引用本文： 尹好, 袁麗, 楊小玲, 趙練玲, 武仁華, 劉碧秀, 肖潔, 蘇蘭, 孫玉霞. 實施持續質量改進減少內分泌代謝科電子醫囑錯計費的發生率. 華西醫學, 2017, 32(8): 1295-1297. doi: 10.7507/1002-0179.201602139 復制
醫囑是醫生在醫療活動中為診治患者下達的醫學指令，根據收費執行情況分為收費醫囑和非收費醫囑。自電子醫囑實行以來，大部分醫囑已自行計價產生費用，但某些醫囑牽涉的治療收費項目種類繁多，醫生需逐項錄入所對應的收費，如“留置導尿”治療，醫生需下臨時醫囑“導尿 st”和長期醫囑“保留導尿護理 bid”，醫生因漏開醫囑項目或開錯醫囑類別，都易造成漏收費、錯收費。還有一些診療醫囑涉及材料費用，如導尿產生導尿包的材料，若未及時錄入，也容易造成漏收費[1]。采取有效防范措施，已成為醫療收費工作亟待解決問題之一。持續質量改進在護理管理、醫院感染控制等方面已取得明顯效果[2]。由于內分泌代謝科疾病診療過程中常涉及多種功能試驗檢查、患者病情復雜、醫囑需根據病情調整，進修、規范化培訓醫生周轉快，護士處理醫囑較多，醫囑錯計費現象容易發生。因此，本研究于 2015 年開始實行持續質量改進方法減少醫囑錯計費（包括漏收費、錯收費）發生，取得較好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2015 年 1 月—12 月，由內分泌代謝科質量控制（質控）護士于每周一檢查并記錄內分泌代謝科醫囑錯計費情況，主要包括治療、檢查、護理及材料等方面的錯計費情況。
1.2 方法
1.2.1 成立持續質量改進小組 于 2015 年 6 月成立質量改進小組，成員由會計師、醫生、護士組成，小組通過討論，制定持續質量改進計劃以控制執行進度，確定每個步驟實施的時間，每個月集中開會討論 1～2 次，匯報各項工作的完成情況及商討解決發現的問題。
1.2.2 現狀分析與制定改進計劃 ① 內分泌代謝科電子醫囑錯計費的現狀分析。采集 2015 年 1 月—6 月內分泌代謝科醫囑錯計費情況，進行數據分析，找出錯計費原因。每周一質控護士通過判斷抽查法檢查科室在院患者的醫療收費情況發現，2015 年 1 月—6 月電子醫囑主要是治療、檢查、護理及材料等方面錯計費，發生次數：治療 225 次，檢查 145 次，護理 6 次，材料 27 次。分析主要的原因有：A. 臨床工作繁忙，治療后忘記開醫囑。B. 醫囑涉及收費項目繁多，需逐條錄入，如：治療與材料單獨計費，易造成醫生只開治療醫囑，而漏記治療中所用材料的費用；檢查項目與費用單獨計費，如患者行功能試驗檢查時，醫生常只開抽血化驗的項目，而漏開進行何種功能試驗檢查的基礎費用。C. 新進人員對電子醫囑功能應用不熟悉，對所需開具的醫囑類別不清楚。
② 制定電子醫囑漏費改進計劃。2015 年 7 月—12 月運用持續質量改進模式進行醫囑錯計費的干預管理，收集干預前后科室錯計費情況，并進行干預前后的比較，以降低醫囑錯計費發生，驗證持續質量改進模式運用于醫囑錯計費管理的有效性。
③ 電子醫囑計費的管理措施。A. 規范電子醫囑培訓和查對制度。對新進或轉科醫生，由科室住院總醫生進行電子醫囑培訓，指導正確、規范開具電子醫囑；醫生開醫囑在點擊“醫囑審核”前須自行檢查是否正確或遺漏醫囑；責任護士負責審核和督導醫生正確開具或更改醫囑，對規范正確的醫囑才可簽名執行；護理組長負責每班下班前查對醫囑，減少因醫囑錯誤或漏開導致的醫囑錯計費。B. 制定內分泌代謝科電子醫囑單。針對前期調查總結科室容易出錯的醫囑制定了 1 份電子醫囑單，涉及醫囑內容和注意事項，包括常規醫囑和專科醫囑。常規醫囑：靜脈輸液、皮試、霧化、微泵泵入、吸氧、保留尿管等；專科醫囑：測血糖、胰島素注射、動態血糖監測、安置胰島素泵、創面負壓吸引治療、超聲清創及功能試驗檢查等。醫囑包含了藥物、治療、護理、耗材和檢查費用等，收費內容均是按照物價管理部門制定的標準，無分解項目和重復收費。C. 規范科室收費管理和監督制度。會計師針對科室常用收費項目對全科醫護人員進行培訓，使本科室人員要掌握收費項目，規范收費，避免錯計費。醫生開具醫囑同時將相關費用錄入，護士執行醫囑前檢查收費情況，每周一質控護士采用判斷抽查法檢查科室在院患者的醫療收費情況，患者出院前辦公護士再次核查收費情況，若有錯計費則及時補改，并反饋給相關責任醫生。D. 建立長效機制。會計師定期檢查科室是否嚴格按照標準收費，嚴格按照醫院制定的物價管理考核辦法進行考核，并建立長效機制，納入科室綜合目標考核，加強收費管理，進一步規范醫療收費。
④ 電子醫囑計費工作檢查。醫生定期查看醫囑開具及實施情況，責任護士執行醫囑前負責審核醫囑，護理組長每班查對醫囑；會計師負責匯總及分析醫囑錯計費情況；護士長負責定期查看和通報科室醫護人員落實新制度情況，分析存在的不足，重新制定整改措施，進行新的改進循環，對相關責任人再次培訓或給予一定的懲罰，逐步完善電子醫囑規范管理，控制醫囑錯計費。
⑤ 效果評價。比較持續質量改進實施前（2015 年 1 月—6 月）和實施后 （2015 年 7 月—12 月）電子醫囑錯計費發生的次數及錯計費金額。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示。計數資料采用次數表示，組間比較采用 χ2 或校正 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2015 年科室承擔治療醫囑 199 644 個，檢查醫囑 6 003 個，護理醫囑 229 762 個，材料醫囑 12 178 個。實行持續質量改進干預前后合計醫囑錯計費分別為 71 102.53、6 300.00 元，其中治療費、檢查費和材料費方面的錯計費發生率比較差異有統計學意義（P<0.05），護理費錯計費發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。
表1
醫囑錯計費情況（元）
表2
醫囑錯計費發生的次數[次（‰）]
3 討論
3.1 電子醫囑錯計費的研究現狀
傳統手寫醫囑模式是醫生手寫開好醫囑后，會計師根據醫生所開醫囑分別將收費醫囑錄入患者住院賬戶中。自電子醫囑實行后，醫生錄入醫囑時可直接計費，因此我院自 2011 年取消了科室會計師計費，某些材料計費由護士負責，如留置針、胰島素注射針頭等。電子醫囑的運用，節約了醫護之間醫囑傳遞時間，降低了人力成本[3]，但在電子醫囑的運行過程中，發現有時醫囑與實際收費不符而造成漏收費、錯收費，容易引發醫療糾紛。目前醫囑錯計費已有研究主要涉及原因調查及提出預防方案，效果研究報道較少。持續質量改進是美國醫院組織提出的一種新的質量管理理論[4]，在全面質量管理基礎上發展起來的，更注重過程管理和環節質控，已被廣泛應用于醫療行業的管理工作中[5-7]，并且在國內已有研究顯示持續質量改進能改善內分泌科的護理工作[8]。本次調查分析顯示醫護人員不清楚醫療收費標準和項目是造成醫囑錯計費的主要原因，因此科室成立了由會計師、醫生、護士組成的持續質量改進小組管理電子醫囑收費，會計師為主要負責人，負責收費項目的培訓、醫囑收費的檢查、考核及原因分析。
3.2 持續質量改進可有效減少電子醫囑錯計費的發生
本研究將持續質量改進模式應用于電子醫囑錯計費管理中后，治療、檢查、護理和材料方面錯計費均比改進前明顯下降，醫囑合計錯計費由 71 102.53 元下降至 6 300.00 元，其中治療錯計費由 65 662.25 元下降到 5 170.00 元，檢查錯計費由 5 105.00 元下降到 1 110.00 元，護理錯計費由 60.00 元下降到10.00 元，材料錯計費由 275.28 下降到 10.00 元，且治療、檢查、材料的錯計費發生率也明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。這可能與持續質量改進要求采用持續的針對具體過程問題的資料收集、質量評估方式進行過程管理和環節質控，實現了減少錯計費的目標有關。實施持續質量改進后治療錯計費下降最多，其次是檢查費，提示治療費和檢查費是控制錯計費的重點內容之一，須加強人員培訓和考核。本研究現狀分析階段分析得出醫護人員、電子醫囑系統、管理方法、信息技術等原因是導致錯收費、漏收費的現象發生的主要原因，這與國內其他學者的研究結果[9-10]一致，揭示錯計費管理需從多方面進行改進。
3.3 本研究的不足及改進措施
本研究發現通過持續質量改進加強電子醫囑管理后仍有錯計費發生，因此建立長效的改進機制是必須的，需重新制定整改措施，進行新的改進循環。此外，持續質量改進是一種管理方法，從管理方面可有效控制醫囑錯計費的發生，但醫囑錯計費的影響因素是多樣化的。有學者提出建立規范的電子醫囑庫，將醫囑條目與物價收費項目逐條匹配，醫生根據電子醫囑庫內建立的醫囑下達醫囑，護士校對醫囑、執行醫囑，同時自動生成收費，醫囑如有誤則發回醫生處，由醫生修改后再執行。劉慧娟等[10]調查某醫院施行電子醫囑與收費項目匹配后，漏收費比例由 25% 下降到 4%，錯收費比例由 13% 下降到 5%。我院使用的醫院信息系統有醫院住院收費環節控制監控系統、住院費用預審核系統，但還未建立相似醫囑庫，本研究期望建立一種醫囑包，即將一個醫囑所涉及的治療、藥品、材料、檢查等項目組合，醫生直接點擊醫囑包就可將所涉及的收費條目開全，避免再逐條錄入，且不需要的條目可直接刪除，既可提高工作效率，又可減少錯計費的發生。因此本研究擬進一步增加信息軟件“防呆”，實現錯計率的智能化防控，減少人工查詢復核的人力成本，并與相關部門探討醫囑包建立和效果評價，以加強醫囑錯計費的管理。
醫囑是醫生在醫療活動中為診治患者下達的醫學指令，根據收費執行情況分為收費醫囑和非收費醫囑。自電子醫囑實行以來，大部分醫囑已自行計價產生費用，但某些醫囑牽涉的治療收費項目種類繁多，醫生需逐項錄入所對應的收費，如“留置導尿”治療，醫生需下臨時醫囑“導尿 st”和長期醫囑“保留導尿護理 bid”，醫生因漏開醫囑項目或開錯醫囑類別，都易造成漏收費、錯收費。還有一些診療醫囑涉及材料費用，如導尿產生導尿包的材料，若未及時錄入，也容易造成漏收費[1]。采取有效防范措施，已成為醫療收費工作亟待解決問題之一。持續質量改進在護理管理、醫院感染控制等方面已取得明顯效果[2]。由于內分泌代謝科疾病診療過程中常涉及多種功能試驗檢查、患者病情復雜、醫囑需根據病情調整，進修、規范化培訓醫生周轉快，護士處理醫囑較多，醫囑錯計費現象容易發生。因此，本研究于 2015 年開始實行持續質量改進方法減少醫囑錯計費（包括漏收費、錯收費）發生，取得較好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2015 年 1 月—12 月，由內分泌代謝科質量控制（質控）護士于每周一檢查并記錄內分泌代謝科醫囑錯計費情況，主要包括治療、檢查、護理及材料等方面的錯計費情況。
1.2 方法
1.2.1 成立持續質量改進小組 于 2015 年 6 月成立質量改進小組，成員由會計師、醫生、護士組成，小組通過討論，制定持續質量改進計劃以控制執行進度，確定每個步驟實施的時間，每個月集中開會討論 1～2 次，匯報各項工作的完成情況及商討解決發現的問題。
1.2.2 現狀分析與制定改進計劃 ① 內分泌代謝科電子醫囑錯計費的現狀分析。采集 2015 年 1 月—6 月內分泌代謝科醫囑錯計費情況，進行數據分析，找出錯計費原因。每周一質控護士通過判斷抽查法檢查科室在院患者的醫療收費情況發現，2015 年 1 月—6 月電子醫囑主要是治療、檢查、護理及材料等方面錯計費，發生次數：治療 225 次，檢查 145 次，護理 6 次，材料 27 次。分析主要的原因有：A. 臨床工作繁忙，治療后忘記開醫囑。B. 醫囑涉及收費項目繁多，需逐條錄入，如：治療與材料單獨計費，易造成醫生只開治療醫囑，而漏記治療中所用材料的費用；檢查項目與費用單獨計費，如患者行功能試驗檢查時，醫生常只開抽血化驗的項目，而漏開進行何種功能試驗檢查的基礎費用。C. 新進人員對電子醫囑功能應用不熟悉，對所需開具的醫囑類別不清楚。
② 制定電子醫囑漏費改進計劃。2015 年 7 月—12 月運用持續質量改進模式進行醫囑錯計費的干預管理，收集干預前后科室錯計費情況，并進行干預前后的比較，以降低醫囑錯計費發生，驗證持續質量改進模式運用于醫囑錯計費管理的有效性。
③ 電子醫囑計費的管理措施。A. 規范電子醫囑培訓和查對制度。對新進或轉科醫生，由科室住院總醫生進行電子醫囑培訓，指導正確、規范開具電子醫囑；醫生開醫囑在點擊“醫囑審核”前須自行檢查是否正確或遺漏醫囑；責任護士負責審核和督導醫生正確開具或更改醫囑，對規范正確的醫囑才可簽名執行；護理組長負責每班下班前查對醫囑，減少因醫囑錯誤或漏開導致的醫囑錯計費。B. 制定內分泌代謝科電子醫囑單。針對前期調查總結科室容易出錯的醫囑制定了 1 份電子醫囑單，涉及醫囑內容和注意事項，包括常規醫囑和專科醫囑。常規醫囑：靜脈輸液、皮試、霧化、微泵泵入、吸氧、保留尿管等；專科醫囑：測血糖、胰島素注射、動態血糖監測、安置胰島素泵、創面負壓吸引治療、超聲清創及功能試驗檢查等。醫囑包含了藥物、治療、護理、耗材和檢查費用等，收費內容均是按照物價管理部門制定的標準，無分解項目和重復收費。C. 規范科室收費管理和監督制度。會計師針對科室常用收費項目對全科醫護人員進行培訓，使本科室人員要掌握收費項目，規范收費，避免錯計費。醫生開具醫囑同時將相關費用錄入，護士執行醫囑前檢查收費情況，每周一質控護士采用判斷抽查法檢查科室在院患者的醫療收費情況，患者出院前辦公護士再次核查收費情況，若有錯計費則及時補改，并反饋給相關責任醫生。D. 建立長效機制。會計師定期檢查科室是否嚴格按照標準收費，嚴格按照醫院制定的物價管理考核辦法進行考核，并建立長效機制，納入科室綜合目標考核，加強收費管理，進一步規范醫療收費。
④ 電子醫囑計費工作檢查。醫生定期查看醫囑開具及實施情況，責任護士執行醫囑前負責審核醫囑，護理組長每班查對醫囑；會計師負責匯總及分析醫囑錯計費情況；護士長負責定期查看和通報科室醫護人員落實新制度情況，分析存在的不足，重新制定整改措施，進行新的改進循環，對相關責任人再次培訓或給予一定的懲罰，逐步完善電子醫囑規范管理，控制醫囑錯計費。
⑤ 效果評價。比較持續質量改進實施前（2015 年 1 月—6 月）和實施后 （2015 年 7 月—12 月）電子醫囑錯計費發生的次數及錯計費金額。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示。計數資料采用次數表示，組間比較采用 χ2 或校正 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2015 年科室承擔治療醫囑 199 644 個，檢查醫囑 6 003 個，護理醫囑 229 762 個，材料醫囑 12 178 個。實行持續質量改進干預前后合計醫囑錯計費分別為 71 102.53、6 300.00 元，其中治療費、檢查費和材料費方面的錯計費發生率比較差異有統計學意義（P<0.05），護理費錯計費發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。
表1
醫囑錯計費情況（元）
表2
醫囑錯計費發生的次數[次（‰）]
3 討論
3.1 電子醫囑錯計費的研究現狀
傳統手寫醫囑模式是醫生手寫開好醫囑后，會計師根據醫生所開醫囑分別將收費醫囑錄入患者住院賬戶中。自電子醫囑實行后，醫生錄入醫囑時可直接計費，因此我院自 2011 年取消了科室會計師計費，某些材料計費由護士負責，如留置針、胰島素注射針頭等。電子醫囑的運用，節約了醫護之間醫囑傳遞時間，降低了人力成本[3]，但在電子醫囑的運行過程中，發現有時醫囑與實際收費不符而造成漏收費、錯收費，容易引發醫療糾紛。目前醫囑錯計費已有研究主要涉及原因調查及提出預防方案，效果研究報道較少。持續質量改進是美國醫院組織提出的一種新的質量管理理論[4]，在全面質量管理基礎上發展起來的，更注重過程管理和環節質控，已被廣泛應用于醫療行業的管理工作中[5-7]，并且在國內已有研究顯示持續質量改進能改善內分泌科的護理工作[8]。本次調查分析顯示醫護人員不清楚醫療收費標準和項目是造成醫囑錯計費的主要原因，因此科室成立了由會計師、醫生、護士組成的持續質量改進小組管理電子醫囑收費，會計師為主要負責人，負責收費項目的培訓、醫囑收費的檢查、考核及原因分析。
3.2 持續質量改進可有效減少電子醫囑錯計費的發生
本研究將持續質量改進模式應用于電子醫囑錯計費管理中后，治療、檢查、護理和材料方面錯計費均比改進前明顯下降，醫囑合計錯計費由 71 102.53 元下降至 6 300.00 元，其中治療錯計費由 65 662.25 元下降到 5 170.00 元，檢查錯計費由 5 105.00 元下降到 1 110.00 元，護理錯計費由 60.00 元下降到10.00 元，材料錯計費由 275.28 下降到 10.00 元，且治療、檢查、材料的錯計費發生率也明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。這可能與持續質量改進要求采用持續的針對具體過程問題的資料收集、質量評估方式進行過程管理和環節質控，實現了減少錯計費的目標有關。實施持續質量改進后治療錯計費下降最多，其次是檢查費，提示治療費和檢查費是控制錯計費的重點內容之一，須加強人員培訓和考核。本研究現狀分析階段分析得出醫護人員、電子醫囑系統、管理方法、信息技術等原因是導致錯收費、漏收費的現象發生的主要原因，這與國內其他學者的研究結果[9-10]一致，揭示錯計費管理需從多方面進行改進。
3.3 本研究的不足及改進措施
本研究發現通過持續質量改進加強電子醫囑管理后仍有錯計費發生，因此建立長效的改進機制是必須的，需重新制定整改措施，進行新的改進循環。此外，持續質量改進是一種管理方法，從管理方面可有效控制醫囑錯計費的發生，但醫囑錯計費的影響因素是多樣化的。有學者提出建立規范的電子醫囑庫，將醫囑條目與物價收費項目逐條匹配，醫生根據電子醫囑庫內建立的醫囑下達醫囑，護士校對醫囑、執行醫囑，同時自動生成收費，醫囑如有誤則發回醫生處，由醫生修改后再執行。劉慧娟等[10]調查某醫院施行電子醫囑與收費項目匹配后，漏收費比例由 25% 下降到 4%，錯收費比例由 13% 下降到 5%。我院使用的醫院信息系統有醫院住院收費環節控制監控系統、住院費用預審核系統，但還未建立相似醫囑庫，本研究期望建立一種醫囑包，即將一個醫囑所涉及的治療、藥品、材料、檢查等項目組合，醫生直接點擊醫囑包就可將所涉及的收費條目開全，避免再逐條錄入，且不需要的條目可直接刪除，既可提高工作效率，又可減少錯計費的發生。因此本研究擬進一步增加信息軟件“防呆”，實現錯計率的智能化防控，減少人工查詢復核的人力成本，并與相關部門探討醫囑包建立和效果評價，以加強醫囑錯計費的管理。
