病例介紹　患者，女，36 歲。因“停經 17⁺³ 周，發熱 2⁺ d，陰道流血 1⁺ d”于 2015 年 2 月 20 日入院。2 月 15 日，于當地醫院建卡，聽診有胎心；2 月 17 日出現間斷寒戰、發熱、未就診；2 月 19 日出現陰道流血 50 mL，于當地醫院就診。在院外體溫最高達 38.6℃，陰道出血約 250 mL。入院時體溫 36.7℃，脈搏 94 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 96/58 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。血常規檢查示：白細胞計數 22.4×10⁹/L，中性粒細胞百分比 91.4%，中性粒細胞絕對值 20.79×10⁹/L，血紅蛋白 111 g/L。B 型超聲檢查顯示：宮內死胎，前置胎盤合并胎盤植入，胎盤與孕婦子宮肌壁分界欠清（主要是切口附近）。孕婦既往患高泌乳素血癥，有 1 次剖宮產手術史（2001 年），3 次腹腔鏡分粘手術史（2011 年—2012 年），無心肺等重大疾病史，無傳染病史。

入院后完善相關檢查，考慮患者胎膜早破，非中央型前置胎盤，與患者及家屬反復溝通后，口服米非司酮 50 mg 引產。入院診斷：兇險型前置胎盤合并胎盤植入，宮腔感染？宮內死胎，胎膜早破，臍帶脫垂，瘢痕子宮，G₆P₁⁺⁴ 17⁺³ 周宮內孕單死胎。

2015 年 2 月 22 日，15:15 自然流產 1 死胎，胎兒輪廓不清，腐朽，宮頸內較多黏稠濃血性液體流出，伴惡臭。而后陰道少許流血，胎盤無剝離征象，15:35 突然出現陰道大量活動性出血，立即雙合診按摩子宮，卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛）250 μg、縮宮素 20 U 等藥物幫助子宮收縮，通知血庫，聯系介入治療等。患者出血兇猛，如泉噴涌，22 min 內陰道出血達 3 710 mL，出現血壓下降，意識模糊，立即推入手術室行剖腹探查術。術中見膀胱與子宮前壁下段致密粘連，位置牽拉上移，組織分界不清，子宮下段血管怒張明顯，予血漿管捆綁子宮下段，陰道活動出血仍明顯，行子宮全切術。手術困難，患者生命體征不平穩，血壓最低 60/38 mm Hg。剖視子宮見：胎盤組織腐朽，附著于子宮下段前壁及側壁，胎盤廣泛植入子宮肌壁，其中胎盤穿透子宮下段全層并植入部分膀胱淺肌層，側壁穿透兩側子宮肌壁全層達宮旁組織。

產后及術中共出血 21 780 mL，輸血 40.5 U，新鮮冰凍血漿 2 800 mL，冷沉淀 14 U，血小板 2 U，纖維蛋白原 6 g，輸入晶體液 19 250 mL，膠體液 3 000 mL，尿量 3 800 mL。手術結束后，患者帶氣管插管轉入重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）。經過嚴密的病情觀察，對癥治療后，2 月 23 日，患者生命體征平穩，拔除氣管插管。24 日轉入普通病房，繼續治療。3 月 3 日康復出院。

護理　① 產后出血高危因素的評估。產后出血的主要原因包括：子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。子宮收縮乏力是引起產后出血的主要原因。但近年來，胎盤因素引起產后出血呈上升趨勢，在有些地區甚至已經成為產后出血的首位原因^[1]。此患者入院時 B 型超聲提示為兇險性前置胎盤合并胎盤植入。研究表明，此類患者術中出血量多在 3 000 mL 以上，有些甚至>10 000 mL^[2]；另外患者高齡，感染也是引起產后出血的因素。雖然患者入院后體溫在 36.5～36.8℃，但入院前體溫最高達 38.6℃，入院后血常規示白細胞及中性粒細胞均增高，不排除宮腔內感染的可能。以上均是引起患者產后出血的主要因素。因此患者入院后，醫護人員即已做好產后出血的預防及搶救準備。

② 產后出血的預防。A. 搶救用血的準備。血液是生命的源泉。患者系兇險型前置胎盤合并胎盤植入，入院前已有陰道流血。入院后在完善相關檢查的同時，密切觀察和記錄陰道流血的情況。同時，血庫合血備用。

B. 搶救人員的準備。產后出血是孕產婦死亡的主要原因。研究表明，絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可以避免的，關鍵在于早期識別、早期診斷及正確處理^[3]。因此對于產后出血的培訓一直是科室培訓的重點。產科工作人員都熟練掌握產后出血的處理流程及各種預防產后出血的技術，并成立了包括產科、麻醉科、檢驗科等在內的多科合作的搶救團隊。當患者入院時，產房即組成了由產科醫師（包括三線醫生、二線醫生、住院總醫師、值班醫生等）、麻醉醫師、ICU 醫生和助產士組成的搶救團隊。

C. 靜脈通道的建立及管理。多數文獻報道，產后出血患者通道至少建立 2 條及以上有效靜脈通道^[4-5]。一條靜脈通道輸入子宮收縮藥物，另一條靜脈通道補液。經評估，此患者具有多重產后出血的高危因素，根據病情發展可能帶來的出血量，結合留置針液體流速，入院時用 18# 留置針建立靜脈雙通道并保持通暢，轉入產房分娩時又用 16# 留置針建立了第 3、第 4 靜脈通道（18# 留置針流速 80 mL/min，16# 留置針流速 205 mL/min）。

D. 預防產后出血藥物的使用。患者入院后，予維生素 K₁ 10 mg 肌肉注射，加強凝血功能；按時使用抗菌藥物，預防感染。當胎兒娩出后，予平衡液 500 mL+縮宮素 20 U 靜脈滴入，卡前列素氨丁三醇注射液 250 μg 肌肉注射預防產后出血。當大出血發生時，予平衡液 500 mL+縮宮素 40 U 持續靜脈泵入，維持有效的靜脈血藥濃度；葡萄糖酸鈣靜脈滴入。鈣離子不僅能夠促進子宮肌肉收縮，而且作為凝血因子，能夠促進血栓的形成，使產后出血明顯減少。

③ 產后出血的搶救。A. 出血量的快速評估。出血量的快速準確評估為及時搶救爭取寶貴時間，從而對預防產后出血中休克起到至關重要的作用。出血量的評估方法主要有稱重法、目測法、休克指數法、血紅蛋白測定等。在本次搶救案例中，綜合使用幾種方法對產后出血量進行評估。首先，稱重法，在本案例中，通過對產婦血液浸濕的會陰墊、紗布、治療巾、衣物等進行稱重，得出失血量 12 600 mL；其次，容積法，通過對吸引瓶、積血盤收集到血液 8 580 mL。對于在分娩床、手術床、地面等無法計量的出血，一般通過目測法進行估計。本案例通過目測法共估計出血量約 600 mL。有關文獻報道，通過目測法測算的失血量只有實際出血量的一半^[6]。我院助產人員經過長期的培訓，目測法估計的產后出血量高于實際出血量的 10.1%^[7]。

在本例患者中，隨著產婦出血量的不斷增加，助產人員進行及時快速評估，先后啟動本院非常緊急輸血預案（1 h 內發血）及異常緊急輸血預案（15 min 內發血），對該患者及時輸血，從而保證搶救的順利進行。

B. 搶救小組的迅速響應。搶救工作充分體現時間就是生命，當患者出現大量出血時，入院時即組建的搶救團隊迅速響應。麻醉師作為搶救工作中的關鍵一員，主要負責術中生命體征的監護、麻醉的實施、通道及液體的管理、復蘇；產科醫生查找產后出血原因，積極止血，果斷決策；ICU 醫生配合麻醉師的搶救工作及術后康復治療。

產婦產后出血來勢兇猛，快速啟動非常緊急輸血預案、急診手術綠色通道、產房緊急情況下人員調配預案等各項流程。搶救過程中，由護士長組織實施，安排專人進行人員調動協調、出血的評估、取血、液體及血液制品的輸入、管道的管理、搶救記錄、病情觀察、手術器械的清點及統計等工作，使得搶救有序進行，亦為搶救爭取了寶貴的時間。

C. 密切監測病情變化。病情的監測在任何時候都是醫護工作的重點。根據患者出現的癥狀、體征，保持冷靜，作出正確的判斷。產婦發生大出血時，迅速行心電監護及氧飽和度監測，觀察并記錄產婦的神志、血壓、脈搏、氧飽和度、口唇甲床及尿量情況，每 5 分鐘 1 次。當患者出現血壓下降、意識模糊等休克癥狀時，迅速決斷，直接推分娩床入手術室，以減少搬動，爭取時間。

D. 多個靜脈通道，維持有效血容量。失血性休克的主要病理變化為血容量驟減，微循環灌注不足。建立有效的靜脈通道，迅速擴充血容量，維持有效的體液循環，對于失血性休克的搶救尤為重要^[8]。多數專家也認為在產后急性失血開始 30 min 內如能正確選擇輸液通道、輸入液體和輸入量可在 2 h 內保證患者重要臟器的有效血液灌注^[9]。當大出血發生時，又迅速用 16# 留置針于頸外靜脈穿刺建立第五靜脈通道，并派專人負責多個液體通道的管理。30 min 內，血液制品迅速輸入。搶救失血性休克患者的過程中，維持有效的血容量，是搶救工作的重要一環。

E. 搶救工作中體溫的管理。休克時低血壓、低容量血癥等一系列應激因素導致交感神經興奮，腎上腺髓質分泌大量兒茶酚胺，并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，使腹腔內臟和皮膚等小血管強烈收縮。由于機體的熱量主要由內臟器官供應，內臟缺血，產熱減少，休克時體溫下降。加之手術過程中，麻醉藥的影響和手術室室溫的影響，患者呈現低體溫狀態。低溫會造成寒戰反應，增加組織 4～5 倍的氧耗量^[10]，會導致敗血癥、代謝性酸中毒、各個器官功能衰竭、凝血、心律失常等發生。因此在搶救過程中，我們要做好保暖。該例產婦出現大出血時，巡回護士予關閉空調，加蓋棉被。手術過程中，使用充氣式加熱裝置及輸血輸液加溫器，避免大量液體輸入造成“冷稀釋”^[11]，使用與人體溫度相近的沖洗液。

④ 術后護理。產后出血行子宮切除的患者術后護理不同于單純的產后出血或婦科的子宮切除，由于產婦經歷了大出血、麻醉、子宮切除手術，也可能經歷了多次陰道及宮腔操作等一系列過程，術后可能出現的并發癥及相關風險將明顯增加，因此術后護理也同樣重要^[12]。產婦經過嚴密的病情觀察及精細護理后，康復出院。

討論　兇險性前置胎盤最早由 Chshattopadyay 提出，指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤者^[13]。現更多學者傾向于既往有剖宮產史，此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口部位稱為兇險性前置胎盤這一說法^[14]。胎盤植入是指胎盤絨毛直接植入在子宮肌層內^[15]。兩者都是產科嚴重的并發癥與危重癥，常導致產后大出血。有研究指出約 90% 此類患者術中出血量在 3 000 mL 以上，10% 患者出血量甚至>10 000 mL^[2]。準備不充分或搶救經驗不足，可能會造成不可挽回的結果。本文該例出血 20 000⁺ mL 的兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者在入院后，醫護人員即已做好產后出血的預防及搶救準備，組成了由產科醫師、麻醉醫師、ICU 醫生和助產士組成的搶救團隊，經多方配合和積極治療，患者最終得到成功搶救。

產后出血是產科一種常見的并發癥，是造成孕產婦死亡的主要原因之一，嚴重威脅孕產婦的生命安全。隨著瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入等增多，產后出血急、量大。對此我們要充分評估、積極預防，做好準備。當發生產后出血癥狀時進行及時有效的救治是保證患者生命安全，降低孕產婦死亡的關鍵。

病例介紹　患者，女，36 歲。因“停經 17⁺³ 周，發熱 2⁺ d，陰道流血 1⁺ d”于 2015 年 2 月 20 日入院。2 月 15 日，于當地醫院建卡，聽診有胎心；2 月 17 日出現間斷寒戰、發熱、未就診；2 月 19 日出現陰道流血 50 mL，于當地醫院就診。在院外體溫最高達 38.6℃，陰道出血約 250 mL。入院時體溫 36.7℃，脈搏 94 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 96/58 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。血常規檢查示：白細胞計數 22.4×10⁹/L，中性粒細胞百分比 91.4%，中性粒細胞絕對值 20.79×10⁹/L，血紅蛋白 111 g/L。B 型超聲檢查顯示：宮內死胎，前置胎盤合并胎盤植入，胎盤與孕婦子宮肌壁分界欠清（主要是切口附近）。孕婦既往患高泌乳素血癥，有 1 次剖宮產手術史（2001 年），3 次腹腔鏡分粘手術史（2011 年—2012 年），無心肺等重大疾病史，無傳染病史。

入院后完善相關檢查，考慮患者胎膜早破，非中央型前置胎盤，與患者及家屬反復溝通后，口服米非司酮 50 mg 引產。入院診斷：兇險型前置胎盤合并胎盤植入，宮腔感染？宮內死胎，胎膜早破，臍帶脫垂，瘢痕子宮，G₆P₁⁺⁴ 17⁺³ 周宮內孕單死胎。

2015 年 2 月 22 日，15:15 自然流產 1 死胎，胎兒輪廓不清，腐朽，宮頸內較多黏稠濃血性液體流出，伴惡臭。而后陰道少許流血，胎盤無剝離征象，15:35 突然出現陰道大量活動性出血，立即雙合診按摩子宮，卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛）250 μg、縮宮素 20 U 等藥物幫助子宮收縮，通知血庫，聯系介入治療等。患者出血兇猛，如泉噴涌，22 min 內陰道出血達 3 710 mL，出現血壓下降，意識模糊，立即推入手術室行剖腹探查術。術中見膀胱與子宮前壁下段致密粘連，位置牽拉上移，組織分界不清，子宮下段血管怒張明顯，予血漿管捆綁子宮下段，陰道活動出血仍明顯，行子宮全切術。手術困難，患者生命體征不平穩，血壓最低 60/38 mm Hg。剖視子宮見：胎盤組織腐朽，附著于子宮下段前壁及側壁，胎盤廣泛植入子宮肌壁，其中胎盤穿透子宮下段全層并植入部分膀胱淺肌層，側壁穿透兩側子宮肌壁全層達宮旁組織。

產后及術中共出血 21 780 mL，輸血 40.5 U，新鮮冰凍血漿 2 800 mL，冷沉淀 14 U，血小板 2 U，纖維蛋白原 6 g，輸入晶體液 19 250 mL，膠體液 3 000 mL，尿量 3 800 mL。手術結束后，患者帶氣管插管轉入重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）。經過嚴密的病情觀察，對癥治療后，2 月 23 日，患者生命體征平穩，拔除氣管插管。24 日轉入普通病房，繼續治療。3 月 3 日康復出院。

護理　① 產后出血高危因素的評估。產后出血的主要原因包括：子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。子宮收縮乏力是引起產后出血的主要原因。但近年來，胎盤因素引起產后出血呈上升趨勢，在有些地區甚至已經成為產后出血的首位原因^[1]。此患者入院時 B 型超聲提示為兇險性前置胎盤合并胎盤植入。研究表明，此類患者術中出血量多在 3 000 mL 以上，有些甚至>10 000 mL^[2]；另外患者高齡，感染也是引起產后出血的因素。雖然患者入院后體溫在 36.5～36.8℃，但入院前體溫最高達 38.6℃，入院后血常規示白細胞及中性粒細胞均增高，不排除宮腔內感染的可能。以上均是引起患者產后出血的主要因素。因此患者入院后，醫護人員即已做好產后出血的預防及搶救準備。

② 產后出血的預防。A. 搶救用血的準備。血液是生命的源泉。患者系兇險型前置胎盤合并胎盤植入，入院前已有陰道流血。入院后在完善相關檢查的同時，密切觀察和記錄陰道流血的情況。同時，血庫合血備用。

B. 搶救人員的準備。產后出血是孕產婦死亡的主要原因。研究表明，絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可以避免的，關鍵在于早期識別、早期診斷及正確處理^[3]。因此對于產后出血的培訓一直是科室培訓的重點。產科工作人員都熟練掌握產后出血的處理流程及各種預防產后出血的技術，并成立了包括產科、麻醉科、檢驗科等在內的多科合作的搶救團隊。當患者入院時，產房即組成了由產科醫師（包括三線醫生、二線醫生、住院總醫師、值班醫生等）、麻醉醫師、ICU 醫生和助產士組成的搶救團隊。

C. 靜脈通道的建立及管理。多數文獻報道，產后出血患者通道至少建立 2 條及以上有效靜脈通道^[4-5]。一條靜脈通道輸入子宮收縮藥物，另一條靜脈通道補液。經評估，此患者具有多重產后出血的高危因素，根據病情發展可能帶來的出血量，結合留置針液體流速，入院時用 18# 留置針建立靜脈雙通道并保持通暢，轉入產房分娩時又用 16# 留置針建立了第 3、第 4 靜脈通道（18# 留置針流速 80 mL/min，16# 留置針流速 205 mL/min）。

D. 預防產后出血藥物的使用。患者入院后，予維生素 K₁ 10 mg 肌肉注射，加強凝血功能；按時使用抗菌藥物，預防感染。當胎兒娩出后，予平衡液 500 mL+縮宮素 20 U 靜脈滴入，卡前列素氨丁三醇注射液 250 μg 肌肉注射預防產后出血。當大出血發生時，予平衡液 500 mL+縮宮素 40 U 持續靜脈泵入，維持有效的靜脈血藥濃度；葡萄糖酸鈣靜脈滴入。鈣離子不僅能夠促進子宮肌肉收縮，而且作為凝血因子，能夠促進血栓的形成，使產后出血明顯減少。

③ 產后出血的搶救。A. 出血量的快速評估。出血量的快速準確評估為及時搶救爭取寶貴時間，從而對預防產后出血中休克起到至關重要的作用。出血量的評估方法主要有稱重法、目測法、休克指數法、血紅蛋白測定等。在本次搶救案例中，綜合使用幾種方法對產后出血量進行評估。首先，稱重法，在本案例中，通過對產婦血液浸濕的會陰墊、紗布、治療巾、衣物等進行稱重，得出失血量 12 600 mL；其次，容積法，通過對吸引瓶、積血盤收集到血液 8 580 mL。對于在分娩床、手術床、地面等無法計量的出血，一般通過目測法進行估計。本案例通過目測法共估計出血量約 600 mL。有關文獻報道，通過目測法測算的失血量只有實際出血量的一半^[6]。我院助產人員經過長期的培訓，目測法估計的產后出血量高于實際出血量的 10.1%^[7]。

在本例患者中，隨著產婦出血量的不斷增加，助產人員進行及時快速評估，先后啟動本院非常緊急輸血預案（1 h 內發血）及異常緊急輸血預案（15 min 內發血），對該患者及時輸血，從而保證搶救的順利進行。

B. 搶救小組的迅速響應。搶救工作充分體現時間就是生命，當患者出現大量出血時，入院時即組建的搶救團隊迅速響應。麻醉師作為搶救工作中的關鍵一員，主要負責術中生命體征的監護、麻醉的實施、通道及液體的管理、復蘇；產科醫生查找產后出血原因，積極止血，果斷決策；ICU 醫生配合麻醉師的搶救工作及術后康復治療。

產婦產后出血來勢兇猛，快速啟動非常緊急輸血預案、急診手術綠色通道、產房緊急情況下人員調配預案等各項流程。搶救過程中，由護士長組織實施，安排專人進行人員調動協調、出血的評估、取血、液體及血液制品的輸入、管道的管理、搶救記錄、病情觀察、手術器械的清點及統計等工作，使得搶救有序進行，亦為搶救爭取了寶貴的時間。

C. 密切監測病情變化。病情的監測在任何時候都是醫護工作的重點。根據患者出現的癥狀、體征，保持冷靜，作出正確的判斷。產婦發生大出血時，迅速行心電監護及氧飽和度監測，觀察并記錄產婦的神志、血壓、脈搏、氧飽和度、口唇甲床及尿量情況，每 5 分鐘 1 次。當患者出現血壓下降、意識模糊等休克癥狀時，迅速決斷，直接推分娩床入手術室，以減少搬動，爭取時間。

D. 多個靜脈通道，維持有效血容量。失血性休克的主要病理變化為血容量驟減，微循環灌注不足。建立有效的靜脈通道，迅速擴充血容量，維持有效的體液循環，對于失血性休克的搶救尤為重要^[8]。多數專家也認為在產后急性失血開始 30 min 內如能正確選擇輸液通道、輸入液體和輸入量可在 2 h 內保證患者重要臟器的有效血液灌注^[9]。當大出血發生時，又迅速用 16# 留置針于頸外靜脈穿刺建立第五靜脈通道，并派專人負責多個液體通道的管理。30 min 內，血液制品迅速輸入。搶救失血性休克患者的過程中，維持有效的血容量，是搶救工作的重要一環。

E. 搶救工作中體溫的管理。休克時低血壓、低容量血癥等一系列應激因素導致交感神經興奮，腎上腺髓質分泌大量兒茶酚胺，并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，使腹腔內臟和皮膚等小血管強烈收縮。由于機體的熱量主要由內臟器官供應，內臟缺血，產熱減少，休克時體溫下降。加之手術過程中，麻醉藥的影響和手術室室溫的影響，患者呈現低體溫狀態。低溫會造成寒戰反應，增加組織 4～5 倍的氧耗量^[10]，會導致敗血癥、代謝性酸中毒、各個器官功能衰竭、凝血、心律失常等發生。因此在搶救過程中，我們要做好保暖。該例產婦出現大出血時，巡回護士予關閉空調，加蓋棉被。手術過程中，使用充氣式加熱裝置及輸血輸液加溫器，避免大量液體輸入造成“冷稀釋”^[11]，使用與人體溫度相近的沖洗液。

④ 術后護理。產后出血行子宮切除的患者術后護理不同于單純的產后出血或婦科的子宮切除，由于產婦經歷了大出血、麻醉、子宮切除手術，也可能經歷了多次陰道及宮腔操作等一系列過程，術后可能出現的并發癥及相關風險將明顯增加，因此術后護理也同樣重要^[12]。產婦經過嚴密的病情觀察及精細護理后，康復出院。

討論　兇險性前置胎盤最早由 Chshattopadyay 提出，指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤者^[13]。現更多學者傾向于既往有剖宮產史，此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口部位稱為兇險性前置胎盤這一說法^[14]。胎盤植入是指胎盤絨毛直接植入在子宮肌層內^[15]。兩者都是產科嚴重的并發癥與危重癥，常導致產后大出血。有研究指出約 90% 此類患者術中出血量在 3 000 mL 以上，10% 患者出血量甚至>10 000 mL^[2]。準備不充分或搶救經驗不足，可能會造成不可挽回的結果。本文該例出血 20 000⁺ mL 的兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者在入院后，醫護人員即已做好產后出血的預防及搶救準備，組成了由產科醫師、麻醉醫師、ICU 醫生和助產士組成的搶救團隊，經多方配合和積極治療，患者最終得到成功搶救。

產后出血是產科一種常見的并發癥，是造成孕產婦死亡的主要原因之一，嚴重威脅孕產婦的生命安全。隨著瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入等增多，產后出血急、量大。對此我們要充分評估、積極預防，做好準備。當發生產后出血癥狀時進行及時有效的救治是保證患者生命安全，降低孕產婦死亡的關鍵。