引用本文： 左紅霞, 張超, 黃健健, 王夢荷, 鄭曉明, 秦敏, 牛玉明. 不同術前禁食禁飲時間對我國擇期全身麻醉患者圍手術期影響的系統評價. 華西醫學, 2018, 33(8): 1005-1014. doi: 10.7507/1002-0179.201605045 復制
我國術前禁食禁飲（non-peros，NPO）標準一直沿用 1946 年 Mendelson 提出的禁食方案，即成人術前禁食 12 h，禁飲 4 h[1-2]。NPO 目的在于使胃充分排空，直接減少胃內容量，減少麻醉風險，預防麻醉期間誤吸胃內容物所致的吸入性肺炎，降低 Mendelson 綜合征的發生[3]。因此，嚴格的 NPO 制度成為一種常規，是術前準備的重要內容。然而，目前 NPO 標準不一。王前新[4]的《外科護理學》中規定：擇期手術患者術前 12 h 禁食，8 h 禁飲。曹偉新等[5-6]的《外科護理學》中規定：擇期手術患者于術前 12 h 起禁食、4 h 起禁飲。但許多研究發現并證實 NPO 過長會引起機體低血糖、低血壓等不良反應[7-9]。近 10 年來，挪威、瑞典、美國、加拿大和英國等國家，修正了術前禁食規定，縮短了 NPO 時間[10-11]。1999 年，美國麻醉醫師協會重新修訂了術前禁食指南，規定成人術前禁食 6 h，禁水 2 h[12]。與此同時，2012 年快速康復外科理念也提出術前 6 h 禁食、2 h 禁飲的新標準[13]。近年，盡管有臨床醫務人員對這種嚴厲的禁食制度提出質疑，但臨床工作中仍沿用較為寬松的 NPO 方案，甚至因接臺手術時間不確定、術前宣教困難等原因導致實際 NPO 時間往往比傳統規定要長，以避免增加肺誤吸的危險性。鑒于此，本研究采用系統評價和 Meta 分析的方法，對成人非胃腸擇期全身麻醉（全麻）患者的 NPO 方案的有效性與安全性進行綜合評價，在不增加患者反流誤吸危險的基礎上，找到合理的禁食、禁飲時間，以期為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和準隨機對照試驗（quasi-RCT），無論是否采用盲法，且語種不限。② 研究對象：我國成人非胃腸全麻手術患者。要求：A. 年齡≥18 歲；B. 非產科和胃腸道擇期全麻手術患者；C. 術前 4 h 以上未接受過靜脈注射；D. 術后進入非重癥監護室；E. 病情穩定，思維清晰，能充分溝通交流。③ 干預措施：試驗組術前禁食 6 h，禁飲 2～3 h；對照組術前禁食 12 h，禁飲 4～6 h。④ 結局指標：術前指標，包括術前殘余胃液量、術前低血糖反應發生率、術前口渴發生率、術前饑餓發生率、術前心慌疲乏無力發生率、術前焦慮發生率；術中指標，包括術中殘余胃液量、術中嘔吐發生率、麻醉及誤吸發生率；術后指標，包括術后肺炎發生率、術后口渴及饑餓發生率、術后惡心發生率、術后嘔吐發生率、術后肛門恢復排氣排便時間。
1.1.2 排除標準
① 急診手術患者；② 重復發表或數據不全的文獻；③ 會議摘要；④ 測量指標不明確者；⑤ 對同一機構的重復報道，只納入其中質量最好者。
1.2 文獻檢索
計算機檢索 PubMed、Cumulative Index to Nursing and Allied Health （CINAHL）、Embase、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine database，CBM）、中國知網、維普、萬方數據庫、SUMsearch 和 Google 搜索引擎，搜集我國 NPO 試驗組與對照組對擇期全麻患者圍手術期影響的臨床研究，檢索時限為建庫至 2018 年 4 月 25 日。此外，追溯納入研究的參考文獻，并查閱本領域研究生碩、博士論文等。英文檢索詞包括：NPO，non-peros，preoperative fasting，fasting and water-deprivation，preoperative fasting and drinking，selective operation，anesthesia，anesthesiology，anaesthesia，anaesthesiology，randomized-controlled-trial，RCT，China，Chinese；中文檢索詞包括：術前禁食禁飲，術前禁食禁水，擇期手術，Mendelson 綜合征。均采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選及資料提取
由 2 位評價員（左紅霞和王夢荷）按照預先制定的納入與排除標準獨立閱讀所獲文題和摘要，排除明顯不相關的文獻，而后交叉核對。若遇分歧則通過討論或咨詢且交由第 3 位研究者（牛玉明）裁決。缺失的資料則聯系研究的通信作者獲取。
對納入文獻進行資料提取，填寫預先設計好的資料提取表格。提取資料包括：① 研究的基本信息：文題、第一作者、發表年份等；② 研究特征：包括研究類型、研究方法、研究對象（隨機到每組中的樣本量）、干預措施（NPO 時間）、所比較的干預類型、是否采用盲法。③ 結局測量指標：收集研究相關的主要指標和次要結局指標、失訪例數和處理、反映研究質量的指標等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員采用 Cochrane 干預措施系統評價手冊（5.1.0）[14]中針對 RCT 的偏倚風險評估工具，對納入研究的偏倚風險（隨機方法、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告、其他偏倚等）進行評價。而后交叉核對，如遇分歧則通過討論解決或交由第三方評價員仲裁解決。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。首先采用 χ2 檢驗對各納入研究結果進行異質性檢驗，檢驗水準為 α=0.10。若 P≥0.10 且 I2≤50%，說明各研究結果間同質性高，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若 P<0.10 且I2<50%，說明各研究結果間存在異質性，但仍在可接受范圍內，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若P<0.10 且I2>50%，說明存在統計學異質性，盡可能找出異質性來源，如不存在臨床或方法學異質性，可謹慎采用隨機效應模型進行 Meta 分析，必要時采用敏感性分析檢驗結果的穩定性。本報告中，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR），連續性變量采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，且各效應指標均給出其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢索出相關文獻 2 441 篇，經逐層篩選后，最終納入 16 個研究[15-30]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*包括 PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
共 2 722 例擇期全麻手術患者，其中試驗組 1 372 例，對照組 1 350 例。試驗組中，16 個研究[15-30]術前禁食時間均為 6 h；13 個研究[15-26, 30]術前禁飲時間為 2 h，1 個研究[27]術前禁飲時間為 3 h，2 個研究[28-29]術前禁飲時間為 2～3 h。對照組中，16 個研究[15-30]術前禁食時間均為 12 h；6 個研究[15, 19-20, 25-26, 30]術前禁飲時間為 4 h，6 個研究[16-18, 23-24, 28]術前禁飲時間為 6 h，4 個研究[21-22, 27, 29]術前禁飲時間為 4～6 h。納入研究的基本特征見表 1。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta 分析結果
Meta 分析的結果匯總見表 3。
表3
Meta 分析結果
2.3.1 術前影響
① 術前殘余胃液量。共納入 4 個研究[15-18]，包含 851 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組的術前殘余胃液量明顯低于對照組，其差異有統計學意義［MD=–1.45 mL，95%CI（–2.88，–0.01） mL，P=0.05］。見圖 2。
圖2
試驗組與對照組術前殘余胃液量比較的 Meta 分析森林圖（單位：mL）
② 術前低血糖反應發生率。共納入了 5 個研究[19-23]，包含 629 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組的低血糖反應發生率明顯少于對照組，其差異有統計學意義［OR=0.12，95%CI（0.05，0.28），P<0.000 01］。見圖 3。
圖3
試驗組與對照組術前低血糖反應發生率比較的 Meta 分析森林圖
③ 術前口渴發生率。共納入了 9 個研究[17, 19, 23-29]，包含 1 491 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組的術前口渴發生率明顯少于對照組，其差異有統計學意義［OR=0.15，95%CI （0.11，0.21），P<0.000 01］。見圖 4。
圖4
試驗組與對照組術前口渴發生率比較的 Meta 分析森林圖
④ 術前饑餓發生率。共納入了 9 個研究[17, 19, 23-29]，包含 1 491 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組的術前饑餓發生率明顯少于對照組，其差異有統計學意義［OR=0.13，95%CI （0.10，0.18），P<0.000 01］。見圖 5。
圖5
試驗組與對照組術前饑餓發生率比較的 Meta 分析森林圖
⑤ 術前心慌疲乏無力發生率。共納入了 4 個研究[25, 27-29]，包含 1 003 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組的術前心慌疲乏無力發生率明顯少于對照組，其差異有統計學意義［OR=0.11，95%CI（0.07，0.17），P<0.000 01］。見圖 6。
圖6
試驗組與對照組術前心慌疲乏無力發生率比較的 Meta 分析森林圖
⑥ 術前焦慮發生率。共納入了 4 個研究[19, 25, 27-28]，包含 703 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組的術前焦慮發生率明顯少于對照組，其差異有統計學意義［OR=0.21，95%CI （0.12，0.37），P<0.000 01］。見圖 7。
圖7
試驗組與對照組術前焦慮發生率比較的 Meta 分析森林圖
2.3.2 術中影響
① 術中殘余胃液量。共納入 3 個研究[15-16, 18]，771 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組患者術中殘余胃液量差異無統計學意義［MD=–0.53 mL，95%CI（–1.80，0.73） mL，P=0.41］。
② 術中嘔吐發生率。共 6 個研究[15, 19, 21, 26-27, 29]報告了術中嘔吐，試驗組和對照組均無 1 例患者發生術中嘔吐。
③ 術中誤吸發生率。共 7 個研究[15-17, 19, 25, 27-28]報告了術中及麻醉誤吸發生率，試驗組和對照組均無 1 例患者發生誤吸。
2.3.3 術后影響
① 術后肺炎發生率。共納入 5 個研究[16-17, 19, 25, 28]，包含 992 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組患者術后肺炎發生率差異無統計學意義［OR=0.50，95%CI（0.17，1.43），P=0.19］。
② 術后口渴、饑餓發生率。共納入了 3 個研究[19, 21, 26]，包含 274 例擇期全麻患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組患者術后口渴、饑餓發生率差異無統計學意義［OR=0.03，95%CI（0.00，1.69），P=0.09］。
③ 術后惡心發生率。共納入了 6 個研究[17, 24-25, 27-29]，包含 1 179 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組患者術后惡心發生率差異無統計學意義［OR=0.95，95%CI（0.64，1.40），P=0.78］。
④ 術后嘔吐發生率。共納入了 9 個研究[15-17, 21, 24-25, 27-29]，包含 1 852 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組患者術后嘔吐發生率差異無統計學意義［OR=0.89，95%CI（0.61，1.29），P=0.53］。
⑤ 術后肛門恢復排氣排便時間。共納入 4 個研究[21, 24, 26, 30]，包含 341 例擇期全麻患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組術后肛門恢復排氣排便時間明顯短于對照組，其差異有統計學意義［MD=–8.71 h，95%CI（–11.43，–6.00）h，P<0.000 01］。見圖 8。
圖8
試驗組與對照組術后肛門恢復排氣排便時間比較的 Meta 分析森林圖（單位：d）
3 討論
本研究采用系統評價和 Meta 分析的方法，系統檢索了不同 NPO 時間對擇期全麻患者圍手術期影響的 RCT，并對其進行質量評價、合并分析，結果表明：與術前禁食 12 h、禁飲 4～6 h 相比，術前禁食 6 h、禁飲 2～3 h 可有效降低術前不良影響，提高患者術前舒適度，可有效縮短術后肛門恢復排氣排便時間，但對術中和術后其他癥狀和并發癥并無明顯影響，為探索新的禁食禁飲方案提供依據。
本系統評價表明：試驗組的禁食禁飲時間明顯短于對照組，但試驗組的術前殘余胃液量明顯低于對照組，可見延長 NPO 時間并不能減少術前殘余胃液量，縮短 NPO 時間并未增加術前殘余胃液量，反而比 NPO 時間較長的對照組更少。這說明殘余胃液量的多少與禁食禁飲時間長短并不存在特別緊密的關系。這與 Dalal 等[31]的臨床研究結果一致。這是因為胃內液體量主要由胃本身的分泌量所決定，長時間禁食禁飲并不能改善胃內環境，而術前飲透明液體既能稀釋胃液，又能使胃擴張，刺激胃蠕動，加速胃排空。另外，NPO 目的在于充分排空胃，減少胃內容量，預防麻醉期間誤吸胃內容物所導致吸入性肺炎。而被動性誤吸需要胃內容物至少達到 200 mL 左右，本研究中試驗組術前殘余胃液量為 7.81～32.79 mL，對照組術前殘余胃液量為 10.14～33.20 mL，兩組均不會導致胃內容物總量達到被動性誤吸的程度，不會增加麻醉誤吸風險，但縮短 NPO 時間可加速胃排空，使試驗組的術前殘余胃液量也明顯低于對照組，更加安全。
相較于傳統 NPO 理念，本研究結果顯示，縮短 NPO 時間用于擇期手術患者有助于減輕術前不適感，降低患者術前低血糖反應、口渴、饑餓、心慌疲乏無力和焦慮發生率。這提示 NPO 過長會導致患者術前出現不同程度的口渴、饑餓、心慌疲乏無力等不良后果。而口渴、饑餓可使交感神經興奮，致使患者產生緊張、煩躁和焦慮情緒。禁食禁飲時間過長患者因沒有食物消化提供熱量而出現低血糖，加之手術創傷應激反應，導致體內嚴重的代謝和內穩態紊亂，加重術后胰島素抵抗，從而影響組織修護和切口愈合。由此可見，長時間 NPO 不但非必須，且對患者造成生理和心理上的諸多負面影響。
本系統評價中，試驗組和對照組術中殘余胃液量差異無統計學意義，且兩組均無患者術中發生嘔吐和誤吸。傳統認為麻醉期間發生嘔吐、誤吸的主要原因是麻醉后賁門括約肌松弛，導致胃內容物反流所致。但現代麻醉證明，隨著麻醉技術的不斷提高，嘔吐和誤吸是一種麻醉中發生率極低的并發癥。并且，被動性嘔吐和誤吸，需要胃內容物達到一定的總量，至少是 200 mL 左右。本研究中試驗組術中殘余胃液量為 13.73～50.37 mL，對照組術中殘余胃液量為 15.33～50.53 mL，這就說明與傳統 NPO 相比，縮短 NPO 時間并未增加胃內容物總量，嘔吐和誤吸的危險性并不會增加。同時，Brady 等[32]研究顯示，與傳統的禁食相比較，沒有證據顯示縮短術前禁食時間會增加麻醉期間反流和誤吸的風險。目前認為，導致吸入性肺炎發生的更主要原因是呼吸道管理不當，空氣吹入胃內導致痙攣和咳嗽而引起胃食管反流。正常情況下，胃具有高度膨脹性，成人胃容納 1 600 mL 空氣或 1 000 mL 食物可不引起胃內壓力增高，成人擇期手術患者有少量的空氣或殘余胃液量，不會引起反流誤吸。由此可見，縮短 NPO 時間不僅沒有增加患者術中胃內容物的總量，而且并未增加患者術中嘔吐和誤吸的發生率。
本研究表明：術前禁食 6 h、禁飲 2～3 h 的患者術后肛門恢復排氣排便時間明顯短于常規禁食禁飲患者。這說明縮短 NPO 時限有利于患者術后胃腸功能的快速康復。術前長時間禁食禁飲易引起外周循環不良，會擾亂并加重機體內環境，使機體處于強應激狀態，加重應激反應，導致消化道功能恢復延遲。而縮短 NPO 時限，在術前 6 h 進食易消化的固體食物、術前 2～3 h 飲透明液體，既能稀釋胃液，又能刺激胃蠕動，加速胃排空，可促進胃內容物充分排空，避免術后胃腸脹氣，有助于促進術后肛門恢復排氣排便。由此可見，縮短 NPO 時限比常規禁食禁飲更加有助于術后肛門恢復排氣排便，促進胃腸功能恢復，是安全、可行、有益的。
本系統評價存在一定的局限性：① 納入研究數較少，共納入 16 個研究，均為中文文獻，方法學質量偏低，缺乏高質量、標準化的 RCT。雖然存在實施偏倚、損耗偏倚的可能性為低度，但存在一定的選擇性偏倚，仍會影響本系統評價的可靠性，其結果解釋仍需謹慎；② 納入研究樣本量均較小，小樣本研究容易出現假陽性；③ 所有納入研究均為公開發表的文獻，未納入未發表文獻（如學位論文、會議論文等），可能存在發表偏倚；④ 納入研究的術后口渴和饑餓發生率、術后肛門恢復排氣排便時間的樣本間存在高度異質性，可能會影響結果的真實性；⑤ 盡管納入研究中 NPO 時間提取基本相同，但疾病嚴重程度及手術時間存在一定差異，均可能影響 Meta 分析結果的可靠性和結論的外推性。
綜上所述，當前證據顯示，與目前傳統術前禁食 12 h、禁飲 4～6 h 相比，術前禁食 6 h、禁飲 2～3 h 可明顯降低術前低血糖反應發生率、減輕術前口渴、饑餓、心慌疲乏無力和焦慮發生率；而傳統 NPO 并不能減少術前和術中殘余胃液量，縮短 NPO 時限則可降低術前殘余胃液量；同時，縮短 NPO 時間并未增加患者術中（嘔吐和誤吸）和術后（術后肺炎、口渴和饑餓、惡心、嘔吐）不良反應的發生率，同時明顯縮短術后肛門恢復排氣排便時間，有利于患者術后胃腸功能的快速康復，故建議臨床推廣術前禁食 6 h、禁飲 2～3 h 新方案。鑒于本研究受納入研究數量和質量有限，上述結論尚需展開更多高質量、大樣本、多中心的 RCT 來驗證本研究的結論。
我國術前禁食禁飲（non-peros，NPO）標準一直沿用 1946 年 Mendelson 提出的禁食方案，即成人術前禁食 12 h，禁飲 4 h[1-2]。NPO 目的在于使胃充分排空，直接減少胃內容量，減少麻醉風險，預防麻醉期間誤吸胃內容物所致的吸入性肺炎，降低 Mendelson 綜合征的發生[3]。因此，嚴格的 NPO 制度成為一種常規，是術前準備的重要內容。然而，目前 NPO 標準不一。王前新[4]的《外科護理學》中規定：擇期手術患者術前 12 h 禁食，8 h 禁飲。曹偉新等[5-6]的《外科護理學》中規定：擇期手術患者于術前 12 h 起禁食、4 h 起禁飲。但許多研究發現并證實 NPO 過長會引起機體低血糖、低血壓等不良反應[7-9]。近 10 年來，挪威、瑞典、美國、加拿大和英國等國家，修正了術前禁食規定，縮短了 NPO 時間[10-11]。1999 年，美國麻醉醫師協會重新修訂了術前禁食指南，規定成人術前禁食 6 h，禁水 2 h[12]。與此同時，2012 年快速康復外科理念也提出術前 6 h 禁食、2 h 禁飲的新標準[13]。近年，盡管有臨床醫務人員對這種嚴厲的禁食制度提出質疑，但臨床工作中仍沿用較為寬松的 NPO 方案，甚至因接臺手術時間不確定、術前宣教困難等原因導致實際 NPO 時間往往比傳統規定要長，以避免增加肺誤吸的危險性。鑒于此，本研究采用系統評價和 Meta 分析的方法，對成人非胃腸擇期全身麻醉（全麻）患者的 NPO 方案的有效性與安全性進行綜合評價，在不增加患者反流誤吸危險的基礎上，找到合理的禁食、禁飲時間，以期為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和準隨機對照試驗（quasi-RCT），無論是否采用盲法，且語種不限。② 研究對象：我國成人非胃腸全麻手術患者。要求：A. 年齡≥18 歲；B. 非產科和胃腸道擇期全麻手術患者；C. 術前 4 h 以上未接受過靜脈注射；D. 術后進入非重癥監護室；E. 病情穩定，思維清晰，能充分溝通交流。③ 干預措施：試驗組術前禁食 6 h，禁飲 2～3 h；對照組術前禁食 12 h，禁飲 4～6 h。④ 結局指標：術前指標，包括術前殘余胃液量、術前低血糖反應發生率、術前口渴發生率、術前饑餓發生率、術前心慌疲乏無力發生率、術前焦慮發生率；術中指標，包括術中殘余胃液量、術中嘔吐發生率、麻醉及誤吸發生率；術后指標，包括術后肺炎發生率、術后口渴及饑餓發生率、術后惡心發生率、術后嘔吐發生率、術后肛門恢復排氣排便時間。
1.1.2 排除標準
① 急診手術患者；② 重復發表或數據不全的文獻；③ 會議摘要；④ 測量指標不明確者；⑤ 對同一機構的重復報道，只納入其中質量最好者。
1.2 文獻檢索
計算機檢索 PubMed、Cumulative Index to Nursing and Allied Health （CINAHL）、Embase、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine database，CBM）、中國知網、維普、萬方數據庫、SUMsearch 和 Google 搜索引擎，搜集我國 NPO 試驗組與對照組對擇期全麻患者圍手術期影響的臨床研究，檢索時限為建庫至 2018 年 4 月 25 日。此外，追溯納入研究的參考文獻，并查閱本領域研究生碩、博士論文等。英文檢索詞包括：NPO，non-peros，preoperative fasting，fasting and water-deprivation，preoperative fasting and drinking，selective operation，anesthesia，anesthesiology，anaesthesia，anaesthesiology，randomized-controlled-trial，RCT，China，Chinese；中文檢索詞包括：術前禁食禁飲，術前禁食禁水，擇期手術，Mendelson 綜合征。均采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選及資料提取
由 2 位評價員（左紅霞和王夢荷）按照預先制定的納入與排除標準獨立閱讀所獲文題和摘要，排除明顯不相關的文獻，而后交叉核對。若遇分歧則通過討論或咨詢且交由第 3 位研究者（牛玉明）裁決。缺失的資料則聯系研究的通信作者獲取。
對納入文獻進行資料提取，填寫預先設計好的資料提取表格。提取資料包括：① 研究的基本信息：文題、第一作者、發表年份等；② 研究特征：包括研究類型、研究方法、研究對象（隨機到每組中的樣本量）、干預措施（NPO 時間）、所比較的干預類型、是否采用盲法。③ 結局測量指標：收集研究相關的主要指標和次要結局指標、失訪例數和處理、反映研究質量的指標等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員采用 Cochrane 干預措施系統評價手冊（5.1.0）[14]中針對 RCT 的偏倚風險評估工具，對納入研究的偏倚風險（隨機方法、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告、其他偏倚等）進行評價。而后交叉核對，如遇分歧則通過討論解決或交由第三方評價員仲裁解決。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。首先采用 χ2 檢驗對各納入研究結果進行異質性檢驗，檢驗水準為 α=0.10。若 P≥0.10 且 I2≤50%，說明各研究結果間同質性高，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若 P<0.10 且I2<50%，說明各研究結果間存在異質性，但仍在可接受范圍內，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若P<0.10 且I2>50%，說明存在統計學異質性，盡可能找出異質性來源，如不存在臨床或方法學異質性，可謹慎采用隨機效應模型進行 Meta 分析，必要時采用敏感性分析檢驗結果的穩定性。本報告中，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR），連續性變量采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，且各效應指標均給出其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢索出相關文獻 2 441 篇，經逐層篩選后，最終納入 16 個研究[15-30]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*包括 PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
共 2 722 例擇期全麻手術患者，其中試驗組 1 372 例，對照組 1 350 例。試驗組中，16 個研究[15-30]術前禁食時間均為 6 h；13 個研究[15-26, 30]術前禁飲時間為 2 h，1 個研究[27]術前禁飲時間為 3 h，2 個研究[28-29]術前禁飲時間為 2～3 h。對照組中，16 個研究[15-30]術前禁食時間均為 12 h；6 個研究[15, 19-20, 25-26, 30]術前禁飲時間為 4 h，6 個研究[16-18, 23-24, 28]術前禁飲時間為 6 h，4 個研究[21-22, 27, 29]術前禁飲時間為 4～6 h。納入研究的基本特征見表 1。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta 分析結果
Meta 分析的結果匯總見表 3。
表3
Meta 分析結果
2.3.1 術前影響
① 術前殘余胃液量。共納入 4 個研究[15-18]，包含 851 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組的術前殘余胃液量明顯低于對照組，其差異有統計學意義［MD=–1.45 mL，95%CI（–2.88，–0.01） mL，P=0.05］。見圖 2。
圖2
試驗組與對照組術前殘余胃液量比較的 Meta 分析森林圖（單位：mL）
② 術前低血糖反應發生率。共納入了 5 個研究[19-23]，包含 629 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組的低血糖反應發生率明顯少于對照組，其差異有統計學意義［OR=0.12，95%CI（0.05，0.28），P<0.000 01］。見圖 3。
圖3
試驗組與對照組術前低血糖反應發生率比較的 Meta 分析森林圖
③ 術前口渴發生率。共納入了 9 個研究[17, 19, 23-29]，包含 1 491 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組的術前口渴發生率明顯少于對照組，其差異有統計學意義［OR=0.15，95%CI （0.11，0.21），P<0.000 01］。見圖 4。
圖4
試驗組與對照組術前口渴發生率比較的 Meta 分析森林圖
④ 術前饑餓發生率。共納入了 9 個研究[17, 19, 23-29]，包含 1 491 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組的術前饑餓發生率明顯少于對照組，其差異有統計學意義［OR=0.13，95%CI （0.10，0.18），P<0.000 01］。見圖 5。
圖5
試驗組與對照組術前饑餓發生率比較的 Meta 分析森林圖
⑤ 術前心慌疲乏無力發生率。共納入了 4 個研究[25, 27-29]，包含 1 003 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組的術前心慌疲乏無力發生率明顯少于對照組，其差異有統計學意義［OR=0.11，95%CI（0.07，0.17），P<0.000 01］。見圖 6。
圖6
試驗組與對照組術前心慌疲乏無力發生率比較的 Meta 分析森林圖
⑥ 術前焦慮發生率。共納入了 4 個研究[19, 25, 27-28]，包含 703 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組的術前焦慮發生率明顯少于對照組，其差異有統計學意義［OR=0.21，95%CI （0.12，0.37），P<0.000 01］。見圖 7。
圖7
試驗組與對照組術前焦慮發生率比較的 Meta 分析森林圖
2.3.2 術中影響
① 術中殘余胃液量。共納入 3 個研究[15-16, 18]，771 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組患者術中殘余胃液量差異無統計學意義［MD=–0.53 mL，95%CI（–1.80，0.73） mL，P=0.41］。
② 術中嘔吐發生率。共 6 個研究[15, 19, 21, 26-27, 29]報告了術中嘔吐，試驗組和對照組均無 1 例患者發生術中嘔吐。
③ 術中誤吸發生率。共 7 個研究[15-17, 19, 25, 27-28]報告了術中及麻醉誤吸發生率，試驗組和對照組均無 1 例患者發生誤吸。
2.3.3 術后影響
① 術后肺炎發生率。共納入 5 個研究[16-17, 19, 25, 28]，包含 992 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組患者術后肺炎發生率差異無統計學意義［OR=0.50，95%CI（0.17，1.43），P=0.19］。
② 術后口渴、饑餓發生率。共納入了 3 個研究[19, 21, 26]，包含 274 例擇期全麻患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組患者術后口渴、饑餓發生率差異無統計學意義［OR=0.03，95%CI（0.00，1.69），P=0.09］。
③ 術后惡心發生率。共納入了 6 個研究[17, 24-25, 27-29]，包含 1 179 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組患者術后惡心發生率差異無統計學意義［OR=0.95，95%CI（0.64，1.40），P=0.78］。
④ 術后嘔吐發生率。共納入了 9 個研究[15-17, 21, 24-25, 27-29]，包含 1 852 例擇期全麻患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組患者術后嘔吐發生率差異無統計學意義［OR=0.89，95%CI（0.61，1.29），P=0.53］。
⑤ 術后肛門恢復排氣排便時間。共納入 4 個研究[21, 24, 26, 30]，包含 341 例擇期全麻患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組術后肛門恢復排氣排便時間明顯短于對照組，其差異有統計學意義［MD=–8.71 h，95%CI（–11.43，–6.00）h，P<0.000 01］。見圖 8。
圖8
試驗組與對照組術后肛門恢復排氣排便時間比較的 Meta 分析森林圖（單位：d）
3 討論
本研究采用系統評價和 Meta 分析的方法，系統檢索了不同 NPO 時間對擇期全麻患者圍手術期影響的 RCT，并對其進行質量評價、合并分析，結果表明：與術前禁食 12 h、禁飲 4～6 h 相比，術前禁食 6 h、禁飲 2～3 h 可有效降低術前不良影響，提高患者術前舒適度，可有效縮短術后肛門恢復排氣排便時間，但對術中和術后其他癥狀和并發癥并無明顯影響，為探索新的禁食禁飲方案提供依據。
本系統評價表明：試驗組的禁食禁飲時間明顯短于對照組，但試驗組的術前殘余胃液量明顯低于對照組，可見延長 NPO 時間并不能減少術前殘余胃液量，縮短 NPO 時間并未增加術前殘余胃液量，反而比 NPO 時間較長的對照組更少。這說明殘余胃液量的多少與禁食禁飲時間長短并不存在特別緊密的關系。這與 Dalal 等[31]的臨床研究結果一致。這是因為胃內液體量主要由胃本身的分泌量所決定，長時間禁食禁飲并不能改善胃內環境，而術前飲透明液體既能稀釋胃液，又能使胃擴張，刺激胃蠕動，加速胃排空。另外，NPO 目的在于充分排空胃，減少胃內容量，預防麻醉期間誤吸胃內容物所導致吸入性肺炎。而被動性誤吸需要胃內容物至少達到 200 mL 左右，本研究中試驗組術前殘余胃液量為 7.81～32.79 mL，對照組術前殘余胃液量為 10.14～33.20 mL，兩組均不會導致胃內容物總量達到被動性誤吸的程度，不會增加麻醉誤吸風險，但縮短 NPO 時間可加速胃排空，使試驗組的術前殘余胃液量也明顯低于對照組，更加安全。
相較于傳統 NPO 理念，本研究結果顯示，縮短 NPO 時間用于擇期手術患者有助于減輕術前不適感，降低患者術前低血糖反應、口渴、饑餓、心慌疲乏無力和焦慮發生率。這提示 NPO 過長會導致患者術前出現不同程度的口渴、饑餓、心慌疲乏無力等不良后果。而口渴、饑餓可使交感神經興奮，致使患者產生緊張、煩躁和焦慮情緒。禁食禁飲時間過長患者因沒有食物消化提供熱量而出現低血糖，加之手術創傷應激反應，導致體內嚴重的代謝和內穩態紊亂，加重術后胰島素抵抗，從而影響組織修護和切口愈合。由此可見，長時間 NPO 不但非必須，且對患者造成生理和心理上的諸多負面影響。
本系統評價中，試驗組和對照組術中殘余胃液量差異無統計學意義，且兩組均無患者術中發生嘔吐和誤吸。傳統認為麻醉期間發生嘔吐、誤吸的主要原因是麻醉后賁門括約肌松弛，導致胃內容物反流所致。但現代麻醉證明，隨著麻醉技術的不斷提高，嘔吐和誤吸是一種麻醉中發生率極低的并發癥。并且，被動性嘔吐和誤吸，需要胃內容物達到一定的總量，至少是 200 mL 左右。本研究中試驗組術中殘余胃液量為 13.73～50.37 mL，對照組術中殘余胃液量為 15.33～50.53 mL，這就說明與傳統 NPO 相比，縮短 NPO 時間并未增加胃內容物總量，嘔吐和誤吸的危險性并不會增加。同時，Brady 等[32]研究顯示，與傳統的禁食相比較，沒有證據顯示縮短術前禁食時間會增加麻醉期間反流和誤吸的風險。目前認為，導致吸入性肺炎發生的更主要原因是呼吸道管理不當，空氣吹入胃內導致痙攣和咳嗽而引起胃食管反流。正常情況下，胃具有高度膨脹性，成人胃容納 1 600 mL 空氣或 1 000 mL 食物可不引起胃內壓力增高，成人擇期手術患者有少量的空氣或殘余胃液量，不會引起反流誤吸。由此可見，縮短 NPO 時間不僅沒有增加患者術中胃內容物的總量，而且并未增加患者術中嘔吐和誤吸的發生率。
本研究表明：術前禁食 6 h、禁飲 2～3 h 的患者術后肛門恢復排氣排便時間明顯短于常規禁食禁飲患者。這說明縮短 NPO 時限有利于患者術后胃腸功能的快速康復。術前長時間禁食禁飲易引起外周循環不良，會擾亂并加重機體內環境，使機體處于強應激狀態，加重應激反應，導致消化道功能恢復延遲。而縮短 NPO 時限，在術前 6 h 進食易消化的固體食物、術前 2～3 h 飲透明液體，既能稀釋胃液，又能刺激胃蠕動，加速胃排空，可促進胃內容物充分排空，避免術后胃腸脹氣，有助于促進術后肛門恢復排氣排便。由此可見，縮短 NPO 時限比常規禁食禁飲更加有助于術后肛門恢復排氣排便，促進胃腸功能恢復，是安全、可行、有益的。
本系統評價存在一定的局限性：① 納入研究數較少，共納入 16 個研究，均為中文文獻，方法學質量偏低，缺乏高質量、標準化的 RCT。雖然存在實施偏倚、損耗偏倚的可能性為低度，但存在一定的選擇性偏倚，仍會影響本系統評價的可靠性，其結果解釋仍需謹慎；② 納入研究樣本量均較小，小樣本研究容易出現假陽性；③ 所有納入研究均為公開發表的文獻，未納入未發表文獻（如學位論文、會議論文等），可能存在發表偏倚；④ 納入研究的術后口渴和饑餓發生率、術后肛門恢復排氣排便時間的樣本間存在高度異質性，可能會影響結果的真實性；⑤ 盡管納入研究中 NPO 時間提取基本相同，但疾病嚴重程度及手術時間存在一定差異，均可能影響 Meta 分析結果的可靠性和結論的外推性。
綜上所述，當前證據顯示，與目前傳統術前禁食 12 h、禁飲 4～6 h 相比，術前禁食 6 h、禁飲 2～3 h 可明顯降低術前低血糖反應發生率、減輕術前口渴、饑餓、心慌疲乏無力和焦慮發生率；而傳統 NPO 并不能減少術前和術中殘余胃液量，縮短 NPO 時限則可降低術前殘余胃液量；同時，縮短 NPO 時間并未增加患者術中（嘔吐和誤吸）和術后（術后肺炎、口渴和饑餓、惡心、嘔吐）不良反應的發生率，同時明顯縮短術后肛門恢復排氣排便時間，有利于患者術后胃腸功能的快速康復，故建議臨床推廣術前禁食 6 h、禁飲 2～3 h 新方案。鑒于本研究受納入研究數量和質量有限，上述結論尚需展開更多高質量、大樣本、多中心的 RCT 來驗證本研究的結論。
