病例介紹　患者 1，男，28 歲，血液透析 8⁺個月。患者于 2015 年 4 月由公民心臟死亡器官捐獻供腎移植，術后采用他克莫司（1.0 mg，2 次/d）、嗎替麥考酚酯（1 000 mg，2 次/d），潑尼松（初始劑量 60 mg）三聯免疫抑制方案。術后 19 d，患者出現持續加重性頭痛、視物模糊、右眼右下方視野缺損，短時間內突發 2 次強直性癲癇大發作伴意識喪失，持續時間 20～30 s，抽搐停止后頭痛明顯，極度煩躁。在發病期間，患者情緒不穩定，記憶力下降，血壓 112～146/78～95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），他克莫司藥物濃度為 3.6 ng/mL，血肌酐為 125 μmol/L，均屬正常范圍。頭部 MRI 液體衰減反轉恢復序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）顯示左側枕葉腦白質水腫，結合患者臨床癥狀以及影像學檢查，診斷為可逆性后部腦病綜合征（reversible posterior encephalopathy syndrome ，RPES）。停用他克莫司，改為環孢素（50 mg，2 次/d），口服左乙拉西坦片（500 mg，2 次/d）抗癲癇治療。藥物調整 2 d 后患者自訴頭痛好轉，3 周后視物模糊、視野缺損等癥狀逐漸好轉，抗癲癇藥物口服 1 個月后停止，癲癇未再發作。術后 2 個月復查頭部 MRI 見腦白質水腫完全消失，其他癥狀完全好轉。

患者 2，男，36 歲，血液透析 3 年。于 2015 年 3 月行親屬活體供腎腎移植術，術后采用他克莫司（1.0 mg，2 次/d）、嗎替麥考酚酯（1 000 mg，2 次/d），潑尼松（初始劑量 60 mg）三聯免疫抑制方案。術后 2 個月突發 1 次強直性癲癇大發作伴意識喪失，持續約 30 s 后自行緩解，無頭痛、視力下降、視野缺損等癥狀，予丙戊酸鈉緩釋片（500mg，2次/d）控制癲癇后癥狀未再發作。患者癲癇發作后血壓為 125/87 mm Hg，他克莫司藥物濃度為 7.9 ng/mL，血肌酐為 98 μmol/L；頭部 MRI-FLAIR 顯示左側顳頂葉部分局限性腦白質水腫，診斷為 RPES。將他克莫司減量（早上 0.5 mg，晚上 1 mg），無排斥反應發生。1 個月后停用丙戊酸鈉緩釋片，癲癇未再發作。術后 5 個月復查頭部 MRI 見左側顳頂葉腦白質水腫完全消失。

討論　RPES 是一種以急性神經系統功能障礙為表現的疾病，主要臨床癥狀為頭痛、意識障礙、癲癇、視覺障礙和共濟失調等；同時合并有特征性的腦部影像學改變，表現為大腦皮質頂枕區、額顳葉、小腦或者基底節等區域的皮質下白質為主的彌漫性對稱性大片腦水腫。RPES 在實體器官移植患者中發生率較低，約為 0.5%，多與鈣調神經蛋白抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI），即他克莫司和環孢素相關^[1-7]。

神經系統癥狀的觀察和護理：RPES 主要臨床癥狀為意識障礙、頭痛、視覺障礙和共濟失調等。因此護士應密切觀察患者神經系統癥狀，精神有無異常，意識是否清楚，記憶力有無下降，瞳孔大小及對光反射情況；了解有無頭痛以及頭痛的性質、程度、部位以及持續時間；視力變化情況，視野有無缺損；有無步態不穩，口齒是否清晰。如患者出現頭痛不適、步態不穩、視物模糊、視野缺損等異常情況，囑患者臥床休息，予以跌倒/墜床高危評分，加強安全宣教及巡視，留陪護，確保患者安全。

密切監測血壓的變化：資料回顧顯示約 69% 的患者同時合并有高血壓^[8-11]，本組 2 例患者在發作期間血壓均正常。但仍需密切監測患者血壓的變化，每天監測血壓 4 次。如血壓高，要及時降壓，以免影響移植腎功能。

癲癇發作護理：癲癇發作多出現在發病初期，可表現為頻繁的癇性發作^[8]，本組 2 例患者均有突發的癲癇發作伴意識喪失。癲癇發作時，護士應快速將纏有紗布的壓舌板放于患者上、下臼齒之間，防止抽搐時咬傷唇舌，對于癲癇持續狀態的患者更應防止可能出現的嗆咳窒息及自傷行為；做好安全防護，加床擋，必要時使用約束帶，防止患者墜床及意外傷；備好負壓吸引裝置，及時抽吸口鼻分泌物，防嗆咳窒息；必要時遵醫囑使用鎮靜藥物。保持病房安靜，有條件的將患者置于單人病室。做好患者家屬的健康宣教，取得理解配合。合理使用抗癲癇藥物，觀察療效。若影像學異常消失，無需長期和大量使用抗癲癇藥^[9]。

加強心理護理： 患者由于頭痛、抽搐、視物模糊、記憶力下降等臨床癥狀，疾病的折磨以及對病情的不了解，擔心預后，害怕失明、死亡，從而產生緊張、焦慮甚至恐懼心理。患者情緒不穩定，表現出時而情緒煩躁，時而郁郁寡歡，不配合治療和護理，甚至對護士發脾氣。護理人員要有耐心，理解患者的心情，體諒患者的反應，關愛患者。向患者及家屬介紹疾病的相關知識和治療情況，使患者及家屬對病情和治療有全面的了解，緩解他們的焦慮恐懼心理。告知患者情緒對疾病的影響，合理調節自己的不良情緒，樹立戰勝疾病的信心。

預防排斥反應：由于他克莫司有更換或減量，一定要密切觀察患者有無排斥反應的發生。觀察體溫、體質量及 24 h 尿量的變化情況，觀察移植腎區有無脹痛不適。動態監測患者免疫抑制劑的血藥濃度、血肌酐、電解質、血常規等變化。一旦發現異常，及時處理。

RPES 發病機制目前尚不十分清楚，可能與高血壓腦病、子癇、自身免疫性疾病、免疫抑制劑和細胞毒性藥物等各種致病因素引起血管內皮損傷，破壞血腦屏障，或血管收縮舒張功能失調，從而導致腦水腫^[12-13]。治療 RPES 最有效的方案為暫時停止或更換 CNI，合并高血壓的患者需要控制血壓。RPES 治療結局較好，病死率約為 1.31%，伴有部分神經功能障礙約為5.26%^[1]。

RPES 是腎移植術后少見的并發癥，護理人員應加強對 RPES 的認知，及時觀察患者的臨床癥狀，為醫師提供詳盡的診療信息，使疾病得到早期診斷和治療。密切觀察病情變化，做好搶救儀器和藥物的準備，及時采取搶救措施和心理疏導，減輕患者的痛苦和經濟負擔，提高患者滿意度，促進患者早日康復。

病例介紹　患者 1，男，28 歲，血液透析 8⁺個月。患者于 2015 年 4 月由公民心臟死亡器官捐獻供腎移植，術后采用他克莫司（1.0 mg，2 次/d）、嗎替麥考酚酯（1 000 mg，2 次/d），潑尼松（初始劑量 60 mg）三聯免疫抑制方案。術后 19 d，患者出現持續加重性頭痛、視物模糊、右眼右下方視野缺損，短時間內突發 2 次強直性癲癇大發作伴意識喪失，持續時間 20～30 s，抽搐停止后頭痛明顯，極度煩躁。在發病期間，患者情緒不穩定，記憶力下降，血壓 112～146/78～95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），他克莫司藥物濃度為 3.6 ng/mL，血肌酐為 125 μmol/L，均屬正常范圍。頭部 MRI 液體衰減反轉恢復序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）顯示左側枕葉腦白質水腫，結合患者臨床癥狀以及影像學檢查，診斷為可逆性后部腦病綜合征（reversible posterior encephalopathy syndrome ，RPES）。停用他克莫司，改為環孢素（50 mg，2 次/d），口服左乙拉西坦片（500 mg，2 次/d）抗癲癇治療。藥物調整 2 d 后患者自訴頭痛好轉，3 周后視物模糊、視野缺損等癥狀逐漸好轉，抗癲癇藥物口服 1 個月后停止，癲癇未再發作。術后 2 個月復查頭部 MRI 見腦白質水腫完全消失，其他癥狀完全好轉。

患者 2，男，36 歲，血液透析 3 年。于 2015 年 3 月行親屬活體供腎腎移植術，術后采用他克莫司（1.0 mg，2 次/d）、嗎替麥考酚酯（1 000 mg，2 次/d），潑尼松（初始劑量 60 mg）三聯免疫抑制方案。術后 2 個月突發 1 次強直性癲癇大發作伴意識喪失，持續約 30 s 后自行緩解，無頭痛、視力下降、視野缺損等癥狀，予丙戊酸鈉緩釋片（500mg，2次/d）控制癲癇后癥狀未再發作。患者癲癇發作后血壓為 125/87 mm Hg，他克莫司藥物濃度為 7.9 ng/mL，血肌酐為 98 μmol/L；頭部 MRI-FLAIR 顯示左側顳頂葉部分局限性腦白質水腫，診斷為 RPES。將他克莫司減量（早上 0.5 mg，晚上 1 mg），無排斥反應發生。1 個月后停用丙戊酸鈉緩釋片，癲癇未再發作。術后 5 個月復查頭部 MRI 見左側顳頂葉腦白質水腫完全消失。

討論　RPES 是一種以急性神經系統功能障礙為表現的疾病，主要臨床癥狀為頭痛、意識障礙、癲癇、視覺障礙和共濟失調等；同時合并有特征性的腦部影像學改變，表現為大腦皮質頂枕區、額顳葉、小腦或者基底節等區域的皮質下白質為主的彌漫性對稱性大片腦水腫。RPES 在實體器官移植患者中發生率較低，約為 0.5%，多與鈣調神經蛋白抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI），即他克莫司和環孢素相關^[1-7]。

神經系統癥狀的觀察和護理：RPES 主要臨床癥狀為意識障礙、頭痛、視覺障礙和共濟失調等。因此護士應密切觀察患者神經系統癥狀，精神有無異常，意識是否清楚，記憶力有無下降，瞳孔大小及對光反射情況；了解有無頭痛以及頭痛的性質、程度、部位以及持續時間；視力變化情況，視野有無缺損；有無步態不穩，口齒是否清晰。如患者出現頭痛不適、步態不穩、視物模糊、視野缺損等異常情況，囑患者臥床休息，予以跌倒/墜床高危評分，加強安全宣教及巡視，留陪護，確保患者安全。

密切監測血壓的變化：資料回顧顯示約 69% 的患者同時合并有高血壓^[8-11]，本組 2 例患者在發作期間血壓均正常。但仍需密切監測患者血壓的變化，每天監測血壓 4 次。如血壓高，要及時降壓，以免影響移植腎功能。

癲癇發作護理：癲癇發作多出現在發病初期，可表現為頻繁的癇性發作^[8]，本組 2 例患者均有突發的癲癇發作伴意識喪失。癲癇發作時，護士應快速將纏有紗布的壓舌板放于患者上、下臼齒之間，防止抽搐時咬傷唇舌，對于癲癇持續狀態的患者更應防止可能出現的嗆咳窒息及自傷行為；做好安全防護，加床擋，必要時使用約束帶，防止患者墜床及意外傷；備好負壓吸引裝置，及時抽吸口鼻分泌物，防嗆咳窒息；必要時遵醫囑使用鎮靜藥物。保持病房安靜，有條件的將患者置于單人病室。做好患者家屬的健康宣教，取得理解配合。合理使用抗癲癇藥物，觀察療效。若影像學異常消失，無需長期和大量使用抗癲癇藥^[9]。

加強心理護理： 患者由于頭痛、抽搐、視物模糊、記憶力下降等臨床癥狀，疾病的折磨以及對病情的不了解，擔心預后，害怕失明、死亡，從而產生緊張、焦慮甚至恐懼心理。患者情緒不穩定，表現出時而情緒煩躁，時而郁郁寡歡，不配合治療和護理，甚至對護士發脾氣。護理人員要有耐心，理解患者的心情，體諒患者的反應，關愛患者。向患者及家屬介紹疾病的相關知識和治療情況，使患者及家屬對病情和治療有全面的了解，緩解他們的焦慮恐懼心理。告知患者情緒對疾病的影響，合理調節自己的不良情緒，樹立戰勝疾病的信心。

預防排斥反應：由于他克莫司有更換或減量，一定要密切觀察患者有無排斥反應的發生。觀察體溫、體質量及 24 h 尿量的變化情況，觀察移植腎區有無脹痛不適。動態監測患者免疫抑制劑的血藥濃度、血肌酐、電解質、血常規等變化。一旦發現異常，及時處理。

RPES 發病機制目前尚不十分清楚，可能與高血壓腦病、子癇、自身免疫性疾病、免疫抑制劑和細胞毒性藥物等各種致病因素引起血管內皮損傷，破壞血腦屏障，或血管收縮舒張功能失調，從而導致腦水腫^[12-13]。治療 RPES 最有效的方案為暫時停止或更換 CNI，合并高血壓的患者需要控制血壓。RPES 治療結局較好，病死率約為 1.31%，伴有部分神經功能障礙約為5.26%^[1]。

RPES 是腎移植術后少見的并發癥，護理人員應加強對 RPES 的認知，及時觀察患者的臨床癥狀，為醫師提供詳盡的診療信息，使疾病得到早期診斷和治療。密切觀察病情變化，做好搶救儀器和藥物的準備，及時采取搶救措施和心理疏導，減輕患者的痛苦和經濟負擔，提高患者滿意度，促進患者早日康復。