結構；皮瓣錨著于外眥韌帶處，再次加強下瞼支持結構，拉緊、提升面中部皮膚，消除細小皺紋，達到面中部年輕化目的，術后效果明顯、持久，是一種值得推廣的手術方式。
