引用本文： 易芳, 康彧, 周天志. 超聲實時組織彈性成像在鑒別乳腺良惡性病變中的價值. 華西醫學, 2017, 32(7): 1046-1049. doi: 10.7507/1002-0179.201603009 復制
近年來，乳腺癌的發病率日益增高，早期鑒別乳腺病變的良惡性意義重大。實時組織彈性成像（real-time tissue elastography，RTE）是對組織力學特征成像的超聲新技術，能分辨不同硬度物體，反映被測組織與周圍組織比較的硬度相對值。彈性應變率比值是 RTE 技術的一個定量指標，可克服操作者的主觀性影響而存在的偏倚。本研究運用 RTE 技術與二維超聲對比研究，以期探討 RTE 在乳腺良惡性病變鑒別診斷中的應用價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2010 年 12 月—2015 年 12 月來我院超聲科檢查的 131 例有乳腺病變的患者作為研究對象。納入標準：乳腺超聲發現有腫塊且愿意手術或穿刺活體組織檢查（活檢）的患者。排除標準：由于各種原因不能或不愿手術或穿刺活檢者。入選的 131 例患者中，女 126 例，男 5 例；年齡 12～83 歲，平均（47.9±10.8）歲；雙側病變 51 例，單側病變 80 例。131 例患者共有 182 個乳腺腫塊，其中 86 個位于左側乳腺，96 個位于右側乳腺；腫塊大小 0.2～6.2 cm，平均（1.4±1.0）cm。
1.2 研究方法
采用日本 Hitachi 公司的 EUB-7500 或 EUP-7500 超聲診斷儀進行檢查，線陣探頭，頻率為 5～13 MHz，配備有 RTE 技術。由經過培訓的本科室操作人員在此機器上先做常規檢查，后運用 RTE 技術再次判斷。檢查方法：首先常規用二維超聲對患者的雙側乳腺進行掃查，發現腫塊后觀察其大小、形態、邊界、內部回聲及后方回聲，用彩色多普勒超聲（彩超）觀察其內血流狀況，對有血流顯示的腫塊行血流頻譜分析，計算阻力指數，綜合上述內容對腫塊進行良惡性判別。后對腫塊進行超聲 RTE 檢查，將彈性成像感興趣區調至>1.5 倍腫塊，手持探頭在腫塊部位作微小振動，對每個腫塊給予彈性成像評分，后根據超聲儀器提供的測量方法，先勾畫腫塊區域為感興趣區，再勾畫腫塊周圍同一深度面積相當的正常組織作為對照，利用超聲儀器計算腫塊與周圍正常組織的彈性應變率比值。
1.3 觀察指標
常規彩超以腫塊縱橫比>1、腫塊邊緣呈毛刺狀、內部見沙粒樣鈣化灶、后方回聲衰減、腫塊內高速血流及阻力指數>0.7 判定為惡性。RTE 檢查時，操作者對腫塊按改良 5 分法[1]進行彈性成像評分，其標準為：1 分代表腫塊整體或大部分顯示為綠色；2 分代表腫塊顯示為中心呈藍色，周邊為綠色；3 分代表腫塊范圍內顯示為綠色和藍色所占比例相近；4 分代表腫塊整體為藍色或內部伴有少許綠色；5 分代表腫塊及周邊組織均顯示為藍色，內部伴有或不伴有綠色。彈性成像評分≥4 分考慮惡性病變，1～3 分考慮良性病變。以彈性應變率比值 3.08 為界點，彈性應變率比值≥3.08 診斷為惡性，彈性應變率比值<3.08 診斷為良性[2]。將患者術后的活檢結果與超聲檢查判定的良惡性結果進行比較，分別計算常規彩超檢查及 RTE 診斷乳腺惡性病變的準確性、靈敏度和特異度。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 11.5 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料用百分比表示。常規彩超和RTE診斷間的比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 超聲檢查結果
131 例患者共有 182 個乳腺腫塊，經常規彩超檢查判斷為良性腫塊 128 個，惡性腫塊 54 個。經 RTE 檢查判斷為良性腫塊 121 個，其彈性成像評分為（1.74±0.81）分，彈性應變率比值為 1.83±1.22；惡性腫塊 61 個，其彈性成像評分為（4.45±0.59）分，彈性應變率比值為 8.68±5.58。見圖 1、2。
圖1
良性腫塊的超聲檢查像 a. 彈性成像評分 3 分，術后病理診斷為右乳導管內乳頭狀瘤；b. 彈性應變率比值 1.91，術后病理診斷為左乳纖維腺瘤
圖2
惡性腫塊的超聲檢查像 a. 彈性成像評分 4 分，術后病理診斷為左乳浸潤性小葉癌；b. 彈性應變率比值 10.47，術后病理診斷為右乳浸潤性導管癌
2.2 病理檢查結果
131 例患者的 182 個乳腺腫塊均行手術切除。病理檢查結果顯示 121 個腫塊為良性病變，61 個腫塊為惡性病變。患者病理診斷結果見表 1。
表1
131 例患者 182 個乳腺腫塊的病理診斷結果
2.3 超聲檢查與病理診斷良惡性結果比較
常規彩超判斷良性病灶 128 個，與病理診斷對照有假陰性病灶 25 個；惡性病灶 54 個，與病理診斷對照有假陽性病灶 18 個。RTE 判斷良性病灶 121 個，與病理診斷對照有假陰性病灶 3 個；惡性病灶 61 個，與病理診斷對照有假陽性病灶 3 個。
2.4 常規彩超和 RTE 診斷乳腺惡性病變的準確性、靈敏度和特異度
以病理檢查結果為“金標準”，常規彩超與 RTE 診斷乳腺惡性病變的準確性、靈敏度和特異度比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
常規彩超與 RTE 診斷乳腺惡性病變的準確性、靈敏度、特異度比較（%）
3 討論
常規彩超檢查通常以腫塊縱橫比、邊緣是否光滑清晰、內部是否見沙粒樣鈣化灶、后方回聲是否衰減、腫塊內血流的多寡及是否為高速高阻來判斷乳腺病變的良惡性[3-4]，雖有一定價值，但其準確性、靈敏度和特異度并不理想。RTE 是根據各種不同組織的彈性系數，在加外力或交變振動后其應變（主要為形態改變）也不同，收集被測體某時間段內的各個片段信號，用自相關法綜合分析，通過彩色編碼成像反映組織硬度的一種檢查方法[5-8]。因 RTE 反映病變內的硬度，通過分析病變軟硬度的不同可判斷病變的性質。且乳腺內不同組織彈性系數各不相同，從大到小排列為：浸潤性導管癌>非浸潤性導管癌>乳腺纖維化>乳腺>脂肪組織[9]。組織彈性系數越大，組織硬度越大。多數乳腺惡性病變由堅硬病變組織組成，同時多與附近組織粘連，使其活動性減低，彈性減小，硬度進一步增加。
目前 RTE 的圖像主要以改良 5 分法為診斷標準，彈性成像評分≥4 分考慮惡性病變，1～3 分考慮良性病變。但在應用中發現由于乳腺彩超彈性圖像的復雜性和多樣性以及評分者主觀認識等因素的影響，有時會發生在相同條件下面對同一超聲彈性成像圖不同的醫師會給出不同的評分，為避免這些主觀影響在診斷乳腺疾病時發生偏倚，引入了超聲彈性應變率比值的測定這一定量指標。超聲彈性應變率比值的測量是基于 Shiina 等[10]提出的計算機輔助制造技術實時檢測組織的彈性應變率，通過分析彈性圖彩色的不同分布，把感興趣區與同一深度大小相近的周圍組織相比較計算出彈性應變率比值。Waki 等[11]的研究發現，應變率比值與腫塊及周圍組織的彈性比相關，可以反映腫塊的相對硬度。超聲彈性應變率比值是通過比較乳腺病變和同一深度相近面積的正常乳腺組織的彈性應變率比值來判斷腫塊的良惡性。本研究結果表明良性腫塊彈性應變率比值（1.83±1.22）小于惡性腫塊（8.68±5.58），差異有統計學意義（P<0.05），也證實了惡性病變的組織硬度大于良性病變。以彈性應變率比值 3.08 為界點，彈性應變率比值≥3.08 診斷為惡性，彈性應變率比值<3.08 診斷為良性，這更能夠半定量地反映腫塊與同一深度正常乳腺組織的相對硬度，是一種更為客觀、更為準確的檢測指標。
本研究在對 182 個乳腺病變的良惡性鑒別診斷中，惡性病變的彈性成像評分高于良性病變，差異有統計學意義（P<0.05），表明惡性病變的組織硬度大于良性病變。在常規彩超檢查的基礎上再聯合 RTE，其診斷惡性病變的準確性、靈敏度和特異度明顯提高，可見 RTE 可以彌補常規彩超檢查無法對組織硬度進行判斷的不足，對乳腺腫塊的良惡性鑒別具有較高的診斷價值[12-14]。
由于超聲彈性應變率比值反映的并不是被測體的絕對硬度，而是乳腺腫塊與周圍同一深度正常組織比較的硬度相對值，所以超聲彈性應變率比值可能存在少部分重疊，對于某些病變可能會出現誤診或漏診[15-16]。本研究中有 3 個假陰性中，1 個為黏液腺癌，2 個為惡性葉狀囊肉瘤。黏液腺癌因富含黏液腺細胞而質地柔軟，癌腫組織硬度較低，從而導致超聲彈性應變率比值偏低而漏診；惡性葉狀囊肉瘤本身富含癌細胞而纖維及膠原組織較少，而此例腫塊內還伴有出血壞死灶，導致超聲彈性應變率比值較低。3 個假陽性中，1 個為腺管上皮重度非典型增生，1 個為纖維腺瘤，1 個為導管內乳頭狀瘤，分析病理結果發現造成假陽性的主要原因是因良性病變內伴發鈣化、膠原化、玻璃樣變和豐富的間質細胞[17]。
綜上所述，RTE 作為一種新的影像學檢查技術，可提高乳腺良惡性病變鑒別的準確性，有廣闊的臨床應用前景。
近年來，乳腺癌的發病率日益增高，早期鑒別乳腺病變的良惡性意義重大。實時組織彈性成像（real-time tissue elastography，RTE）是對組織力學特征成像的超聲新技術，能分辨不同硬度物體，反映被測組織與周圍組織比較的硬度相對值。彈性應變率比值是 RTE 技術的一個定量指標，可克服操作者的主觀性影響而存在的偏倚。本研究運用 RTE 技術與二維超聲對比研究，以期探討 RTE 在乳腺良惡性病變鑒別診斷中的應用價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2010 年 12 月—2015 年 12 月來我院超聲科檢查的 131 例有乳腺病變的患者作為研究對象。納入標準：乳腺超聲發現有腫塊且愿意手術或穿刺活體組織檢查（活檢）的患者。排除標準：由于各種原因不能或不愿手術或穿刺活檢者。入選的 131 例患者中，女 126 例，男 5 例；年齡 12～83 歲，平均（47.9±10.8）歲；雙側病變 51 例，單側病變 80 例。131 例患者共有 182 個乳腺腫塊，其中 86 個位于左側乳腺，96 個位于右側乳腺；腫塊大小 0.2～6.2 cm，平均（1.4±1.0）cm。
1.2 研究方法
采用日本 Hitachi 公司的 EUB-7500 或 EUP-7500 超聲診斷儀進行檢查，線陣探頭，頻率為 5～13 MHz，配備有 RTE 技術。由經過培訓的本科室操作人員在此機器上先做常規檢查，后運用 RTE 技術再次判斷。檢查方法：首先常規用二維超聲對患者的雙側乳腺進行掃查，發現腫塊后觀察其大小、形態、邊界、內部回聲及后方回聲，用彩色多普勒超聲（彩超）觀察其內血流狀況，對有血流顯示的腫塊行血流頻譜分析，計算阻力指數，綜合上述內容對腫塊進行良惡性判別。后對腫塊進行超聲 RTE 檢查，將彈性成像感興趣區調至>1.5 倍腫塊，手持探頭在腫塊部位作微小振動，對每個腫塊給予彈性成像評分，后根據超聲儀器提供的測量方法，先勾畫腫塊區域為感興趣區，再勾畫腫塊周圍同一深度面積相當的正常組織作為對照，利用超聲儀器計算腫塊與周圍正常組織的彈性應變率比值。
1.3 觀察指標
常規彩超以腫塊縱橫比>1、腫塊邊緣呈毛刺狀、內部見沙粒樣鈣化灶、后方回聲衰減、腫塊內高速血流及阻力指數>0.7 判定為惡性。RTE 檢查時，操作者對腫塊按改良 5 分法[1]進行彈性成像評分，其標準為：1 分代表腫塊整體或大部分顯示為綠色；2 分代表腫塊顯示為中心呈藍色，周邊為綠色；3 分代表腫塊范圍內顯示為綠色和藍色所占比例相近；4 分代表腫塊整體為藍色或內部伴有少許綠色；5 分代表腫塊及周邊組織均顯示為藍色，內部伴有或不伴有綠色。彈性成像評分≥4 分考慮惡性病變，1～3 分考慮良性病變。以彈性應變率比值 3.08 為界點，彈性應變率比值≥3.08 診斷為惡性，彈性應變率比值<3.08 診斷為良性[2]。將患者術后的活檢結果與超聲檢查判定的良惡性結果進行比較，分別計算常規彩超檢查及 RTE 診斷乳腺惡性病變的準確性、靈敏度和特異度。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 11.5 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料用百分比表示。常規彩超和RTE診斷間的比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 超聲檢查結果
131 例患者共有 182 個乳腺腫塊，經常規彩超檢查判斷為良性腫塊 128 個，惡性腫塊 54 個。經 RTE 檢查判斷為良性腫塊 121 個，其彈性成像評分為（1.74±0.81）分，彈性應變率比值為 1.83±1.22；惡性腫塊 61 個，其彈性成像評分為（4.45±0.59）分，彈性應變率比值為 8.68±5.58。見圖 1、2。
圖1
良性腫塊的超聲檢查像 a. 彈性成像評分 3 分，術后病理診斷為右乳導管內乳頭狀瘤；b. 彈性應變率比值 1.91，術后病理診斷為左乳纖維腺瘤
圖2
惡性腫塊的超聲檢查像 a. 彈性成像評分 4 分，術后病理診斷為左乳浸潤性小葉癌；b. 彈性應變率比值 10.47，術后病理診斷為右乳浸潤性導管癌
2.2 病理檢查結果
131 例患者的 182 個乳腺腫塊均行手術切除。病理檢查結果顯示 121 個腫塊為良性病變，61 個腫塊為惡性病變。患者病理診斷結果見表 1。
表1
131 例患者 182 個乳腺腫塊的病理診斷結果
2.3 超聲檢查與病理診斷良惡性結果比較
常規彩超判斷良性病灶 128 個，與病理診斷對照有假陰性病灶 25 個；惡性病灶 54 個，與病理診斷對照有假陽性病灶 18 個。RTE 判斷良性病灶 121 個，與病理診斷對照有假陰性病灶 3 個；惡性病灶 61 個，與病理診斷對照有假陽性病灶 3 個。
2.4 常規彩超和 RTE 診斷乳腺惡性病變的準確性、靈敏度和特異度
以病理檢查結果為“金標準”，常規彩超與 RTE 診斷乳腺惡性病變的準確性、靈敏度和特異度比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
常規彩超與 RTE 診斷乳腺惡性病變的準確性、靈敏度、特異度比較（%）
3 討論
常規彩超檢查通常以腫塊縱橫比、邊緣是否光滑清晰、內部是否見沙粒樣鈣化灶、后方回聲是否衰減、腫塊內血流的多寡及是否為高速高阻來判斷乳腺病變的良惡性[3-4]，雖有一定價值，但其準確性、靈敏度和特異度并不理想。RTE 是根據各種不同組織的彈性系數，在加外力或交變振動后其應變（主要為形態改變）也不同，收集被測體某時間段內的各個片段信號，用自相關法綜合分析，通過彩色編碼成像反映組織硬度的一種檢查方法[5-8]。因 RTE 反映病變內的硬度，通過分析病變軟硬度的不同可判斷病變的性質。且乳腺內不同組織彈性系數各不相同，從大到小排列為：浸潤性導管癌>非浸潤性導管癌>乳腺纖維化>乳腺>脂肪組織[9]。組織彈性系數越大，組織硬度越大。多數乳腺惡性病變由堅硬病變組織組成，同時多與附近組織粘連，使其活動性減低，彈性減小，硬度進一步增加。
目前 RTE 的圖像主要以改良 5 分法為診斷標準，彈性成像評分≥4 分考慮惡性病變，1～3 分考慮良性病變。但在應用中發現由于乳腺彩超彈性圖像的復雜性和多樣性以及評分者主觀認識等因素的影響，有時會發生在相同條件下面對同一超聲彈性成像圖不同的醫師會給出不同的評分，為避免這些主觀影響在診斷乳腺疾病時發生偏倚，引入了超聲彈性應變率比值的測定這一定量指標。超聲彈性應變率比值的測量是基于 Shiina 等[10]提出的計算機輔助制造技術實時檢測組織的彈性應變率，通過分析彈性圖彩色的不同分布，把感興趣區與同一深度大小相近的周圍組織相比較計算出彈性應變率比值。Waki 等[11]的研究發現，應變率比值與腫塊及周圍組織的彈性比相關，可以反映腫塊的相對硬度。超聲彈性應變率比值是通過比較乳腺病變和同一深度相近面積的正常乳腺組織的彈性應變率比值來判斷腫塊的良惡性。本研究結果表明良性腫塊彈性應變率比值（1.83±1.22）小于惡性腫塊（8.68±5.58），差異有統計學意義（P<0.05），也證實了惡性病變的組織硬度大于良性病變。以彈性應變率比值 3.08 為界點，彈性應變率比值≥3.08 診斷為惡性，彈性應變率比值<3.08 診斷為良性，這更能夠半定量地反映腫塊與同一深度正常乳腺組織的相對硬度，是一種更為客觀、更為準確的檢測指標。
本研究在對 182 個乳腺病變的良惡性鑒別診斷中，惡性病變的彈性成像評分高于良性病變，差異有統計學意義（P<0.05），表明惡性病變的組織硬度大于良性病變。在常規彩超檢查的基礎上再聯合 RTE，其診斷惡性病變的準確性、靈敏度和特異度明顯提高，可見 RTE 可以彌補常規彩超檢查無法對組織硬度進行判斷的不足，對乳腺腫塊的良惡性鑒別具有較高的診斷價值[12-14]。
由于超聲彈性應變率比值反映的并不是被測體的絕對硬度，而是乳腺腫塊與周圍同一深度正常組織比較的硬度相對值，所以超聲彈性應變率比值可能存在少部分重疊，對于某些病變可能會出現誤診或漏診[15-16]。本研究中有 3 個假陰性中，1 個為黏液腺癌，2 個為惡性葉狀囊肉瘤。黏液腺癌因富含黏液腺細胞而質地柔軟，癌腫組織硬度較低，從而導致超聲彈性應變率比值偏低而漏診；惡性葉狀囊肉瘤本身富含癌細胞而纖維及膠原組織較少，而此例腫塊內還伴有出血壞死灶，導致超聲彈性應變率比值較低。3 個假陽性中，1 個為腺管上皮重度非典型增生，1 個為纖維腺瘤，1 個為導管內乳頭狀瘤，分析病理結果發現造成假陽性的主要原因是因良性病變內伴發鈣化、膠原化、玻璃樣變和豐富的間質細胞[17]。
綜上所述，RTE 作為一種新的影像學檢查技術，可提高乳腺良惡性病變鑒別的準確性，有廣闊的臨床應用前景。
