引用本文： 李磊, 趙飛, 夏春潮, 劉露, 李真林. 低劑量對比劑聯合生理鹽水在第二代雙源 CT 頭頸部 CT 血管成像中的臨床應用. 華西醫學, 2018, 33(8): 1015-1018. doi: 10.7507/1002-0179.201608324 復制
隨著多層螺旋 CT 的不斷發展，CT 血管造影（CT angiography，CTA）已經成為血管病變的首選檢查方式。與數字減影血管造影相比，CTA 診斷頭頸部血管疾病的符合率達 92%[1]。隨著 CT 對比劑的廣泛使用，其副作用危害也越來越受到人們的關注。西門子第 2 代雙源 CT 成像速度快，使臨床減少對比劑的使用劑量成為可能。本研究旨在探討低劑量對比劑在第 2 代雙源 CT 頭頸部 CTA 檢查中的可行性及臨床應用價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集本院 2015 年 3 月—7 月臨床懷疑頭頸部血管病變行頭頸部 CTA 檢查的患者 60 例，隨機分為 2 組，每組各 30 例。試驗組男 16 例，女 14 例；年齡 14～83 歲，平均（47.5±15.2）歲；體質量指數（body mass index，BMI）16.6～26.7 kg/m2，平均（21.96±2.71）kg/m2。對照組男 14 例，女 16 例；年齡 22～75 歲，平均（56.2±13.7）歲；BMI 16.89～30.12 kg/m2，平均（22.94±2.72） kg/m2。兩組性別、年齡和 BMI 差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均無碘對比劑過敏史，排除心功能、腎功能不全的患者。
1.2 檢查方法
患者于檢查前去除頭頸部的金屬異物，認真閱讀并簽署碘對比劑使用知情同意書。采用 SOMATOM Definition Flash CT，患者頭先進仰臥位，雙臂置于身體兩側。先行頭頸部平掃，觀察主動脈弓位置，然后行 CTA 掃描。掃描參數：管電壓、管電流采用 CARE Dose4D 自動調節技術，準直器 128×0.6 mm，層厚 0.75 mm，間距 0.75 mm，螺距 1.25，球管旋轉時間 0.33 s，掃描范圍主動脈弓至顱頂。采用雙筒高壓注射器經肘正中靜脈團注碘帕醇（含碘 370 mg/mL，試驗組為 30 mL、對照組為 50 mL），注射速率 5 mL/s，隨后以相同速率注射生理鹽水（試驗組為 70 mL、對照組為 50 mL）。延遲時間采用閾值自動觸發技術，興趣區置于主動脈弓，閾值為 100 HU。
1.3 圖像后處理
所有原始數據傳輸至 Philips EBW 4.5 圖像后處理站，利用血管分析處理軟件進行最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）、曲面重建和容積再現（volume rendering，VR）等后處理。
1.4 圖像評價
由 2 名高年資放射科醫生在醫學影像存儲與傳輸系統診斷工作站上分別測量主動脈弓、頸總動脈分叉處、大腦中動脈 M1 段的 CT 值取平均值，同時對靜脈污染及 MIP 圖像進行評價及評分，評分不一致時，共同協商達成一致。具體評分標準如下：① 靜脈污染評價：優（3 分），無頸部靜脈顯影；良（2 分），頸部靜脈輕微顯影不影響頸動脈顯示；差（1 分），頸部靜脈顯影嚴重影響頸動脈顯示。② MIP 圖像質量：4 分，MIP 圖像上血管顯示清晰，邊緣光滑銳利；3 分，血管顯示清晰但邊緣模糊不光滑；2 分，血管僅可辨認；1 分，血管未顯示[2]。
1.5 統計學方法
用 SPSS 19.0 數據分析軟件進行統計學分析。兩組各層面動脈 CT 值采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；兩組 MIP 圖像質量評分和靜脈污染評分的比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
60 例患者均成功完成頭頸部 CTA 檢查。試驗組和對照組的 MIP 圖像均滿足臨床診斷要求，兩組 MIP 圖像血管質量評分差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。試驗組主動脈弓、頸總動脈分叉處、大腦中動脈 M1 段的 CT 值均略低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。試驗組靜脈污染程度較對照組輕，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3 及圖 1、2。
表1
兩組圖像 MIP 圖像血管質量評分比較（n=30，例）
表2
各層面動脈 CT 值比較（n=30，HU，
）
表3
兩組圖像靜脈污染評分比較（n=30，例）
圖1
試驗組同一患者頭頸部 CT 血管圖像
a、b. 分別為 VR 圖像和三維 MIP 圖像，頭頸部各血管顯示清晰；c. 頸動脈根部二維 MIP 斷層圖像，橫斷面右側鎖骨下靜脈及頭臂靜脈基本無對比劑殘留圖像無偽影
圖2
對照組同一患者頭頸部 CT 血管圖像
a、b. 分別為 VR 圖像和三維 MIP 圖像，可見有明顯的靜脈對比劑殘留，右側鎖骨下動脈及頭臂干顯示欠佳（藍箭），其余血管顯示清晰；c. 頸動脈根部二維 MIP 斷層圖像，右側鎖骨下靜脈對比劑殘留圖像偽影較重（藍箭），影響了右側鎖骨下動脈的顯示
3 討論
CTA 已廣泛應用到臨床檢查中，但大范圍的 CTA 檢查需要大量的對比劑來維持血管內的對比劑濃度。有關對比劑腎病的研究報道表明，對比劑用量越大，對比劑腎病發生概率越高[3]。Briguori 等[4]認為，血管腔內 CT 值>200 HU 時便可滿足臨床診斷需要。如何在滿足臨床診斷的基礎上，減少對比劑的用量具有重要的臨床意義[5-8]。
有文獻報道 16、64、128、256 層 CT 在頭頸部 CTA 檢查時，對比劑劑量分別為 60、50、50、40 mL[9-12]。本研究采用第 2 代雙源 CT 僅用 30 mL 對比劑進行頭頸部血管成像，研究結果顯示 30 mL 對比劑各層面 CT 值均>200 HU，略低于對照組，但試驗組整體圖像質量均滿足臨床診斷要求。
頭頸部 CTA 成功的關鍵在于血管內對比劑濃度及其強化峰值，而這個峰值是由對比劑的注射速率及劑量決定的。由于腦循環的特點，頭頸部靜脈顯影較其他器官早，為減少動脈期頭頸部靜脈顯影的干擾，頭頸部 CTA 檢查需要掃描速度快，用時時間短，就要求對比劑注射速率快，其 CT 值峰值越高，增強的動脈與周圍結構的密度差越大[13]。注射對比劑后再以相同速率的生理鹽水推注，可減少 20 mL 對比劑使用量[14]，同時對峰值的持續時間也具有重要價值。本研究中均采用 5 mL/s 的對比劑注射速率，劑量為 30 mL，團注對比劑后，以相同速率推注 70 mL 生理鹽水沖刷靜脈血管內對比劑，可在減少對比劑使用量的同時，延長掃描時對比劑在血管內的峰值時間。對照組對比劑劑量為 50 mL，生理鹽水劑量為 50 mL，排除了總劑量不同對各層動脈 CT 值的影響。同時團注對比劑后推注生理鹽水還可沖刷、稀釋鎖骨下靜脈，減少頭臂靜脈管腔內對比劑的偽影干擾。結果顯示試驗組鎖骨下靜脈及頭臂靜脈對比劑殘留評分明顯優于對照組，低劑量對比劑（30 mL）聯合生理鹽水（70 mL）能明顯減少對比劑殘留引起的偽影干擾。頸部靜脈壓較小時由于大速率的對比劑團注會造成頸部靜脈的回流而使頸靜脈顯影，嚴重時可能影響頸部動脈的顯示，團注對比劑后的生理鹽水推注，既可以沖刷稀釋對比劑，又可以減少頸靜脈的偽影干擾。
祁俊華等[15]認為在圖像質量上，MIP 通過選擇合理的閾值范圍、調節投影平面及投影厚度，其圖像質量與數字減影血管造影圖像類似，側位 MIP 圖像可清晰顯示展開的大腦前動脈的遠段胼胝體周動脈，能判斷血管病變位置、性質及程度。本研究試驗組 MIP 圖像上血管分級能力顯示及圖像質量與對照組無明顯差異，均能清晰顯示頭頸部正常血管及病變，為臨床診斷及治療提供優質的圖像。
綜上所述，雙源 CT 頭頸部 CTA 檢查應用低劑量對比劑 30 mL 聯合生理鹽水 70 mL 能在滿足臨床診斷需求的基礎上顯著降低對比劑劑量，進而有助于減少對比劑過敏及對比劑腎病的發生，減少頭臂靜脈管腔內對比劑的偽影干擾，具有良好的可行性及臨床應用價值。
隨著多層螺旋 CT 的不斷發展，CT 血管造影（CT angiography，CTA）已經成為血管病變的首選檢查方式。與數字減影血管造影相比，CTA 診斷頭頸部血管疾病的符合率達 92%[1]。隨著 CT 對比劑的廣泛使用，其副作用危害也越來越受到人們的關注。西門子第 2 代雙源 CT 成像速度快，使臨床減少對比劑的使用劑量成為可能。本研究旨在探討低劑量對比劑在第 2 代雙源 CT 頭頸部 CTA 檢查中的可行性及臨床應用價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集本院 2015 年 3 月—7 月臨床懷疑頭頸部血管病變行頭頸部 CTA 檢查的患者 60 例，隨機分為 2 組，每組各 30 例。試驗組男 16 例，女 14 例；年齡 14～83 歲，平均（47.5±15.2）歲；體質量指數（body mass index，BMI）16.6～26.7 kg/m2，平均（21.96±2.71）kg/m2。對照組男 14 例，女 16 例；年齡 22～75 歲，平均（56.2±13.7）歲；BMI 16.89～30.12 kg/m2，平均（22.94±2.72） kg/m2。兩組性別、年齡和 BMI 差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均無碘對比劑過敏史，排除心功能、腎功能不全的患者。
1.2 檢查方法
患者于檢查前去除頭頸部的金屬異物，認真閱讀并簽署碘對比劑使用知情同意書。采用 SOMATOM Definition Flash CT，患者頭先進仰臥位，雙臂置于身體兩側。先行頭頸部平掃，觀察主動脈弓位置，然后行 CTA 掃描。掃描參數：管電壓、管電流采用 CARE Dose4D 自動調節技術，準直器 128×0.6 mm，層厚 0.75 mm，間距 0.75 mm，螺距 1.25，球管旋轉時間 0.33 s，掃描范圍主動脈弓至顱頂。采用雙筒高壓注射器經肘正中靜脈團注碘帕醇（含碘 370 mg/mL，試驗組為 30 mL、對照組為 50 mL），注射速率 5 mL/s，隨后以相同速率注射生理鹽水（試驗組為 70 mL、對照組為 50 mL）。延遲時間采用閾值自動觸發技術，興趣區置于主動脈弓，閾值為 100 HU。
1.3 圖像后處理
所有原始數據傳輸至 Philips EBW 4.5 圖像后處理站，利用血管分析處理軟件進行最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）、曲面重建和容積再現（volume rendering，VR）等后處理。
1.4 圖像評價
由 2 名高年資放射科醫生在醫學影像存儲與傳輸系統診斷工作站上分別測量主動脈弓、頸總動脈分叉處、大腦中動脈 M1 段的 CT 值取平均值，同時對靜脈污染及 MIP 圖像進行評價及評分，評分不一致時，共同協商達成一致。具體評分標準如下：① 靜脈污染評價：優（3 分），無頸部靜脈顯影；良（2 分），頸部靜脈輕微顯影不影響頸動脈顯示；差（1 分），頸部靜脈顯影嚴重影響頸動脈顯示。② MIP 圖像質量：4 分，MIP 圖像上血管顯示清晰，邊緣光滑銳利；3 分，血管顯示清晰但邊緣模糊不光滑；2 分，血管僅可辨認；1 分，血管未顯示[2]。
1.5 統計學方法
用 SPSS 19.0 數據分析軟件進行統計學分析。兩組各層面動脈 CT 值采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；兩組 MIP 圖像質量評分和靜脈污染評分的比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
60 例患者均成功完成頭頸部 CTA 檢查。試驗組和對照組的 MIP 圖像均滿足臨床診斷要求，兩組 MIP 圖像血管質量評分差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。試驗組主動脈弓、頸總動脈分叉處、大腦中動脈 M1 段的 CT 值均略低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。試驗組靜脈污染程度較對照組輕，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3 及圖 1、2。
表1
兩組圖像 MIP 圖像血管質量評分比較（n=30，例）
表2
各層面動脈 CT 值比較（n=30，HU，
）
表3
兩組圖像靜脈污染評分比較（n=30，例）
圖1
試驗組同一患者頭頸部 CT 血管圖像
a、b. 分別為 VR 圖像和三維 MIP 圖像，頭頸部各血管顯示清晰；c. 頸動脈根部二維 MIP 斷層圖像，橫斷面右側鎖骨下靜脈及頭臂靜脈基本無對比劑殘留圖像無偽影
圖2
對照組同一患者頭頸部 CT 血管圖像
a、b. 分別為 VR 圖像和三維 MIP 圖像，可見有明顯的靜脈對比劑殘留，右側鎖骨下動脈及頭臂干顯示欠佳（藍箭），其余血管顯示清晰；c. 頸動脈根部二維 MIP 斷層圖像，右側鎖骨下靜脈對比劑殘留圖像偽影較重（藍箭），影響了右側鎖骨下動脈的顯示
3 討論
CTA 已廣泛應用到臨床檢查中，但大范圍的 CTA 檢查需要大量的對比劑來維持血管內的對比劑濃度。有關對比劑腎病的研究報道表明，對比劑用量越大，對比劑腎病發生概率越高[3]。Briguori 等[4]認為，血管腔內 CT 值>200 HU 時便可滿足臨床診斷需要。如何在滿足臨床診斷的基礎上，減少對比劑的用量具有重要的臨床意義[5-8]。
有文獻報道 16、64、128、256 層 CT 在頭頸部 CTA 檢查時，對比劑劑量分別為 60、50、50、40 mL[9-12]。本研究采用第 2 代雙源 CT 僅用 30 mL 對比劑進行頭頸部血管成像，研究結果顯示 30 mL 對比劑各層面 CT 值均>200 HU，略低于對照組，但試驗組整體圖像質量均滿足臨床診斷要求。
頭頸部 CTA 成功的關鍵在于血管內對比劑濃度及其強化峰值，而這個峰值是由對比劑的注射速率及劑量決定的。由于腦循環的特點，頭頸部靜脈顯影較其他器官早，為減少動脈期頭頸部靜脈顯影的干擾，頭頸部 CTA 檢查需要掃描速度快，用時時間短，就要求對比劑注射速率快，其 CT 值峰值越高，增強的動脈與周圍結構的密度差越大[13]。注射對比劑后再以相同速率的生理鹽水推注，可減少 20 mL 對比劑使用量[14]，同時對峰值的持續時間也具有重要價值。本研究中均采用 5 mL/s 的對比劑注射速率，劑量為 30 mL，團注對比劑后，以相同速率推注 70 mL 生理鹽水沖刷靜脈血管內對比劑，可在減少對比劑使用量的同時，延長掃描時對比劑在血管內的峰值時間。對照組對比劑劑量為 50 mL，生理鹽水劑量為 50 mL，排除了總劑量不同對各層動脈 CT 值的影響。同時團注對比劑后推注生理鹽水還可沖刷、稀釋鎖骨下靜脈，減少頭臂靜脈管腔內對比劑的偽影干擾。結果顯示試驗組鎖骨下靜脈及頭臂靜脈對比劑殘留評分明顯優于對照組，低劑量對比劑（30 mL）聯合生理鹽水（70 mL）能明顯減少對比劑殘留引起的偽影干擾。頸部靜脈壓較小時由于大速率的對比劑團注會造成頸部靜脈的回流而使頸靜脈顯影，嚴重時可能影響頸部動脈的顯示，團注對比劑后的生理鹽水推注，既可以沖刷稀釋對比劑，又可以減少頸靜脈的偽影干擾。
祁俊華等[15]認為在圖像質量上，MIP 通過選擇合理的閾值范圍、調節投影平面及投影厚度，其圖像質量與數字減影血管造影圖像類似，側位 MIP 圖像可清晰顯示展開的大腦前動脈的遠段胼胝體周動脈，能判斷血管病變位置、性質及程度。本研究試驗組 MIP 圖像上血管分級能力顯示及圖像質量與對照組無明顯差異，均能清晰顯示頭頸部正常血管及病變，為臨床診斷及治療提供優質的圖像。
綜上所述，雙源 CT 頭頸部 CTA 檢查應用低劑量對比劑 30 mL 聯合生理鹽水 70 mL 能在滿足臨床診斷需求的基礎上顯著降低對比劑劑量，進而有助于減少對比劑過敏及對比劑腎病的發生，減少頭臂靜脈管腔內對比劑的偽影干擾，具有良好的可行性及臨床應用價值。
