引用本文： 胡艷杰, 覃莉, 王瑤, 羅艷麗. 防治胰十二指腸切除術后消化道出血的循證護理. 華西醫學, 2018, 33(5): 579-583. doi: 10.7507/1002-0179.201603275 復制
循證護理是指根據某一臨床問題，深入挖掘現有最為有效、最為科學的研究文獻，將文獻知識應用于臨床護理實踐中，并進行持續優化[1]。循證護理認為可采用的證據類型包括隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究、觀察性研究、描述性研究、質性研究和專家建議等多種類型的文獻，同時循證證據的應用應充分評估資源的可得性，結合患者的生理、心理狀態等方面的因素，制定科學、合理的護理方案，以求達到最大臨床獲益。胰十二指腸切除術（pancreaticoduoden- ectomy，PD）對患者機體打擊大，臟器損傷范圍廣，吻合口多，術后消化道出血（gastrointestinal hemorrhage，GIH）發生率為 1.5%～5.0%，病死率為 11%～54%，是 PD 最嚴重的并發癥之一；據統計，術后 GIH 患者住院時間延長 3～10 d[2]，增加醫療費用支出，并對患者預后造成極大影響。因此，本研究團隊于 2015 年 9 月—10 月積極收集 PD 術后 GIH 相關的文獻及資料，構建防治 PD 術后 GIH 的相關循證證據庫，并于 2015 年 11 月—2016 年 1 月結合實際制訂圍手術期護理方案，以預防和控制 PD 術后 GIH 發生。現報告如下。
1 證據檢索方案及方法
1.1 檢索者及檢索數據庫
檢索者為對 PD 相關知識有一定程度了解的臨床工作人員，職稱要求為護師或主治醫師及以上，學歷要求為碩士研究生及以上，工作年限要求為 2 年及以上，檢索人員均應接受過專業的文獻檢索培訓課程和醫學專業英語培訓課程，檢索團隊人數為 3 人。
根據既有檢索知識及既往檢索經驗，擬選定 Embase、Medline、Cochrane databases（Cochrane Database of Systematic Reviews、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Database of Abstracts of Review s of Effects）等外文文獻數據庫及中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等中文文獻數據庫進行檢索，檢索時間均為從建庫至 2015 年 10 月。
1.2 檢索關鍵詞及檢索式
英文檢索關鍵詞為“pancreaticoduodenectomy”“pancreatic surgery”“pancreatic resection”“gastrointestinal hemorrhage”，中文檢索關鍵詞為“胰十二指腸切除術”“消化道出血”。
英文數據庫檢索式為：Subject Term= “pancreaticoduodenectomy/pancreatic surgery/ pancreatic resection”AND“gastrointestinal hemorrhage”，advanced search，sort of relevance。中文數據庫檢索式為：主題=“胰十二指腸切除術”AND“術后出血”，精確匹配；相關度排序。
1.3 質量控制
為確保能夠盡可能全面地獲得文獻資料，對于所得文獻相關的參考文獻也進行檢索，文獻語言類型僅限于中文和英文，不排除動物實驗或基礎實驗文獻，但對該類文獻證據的評價謹慎對待。文獻評價由 2 名研究人員按照相同的標準同時進行，對于有爭議的文獻應提出討論，對于某些具有重要價值但可能存在疑點的文獻致信作者進行聯系和探討。
1.4 檢索文獻評價方法
對于所得文獻從文獻類型、發表時間、研究相關度、證據級別等方面進行綜合評價，文獻類型可包括系統評價、Meta 分析、RCT、對照研究、調查性研究、病案分析、專家意見等，證據級別評價標準采用澳大利亞循證衛生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）證據分級系統 2010 版[3]。
2 檢索結果
通過檢索共獲得文獻 79 篇，通過閱讀題目和摘要排除 62 篇，獲得相關文獻 17 篇[2, 4-19]。其中系統評價 3 篇，Meta 分析 1 篇，RCT 5 篇，回顧性對照研究 4 篇，案例分析 2 篇，專家意見 2 篇。對文獻特點和主要內容的總結見表 1。
表1
文獻分析總結表
3 證據分析及推薦
證據推薦標準采用 JBI 證據推薦級別（2010 版）[3]。精讀文獻總結預防術后 GIH 的圍手術期護理方案，概括如下。
3.1 術前護理方案
3.1.1 術前營養支持
李麗等[4]提出應重視 PD 患者術前的營養狀態及白蛋白水平，患者需進食高能量、高蛋白、高維生素及低脂飲食，對于白蛋白水平<30 g/L 的患者，應適當補充白蛋白或血漿（Ⅰ級證據，A 級推薦）；孫葉飛等[5]提出應在圍手術期每日監測患者的血糖水平，必要時可皮下注射胰島素降低血糖水平，將血糖控制在 7.2～8.9 mmol/L 的水平（Ⅲ級證據，B 級推薦）；但是 Xia 等[6]的 Meta 分析結果發現糖尿病與 PD 術后胰瘺及 GIH 的發生沒有必然的正相關關系，甚至在某些胰腺疾病類型中可呈現負相關的關系（Ⅰ級證據，A 級推薦）；雖這一結果與 Malleo 等[7]的研究一致，但目前其作用機制尚不明確，且研究涉及的樣本量較小，需要進一步的研究（Ⅱ級證據，B 級推薦）。
3.1.2 術前保胃、護肝治療
研究已經證明 PD 術前積極保護胃黏膜和改善肝功能能夠減少術后并發癥，降低病死率[2-5]；鄭芹等[8]提出擬行 PD 的患者應在術前 7～10 d 預防性使用胃黏膜保護劑，長期服用阿司匹林的患者術前 2 周停藥（Ⅱ級證據，B 級推薦）。
3.1.3 術前凝血狀態的監測和改善
研究表明 PD 術前患者多存在凝血功能紊亂，尤以梗阻性黃疸最為嚴重，圍手術期注重改善患者凝血功能狀態，能夠有效降低術后 GIH 發生率[9]，改善患者預后（Ⅰ級證據，A 級推薦）。孫葉飛等[5]認為在圍手術期患者應靜脈補充維生素 K、血小板、抑肽酶、止血環酸等藥物以改善凝血狀態（Ⅲ級證據，B 級推薦）；李良[10]建議應用血栓彈力圖儀監測患者凝血功能狀態，以便針對病因進行有效處理（Ⅰ級證據，A 級推薦）。
3.1.4 術前退黃處理的必要性
國內學者認為術前的退黃處理包括膽囊造瘺、內鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、經皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）等措施對于減少 GIH 的發生有益，但這種說法是基于臨床醫學理論及傳統經驗而得，可信度低（Ⅳ級證據，C 級推薦）[11]。Sohn 等[12]認為術前進行 ENBD 等退黃處理可能增加感染、膽瘺的機會，并不作推薦（Ⅰ級證據，A 級推薦）。陳道瑾等[13]專家建議急性梗阻性化膿性膽管炎或血清膽紅素>340 μmol/L 者術前可進行 PTCD、ENBD 等手術進行膽汁引流，否則不應常規進行術前退黃處理（Ⅳ級證據，C 級推薦）。
3.2 術后護理方案
3.2.1 術后營養支持
孫葉飛等[5]在術后 4 d 內采用腸外營養，4～10 d 采用腸內營養聯合腸外營養并逐漸過渡到全腸內營養（Ⅲ級證據，B 級推薦）；Zhu等[14]采用回顧性對照研究對174例 PD 術后患者早期腸內營養的臨床效果進行研究，發現術后48 h內對 PD患者啟動腸內營養有利于術后胃腸道黏膜修復，肝功能及腸功能的恢復，兩組患者術后出血的發生率未見統計學差異(Ⅱ級證據，A級推薦）。鄭芹等[8]指出術后適當應用甲氧氯普胺等促胃動力藥早日恢復胃腸功能，可嘗試性給予溫開水 100 mL 左右，如無不適則逐漸向流質、半流質、普食等過渡（Ⅱ級證據，B 級推薦）。
3.2.2 術后保胃、保肝和凝血功能調節
應注重 PD 術后消化道潰瘍的預防和治療，術后的應激和缺血常導致潰瘍進而引發大出血，圍手術期應預防性使用質子泵抑制劑，控制潰瘍和出血的發生[2]（Ⅰ級證據，A 級推薦）。有研究表明術后預防性使用維生素 K、肝素，必要時采用血小板、冷沉淀等有助于改善患者術后凝血功能紊亂， 降低 GIH 發生率（Ⅱ級證據，A 級推薦）[18]。Rosenberg 等[15]進行了臨床大樣本試驗評估術后出血風險量表信效度，結果顯示量表信效度較好，但目前尚無中文譯版，在中國 PD 術后患者出血風險評估方面的信效度還未得到檢驗，暫不適用于我國患者（Ⅰ級證據，C 級推薦）。
3.2.3 術后胰瘺的預防和護理
Blanc 等[2]的 RCT 研究發現胰瘺的獨立危險因素，預防胰瘺及 GIH 后及時手術，應每日監測血清淀粉酶及引流液淀粉酶水平，以及時發現胰瘺（Ⅰ級證據，A 級推薦）。有研究強調 PD 術后對患者生命體征的觀察和引流管的護理，腹腔雙套管保持負壓在 0.02～0.04 MPa，保證各引流管引流通暢，固定穩妥；必要時可預防性使用奧曲肽制劑如醋酸奧曲肽注射液（商品名：善寧） 0.2 mg，3 次/d，皮下注射，或生長抑素（商品名：施他寧）稀釋液靜脈持續勻速泵入以維持有效的血藥濃度（Ⅱ級證據，B 級推薦）[4-5]。Distler 等[16]通過一項回顧性研究提出奧曲肽降低 PD 術后并發癥的作用范圍僅限于胰管直徑<3 cm 的患者，該研究中所涉及的研究對象均采用了捆綁式胰腸吻合方式，對其他 PD 術式患者的影響還需進一步論證（Ⅰ級證據，B 級推薦）。王春田[17]采用漸退型引流管拔管的方法，從術后第 2 天開始，逐漸退管，每次退出 0.5～1.0 cm，若患者無異常則于術后第 4 天或第 5 天拔除引流管，但該研究樣本量較小，文中未交待質量控制方法，且涉及不同的吻合方式，臨床可信性不佳（Ⅰ級證據，B 級推薦）。應加強對引流液的顏色、量、性狀等的監測，及時傾倒并準確記錄引流量，國內外學者均提出若引流液短時間內急劇增多并伴有灰白色渾濁或帶有少量壞死組織則高度懷疑胰瘺，應立即急查引流液淀粉酶并通知醫生，一旦確診應充分引流胰液，并采取禁飲禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌等多種措施，如無效則應立即手術引流（Ⅰ級證據，A 級推薦）[2-8]。
3.2.4 出血后處理方案
Blanc 等[2]指出，術后 24 h 內發生 GIH 的原因多歸結于手術操作失誤，因此一旦發生 GIH 應及時進行手術，查明出血原因，積極治療；建議出血后治療原則是調節凝血，控制出血，如藥物治療無效應行數字減影血管造影明確出血點并進行栓塞治療（Ⅰ級證據，A 級推薦）。Wellner 等[18]回顧了 1 082 例患者，認為應根據PD 術后 GIH 的發病原因、出血類型、出血量及患者整體狀況對癥治療，及早止血（Ⅱ級證據，A 級推薦）。Beyer 等[19]綜合文獻分析提出：目前來講，出血不多，循環穩定者可先行增強 CT 或數字減影血管造影明確出血點；對于持續出血，24～48 h 輸血量>2 000 mL 者，應進行手術徹底止血（Ⅰ級證據，A 級推薦）。
4 證據應用與臨床實踐
總結以上證據，對 2015 年 11 月—2016 年 1 月肝臟外科收治的 39 例擬行 PD 術的患者進行循證護理，對于白蛋白水平<30 g/L 者靜脈輸注人血白蛋白，使患者術前白蛋白水平>30 g/L；監測患者血糖水平，維持血糖水平在 6.9～11.1 mmol/L；患者行血栓彈力圖檢查監測凝血功能并使用質子泵抑制劑、多烯磷脂酰膽堿、維生素 K 等藥物進行保胃、護肝、改善凝血功能的治療；術中將患者營養管置于空腸內并固定妥善，術后 24 h 實施全腸外營養，同時經胃管滴注生理鹽水或 5% 葡萄糖溶液 500 mL，總能量為 83.72 kJ/（kg·d）；第 2 天在腸外營養的基礎上聯合早期腸內營養，經營養管勻速滴注稀釋后短肽營養液 500 mL，總能量為 83.72～104.65 kJ/（kg·d），后逐漸增加腸內營養濃度和量，到術后第 6 天實施全腸內營養，總能量為 104.65～125.58 kJ/（kg·d）。術后 24 h 內給予質子泵抑制劑 40 mg 靜脈持續勻速泵入；術后 48 h 內給予肝素 5 000 U 皮下注射，12 h/次，并持續監測患者凝血功能狀態；持續監測患者生命體征變化，保證各引流管引流通暢，并加強對引流液的顏色、量、性狀等的監測，腹腔雙套管保持負壓在 0.02～0.04 MPa，術后第 1～3 天給予奧曲肽 0.6 mg 靜脈持續勻速泵入；術后第 4～5 天若引流量<50 mL，并且監測引流液淀粉酶正常的情況下拔除引流管。所有患者均于術后第 6～7 天出院，39 例患者中 1 例于術后第 3 天發生 GIH，發生率為 2.6%，較之前 GIH 發生率（5.06%）有所降低。該例 GIH 系由胃十二指腸潰瘍出血引起，靜脈給予質子泵抑制劑 40 mg，1 次/d，經口給予云南白藥 0.5 g 聯合凝血酶 1 000 U，4 h/次，同時積極進行禁飲禁食、營養支持等非手術治療，72 h 后達到止血效果。
5 總結與思考
循證護理立足于科學、客觀的臨床證據，整合醫療資源以求實現臨床護理實踐最優化、患者獲益最大化和資源分配最優化，有力促進了醫療實踐的改革和護理學科的深化發展。但在尋找證據的過程中仍會遇到現有科學不能明確闡述的問題，如患者凝血功能變化規律與針對性改善方案的制定，血糖水平與胰瘺發生率相關關系等，但是循證護理指導廣大護理工作者以最優的證據制定最合適的護理方案，以求減少并發癥，促進患者康復并能夠與促進醫護一體化團隊建設進一步改革臨床工作模式。在未來的研究中，本團隊將采用循證護理的方法對 PD 術后患者其他并發癥如感染、胃排空延遲等并發癥問題展開討論，以期為 PD 患者提供最為科學、高效、優質的護理服務。
循證護理是指根據某一臨床問題，深入挖掘現有最為有效、最為科學的研究文獻，將文獻知識應用于臨床護理實踐中，并進行持續優化[1]。循證護理認為可采用的證據類型包括隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究、觀察性研究、描述性研究、質性研究和專家建議等多種類型的文獻，同時循證證據的應用應充分評估資源的可得性，結合患者的生理、心理狀態等方面的因素，制定科學、合理的護理方案，以求達到最大臨床獲益。胰十二指腸切除術（pancreaticoduoden- ectomy，PD）對患者機體打擊大，臟器損傷范圍廣，吻合口多，術后消化道出血（gastrointestinal hemorrhage，GIH）發生率為 1.5%～5.0%，病死率為 11%～54%，是 PD 最嚴重的并發癥之一；據統計，術后 GIH 患者住院時間延長 3～10 d[2]，增加醫療費用支出，并對患者預后造成極大影響。因此，本研究團隊于 2015 年 9 月—10 月積極收集 PD 術后 GIH 相關的文獻及資料，構建防治 PD 術后 GIH 的相關循證證據庫，并于 2015 年 11 月—2016 年 1 月結合實際制訂圍手術期護理方案，以預防和控制 PD 術后 GIH 發生。現報告如下。
1 證據檢索方案及方法
1.1 檢索者及檢索數據庫
檢索者為對 PD 相關知識有一定程度了解的臨床工作人員，職稱要求為護師或主治醫師及以上，學歷要求為碩士研究生及以上，工作年限要求為 2 年及以上，檢索人員均應接受過專業的文獻檢索培訓課程和醫學專業英語培訓課程，檢索團隊人數為 3 人。
根據既有檢索知識及既往檢索經驗，擬選定 Embase、Medline、Cochrane databases（Cochrane Database of Systematic Reviews、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Database of Abstracts of Review s of Effects）等外文文獻數據庫及中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等中文文獻數據庫進行檢索，檢索時間均為從建庫至 2015 年 10 月。
1.2 檢索關鍵詞及檢索式
英文檢索關鍵詞為“pancreaticoduodenectomy”“pancreatic surgery”“pancreatic resection”“gastrointestinal hemorrhage”，中文檢索關鍵詞為“胰十二指腸切除術”“消化道出血”。
英文數據庫檢索式為：Subject Term= “pancreaticoduodenectomy/pancreatic surgery/ pancreatic resection”AND“gastrointestinal hemorrhage”，advanced search，sort of relevance。中文數據庫檢索式為：主題=“胰十二指腸切除術”AND“術后出血”，精確匹配；相關度排序。
1.3 質量控制
為確保能夠盡可能全面地獲得文獻資料，對于所得文獻相關的參考文獻也進行檢索，文獻語言類型僅限于中文和英文，不排除動物實驗或基礎實驗文獻，但對該類文獻證據的評價謹慎對待。文獻評價由 2 名研究人員按照相同的標準同時進行，對于有爭議的文獻應提出討論，對于某些具有重要價值但可能存在疑點的文獻致信作者進行聯系和探討。
1.4 檢索文獻評價方法
對于所得文獻從文獻類型、發表時間、研究相關度、證據級別等方面進行綜合評價，文獻類型可包括系統評價、Meta 分析、RCT、對照研究、調查性研究、病案分析、專家意見等，證據級別評價標準采用澳大利亞循證衛生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）證據分級系統 2010 版[3]。
2 檢索結果
通過檢索共獲得文獻 79 篇，通過閱讀題目和摘要排除 62 篇，獲得相關文獻 17 篇[2, 4-19]。其中系統評價 3 篇，Meta 分析 1 篇，RCT 5 篇，回顧性對照研究 4 篇，案例分析 2 篇，專家意見 2 篇。對文獻特點和主要內容的總結見表 1。
表1
文獻分析總結表
3 證據分析及推薦
證據推薦標準采用 JBI 證據推薦級別（2010 版）[3]。精讀文獻總結預防術后 GIH 的圍手術期護理方案，概括如下。
3.1 術前護理方案
3.1.1 術前營養支持
李麗等[4]提出應重視 PD 患者術前的營養狀態及白蛋白水平，患者需進食高能量、高蛋白、高維生素及低脂飲食，對于白蛋白水平<30 g/L 的患者，應適當補充白蛋白或血漿（Ⅰ級證據，A 級推薦）；孫葉飛等[5]提出應在圍手術期每日監測患者的血糖水平，必要時可皮下注射胰島素降低血糖水平，將血糖控制在 7.2～8.9 mmol/L 的水平（Ⅲ級證據，B 級推薦）；但是 Xia 等[6]的 Meta 分析結果發現糖尿病與 PD 術后胰瘺及 GIH 的發生沒有必然的正相關關系，甚至在某些胰腺疾病類型中可呈現負相關的關系（Ⅰ級證據，A 級推薦）；雖這一結果與 Malleo 等[7]的研究一致，但目前其作用機制尚不明確，且研究涉及的樣本量較小，需要進一步的研究（Ⅱ級證據，B 級推薦）。
3.1.2 術前保胃、護肝治療
研究已經證明 PD 術前積極保護胃黏膜和改善肝功能能夠減少術后并發癥，降低病死率[2-5]；鄭芹等[8]提出擬行 PD 的患者應在術前 7～10 d 預防性使用胃黏膜保護劑，長期服用阿司匹林的患者術前 2 周停藥（Ⅱ級證據，B 級推薦）。
3.1.3 術前凝血狀態的監測和改善
研究表明 PD 術前患者多存在凝血功能紊亂，尤以梗阻性黃疸最為嚴重，圍手術期注重改善患者凝血功能狀態，能夠有效降低術后 GIH 發生率[9]，改善患者預后（Ⅰ級證據，A 級推薦）。孫葉飛等[5]認為在圍手術期患者應靜脈補充維生素 K、血小板、抑肽酶、止血環酸等藥物以改善凝血狀態（Ⅲ級證據，B 級推薦）；李良[10]建議應用血栓彈力圖儀監測患者凝血功能狀態，以便針對病因進行有效處理（Ⅰ級證據，A 級推薦）。
3.1.4 術前退黃處理的必要性
國內學者認為術前的退黃處理包括膽囊造瘺、內鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、經皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）等措施對于減少 GIH 的發生有益，但這種說法是基于臨床醫學理論及傳統經驗而得，可信度低（Ⅳ級證據，C 級推薦）[11]。Sohn 等[12]認為術前進行 ENBD 等退黃處理可能增加感染、膽瘺的機會，并不作推薦（Ⅰ級證據，A 級推薦）。陳道瑾等[13]專家建議急性梗阻性化膿性膽管炎或血清膽紅素>340 μmol/L 者術前可進行 PTCD、ENBD 等手術進行膽汁引流，否則不應常規進行術前退黃處理（Ⅳ級證據，C 級推薦）。
3.2 術后護理方案
3.2.1 術后營養支持
孫葉飛等[5]在術后 4 d 內采用腸外營養，4～10 d 采用腸內營養聯合腸外營養并逐漸過渡到全腸內營養（Ⅲ級證據，B 級推薦）；Zhu等[14]采用回顧性對照研究對174例 PD 術后患者早期腸內營養的臨床效果進行研究，發現術后48 h內對 PD患者啟動腸內營養有利于術后胃腸道黏膜修復，肝功能及腸功能的恢復，兩組患者術后出血的發生率未見統計學差異(Ⅱ級證據，A級推薦）。鄭芹等[8]指出術后適當應用甲氧氯普胺等促胃動力藥早日恢復胃腸功能，可嘗試性給予溫開水 100 mL 左右，如無不適則逐漸向流質、半流質、普食等過渡（Ⅱ級證據，B 級推薦）。
3.2.2 術后保胃、保肝和凝血功能調節
應注重 PD 術后消化道潰瘍的預防和治療，術后的應激和缺血常導致潰瘍進而引發大出血，圍手術期應預防性使用質子泵抑制劑，控制潰瘍和出血的發生[2]（Ⅰ級證據，A 級推薦）。有研究表明術后預防性使用維生素 K、肝素，必要時采用血小板、冷沉淀等有助于改善患者術后凝血功能紊亂， 降低 GIH 發生率（Ⅱ級證據，A 級推薦）[18]。Rosenberg 等[15]進行了臨床大樣本試驗評估術后出血風險量表信效度，結果顯示量表信效度較好，但目前尚無中文譯版，在中國 PD 術后患者出血風險評估方面的信效度還未得到檢驗，暫不適用于我國患者（Ⅰ級證據，C 級推薦）。
3.2.3 術后胰瘺的預防和護理
Blanc 等[2]的 RCT 研究發現胰瘺的獨立危險因素，預防胰瘺及 GIH 后及時手術，應每日監測血清淀粉酶及引流液淀粉酶水平，以及時發現胰瘺（Ⅰ級證據，A 級推薦）。有研究強調 PD 術后對患者生命體征的觀察和引流管的護理，腹腔雙套管保持負壓在 0.02～0.04 MPa，保證各引流管引流通暢，固定穩妥；必要時可預防性使用奧曲肽制劑如醋酸奧曲肽注射液（商品名：善寧） 0.2 mg，3 次/d，皮下注射，或生長抑素（商品名：施他寧）稀釋液靜脈持續勻速泵入以維持有效的血藥濃度（Ⅱ級證據，B 級推薦）[4-5]。Distler 等[16]通過一項回顧性研究提出奧曲肽降低 PD 術后并發癥的作用范圍僅限于胰管直徑<3 cm 的患者，該研究中所涉及的研究對象均采用了捆綁式胰腸吻合方式，對其他 PD 術式患者的影響還需進一步論證（Ⅰ級證據，B 級推薦）。王春田[17]采用漸退型引流管拔管的方法，從術后第 2 天開始，逐漸退管，每次退出 0.5～1.0 cm，若患者無異常則于術后第 4 天或第 5 天拔除引流管，但該研究樣本量較小，文中未交待質量控制方法，且涉及不同的吻合方式，臨床可信性不佳（Ⅰ級證據，B 級推薦）。應加強對引流液的顏色、量、性狀等的監測，及時傾倒并準確記錄引流量，國內外學者均提出若引流液短時間內急劇增多并伴有灰白色渾濁或帶有少量壞死組織則高度懷疑胰瘺，應立即急查引流液淀粉酶并通知醫生，一旦確診應充分引流胰液，并采取禁飲禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌等多種措施，如無效則應立即手術引流（Ⅰ級證據，A 級推薦）[2-8]。
3.2.4 出血后處理方案
Blanc 等[2]指出，術后 24 h 內發生 GIH 的原因多歸結于手術操作失誤，因此一旦發生 GIH 應及時進行手術，查明出血原因，積極治療；建議出血后治療原則是調節凝血，控制出血，如藥物治療無效應行數字減影血管造影明確出血點并進行栓塞治療（Ⅰ級證據，A 級推薦）。Wellner 等[18]回顧了 1 082 例患者，認為應根據PD 術后 GIH 的發病原因、出血類型、出血量及患者整體狀況對癥治療，及早止血（Ⅱ級證據，A 級推薦）。Beyer 等[19]綜合文獻分析提出：目前來講，出血不多，循環穩定者可先行增強 CT 或數字減影血管造影明確出血點；對于持續出血，24～48 h 輸血量>2 000 mL 者，應進行手術徹底止血（Ⅰ級證據，A 級推薦）。
4 證據應用與臨床實踐
總結以上證據，對 2015 年 11 月—2016 年 1 月肝臟外科收治的 39 例擬行 PD 術的患者進行循證護理，對于白蛋白水平<30 g/L 者靜脈輸注人血白蛋白，使患者術前白蛋白水平>30 g/L；監測患者血糖水平，維持血糖水平在 6.9～11.1 mmol/L；患者行血栓彈力圖檢查監測凝血功能并使用質子泵抑制劑、多烯磷脂酰膽堿、維生素 K 等藥物進行保胃、護肝、改善凝血功能的治療；術中將患者營養管置于空腸內并固定妥善，術后 24 h 實施全腸外營養，同時經胃管滴注生理鹽水或 5% 葡萄糖溶液 500 mL，總能量為 83.72 kJ/（kg·d）；第 2 天在腸外營養的基礎上聯合早期腸內營養，經營養管勻速滴注稀釋后短肽營養液 500 mL，總能量為 83.72～104.65 kJ/（kg·d），后逐漸增加腸內營養濃度和量，到術后第 6 天實施全腸內營養，總能量為 104.65～125.58 kJ/（kg·d）。術后 24 h 內給予質子泵抑制劑 40 mg 靜脈持續勻速泵入；術后 48 h 內給予肝素 5 000 U 皮下注射，12 h/次，并持續監測患者凝血功能狀態；持續監測患者生命體征變化，保證各引流管引流通暢，并加強對引流液的顏色、量、性狀等的監測，腹腔雙套管保持負壓在 0.02～0.04 MPa，術后第 1～3 天給予奧曲肽 0.6 mg 靜脈持續勻速泵入；術后第 4～5 天若引流量<50 mL，并且監測引流液淀粉酶正常的情況下拔除引流管。所有患者均于術后第 6～7 天出院，39 例患者中 1 例于術后第 3 天發生 GIH，發生率為 2.6%，較之前 GIH 發生率（5.06%）有所降低。該例 GIH 系由胃十二指腸潰瘍出血引起，靜脈給予質子泵抑制劑 40 mg，1 次/d，經口給予云南白藥 0.5 g 聯合凝血酶 1 000 U，4 h/次，同時積極進行禁飲禁食、營養支持等非手術治療，72 h 后達到止血效果。
5 總結與思考
循證護理立足于科學、客觀的臨床證據，整合醫療資源以求實現臨床護理實踐最優化、患者獲益最大化和資源分配最優化，有力促進了醫療實踐的改革和護理學科的深化發展。但在尋找證據的過程中仍會遇到現有科學不能明確闡述的問題，如患者凝血功能變化規律與針對性改善方案的制定，血糖水平與胰瘺發生率相關關系等，但是循證護理指導廣大護理工作者以最優的證據制定最合適的護理方案，以求減少并發癥，促進患者康復并能夠與促進醫護一體化團隊建設進一步改革臨床工作模式。在未來的研究中，本團隊將采用循證護理的方法對 PD 術后患者其他并發癥如感染、胃排空延遲等并發癥問題展開討論，以期為 PD 患者提供最為科學、高效、優質的護理服務。
