引用本文： 胡巧織, 占美, 金朝輝, 徐珽, 王覓也. 汶川地震與蘆山地震后一個月內四川大學華西醫院應急藥品使用合理性對比分析. 華西醫學, 2017, 32(11): 1753-1759. doi: 10.7507/1002-0179.201604089 復制
中國是地震高發國家，其中四川地區又是中國地震多發省區之一[1-2]。2008 年 5 月 12 日發生的汶川地震，震級強度為里氏 8.0 級，2013 年 4 月 20 日發生的蘆山地震，震級強度為里氏 7.0 級[3]，兩次地震均造成了嚴重的人員傷亡。作為距離災區最近的國家級醫學救援中心，四川大學華西醫院承擔了重要的應急救援工作。為更好地總結兩次地震救援經驗，提高應急藥品使用合理性，本研究基于汶川地震與蘆山地震傷病員疾病譜的實際用藥情況，對兩次地震后 1 個月內四川大學華西醫院應急藥品合理性進行分析，以期為今后地震應急藥品的及時保障和藥品使用合理性提供經驗。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
① 四川大學華西醫院汶川地震后 1 個月內（2008 年 5 月 12 日—6 月 11 日）與蘆山地震后 1 個月內（2013 年 4 月 20 日—5 月 20 日）收治傷病員出入院和診斷數據。② 四川大學華西醫院震后 1 個月內收治傷病員使用的藥品種類、使用日期、藥品規格、用法用量、產地。
1.2 研究方法
① 原始數據采用 Excel 軟件錄入和統計分析。② 以 2008 年 5 月 12 日汶川地震發生當日以及 2013 年 4 月 20 日蘆山地震發生當日為震后第 1 天，以此類推。③ 限定日劑量（defined daily dose，DDD）源于世界衛生組織（World Health Organization，WHO）的 ATCDDD Database[4]。④ 疾病診斷以地震傷病員的第一診斷為主，根據國際疾病分類第 10 次修訂本（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10）進行分類[5]。⑤ 以《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險（2010 年版）》為據進行藥理分類，計算各藥理分類 DDDs 排名前 5 位（抗微生物藥品排名前 10 位）的藥品。⑥ 將藥物利用指數（drug utilization index，DUI）=1±0.05 的結果視為 1[6]。
1.3 評價指標
本研究重點統計分析汶川地震和蘆山地震后 1 個月內四川大學華西醫院收治傷病員應急救治藥品的使用情況是否為其傷病情所需及合理性，包括：① 藥品選用是否符合臨床需求。② 用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）及其在震后 1 個月內的變化是否合理，DDDs=該藥使用總量/該藥的 DDD 值，某藥的 DDDs 大，說明選擇該藥的傾向性大。③ DUI 是用 DDDs 除以實際用藥天數，可作為判別臨床用藥是否合理的標準。若 DUI=1.0，說明醫生日劑量等于 DDD，用藥合理；DUI>1，提示用藥過量；DUI<1，提示用藥不足。根據 WHO 公布的藥品 DDD 值，計算得到 DDDs、DUI 值。
1.4 統計學方法
使用 Excel 2013 建立數據庫。計算各項評價指標的算數平均數，采用描述性統計學方法對數據進行統計描述。
2 結果
2.1 疾病譜
根據 ICD-10，將地震傷病員的第一診斷進行分類，得到兩次地震傷病員疾病譜。汶川地震后 1 個月內，四川大學華西醫院收治傷病員共 1 839 人，ICD-10 標化的傷情分為 5 類，人數占 91.22%，病情分為 9 類，占 8.78%；蘆山地震后 1 個月內，四川大學華西醫院收治傷病員共 488 人，ICD-10 標化的傷情為 5 類，人數占 88.51%，病情分為 5 類，占 11.49%。兩次地震后 1 周內，入院傷病員均以骨折和組織挫傷等傷情為主；在隨后幾周，傷情患者所占比例逐漸下降，而內科疾病患者所占比例逐漸上升；在汶川地震后第 4 周，仍有傷病員入院救治，而蘆山地震后第 4 周后無傷病員入院救治。
2.2 地震傷病員住院情況與藥品 DDDs 趨勢分析
汶川地震后 1 個月內，住院人數與 DDDs 均明顯高于蘆山地震，但趨勢的一致性不如蘆山地震。汶川地震后，地震傷病員人數明顯上升，而藥品 DDDs 前 3 d 內均處于較低水平，在震后第 4 天才出現明顯升高；兩者在震后第 10 天均達到峰值，后逐漸下降。而在蘆山地震后，隨著地震傷病員人數明顯增加，應急藥品 DDDs 有明顯的上升且持續保持較高水平。見圖 1、2。
圖1
汶川地震與蘆山地震后 1 個月內住院人數變化比較
圖2
汶川地震與蘆山地震后 1 個月內藥品 DDDs 變化比較
2.3 用藥合理性對比
兩次地震中主要的應急藥品種類包括抗微生物藥物、消化系統藥物、精神系統藥物、血液系統藥物、呼吸系統藥物、循環系統藥物、維生素及礦物質藥物、鎮痛藥物、激素及調節內分泌藥物、解熱鎮痛及非甾體抗炎藥物以及泌尿系統藥物。汶川地震后，常用應急藥品 DUI 均值為 1.61，蘆山地震 DUI 均值為 1.30，更接近于 1。除消化系統藥物、鎮痛藥物以及泌尿系統藥物外，蘆山地震后應急藥品的 DUI 值較汶川地震更接近于 1。
汶川地震和蘆山地震應急救援中，注射劑型的藥品用量均大于非注射劑型藥品，而蘆山地震后非注射劑型藥品用量較汶川地震有所增加（汶川地震=42∶18；蘆山地震=38∶22）。汶川地震和蘆山地震后，DUI=1 的應急藥品分別為 6 種和 9 種。汶川地震和蘆山地震的應急救援中，DUI>1 的藥品分別為 37 種和 28 種；而 DUI<1 的藥品在兩次地震中分別為 17 種和 23 種。
在兩次地震中，各類藥物 DDDs 排名前 5 位（抗微生物藥物排名前 10 位）的藥品，以及其 1 個月內的 DDDs 和 DUI 情況。見表 1、2。
表1
汶川地震與蘆山地震 1 個月內藥品合理使用情況表
表2
應急藥品藥理分類及各類藥品 DUI 值分布
3 討論
3.1 地震情況比較
2008 年 5 月 12 日發生的汶川地震，震級強度為里氏 8.0 級，震中映秀鎮距離成都市約 92 km[3, 7]。而 2013 年 4 月 20 日發生的蘆山地震，震級強度為里氏 7.0 級，震中蘆山縣距離成都市約 100 km；從地震的強度和波及范圍來看，汶川地震造成的破壞均強于蘆山地震；汶川地震后，各地醫療機構或相關部門就地震應急救援經驗進行了較多的總結[8-12]，四川境內各級醫院應急救援能力得到提高。因此蘆山地震后，地震傷病員多在當地醫院得到及時而有效的救治，由災區轉入四川大學華西醫院救治的地震傷病員人數較汶川地震更少，病情嚴重程度較輕。
3.2 地震應急藥品供應情況比較
圖 1、2 顯示，汶川地震后前 3 d 應急藥品 DDDs 水平較低，提示四川大學華西醫院可能出現應急藥品供應不足的現象，但在第 4 天，藥品供應不足現象得到緩解。而由于汶川地震積累的應急救援經驗，在蘆山地震后，四川大學華西醫院的地震應急藥品供應在震后當天即充足，且供應的持續性較好。
3.3 地震傷病員用藥給藥方式合理性比較
如表 2 所示，兩次地震中，注射劑型藥品使用頻率均高于非注射劑型藥品，但蘆山地震注射劑型品種少于汶川地震。提示地震后傷病員病情較重，口服劑型使用較困難，造成注射劑型使用比例較大；汶川地震傷病員病情較蘆山地震更重，汶川地震中注射藥使用比例更大；一旦患者病情好轉可口服給藥時，應盡量換為口服制劑，以避免注射給藥帶來的諸多不良反應，同時可降低治療成本。
3.4 地震傷病員用藥劑量合理性比較
汶川地震的各藥理分類 DUI 值排名靠前的 60 種藥品中，DUI=1 的僅占 10.0%，DUI<1 的占 28.3%；DUI>1 的較多，占 61.7%。蘆山地震后，DUI=1 的占 15.0%，DUI<1 的占 38.3%；DUI>1 的占 46.7%。提示在蘆山地震應急救援中，用藥劑量合理性較汶川地震有所提高，用藥過度現象有所緩解，但同時用藥不足情況增多。
3.5 地震傷病員應急藥品分類比較
① 抗微生物類藥物使用情況。震后 1 個月內，由于地震傷病員涉及到傷口污染以及內科性感染的風險較大，故兩次地震后，抗微生物藥物用量較大。兩次地震抗微生物藥物比較后提示：應急狀態下需要及時供應抗微生物藥物的注射劑型藥品；蘆山地震抗微生物藥物供應及時性較汶川地震更好；地震后頭孢菌素類藥物用量均較大，尤其是第 1、2 代頭孢菌素類藥物，提示應急情況下，應保障頭孢菌素類藥物；在蘆山地震時，喹諾酮類 DDDs 排名更為靠后，且使用品種的管理級別較低，提示蘆山地震后，該院院內感染程度較汶川地震更輕，且該藥使用指征掌握情況較好；汶川地震中，克林霉素用量較大，這可能與震后傷口污染較重的骨折患者較多，急性骨髓炎發生風險較高有關，但由于缺乏指南或質量較高的證據支持克林霉素用于預防外傷或開放性骨折所致繼發感染[13-14]，故應急狀態下應盡量避免克林霉素的預防性使用，而該情況蘆山地震時有所好轉，提示蘆山地震中，克林霉素使用合理性提高。
② 消化系統藥物使用情況。兩次地震中，消化系統藥物 DDDs 排名靠前的多為質子泵抑制劑，且 DUI 均>1。提示：雖震后應激性潰瘍發生風險較高，但仍應根據應激性潰瘍預防指南[15]，嚴格掌握適應證與用藥劑量，避免藥物濫用；震后需臥床的傷病員較多，便秘或腹瀉等腸道動力紊亂情況多見，故應急狀態下，腸道動力調節藥物和益生菌類藥物使用頻率較高；建議嚴格掌握適應證和控制輔助藥物用量，亦可減少治療成本。
③ 神經系統藥物使用情況。比較兩次地震神經系統藥物后，提示：應急狀態下神經系統藥物用藥過量情況常見，應加強管理；甲鈷胺片用量大，可能與震后外傷性周圍神經病變和損傷發生率較高有關；兩次地震后，七葉皂苷用量均較大，這可能與震后顱內損傷、骨折和軟組織損傷患者較多，需要降低顱內壓或緩解創傷性腫脹的患者較多有關；蘆山地震救援中，神經系統藥物選用合理性較汶川地震救援更佳。
④ 血液系統藥物使用情況。兩次地震中血液系統藥物用量較大的多為注射劑型的抗凝藥物或止血藥物。提示：血液系統用藥多以注射劑型止血或抗凝血藥物為主；報道顯示，低分子量肝素在抗凝和血栓防治方面優于普通肝素，且生物利用度更高，選擇性更強，不良反應少[16]，故在蘆山地震中低分子量肝素用量增大；說明書提示，奧扎格雷注射液適應證為血栓性腦梗死和腦梗死所伴隨的運動障礙，由于地震后腦梗死一類的循環系統疾病患者較少，翻查病歷后發現給藥多用于抗血小板治療，故在應急救援中，應嚴格掌握該藥的用藥指征，避免藥物濫用。
⑤ 呼吸系統藥物使用情況。兩次地震后，使用頻率較高呼吸系統藥物基本相似，多為吸入劑型的激素或 β2 受體激動劑、茶堿類藥物以及氨溴索注射液。提示：震后臥床患者較多，可能引起排痰不暢、肺不張等呼吸系統癥狀，故氨溴索注射液與支氣管舒張藥物用量大；多索茶堿與氨茶堿療效相當，但前者較少引起中樞、胃腸道及心血管等肺外系統的不良反應[17]，故在應急狀態下可盡量使用多索茶堿。
⑥ 循環系統藥物使用情況。比較兩次地震后循環系統藥物使用情況，提示：前列地爾注射液說明書所示，該藥主要用于慢性動脈導管閉塞所引起的疾病，基于蘆山地震疾病譜，考慮應急情況下該藥用量較大合理性欠佳；由于地震外傷患者較多，其中不乏失血量大、傷情較重患者，應急救援中，應及時供應抗休克藥物與改善微循環藥物。
⑦ 鎮痛藥物使用情況。兩次地震排名靠前的鎮痛藥品 DUI<1 的情況較 DUI>1 更多見。提示：應急狀態下，鎮痛藥物使用過量與不足并存，且使用不足情況較多。
⑧ 解熱鎮痛及非甾體類抗炎藥物使用情況。兩次地震中，口服的解熱鎮痛抗炎藥使用頻率均較高。蘆山地震后 DUI>1 的情況較汶川地震更少。提示：汶川地震較蘆山地震，該類藥物用藥過量情況更明顯；汶川地震中美洛昔康用量最大，蘆山地震中塞來昔布與帕瑞昔布用量較大，翻查說明書發現，美洛昔康適應證為風濕性關節炎和強直性脊柱炎，并不針對疼痛患者，而塞來昔布和帕瑞昔布可用于緩解術后或急性疼痛，由于疾病譜顯示外科手術患者較多，解熱鎮痛藥物多用于緩解術后疼痛，故蘆山地震較汶川地震該類藥物選用合理性更好。
⑨ 泌尿系統藥物使用情況。兩次地震中，泌尿系統藥物使用頻率較高的為利尿藥，主要對癥處理腦損傷、各類骨折引起的水腫。比較兩次地震該類藥物使用情況，提示：應急狀態下，泌尿系統用藥多為利尿劑，選藥趨于選用高效能利尿劑，其次為中效能利尿劑和低效能利尿劑；應急狀態下，利尿劑使用存在劑量不合理現象；呋塞米注射劑的半衰期較氫氯噻嗪注射劑更短，利尿作用強大且療效可控性更高，選用該藥可保證傷病員的用藥安全。
⑩ 維生素及礦物質藥物使用情況。維生素及礦物質藥物的注射劑型使用頻率較高，且其 DUI 均>1，其中維生素 C 注射液在兩次地震中 DUI 均>10，為常規用量的 10 倍。提示應急狀態下，該類藥物過量使用情況很明顯；其中維生素 C 使用過量可能導致如腹脹、泌尿系統結石、流產等諸多不良反應，應急救援中，應重視該藥的合理使用。
3.6 應急藥品合理性分析啟示
根據上述結果得到啟示：① 地震傷病員的藥品需求會在震后 3 d 內明顯上升，并在隨后 7 d 內呈持續上升趨勢，故應急救援中保障該時段的藥品供應尤為重要；② 對于需要圍手術期預防性使用抗菌藥物的骨折患者，相關指南[18-19]推薦，使用第 1、2 代頭孢菌素類，必要時加用甲硝唑，高危人群可使用萬古霉素，并避免使用廣譜抗菌藥物，如克林霉素、第 2 代頭孢菌素；③ 嚴格掌握質子泵抑制劑使用指征；④ 由于震后傷病員多面臨疼痛的困擾，故應重視鎮痛藥物和解熱鎮痛抗炎藥物供應的及時性和使用合理性[20]；⑤ 加強循環系統和神經系統藥物選用的針對性，避免無適應證用藥；⑥ 在疾病條件允許情況下，控制輔助性質藥物的使用頻率和劑量，從而提高輔助藥物使用合理性。
3.7 本研究局限性
本研究存在以下局限性：① 兩次地震情況，收治人數有差異，可能導致誤差；② 本研究為回顧性研究，導致數據提取困難，部分數據丟失；③ 由于 DDD 為正常成年所需日劑量，而傷病員中有老年人和兒童，故部分藥物實際臨床使用劑量可能與推薦劑量不符；④ DUI 對療程不敏感，無法判斷藥物使用時機的合理性；⑤ 部分藥物因無法查得 DDD 值，未納入本次研究范圍，可能會導致數據結果的偏倚；⑥ WHO 定義的 DDD、DDDs 值和 DUI 值均為藥物在常態使用下的合理性判斷指標，用于地震等應急用藥合理性的評判可能存在偏倚。
綜上所述，兩次地震后 1 個月內，四川大學華西醫院收治傷病員多以骨折、組織挫傷、軟組織挫傷等外科疾病和呼吸系統、消化系統、神經系統等內科疾病為主。蘆山地震后 1 月內，應急藥品供應的合理性和及時性均較汶川地震有所提高，但 DUI=1 的仍較少。故在今后的應急治療中，應總結既往經驗，進一步提高應急藥品供應的及時性與合理性。
中國是地震高發國家，其中四川地區又是中國地震多發省區之一[1-2]。2008 年 5 月 12 日發生的汶川地震，震級強度為里氏 8.0 級，2013 年 4 月 20 日發生的蘆山地震，震級強度為里氏 7.0 級[3]，兩次地震均造成了嚴重的人員傷亡。作為距離災區最近的國家級醫學救援中心，四川大學華西醫院承擔了重要的應急救援工作。為更好地總結兩次地震救援經驗，提高應急藥品使用合理性，本研究基于汶川地震與蘆山地震傷病員疾病譜的實際用藥情況，對兩次地震后 1 個月內四川大學華西醫院應急藥品合理性進行分析，以期為今后地震應急藥品的及時保障和藥品使用合理性提供經驗。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
① 四川大學華西醫院汶川地震后 1 個月內（2008 年 5 月 12 日—6 月 11 日）與蘆山地震后 1 個月內（2013 年 4 月 20 日—5 月 20 日）收治傷病員出入院和診斷數據。② 四川大學華西醫院震后 1 個月內收治傷病員使用的藥品種類、使用日期、藥品規格、用法用量、產地。
1.2 研究方法
① 原始數據采用 Excel 軟件錄入和統計分析。② 以 2008 年 5 月 12 日汶川地震發生當日以及 2013 年 4 月 20 日蘆山地震發生當日為震后第 1 天，以此類推。③ 限定日劑量（defined daily dose，DDD）源于世界衛生組織（World Health Organization，WHO）的 ATCDDD Database[4]。④ 疾病診斷以地震傷病員的第一診斷為主，根據國際疾病分類第 10 次修訂本（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10）進行分類[5]。⑤ 以《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險（2010 年版）》為據進行藥理分類，計算各藥理分類 DDDs 排名前 5 位（抗微生物藥品排名前 10 位）的藥品。⑥ 將藥物利用指數（drug utilization index，DUI）=1±0.05 的結果視為 1[6]。
1.3 評價指標
本研究重點統計分析汶川地震和蘆山地震后 1 個月內四川大學華西醫院收治傷病員應急救治藥品的使用情況是否為其傷病情所需及合理性，包括：① 藥品選用是否符合臨床需求。② 用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）及其在震后 1 個月內的變化是否合理，DDDs=該藥使用總量/該藥的 DDD 值，某藥的 DDDs 大，說明選擇該藥的傾向性大。③ DUI 是用 DDDs 除以實際用藥天數，可作為判別臨床用藥是否合理的標準。若 DUI=1.0，說明醫生日劑量等于 DDD，用藥合理；DUI>1，提示用藥過量；DUI<1，提示用藥不足。根據 WHO 公布的藥品 DDD 值，計算得到 DDDs、DUI 值。
1.4 統計學方法
使用 Excel 2013 建立數據庫。計算各項評價指標的算數平均數，采用描述性統計學方法對數據進行統計描述。
2 結果
2.1 疾病譜
根據 ICD-10，將地震傷病員的第一診斷進行分類，得到兩次地震傷病員疾病譜。汶川地震后 1 個月內，四川大學華西醫院收治傷病員共 1 839 人，ICD-10 標化的傷情分為 5 類，人數占 91.22%，病情分為 9 類，占 8.78%；蘆山地震后 1 個月內，四川大學華西醫院收治傷病員共 488 人，ICD-10 標化的傷情為 5 類，人數占 88.51%，病情分為 5 類，占 11.49%。兩次地震后 1 周內，入院傷病員均以骨折和組織挫傷等傷情為主；在隨后幾周，傷情患者所占比例逐漸下降，而內科疾病患者所占比例逐漸上升；在汶川地震后第 4 周，仍有傷病員入院救治，而蘆山地震后第 4 周后無傷病員入院救治。
2.2 地震傷病員住院情況與藥品 DDDs 趨勢分析
汶川地震后 1 個月內，住院人數與 DDDs 均明顯高于蘆山地震，但趨勢的一致性不如蘆山地震。汶川地震后，地震傷病員人數明顯上升，而藥品 DDDs 前 3 d 內均處于較低水平，在震后第 4 天才出現明顯升高；兩者在震后第 10 天均達到峰值，后逐漸下降。而在蘆山地震后，隨著地震傷病員人數明顯增加，應急藥品 DDDs 有明顯的上升且持續保持較高水平。見圖 1、2。
圖1
汶川地震與蘆山地震后 1 個月內住院人數變化比較
圖2
汶川地震與蘆山地震后 1 個月內藥品 DDDs 變化比較
2.3 用藥合理性對比
兩次地震中主要的應急藥品種類包括抗微生物藥物、消化系統藥物、精神系統藥物、血液系統藥物、呼吸系統藥物、循環系統藥物、維生素及礦物質藥物、鎮痛藥物、激素及調節內分泌藥物、解熱鎮痛及非甾體抗炎藥物以及泌尿系統藥物。汶川地震后，常用應急藥品 DUI 均值為 1.61，蘆山地震 DUI 均值為 1.30，更接近于 1。除消化系統藥物、鎮痛藥物以及泌尿系統藥物外，蘆山地震后應急藥品的 DUI 值較汶川地震更接近于 1。
汶川地震和蘆山地震應急救援中，注射劑型的藥品用量均大于非注射劑型藥品，而蘆山地震后非注射劑型藥品用量較汶川地震有所增加（汶川地震=42∶18；蘆山地震=38∶22）。汶川地震和蘆山地震后，DUI=1 的應急藥品分別為 6 種和 9 種。汶川地震和蘆山地震的應急救援中，DUI>1 的藥品分別為 37 種和 28 種；而 DUI<1 的藥品在兩次地震中分別為 17 種和 23 種。
在兩次地震中，各類藥物 DDDs 排名前 5 位（抗微生物藥物排名前 10 位）的藥品，以及其 1 個月內的 DDDs 和 DUI 情況。見表 1、2。
表1
汶川地震與蘆山地震 1 個月內藥品合理使用情況表
表2
應急藥品藥理分類及各類藥品 DUI 值分布
3 討論
3.1 地震情況比較
2008 年 5 月 12 日發生的汶川地震，震級強度為里氏 8.0 級，震中映秀鎮距離成都市約 92 km[3, 7]。而 2013 年 4 月 20 日發生的蘆山地震，震級強度為里氏 7.0 級，震中蘆山縣距離成都市約 100 km；從地震的強度和波及范圍來看，汶川地震造成的破壞均強于蘆山地震；汶川地震后，各地醫療機構或相關部門就地震應急救援經驗進行了較多的總結[8-12]，四川境內各級醫院應急救援能力得到提高。因此蘆山地震后，地震傷病員多在當地醫院得到及時而有效的救治，由災區轉入四川大學華西醫院救治的地震傷病員人數較汶川地震更少，病情嚴重程度較輕。
3.2 地震應急藥品供應情況比較
圖 1、2 顯示，汶川地震后前 3 d 應急藥品 DDDs 水平較低，提示四川大學華西醫院可能出現應急藥品供應不足的現象，但在第 4 天，藥品供應不足現象得到緩解。而由于汶川地震積累的應急救援經驗，在蘆山地震后，四川大學華西醫院的地震應急藥品供應在震后當天即充足，且供應的持續性較好。
3.3 地震傷病員用藥給藥方式合理性比較
如表 2 所示，兩次地震中，注射劑型藥品使用頻率均高于非注射劑型藥品，但蘆山地震注射劑型品種少于汶川地震。提示地震后傷病員病情較重，口服劑型使用較困難，造成注射劑型使用比例較大；汶川地震傷病員病情較蘆山地震更重，汶川地震中注射藥使用比例更大；一旦患者病情好轉可口服給藥時，應盡量換為口服制劑，以避免注射給藥帶來的諸多不良反應，同時可降低治療成本。
3.4 地震傷病員用藥劑量合理性比較
汶川地震的各藥理分類 DUI 值排名靠前的 60 種藥品中，DUI=1 的僅占 10.0%，DUI<1 的占 28.3%；DUI>1 的較多，占 61.7%。蘆山地震后，DUI=1 的占 15.0%，DUI<1 的占 38.3%；DUI>1 的占 46.7%。提示在蘆山地震應急救援中，用藥劑量合理性較汶川地震有所提高，用藥過度現象有所緩解，但同時用藥不足情況增多。
3.5 地震傷病員應急藥品分類比較
① 抗微生物類藥物使用情況。震后 1 個月內，由于地震傷病員涉及到傷口污染以及內科性感染的風險較大，故兩次地震后，抗微生物藥物用量較大。兩次地震抗微生物藥物比較后提示：應急狀態下需要及時供應抗微生物藥物的注射劑型藥品；蘆山地震抗微生物藥物供應及時性較汶川地震更好；地震后頭孢菌素類藥物用量均較大，尤其是第 1、2 代頭孢菌素類藥物，提示應急情況下，應保障頭孢菌素類藥物；在蘆山地震時，喹諾酮類 DDDs 排名更為靠后，且使用品種的管理級別較低，提示蘆山地震后，該院院內感染程度較汶川地震更輕，且該藥使用指征掌握情況較好；汶川地震中，克林霉素用量較大，這可能與震后傷口污染較重的骨折患者較多，急性骨髓炎發生風險較高有關，但由于缺乏指南或質量較高的證據支持克林霉素用于預防外傷或開放性骨折所致繼發感染[13-14]，故應急狀態下應盡量避免克林霉素的預防性使用，而該情況蘆山地震時有所好轉，提示蘆山地震中，克林霉素使用合理性提高。
② 消化系統藥物使用情況。兩次地震中，消化系統藥物 DDDs 排名靠前的多為質子泵抑制劑，且 DUI 均>1。提示：雖震后應激性潰瘍發生風險較高，但仍應根據應激性潰瘍預防指南[15]，嚴格掌握適應證與用藥劑量，避免藥物濫用；震后需臥床的傷病員較多，便秘或腹瀉等腸道動力紊亂情況多見，故應急狀態下，腸道動力調節藥物和益生菌類藥物使用頻率較高；建議嚴格掌握適應證和控制輔助藥物用量，亦可減少治療成本。
③ 神經系統藥物使用情況。比較兩次地震神經系統藥物后，提示：應急狀態下神經系統藥物用藥過量情況常見，應加強管理；甲鈷胺片用量大，可能與震后外傷性周圍神經病變和損傷發生率較高有關；兩次地震后，七葉皂苷用量均較大，這可能與震后顱內損傷、骨折和軟組織損傷患者較多，需要降低顱內壓或緩解創傷性腫脹的患者較多有關；蘆山地震救援中，神經系統藥物選用合理性較汶川地震救援更佳。
④ 血液系統藥物使用情況。兩次地震中血液系統藥物用量較大的多為注射劑型的抗凝藥物或止血藥物。提示：血液系統用藥多以注射劑型止血或抗凝血藥物為主；報道顯示，低分子量肝素在抗凝和血栓防治方面優于普通肝素，且生物利用度更高，選擇性更強，不良反應少[16]，故在蘆山地震中低分子量肝素用量增大；說明書提示，奧扎格雷注射液適應證為血栓性腦梗死和腦梗死所伴隨的運動障礙，由于地震后腦梗死一類的循環系統疾病患者較少，翻查病歷后發現給藥多用于抗血小板治療，故在應急救援中，應嚴格掌握該藥的用藥指征，避免藥物濫用。
⑤ 呼吸系統藥物使用情況。兩次地震后，使用頻率較高呼吸系統藥物基本相似，多為吸入劑型的激素或 β2 受體激動劑、茶堿類藥物以及氨溴索注射液。提示：震后臥床患者較多，可能引起排痰不暢、肺不張等呼吸系統癥狀，故氨溴索注射液與支氣管舒張藥物用量大；多索茶堿與氨茶堿療效相當，但前者較少引起中樞、胃腸道及心血管等肺外系統的不良反應[17]，故在應急狀態下可盡量使用多索茶堿。
⑥ 循環系統藥物使用情況。比較兩次地震后循環系統藥物使用情況，提示：前列地爾注射液說明書所示，該藥主要用于慢性動脈導管閉塞所引起的疾病，基于蘆山地震疾病譜，考慮應急情況下該藥用量較大合理性欠佳；由于地震外傷患者較多，其中不乏失血量大、傷情較重患者，應急救援中，應及時供應抗休克藥物與改善微循環藥物。
⑦ 鎮痛藥物使用情況。兩次地震排名靠前的鎮痛藥品 DUI<1 的情況較 DUI>1 更多見。提示：應急狀態下，鎮痛藥物使用過量與不足并存，且使用不足情況較多。
⑧ 解熱鎮痛及非甾體類抗炎藥物使用情況。兩次地震中，口服的解熱鎮痛抗炎藥使用頻率均較高。蘆山地震后 DUI>1 的情況較汶川地震更少。提示：汶川地震較蘆山地震，該類藥物用藥過量情況更明顯；汶川地震中美洛昔康用量最大，蘆山地震中塞來昔布與帕瑞昔布用量較大，翻查說明書發現，美洛昔康適應證為風濕性關節炎和強直性脊柱炎，并不針對疼痛患者，而塞來昔布和帕瑞昔布可用于緩解術后或急性疼痛，由于疾病譜顯示外科手術患者較多，解熱鎮痛藥物多用于緩解術后疼痛，故蘆山地震較汶川地震該類藥物選用合理性更好。
⑨ 泌尿系統藥物使用情況。兩次地震中，泌尿系統藥物使用頻率較高的為利尿藥，主要對癥處理腦損傷、各類骨折引起的水腫。比較兩次地震該類藥物使用情況，提示：應急狀態下，泌尿系統用藥多為利尿劑，選藥趨于選用高效能利尿劑，其次為中效能利尿劑和低效能利尿劑；應急狀態下，利尿劑使用存在劑量不合理現象；呋塞米注射劑的半衰期較氫氯噻嗪注射劑更短，利尿作用強大且療效可控性更高，選用該藥可保證傷病員的用藥安全。
⑩ 維生素及礦物質藥物使用情況。維生素及礦物質藥物的注射劑型使用頻率較高，且其 DUI 均>1，其中維生素 C 注射液在兩次地震中 DUI 均>10，為常規用量的 10 倍。提示應急狀態下，該類藥物過量使用情況很明顯；其中維生素 C 使用過量可能導致如腹脹、泌尿系統結石、流產等諸多不良反應，應急救援中，應重視該藥的合理使用。
3.6 應急藥品合理性分析啟示
根據上述結果得到啟示：① 地震傷病員的藥品需求會在震后 3 d 內明顯上升，并在隨后 7 d 內呈持續上升趨勢，故應急救援中保障該時段的藥品供應尤為重要；② 對于需要圍手術期預防性使用抗菌藥物的骨折患者，相關指南[18-19]推薦，使用第 1、2 代頭孢菌素類，必要時加用甲硝唑，高危人群可使用萬古霉素，并避免使用廣譜抗菌藥物，如克林霉素、第 2 代頭孢菌素；③ 嚴格掌握質子泵抑制劑使用指征；④ 由于震后傷病員多面臨疼痛的困擾，故應重視鎮痛藥物和解熱鎮痛抗炎藥物供應的及時性和使用合理性[20]；⑤ 加強循環系統和神經系統藥物選用的針對性，避免無適應證用藥；⑥ 在疾病條件允許情況下，控制輔助性質藥物的使用頻率和劑量，從而提高輔助藥物使用合理性。
3.7 本研究局限性
本研究存在以下局限性：① 兩次地震情況，收治人數有差異，可能導致誤差；② 本研究為回顧性研究，導致數據提取困難，部分數據丟失；③ 由于 DDD 為正常成年所需日劑量，而傷病員中有老年人和兒童，故部分藥物實際臨床使用劑量可能與推薦劑量不符；④ DUI 對療程不敏感，無法判斷藥物使用時機的合理性；⑤ 部分藥物因無法查得 DDD 值，未納入本次研究范圍，可能會導致數據結果的偏倚；⑥ WHO 定義的 DDD、DDDs 值和 DUI 值均為藥物在常態使用下的合理性判斷指標，用于地震等應急用藥合理性的評判可能存在偏倚。
綜上所述，兩次地震后 1 個月內，四川大學華西醫院收治傷病員多以骨折、組織挫傷、軟組織挫傷等外科疾病和呼吸系統、消化系統、神經系統等內科疾病為主。蘆山地震后 1 月內，應急藥品供應的合理性和及時性均較汶川地震有所提高，但 DUI=1 的仍較少。故在今后的應急治療中，應總結既往經驗，進一步提高應急藥品供應的及時性與合理性。
