針對目前國內外臨床確認留置鼻胃管位置的方法，該文分析和總結了各國相關的指南或專家推薦，對檢測依據、相關研究和國內外應用情況現狀進行了綜述，以期為臨床護理工作者提供參考和借鑒。通過引進國外適用方法，應用于臨床留置鼻胃管位置的正確判斷，有利于保障患者鼻飼安全，減輕患者痛苦，減少不良事件的發生，促進護理質量的持續改進。
引用本文： 涂雙燕, 苗曉慧, 楊蓉. 留置鼻胃管位置判斷方法應用及研究現狀. 華西醫學, 2017, 32(10): 1633-1637. doi: 10.7507/1002-0179.201608256 復制
腸內營養是腦卒中、腫瘤、肌萎縮側索硬化癥等患者營養支持的重要方法之一，可分為口服、鼻飼、內鏡置管和手術置管等 4 種途徑，鼻飼可根據胃管遠端位置分為鼻胃管和鼻腸管[1]，其中鼻胃管是最常用的管飼途徑。經鼻胃管喂養，是指將導管經鼻腔插入胃內，從管內灌注流質食物、水分和藥物[2]。此外，鼻胃管也可用于胃腸減壓、輔助診斷等。胃管置入由英國約翰醫生在 1790 年首次提出[3]，經過 200 多年的發展，已是臨床基礎護理中最常用的技術操作之一。但由于目前國內外胃管置入多為床旁盲插，插入長度不足患者易發生誤吸，早期曾有插入顱內、血管、胸膜腔等罕見個案報道[4-6]，近年國內外仍有誤入氣管的匯總報道，有研究顯示，成人導管位置錯位發生率為 1.3%～50%，兒童的發生率為 20.9%～43.5%[7]，可見鼻胃管位置不正確對鼻飼患者有巨大的潛在威脅。因此，本文通過回顧國內外文獻，分析和總結臨床判斷鼻胃管位置的方法、國內外應用、發展、相關研究及各機構護理指南，以期為臨床護理工作者提供參考和借鑒。
1 未涉及抽吸液體的判斷方法
1.1 臨床表現
若鼻胃管誤置入呼吸道，則患者因刺激和呼吸道阻塞可出現嗆咳、呼吸困難、發紺等臨床表現，但患者間有個體差異，國內曾有誤入氣管但無典型表現的案例報道[8]。
1.2 聽診
具體方法為將聽診器置于患者胃部，用空的一次性注射器快速經鼻胃管充氣 10 mL 或更多，聽有無氣過水聲[2]。此方法常受到腸鳴音、室內噪音等干擾，同時若鼻胃管插入長度過長，末端在胃腔內盤旋迂回液面之上，或插入長度不夠，未達到胃腔液面下，操作者通常只能聽到注氣聲。有研究顯示，使用聽氣過水聲的方法判斷胃管位置，有患者誤入氣管[7]。國內有臨床工作者總結了“判斷胃管在胃內的第四種方法”[9]，在聽不到聲音時向胃內注入 20 mL 無菌生理鹽水然后快速聽診，此方法安全性尚待考察。但在國內，聽氣過水聲判斷胃管位置是最常用的判斷鼻胃管位置的方法之一，屬于臨床護理操作常規方法。國外著名護理專家 Metheny 等[10]在 1990 年研究了此方法的有效性，以金標準 X 線照射為標準，此方法僅 34.4% 的準確性。2006 年 Elpern 等[11] 對比研究了氣過水聲在判斷胃管位置的效果，并與金標準 X 線照射結果相比，結果顯示，假陽性率為 5%；2006 年，國外一項調查研究結果顯示 1 600 名護士中 65% 護士大多數時間使用此方法確認胃管位置[12]；2009 年國外有研究報道在新生兒和小兒患者中護士單獨使用此方法判斷胃管位置[13]。
1.3 胃管末端置于水中有無氣泡
將胃管末端置于水中，正常情況下不應有氣泡，若有氣泡，則證明誤入呼吸道[2]。該方法是國內三大常規確認方法之一，但目前臨床護士發現此方法并不可靠，如胃脹氣患者插入胃管后就有氣泡逸出，而老年慢性支氣管炎患者或昏迷患者由于痰液堵塞，胃管誤入氣管后，往往無氣泡逸出。Ellett [7]的研究認為，這種方法會增加患者吸氣時誤吸的危險，尤其是對于帶呼吸機的患者。該法一般不單獨使用，常作為輔助手段與其他兩種方法（氣過水聲、抽吸液體）一起判斷胃管位置。此法國外已使用較少。
1.4 二氧化碳監測
主要依據為主支氣管和上消化道二氧化碳濃度不同（主支氣管二氧化碳濃度明顯高于上消化道二氧化碳濃度），根據使用工具分為二氧化碳分析儀和二氧化碳比色法，其中分析儀將持續記錄和分析二氧化碳濃度，并顯示出波狀圖形，二氧化碳比色法為在 2%～5%二氧化碳濃度下試紙由紫色變為黃色[14]。二氧化碳監測的方法一般用于機械通氣患者。
1994 年，D’souza 等[15]首次在小規模患者進行研究，使用二氧化碳分析儀對比了胃管進入氣管和消化道時近端出口二氧化碳濃度變化，D’souza 認為這是一種安全、精確、廉價的確認方法。2001 年，Burns 等[16]重復 D’souza 研究，結果相同，結果顯示二氧化碳分析儀對確認胃管位置敏感度高。但同年，Kindopp 等[17]研究顯示，100 例使用監測儀安置胃管顯示正常的患者中有 3 例盤繞在口咽部，提示二氧化碳分析儀雖然在區分消化道和呼吸道時具有高敏感、高特異性，但不能具體判斷胃管遠端位于食道還是口腔。二氧化碳比色法小規模研究早期見于 1998 年 Thomas 等[18]的研究報道，隨后 2002 年[19]、2005 年[20]、2009 年[21]陸續有類似研究，研究對象均為機械通氣患者，這 4 項研究均報告了二氧化碳比色法在測定插管誤置于氣道中的高特異性、高敏感性及與金標準 X 線照射相比的高一致性[14]。2006 年 Elpern 等[11]對比了二氧化碳比色法和金標準 X 線的結果差異，結果發現二氧化碳比色法有 16% 的假陽性。
國內早期曾有對嗜睡、昏迷等不能配合的患者在監測呼氣末二氧化碳濃度下安全放置胃管的報道[22-23]，2012 年國內學者葛媚[24]通過對比觀察組和對照組認為采用呼氣末二氧化碳濃度監測在兒童急置胃管中成功率高，且并發癥較少。由于一般只有急危重癥室具備監測設備，且目前相關研究樣本量少，在急危重癥室是否推廣、如何使用尚需進一步大樣本量研究。
1.5 透視法
2007 年意大利學者 Rulli 等[25]對 16 例進行手術的患者使用冷光透視的方法確定胃管具體位置。具體操作為將一根有彈性的纖維光纜插入胃管，光纜外接冷光源，打開開關即可在上腹部觀測到經皮透出的光源，Rulli 等[25]認為透視這一方法不僅可以確認胃管位置，也可以評估術前排空情況，同時，作者認為此方法也可以在急危重癥患者中推廣，用于隨時評估。他認為這種方法對外科手術患者是一種安全、有效、廉價的方法。
國內尚未見相關報道。由于此方法類似報道極少，樣本量較小，適用對象禁忌條件不明確，此方法對操作地點、工具要求較多，進一步推廣尚存在一定困難。
1.6 磁探查
早期報道可見于 1997 年 Kearns[26]關于運用電磁原理確定胃管位置的報道，此方法中胃管需改造為可由探測儀追蹤位置的特制胃管，一般為將接收器放置于患者腹部，導絲針頭對鼻胃管進行追蹤和長度測量，各研究方法略有差異。磁探查方法可以具體確認胃管遠端是否在膈肌以下的安全位置。2000 年 Tobin 等[27]和 2005 年 Bercik 等[28]的研究表明在此方法下安置的胃管與 X 線照射或測壓法相比，均可 100% 確認胃管遠端在膈肌以下，特異度為 100%。2001 年，Kearns 等[29]進行了一項樣本量為 134 例的前瞻性雙盲試驗，研究了磁定位方法確認胃管位置的效果，并與金標準 X 線照射相比，研究結果表明磁探查可以安全確認出胃管遠端在膈肌以上，靈敏度為 100%。
磁探查主要用于測定胃管遠端具體位置是否在膈肌以下，以確保鼻胃管用于腸內營養安全性。由于此方法設備不普及，且目前缺少磁定位方法在測定鼻胃管誤入呼吸道時效果，應用一般，推廣尚需進一步證實。目前，此方法多用于快速實施鼻腸管的置管和定位。
1.7 超聲波
超聲方法確認胃管位置的主要依據是利用超聲探頭于體表探查胃腔內快速移動的線性強回聲，或者將胃管遠端改造為不銹鋼頭端便于探測。超聲方法在腸內營養的應用早期報道可見于 1996 年西班牙學者的一項研究[30]，研究結果表明在 35 例危重患者中，超聲引導下安置鼻腸管成功率高于盲插法，位置更加準確。2006 年英國圍產期醫學協會指南中推薦此方法用于確認胃管位置。近年來，國外多項研究比較了超聲波方法在確認鼻胃管位置的效果[31-33]。2012 年法國學者 Brun 等[31]在 96 例處于院前機構留置胃管的患者中對比，特異度和靈敏度均較好，并認為此方法快捷、無輻射。同年另一位法國學者 Chenaitia 等[32]在 130 例院前患者中進行類似研究，結論與 Brun 等[31]相似，認為超聲波在院前置管患者中可快速有效確認胃管位置。2015 年國內學者冷英杰等[33]報道了在急性重癥胰腺炎患者中用超聲輔助法置入經鼻空腸營養管的體會，并認為簡單易行、成功率高。
目前國內報道較少[33-34]，國外應用各有側重，法國院前機構患者胃管確認相關研究較多[32, 35-36]，由于國外多數急危重癥室具備床旁超聲的條件，因此超聲波確認胃管的方法在危重昏迷患者應用也較多。
1.8 壓力測法
主要依據為人體呼氣時肺內有壓力而胃內無壓力。有研究在 46 例非機械通氣患者中調查了彈簧壓力計判斷喂養管是否誤入氣道的準確性，參考標準為 X 線攝片結果，結果表明此方法的靈敏度和特異度均為 100%[34]。但相關研究較少，國內外應用較少。
1.9 X線照射
X 線是國內外公認的判斷胃管位置的金標準，但由于費用高、有輻射、不方便等條件限制，X 線照射并不是首選方法。英國患者安全協會 2011 年發布警示指南，指出有 45 例因 X 線結果解讀錯誤未發現誤入呼吸道，而最終導致 12 例患者死亡[37]。Fletcher[38]研究顯示，因 X 射線誤讀導致鼻胃管錯位的發生率為 45%。因此，協會對 X 線解讀作出明確規定，X 線的結果是為了監測胃管頂端的具體位置，結果解讀必須由放射科有資格的醫生負責，并保證可以清楚讀片判定胃管位置。
2 涉及抽吸液體的判斷方法
2.1 抽吸胃液并肉眼觀察
主要依據為呼吸道和食管內抽吸一般無液體出現，護士根據經驗判讀抽吸液體是否為胃液。1994 年 Metheny 等[39]總結了胃液顏色，大多為綠色、無色、血腥或灰白色，并與小腸液顏色進行了對比。但臨床一些消化道疾病或手術前后患者由于禁食禁水等原因，一部分患者無法抽吸到液體，同時此方法抽出胃液后進行判斷需要操作者具備豐富經驗，因此該方法對經驗缺乏的操作者不易掌握。
2.2 pH值測定
該方法是目前國外應用較多、推廣力度較強的一種方法，主要依據呼吸道、腸道和胃內液體 pH 值范圍不同。1997 年，Metheny 等[40]總結和對比了 300 余例鼻胃管、鼻腸管、呼吸道的液體，結果表明胃液 pH 值為 4.06、腸液為 7.40、呼吸道為 7.89，因此認為 pH 值測定是一種較為可靠的測定方法。之后許多學者對此方法進行研究，對相關值的范圍進行了更新，且多數學者認為此方法是一種較為客觀、準確的床旁確認方法[41-42]。目前研究表明成人胃液的 pH 平均值為 3.52±2.02，可以區別于胸膜的 pH 值（7.92±0.28）和氣管支氣管的 pH 值（7.81±0.71）[42]。但由于 pH 方法主要依靠的是胃壁的壁細胞分泌鹽酸導致 pH 值降低，對于消化道疾病患者和服用抑酸劑患者來講，此方法的特異度會降低。pH 值測定是國外多數國家相關指南規定的推薦方法，但國內臨床使用較少，近年陸續有相關綜述和少數研究報道[43]。
2.3 蛋白酶和膽紅素
主要依據為呼吸道、腸道、胃內液體中胃蛋白酶、胰蛋白酶、膽紅素含量不同。1988 年 Metheny 等[40]對比了 3 個部位的胃蛋白酶和胰蛋白酶的含量，其中呼吸道中不含蛋白酶，腸液內胃蛋白酶、胰蛋白酶含量分別為 24.2、143 μg/mL，胃液中胃蛋白酶、胰蛋白酶含量分別為 349.1、19.3 μg/mL。此方法主要可以區分胃管具體是在胃內或是腸內，但易受患者本身疾病如胃食管反流病等影響。
Ellert 認為肺、胃、腸抽取液的平均 pH 值和膽紅素水平顯著不同，將 pH 檢測與膽紅素測定相結合，當 pH 值>5 且膽紅素<85.5 μmol/L 時，確定胃管誤入氣管的準確率為 100%。國內有學者進行系統評價[44]，研究結果與 Ellert[7]相似。但由于此方法費時，實驗室檢查較為復雜，因此國內外應用一般。
3 聯合使用
根據算法逼近原理，Metheny 等[39]曾提出聯合使用除 X 線照射外的床旁方法可以提高判斷胃管位置的準確性，認為聯合使用方法的準確度高于單獨使用一種方法。有研究指出聯合使用氣過水聲、觀察胃液和 pH 值等方法的準確度可高達 90% 以上[45-46]。目前國內在使用該聯合方法，即安置胃管后使用抽吸胃液、觀察性狀、聽氣過水聲等方法判斷胃管位置，但國內準確度尚無相關研究顯示。美國急危重癥協會指出具體使用哪些方法和先后順序尚需進一步研究[47]。各國鼻胃管位置判斷方法的相關指南[47-53]見表 1。
表1
各國鼻胃管位置判斷方法的相關指南
4 結語
本文全面介紹了目前國內外確認鼻胃管位置的方法，對檢測依據、相關研究和國內外應用情況進行了歸納，并總結了各國相關的指南或專家推薦。目前國內常用的 3 種方法為氣過水聲、有無氣泡和抽吸胃液，國外雖方法較多，但目前研究熱點為 pH 值測定，這一方法也推廣較多。由指南可見，雖然國內可見相關研究的報道，但尚無相關指南，仍然為傳統三大方法，引進國外適用方法，構建適合我國的相關指南，有利于保障患者鼻飼安全，促進護理質量的持續改進。
腸內營養是腦卒中、腫瘤、肌萎縮側索硬化癥等患者營養支持的重要方法之一，可分為口服、鼻飼、內鏡置管和手術置管等 4 種途徑，鼻飼可根據胃管遠端位置分為鼻胃管和鼻腸管[1]，其中鼻胃管是最常用的管飼途徑。經鼻胃管喂養，是指將導管經鼻腔插入胃內，從管內灌注流質食物、水分和藥物[2]。此外，鼻胃管也可用于胃腸減壓、輔助診斷等。胃管置入由英國約翰醫生在 1790 年首次提出[3]，經過 200 多年的發展，已是臨床基礎護理中最常用的技術操作之一。但由于目前國內外胃管置入多為床旁盲插，插入長度不足患者易發生誤吸，早期曾有插入顱內、血管、胸膜腔等罕見個案報道[4-6]，近年國內外仍有誤入氣管的匯總報道，有研究顯示，成人導管位置錯位發生率為 1.3%～50%，兒童的發生率為 20.9%～43.5%[7]，可見鼻胃管位置不正確對鼻飼患者有巨大的潛在威脅。因此，本文通過回顧國內外文獻，分析和總結臨床判斷鼻胃管位置的方法、國內外應用、發展、相關研究及各機構護理指南，以期為臨床護理工作者提供參考和借鑒。
1 未涉及抽吸液體的判斷方法
1.1 臨床表現
若鼻胃管誤置入呼吸道，則患者因刺激和呼吸道阻塞可出現嗆咳、呼吸困難、發紺等臨床表現，但患者間有個體差異，國內曾有誤入氣管但無典型表現的案例報道[8]。
1.2 聽診
具體方法為將聽診器置于患者胃部，用空的一次性注射器快速經鼻胃管充氣 10 mL 或更多，聽有無氣過水聲[2]。此方法常受到腸鳴音、室內噪音等干擾，同時若鼻胃管插入長度過長，末端在胃腔內盤旋迂回液面之上，或插入長度不夠，未達到胃腔液面下，操作者通常只能聽到注氣聲。有研究顯示，使用聽氣過水聲的方法判斷胃管位置，有患者誤入氣管[7]。國內有臨床工作者總結了“判斷胃管在胃內的第四種方法”[9]，在聽不到聲音時向胃內注入 20 mL 無菌生理鹽水然后快速聽診，此方法安全性尚待考察。但在國內，聽氣過水聲判斷胃管位置是最常用的判斷鼻胃管位置的方法之一，屬于臨床護理操作常規方法。國外著名護理專家 Metheny 等[10]在 1990 年研究了此方法的有效性，以金標準 X 線照射為標準，此方法僅 34.4% 的準確性。2006 年 Elpern 等[11] 對比研究了氣過水聲在判斷胃管位置的效果，并與金標準 X 線照射結果相比，結果顯示，假陽性率為 5%；2006 年，國外一項調查研究結果顯示 1 600 名護士中 65% 護士大多數時間使用此方法確認胃管位置[12]；2009 年國外有研究報道在新生兒和小兒患者中護士單獨使用此方法判斷胃管位置[13]。
1.3 胃管末端置于水中有無氣泡
將胃管末端置于水中，正常情況下不應有氣泡，若有氣泡，則證明誤入呼吸道[2]。該方法是國內三大常規確認方法之一，但目前臨床護士發現此方法并不可靠，如胃脹氣患者插入胃管后就有氣泡逸出，而老年慢性支氣管炎患者或昏迷患者由于痰液堵塞，胃管誤入氣管后，往往無氣泡逸出。Ellett [7]的研究認為，這種方法會增加患者吸氣時誤吸的危險，尤其是對于帶呼吸機的患者。該法一般不單獨使用，常作為輔助手段與其他兩種方法（氣過水聲、抽吸液體）一起判斷胃管位置。此法國外已使用較少。
1.4 二氧化碳監測
主要依據為主支氣管和上消化道二氧化碳濃度不同（主支氣管二氧化碳濃度明顯高于上消化道二氧化碳濃度），根據使用工具分為二氧化碳分析儀和二氧化碳比色法，其中分析儀將持續記錄和分析二氧化碳濃度，并顯示出波狀圖形，二氧化碳比色法為在 2%～5%二氧化碳濃度下試紙由紫色變為黃色[14]。二氧化碳監測的方法一般用于機械通氣患者。
1994 年，D’souza 等[15]首次在小規模患者進行研究，使用二氧化碳分析儀對比了胃管進入氣管和消化道時近端出口二氧化碳濃度變化，D’souza 認為這是一種安全、精確、廉價的確認方法。2001 年，Burns 等[16]重復 D’souza 研究，結果相同，結果顯示二氧化碳分析儀對確認胃管位置敏感度高。但同年，Kindopp 等[17]研究顯示，100 例使用監測儀安置胃管顯示正常的患者中有 3 例盤繞在口咽部，提示二氧化碳分析儀雖然在區分消化道和呼吸道時具有高敏感、高特異性，但不能具體判斷胃管遠端位于食道還是口腔。二氧化碳比色法小規模研究早期見于 1998 年 Thomas 等[18]的研究報道，隨后 2002 年[19]、2005 年[20]、2009 年[21]陸續有類似研究，研究對象均為機械通氣患者，這 4 項研究均報告了二氧化碳比色法在測定插管誤置于氣道中的高特異性、高敏感性及與金標準 X 線照射相比的高一致性[14]。2006 年 Elpern 等[11]對比了二氧化碳比色法和金標準 X 線的結果差異，結果發現二氧化碳比色法有 16% 的假陽性。
國內早期曾有對嗜睡、昏迷等不能配合的患者在監測呼氣末二氧化碳濃度下安全放置胃管的報道[22-23]，2012 年國內學者葛媚[24]通過對比觀察組和對照組認為采用呼氣末二氧化碳濃度監測在兒童急置胃管中成功率高，且并發癥較少。由于一般只有急危重癥室具備監測設備，且目前相關研究樣本量少，在急危重癥室是否推廣、如何使用尚需進一步大樣本量研究。
1.5 透視法
2007 年意大利學者 Rulli 等[25]對 16 例進行手術的患者使用冷光透視的方法確定胃管具體位置。具體操作為將一根有彈性的纖維光纜插入胃管，光纜外接冷光源，打開開關即可在上腹部觀測到經皮透出的光源，Rulli 等[25]認為透視這一方法不僅可以確認胃管位置，也可以評估術前排空情況，同時，作者認為此方法也可以在急危重癥患者中推廣，用于隨時評估。他認為這種方法對外科手術患者是一種安全、有效、廉價的方法。
國內尚未見相關報道。由于此方法類似報道極少，樣本量較小，適用對象禁忌條件不明確，此方法對操作地點、工具要求較多，進一步推廣尚存在一定困難。
1.6 磁探查
早期報道可見于 1997 年 Kearns[26]關于運用電磁原理確定胃管位置的報道，此方法中胃管需改造為可由探測儀追蹤位置的特制胃管，一般為將接收器放置于患者腹部，導絲針頭對鼻胃管進行追蹤和長度測量，各研究方法略有差異。磁探查方法可以具體確認胃管遠端是否在膈肌以下的安全位置。2000 年 Tobin 等[27]和 2005 年 Bercik 等[28]的研究表明在此方法下安置的胃管與 X 線照射或測壓法相比，均可 100% 確認胃管遠端在膈肌以下，特異度為 100%。2001 年，Kearns 等[29]進行了一項樣本量為 134 例的前瞻性雙盲試驗，研究了磁定位方法確認胃管位置的效果，并與金標準 X 線照射相比，研究結果表明磁探查可以安全確認出胃管遠端在膈肌以上，靈敏度為 100%。
磁探查主要用于測定胃管遠端具體位置是否在膈肌以下，以確保鼻胃管用于腸內營養安全性。由于此方法設備不普及，且目前缺少磁定位方法在測定鼻胃管誤入呼吸道時效果，應用一般，推廣尚需進一步證實。目前，此方法多用于快速實施鼻腸管的置管和定位。
1.7 超聲波
超聲方法確認胃管位置的主要依據是利用超聲探頭于體表探查胃腔內快速移動的線性強回聲，或者將胃管遠端改造為不銹鋼頭端便于探測。超聲方法在腸內營養的應用早期報道可見于 1996 年西班牙學者的一項研究[30]，研究結果表明在 35 例危重患者中，超聲引導下安置鼻腸管成功率高于盲插法，位置更加準確。2006 年英國圍產期醫學協會指南中推薦此方法用于確認胃管位置。近年來，國外多項研究比較了超聲波方法在確認鼻胃管位置的效果[31-33]。2012 年法國學者 Brun 等[31]在 96 例處于院前機構留置胃管的患者中對比，特異度和靈敏度均較好，并認為此方法快捷、無輻射。同年另一位法國學者 Chenaitia 等[32]在 130 例院前患者中進行類似研究，結論與 Brun 等[31]相似，認為超聲波在院前置管患者中可快速有效確認胃管位置。2015 年國內學者冷英杰等[33]報道了在急性重癥胰腺炎患者中用超聲輔助法置入經鼻空腸營養管的體會，并認為簡單易行、成功率高。
目前國內報道較少[33-34]，國外應用各有側重，法國院前機構患者胃管確認相關研究較多[32, 35-36]，由于國外多數急危重癥室具備床旁超聲的條件，因此超聲波確認胃管的方法在危重昏迷患者應用也較多。
1.8 壓力測法
主要依據為人體呼氣時肺內有壓力而胃內無壓力。有研究在 46 例非機械通氣患者中調查了彈簧壓力計判斷喂養管是否誤入氣道的準確性，參考標準為 X 線攝片結果，結果表明此方法的靈敏度和特異度均為 100%[34]。但相關研究較少，國內外應用較少。
1.9 X線照射
X 線是國內外公認的判斷胃管位置的金標準，但由于費用高、有輻射、不方便等條件限制，X 線照射并不是首選方法。英國患者安全協會 2011 年發布警示指南，指出有 45 例因 X 線結果解讀錯誤未發現誤入呼吸道，而最終導致 12 例患者死亡[37]。Fletcher[38]研究顯示，因 X 射線誤讀導致鼻胃管錯位的發生率為 45%。因此，協會對 X 線解讀作出明確規定，X 線的結果是為了監測胃管頂端的具體位置，結果解讀必須由放射科有資格的醫生負責，并保證可以清楚讀片判定胃管位置。
2 涉及抽吸液體的判斷方法
2.1 抽吸胃液并肉眼觀察
主要依據為呼吸道和食管內抽吸一般無液體出現，護士根據經驗判讀抽吸液體是否為胃液。1994 年 Metheny 等[39]總結了胃液顏色，大多為綠色、無色、血腥或灰白色，并與小腸液顏色進行了對比。但臨床一些消化道疾病或手術前后患者由于禁食禁水等原因，一部分患者無法抽吸到液體，同時此方法抽出胃液后進行判斷需要操作者具備豐富經驗，因此該方法對經驗缺乏的操作者不易掌握。
2.2 pH值測定
該方法是目前國外應用較多、推廣力度較強的一種方法，主要依據呼吸道、腸道和胃內液體 pH 值范圍不同。1997 年，Metheny 等[40]總結和對比了 300 余例鼻胃管、鼻腸管、呼吸道的液體，結果表明胃液 pH 值為 4.06、腸液為 7.40、呼吸道為 7.89，因此認為 pH 值測定是一種較為可靠的測定方法。之后許多學者對此方法進行研究，對相關值的范圍進行了更新，且多數學者認為此方法是一種較為客觀、準確的床旁確認方法[41-42]。目前研究表明成人胃液的 pH 平均值為 3.52±2.02，可以區別于胸膜的 pH 值（7.92±0.28）和氣管支氣管的 pH 值（7.81±0.71）[42]。但由于 pH 方法主要依靠的是胃壁的壁細胞分泌鹽酸導致 pH 值降低，對于消化道疾病患者和服用抑酸劑患者來講，此方法的特異度會降低。pH 值測定是國外多數國家相關指南規定的推薦方法，但國內臨床使用較少，近年陸續有相關綜述和少數研究報道[43]。
2.3 蛋白酶和膽紅素
主要依據為呼吸道、腸道、胃內液體中胃蛋白酶、胰蛋白酶、膽紅素含量不同。1988 年 Metheny 等[40]對比了 3 個部位的胃蛋白酶和胰蛋白酶的含量，其中呼吸道中不含蛋白酶，腸液內胃蛋白酶、胰蛋白酶含量分別為 24.2、143 μg/mL，胃液中胃蛋白酶、胰蛋白酶含量分別為 349.1、19.3 μg/mL。此方法主要可以區分胃管具體是在胃內或是腸內，但易受患者本身疾病如胃食管反流病等影響。
Ellert 認為肺、胃、腸抽取液的平均 pH 值和膽紅素水平顯著不同，將 pH 檢測與膽紅素測定相結合，當 pH 值>5 且膽紅素<85.5 μmol/L 時，確定胃管誤入氣管的準確率為 100%。國內有學者進行系統評價[44]，研究結果與 Ellert[7]相似。但由于此方法費時，實驗室檢查較為復雜，因此國內外應用一般。
3 聯合使用
根據算法逼近原理，Metheny 等[39]曾提出聯合使用除 X 線照射外的床旁方法可以提高判斷胃管位置的準確性，認為聯合使用方法的準確度高于單獨使用一種方法。有研究指出聯合使用氣過水聲、觀察胃液和 pH 值等方法的準確度可高達 90% 以上[45-46]。目前國內在使用該聯合方法，即安置胃管后使用抽吸胃液、觀察性狀、聽氣過水聲等方法判斷胃管位置，但國內準確度尚無相關研究顯示。美國急危重癥協會指出具體使用哪些方法和先后順序尚需進一步研究[47]。各國鼻胃管位置判斷方法的相關指南[47-53]見表 1。
表1
各國鼻胃管位置判斷方法的相關指南
4 結語
本文全面介紹了目前國內外確認鼻胃管位置的方法，對檢測依據、相關研究和國內外應用情況進行了歸納，并總結了各國相關的指南或專家推薦。目前國內常用的 3 種方法為氣過水聲、有無氣泡和抽吸胃液，國外雖方法較多，但目前研究熱點為 pH 值測定，這一方法也推廣較多。由指南可見，雖然國內可見相關研究的報道，但尚無相關指南，仍然為傳統三大方法，引進國外適用方法，構建適合我國的相關指南，有利于保障患者鼻飼安全，促進護理質量的持續改進。
