引用本文： 張斐, 鄭劍橋, 劉斌. 經導管主動脈瓣植入術患者的麻醉管理. 華西醫學, 2017, 32(4): 554-558. doi: 10.7507/1002-0179.201605039 復制
主動脈瓣狹窄是老年人常見的瓣膜退行性病變，患者一旦出現相關癥狀，則病情發展迅速，病死率高[1]。高齡或有嚴重合并癥的患者因手術風險太高失去了傳統手術的機會。近年來，新興微創的經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）的成功施行[2]，為這類患者開辟了治療新途徑[3-7]。目前，TAVI 麻醉方式的選擇以及圍手術期麻醉管理仍存爭議[8-11]。本研究探討了全身麻醉在 TAVI 中應用的安全性和可行性，以及 TAVI 的麻醉管理要點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2012 年 9 月—2013 年 6 月在四川大學華西醫院接受 TAVI 治療的主動脈狹窄患者 25 例，其中男 17 例，女 8 例；年齡 59～86 歲，平均（72.1±13.0）歲。歐洲心臟手術風險評分（Logistic EuroSCORE）為（21.1±7.2）%；紐約心臟病學會心功能分級 Ⅲ/Ⅳ 級 22 例（88.0%）；美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級 Ⅲ 級 18 例（72.0%），Ⅳ 級 7 例（28.0%）；左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為（55.6±9.5）%；合并癥：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）13 例，周圍血管疾病 12 例，高血壓病 12 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 8 例，心房纖顫 4 例，糖尿病 3 例，腦血管疾病 2 例，慢性腎功能不全 2 例，惡性腫瘤 1 例。納入標準：① 平均跨瓣壓差>40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或最大前向血流速度>4 m/s；② 主動脈瓣口面積<0.8 cm2，或有效瓣口面積<0.5 cm2/m2；③ 有與主動脈瓣狹窄的相關癥狀：心絞痛，呼吸困難，眩暈，室性心律失常；④ Logistic EuroSCORE≥20%，或美國胸外科學會風險評分≥10%；⑤ 其他不適合接受傳統換瓣手術治療的患者。排除標準：① 術前超聲發現主動脈瓣瓣環徑>29 mm 或<17 mm，不適合置入人工瓣膜；② 股動脈、髂總動脈、主動脈畸形，估計無法順利置管；③ 因體質或其他疾病預計存活時間<1 年；④ 拒絕接受 TAVI 治療的患者。退出標準：① 術前基礎疾病加重、未嚴格禁飲禁食等無法完成全身麻醉；② 插管困難的患者。該研究通過四川大學華西醫院倫理委員會批準。
1.2 手術流程
人工主動脈瓣采用 Medtronic Corevalve System（美國美敦力公司）。① 術前獲取患者心血管解剖特征，評估手術可行性；② 全身麻醉誘導后，經中心靜脈放入起搏導絲，經食管放入超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）探頭，評估瓣膜情況；③ 暴露置管位置動脈，在超聲和術中動脈造影介導下置管；④ 置入主動脈瓣前，進行快速心室起搏（rapid ventricular pacing，RVP）下球囊擴張主動脈瓣成形；⑤ 再次行 RVP，植入人工瓣膜；⑥ 置入人工瓣膜后，判斷瓣膜和冠狀動脈灌注情況[12]。
1.3 麻醉管理
1.3.1 麻醉前準備 術前訪視，評估患者全身情況、ASA 分級，告知患者手術目的、麻醉方案、圍手術期風險，患者簽署知情同意書。囑患者麻醉前禁飲禁食 8 h。術前備紅細胞懸液、血漿。
1.3.2 全身麻醉誘導 使用丙泊酚、咪達唑侖、順式阿曲庫銨或羅庫溴銨、舒芬太尼行全身麻醉誘導。
1.3.3 麻醉維持 麻醉維持階段采用靜脈-吸入復合全身麻醉方式：七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼。
1.3.4 呼吸管理 采用壓力控制模式或容量控制模式行呼吸管理，根據患者具體情況調整氧氣濃度和呼氣末正壓通氣（positive end expitratory pressure，PEEP）。
1.3.5 RVP RVP 前給予去甲腎上腺素、間羥胺，預先升高血壓，使收縮壓>120 mm Hg，平均動脈壓>75 mm Hg，避免 RVP 期間血壓過低。
術中患者無特殊情況，待其術后清醒，清理呼吸道分泌物后在雜交手術室拔除氣管導管。如患者不適合在手術室拔管，則帶管送入心臟內科監護病房等待拔管。
1.4 術中監測
1.4.1 無創監測 肢體 6 導聯心電監護；放置體外除顫電極片；麻醉誘導后經口放置溫度探頭。
1.4.2 有創監測 ① 有創動脈壓；② TEE：監測并記錄患者的 LVEF、心排出量、主動脈瓣跨瓣壓差（PGmean）、各瓣膜反流情況、心室壁活動度、左右心房充盈度，人工主動脈瓣置入后評估瓣膜位置及功能狀態；③ 在圍手術期以下各階段：麻醉誘導前、麻醉誘導后、手術開始前、RVP 期間、主動脈瓣置入前、主動脈瓣置入后、術后收集血氣分析數據。
1.5 統計學方法
使用 Microsoft Excel 2007 和 SPSS 19.0 軟件進行數據的統計分析。連續性數據根據分布特點采用均數±標準差或中位數（四分位間距）表示，分類數據用計數和百分比表示。圍手術期各階段血流動力學數據的差異性比較使用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
25 例患者均成功置入人工主動脈瓣，其中 2 例患者置入人工瓣膜后，出現中度瓣周反流，遂再次置入第 2 枚人工瓣膜。所有患者均對全身麻醉耐受良好，未出現麻醉相關并發癥。新發或原有傳導阻滯加重 19 例，安置永久起搏器7 例；圍手術期出血 2 例；腦血管意外 2 例；死亡 1 例。麻醉管理情況見表 1，圍手術期血流動力學變化情況見表 2。
表1
麻醉管理情況（
n=25）
表2
圍手術期血流動力學變化情況（
n=25，
）
3 討論
TAVI 的麻醉方式選擇長期存在爭論[13-21]。考慮到術中可能出現的各種嚴重并發癥、患者的舒適性、TAVI 對患者制動的要求、心臟介入醫生的學習曲線以及術中對 TEE 的需要，我們選擇氣管插管全身麻醉。
本組 25 例患者在圍手術期內未出現麻醉誘導后低血壓引起的相關并發癥。術中未觀察到患者出現任何體動情況。我們認為，TAVI 相對于傳統開胸手術創傷較小、患者大多高齡，故全身麻醉用藥量均較一般成人少，麻醉藥物對血流動力學的影響也較小。麻醉誘導前給予 100～300 mL 的液體擴容，可以進一步降低麻醉誘導后低血壓發生的可能。TAVI 對患者最大的傷害性刺激來源于穿刺血管的暴露和 TEE 探頭的安放。使用局部浸潤麻醉，患者術前口服丁卡因膠漿，術后拔管前給聲門周圍噴灑局部麻醉藥，有助于減輕操作的刺激，進一步減少麻醉藥物的使用量，保證血流動力學穩定，但須警惕局部麻醉藥中毒。
七氟烷在心臟手術中的心肌保護作用已得到證實[22-24]。TAVI 中可能出現并發癥如大出血、血栓栓塞、嚴重低血壓等，均有造成心肌缺血，發生惡性心律失常、心搏驟停的風險。
慢阻肺是行 TAVI 患者常見的合并癥[8-10，25-26]。其已成為圍手術期導致患者死亡的高風險因素，因此預防和治療慢阻肺患者相關并發癥成為 TAVI 圍手術期麻醉管理的重點。術前應全面評估患者的肺功能、活動耐量情況，盡早戒煙，使用支氣管舒張藥物，控制感染，加強排痰。術中結合氣道壓、血流動力學情況、血氣分析結果，調整潮氣量和呼吸頻率，控制峰值氣道壓<30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。潮氣量過低可能造成肺泡通氣量不足，導致低氧血癥、肺動脈壓增高；氣道壓過高可能造成肺水腫、氣胸[27]。可以適當加以 PEEP，但需要注意 PEEP 過高可能造成靜脈回流受阻，導致低血壓，增加 TAVI 患者心血管并發癥發生的風險。本研究結果顯示，氣管插管全身麻醉在 TAVI 中是可行的，隨著 TAVI 技術的改進和手術醫生技術提高，麻醉醫生可以采用非氣管插管的麻醉方式。但是我們認為在開展 TAVI 初期，氣管插管全身麻醉是相對理想的麻醉方式。
TAVI 圍手術期血流動力學變化較大的階段為 RVP 和球囊擴張瓣膜成形這 2 個階段。前者可導致血壓驟降，本研究中平均動脈壓最大降幅達 32%，最低平均動脈壓為 31 mm Hg；后者可致跨瓣壓差大幅下降，最大降幅可達 76%，并且造成主動脈瓣大量反流，使脈壓增大。持續過低的血壓、脈壓增大，均有可能造成心肌缺血、心肌梗死，造成心室顫動或心搏驟停。RVP 前維持平均動脈壓>70 mm Hg、減少 RVP 持續時間、延長每次 RVP 間隔時間、減少 RVP 次數，可能有降低心、腦、腎臟并發癥風險的效果。如果患者術前合并血管畸形、動脈瘤，術中可能因為血壓的劇烈波動導致其破裂。
本研究中大部分并發癥的發生與手術操作相關（心臟傳導阻滯 19 例、出血 2 例）。2 例腦血管事件無法確定原因，可能與圍手術期低血壓時間過長導致短暫性腦缺血發作或球囊擴張瓣膜成型、人工瓣膜安置過程中瓣膜成分脫落、導管血栓脫落以及空氣進入血管造成腦血管栓塞有關。心臟傳導阻滯和出血是 TAVI 圍手術期最常見的并發癥[15，28]。有文獻報道，使用 Core Valve 人工瓣膜造成心臟傳導阻滯的發生率可達 19.2%～42.5%[29]。其危險因素還包括術前合并右束支傳導阻滯、術中球囊擴張擴張瓣膜成型、增大的室間隔直徑 QRS 波延長[30]。減少 TAVI 圍手術期心臟傳導阻滯發生率可能需要減少術中球囊擴張次數，器械的改良也是有效減少該類并發癥的關鍵之一。圍手術期血管穿刺點出血往往發生隱匿，如果未及時發現可能造成嚴重后果。為減少出血的發生率，需要麻醉醫生在圍手術期嚴密監控血壓變化，即使是在血管外科醫生縫合血管后。搬運過程也需動作輕柔。
綜上所述，氣管插管全身麻醉可以安全的應用于 TAVI 患者中。RVP 對 TAVI 患者血流動力學影響最大，建議通過提前給予血管活性藥物、減少 RVP 次數、延長間隔時間來預防血管相關并發癥的發生。
主動脈瓣狹窄是老年人常見的瓣膜退行性病變，患者一旦出現相關癥狀，則病情發展迅速，病死率高[1]。高齡或有嚴重合并癥的患者因手術風險太高失去了傳統手術的機會。近年來，新興微創的經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）的成功施行[2]，為這類患者開辟了治療新途徑[3-7]。目前，TAVI 麻醉方式的選擇以及圍手術期麻醉管理仍存爭議[8-11]。本研究探討了全身麻醉在 TAVI 中應用的安全性和可行性，以及 TAVI 的麻醉管理要點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2012 年 9 月—2013 年 6 月在四川大學華西醫院接受 TAVI 治療的主動脈狹窄患者 25 例，其中男 17 例，女 8 例；年齡 59～86 歲，平均（72.1±13.0）歲。歐洲心臟手術風險評分（Logistic EuroSCORE）為（21.1±7.2）%；紐約心臟病學會心功能分級 Ⅲ/Ⅳ 級 22 例（88.0%）；美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級 Ⅲ 級 18 例（72.0%），Ⅳ 級 7 例（28.0%）；左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為（55.6±9.5）%；合并癥：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）13 例，周圍血管疾病 12 例，高血壓病 12 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 8 例，心房纖顫 4 例，糖尿病 3 例，腦血管疾病 2 例，慢性腎功能不全 2 例，惡性腫瘤 1 例。納入標準：① 平均跨瓣壓差>40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或最大前向血流速度>4 m/s；② 主動脈瓣口面積<0.8 cm2，或有效瓣口面積<0.5 cm2/m2；③ 有與主動脈瓣狹窄的相關癥狀：心絞痛，呼吸困難，眩暈，室性心律失常；④ Logistic EuroSCORE≥20%，或美國胸外科學會風險評分≥10%；⑤ 其他不適合接受傳統換瓣手術治療的患者。排除標準：① 術前超聲發現主動脈瓣瓣環徑>29 mm 或<17 mm，不適合置入人工瓣膜；② 股動脈、髂總動脈、主動脈畸形，估計無法順利置管；③ 因體質或其他疾病預計存活時間<1 年；④ 拒絕接受 TAVI 治療的患者。退出標準：① 術前基礎疾病加重、未嚴格禁飲禁食等無法完成全身麻醉；② 插管困難的患者。該研究通過四川大學華西醫院倫理委員會批準。
1.2 手術流程
人工主動脈瓣采用 Medtronic Corevalve System（美國美敦力公司）。① 術前獲取患者心血管解剖特征，評估手術可行性；② 全身麻醉誘導后，經中心靜脈放入起搏導絲，經食管放入超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）探頭，評估瓣膜情況；③ 暴露置管位置動脈，在超聲和術中動脈造影介導下置管；④ 置入主動脈瓣前，進行快速心室起搏（rapid ventricular pacing，RVP）下球囊擴張主動脈瓣成形；⑤ 再次行 RVP，植入人工瓣膜；⑥ 置入人工瓣膜后，判斷瓣膜和冠狀動脈灌注情況[12]。
1.3 麻醉管理
1.3.1 麻醉前準備 術前訪視，評估患者全身情況、ASA 分級，告知患者手術目的、麻醉方案、圍手術期風險，患者簽署知情同意書。囑患者麻醉前禁飲禁食 8 h。術前備紅細胞懸液、血漿。
1.3.2 全身麻醉誘導 使用丙泊酚、咪達唑侖、順式阿曲庫銨或羅庫溴銨、舒芬太尼行全身麻醉誘導。
1.3.3 麻醉維持 麻醉維持階段采用靜脈-吸入復合全身麻醉方式：七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼。
1.3.4 呼吸管理 采用壓力控制模式或容量控制模式行呼吸管理，根據患者具體情況調整氧氣濃度和呼氣末正壓通氣（positive end expitratory pressure，PEEP）。
1.3.5 RVP RVP 前給予去甲腎上腺素、間羥胺，預先升高血壓，使收縮壓>120 mm Hg，平均動脈壓>75 mm Hg，避免 RVP 期間血壓過低。
術中患者無特殊情況，待其術后清醒，清理呼吸道分泌物后在雜交手術室拔除氣管導管。如患者不適合在手術室拔管，則帶管送入心臟內科監護病房等待拔管。
1.4 術中監測
1.4.1 無創監測 肢體 6 導聯心電監護；放置體外除顫電極片；麻醉誘導后經口放置溫度探頭。
1.4.2 有創監測 ① 有創動脈壓；② TEE：監測并記錄患者的 LVEF、心排出量、主動脈瓣跨瓣壓差（PGmean）、各瓣膜反流情況、心室壁活動度、左右心房充盈度，人工主動脈瓣置入后評估瓣膜位置及功能狀態；③ 在圍手術期以下各階段：麻醉誘導前、麻醉誘導后、手術開始前、RVP 期間、主動脈瓣置入前、主動脈瓣置入后、術后收集血氣分析數據。
1.5 統計學方法
使用 Microsoft Excel 2007 和 SPSS 19.0 軟件進行數據的統計分析。連續性數據根據分布特點采用均數±標準差或中位數（四分位間距）表示，分類數據用計數和百分比表示。圍手術期各階段血流動力學數據的差異性比較使用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
25 例患者均成功置入人工主動脈瓣，其中 2 例患者置入人工瓣膜后，出現中度瓣周反流，遂再次置入第 2 枚人工瓣膜。所有患者均對全身麻醉耐受良好，未出現麻醉相關并發癥。新發或原有傳導阻滯加重 19 例，安置永久起搏器7 例；圍手術期出血 2 例；腦血管意外 2 例；死亡 1 例。麻醉管理情況見表 1，圍手術期血流動力學變化情況見表 2。
表1
麻醉管理情況（
n=25）
表2
圍手術期血流動力學變化情況（
n=25，
）
3 討論
TAVI 的麻醉方式選擇長期存在爭論[13-21]。考慮到術中可能出現的各種嚴重并發癥、患者的舒適性、TAVI 對患者制動的要求、心臟介入醫生的學習曲線以及術中對 TEE 的需要，我們選擇氣管插管全身麻醉。
本組 25 例患者在圍手術期內未出現麻醉誘導后低血壓引起的相關并發癥。術中未觀察到患者出現任何體動情況。我們認為，TAVI 相對于傳統開胸手術創傷較小、患者大多高齡，故全身麻醉用藥量均較一般成人少，麻醉藥物對血流動力學的影響也較小。麻醉誘導前給予 100～300 mL 的液體擴容，可以進一步降低麻醉誘導后低血壓發生的可能。TAVI 對患者最大的傷害性刺激來源于穿刺血管的暴露和 TEE 探頭的安放。使用局部浸潤麻醉，患者術前口服丁卡因膠漿，術后拔管前給聲門周圍噴灑局部麻醉藥，有助于減輕操作的刺激，進一步減少麻醉藥物的使用量，保證血流動力學穩定，但須警惕局部麻醉藥中毒。
七氟烷在心臟手術中的心肌保護作用已得到證實[22-24]。TAVI 中可能出現并發癥如大出血、血栓栓塞、嚴重低血壓等，均有造成心肌缺血，發生惡性心律失常、心搏驟停的風險。
慢阻肺是行 TAVI 患者常見的合并癥[8-10，25-26]。其已成為圍手術期導致患者死亡的高風險因素，因此預防和治療慢阻肺患者相關并發癥成為 TAVI 圍手術期麻醉管理的重點。術前應全面評估患者的肺功能、活動耐量情況，盡早戒煙，使用支氣管舒張藥物，控制感染，加強排痰。術中結合氣道壓、血流動力學情況、血氣分析結果，調整潮氣量和呼吸頻率，控制峰值氣道壓<30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。潮氣量過低可能造成肺泡通氣量不足，導致低氧血癥、肺動脈壓增高；氣道壓過高可能造成肺水腫、氣胸[27]。可以適當加以 PEEP，但需要注意 PEEP 過高可能造成靜脈回流受阻，導致低血壓，增加 TAVI 患者心血管并發癥發生的風險。本研究結果顯示，氣管插管全身麻醉在 TAVI 中是可行的，隨著 TAVI 技術的改進和手術醫生技術提高，麻醉醫生可以采用非氣管插管的麻醉方式。但是我們認為在開展 TAVI 初期，氣管插管全身麻醉是相對理想的麻醉方式。
TAVI 圍手術期血流動力學變化較大的階段為 RVP 和球囊擴張瓣膜成形這 2 個階段。前者可導致血壓驟降，本研究中平均動脈壓最大降幅達 32%，最低平均動脈壓為 31 mm Hg；后者可致跨瓣壓差大幅下降，最大降幅可達 76%，并且造成主動脈瓣大量反流，使脈壓增大。持續過低的血壓、脈壓增大，均有可能造成心肌缺血、心肌梗死，造成心室顫動或心搏驟停。RVP 前維持平均動脈壓>70 mm Hg、減少 RVP 持續時間、延長每次 RVP 間隔時間、減少 RVP 次數，可能有降低心、腦、腎臟并發癥風險的效果。如果患者術前合并血管畸形、動脈瘤，術中可能因為血壓的劇烈波動導致其破裂。
本研究中大部分并發癥的發生與手術操作相關（心臟傳導阻滯 19 例、出血 2 例）。2 例腦血管事件無法確定原因，可能與圍手術期低血壓時間過長導致短暫性腦缺血發作或球囊擴張瓣膜成型、人工瓣膜安置過程中瓣膜成分脫落、導管血栓脫落以及空氣進入血管造成腦血管栓塞有關。心臟傳導阻滯和出血是 TAVI 圍手術期最常見的并發癥[15，28]。有文獻報道，使用 Core Valve 人工瓣膜造成心臟傳導阻滯的發生率可達 19.2%～42.5%[29]。其危險因素還包括術前合并右束支傳導阻滯、術中球囊擴張擴張瓣膜成型、增大的室間隔直徑 QRS 波延長[30]。減少 TAVI 圍手術期心臟傳導阻滯發生率可能需要減少術中球囊擴張次數，器械的改良也是有效減少該類并發癥的關鍵之一。圍手術期血管穿刺點出血往往發生隱匿，如果未及時發現可能造成嚴重后果。為減少出血的發生率，需要麻醉醫生在圍手術期嚴密監控血壓變化，即使是在血管外科醫生縫合血管后。搬運過程也需動作輕柔。
綜上所述，氣管插管全身麻醉可以安全的應用于 TAVI 患者中。RVP 對 TAVI 患者血流動力學影響最大，建議通過提前給予血管活性藥物、減少 RVP 次數、延長間隔時間來預防血管相關并發癥的發生。
