引用本文： 盧昱, 黃建瓊. 封閉負壓輔助愈合治療技術用于“4·20”地震傷皮膚軟組織缺損的護理. 華西醫學, 2016, 31(2): 332-334. doi: 10.7507/1002-0179.20160089 復制
2013年4月22日－6月30日我科共收治了20例“4·20”蘆山地震傷員，本次地震導致皮膚軟組織缺損患者較多，部分合并骨折，該類患者受傷時間長，污染較重，錯過了最佳的手術時機。采用傳統的治療方法，患者不但要承受地震災害帶來的心理創傷，還要經歷無數次術前、術后換藥帶來的痛苦。封閉負壓輔助愈合治療技術（VAC）是1997年美國醫生Argenta等[1]提出，主要適用治療急性傷口、慢性傷口等，治療禁忌證較少，已成為當代傷口治療的主流[2]。近年來國產負壓封閉引流（VSD）裝置雖然也是秉承著對創面持續負壓吸引的原則，但由于其不穩定的負壓值，極易造成引流管的堵塞，在臨床運用中，給患者增加了堵塞后的經濟負擔及換藥的痛苦，同時也增加了醫護人員的重復工作量。因此，本次地震傷員全部使用美國KCI公司捐贈的VAC治療產品治療創面，取得較好的效果。現將護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年4月22日－6月30日我科共收治“4·20”蘆山地震傷員20例，其中男8例，女12例；年齡15～78歲，平均（42.7±17.3）歲；創傷部位：背部3處，大腿部8處，膝關節以下15處，肘關節及前臂9處，共35處，其中8處合并不同程度的骨折、肌腱、血管、神經的損傷。所有傷員入院時間均為傷后20 h以上，創面污染較重，部分壞死組織異物殘留，有少到中量黃白色分泌物，創周紅腫明顯。皮膚缺損面積：最小約10 cm×7 cm，最大約45 cm×20 cm。
1.2 材料
采用VAC敷料包括：一個孔眼開放的網狀聚氨酯敷料（VAC GranuFoam，VAC GranuFoam Silver）或聚乙烯醇敷料（VAC WhiteFoam敷料）、積液罐、管路、黏性薄膜、密封墊及軟件控制負壓的治療機器。
1.3 操作方法
首先徹底清創，去除異物及污染嚴重的壞死組織。然后根據創面的大小、形態、性質等將準備好的VAC敷料填充封閉創面，注意不留無效腔，使材料與創面充分接觸，但VAC敷料應盡量避免直接接觸大血管及神經。用VAC黏性薄膜封閉整個創面，保證創面處于完全的封閉狀態，敷料上的開放孔使負壓均勻分布到整個傷口表面，引流管則將積聚的液體引入積液罐中。外接軟件控制負壓大小的治療機器，對傷口進行負壓引流，一般將負壓值調整為75～125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。在整個治療過程中，可根據創面分泌物的量、黏稠度以及患者的耐受情況調節負壓的大小，及選擇持續或間斷負壓治療。
1.4 護理
1.4.1 效果觀察
① VAC治療裝置的觀察。將安置完畢的VAC治療機器固定于床尾或床頭擋板上，注意引流管的長度要適中，一般為90～120 cm[3]。24 h內，VAC治療至少應達到22 h，如果24 h內，治療設備已經關閉2 h以上，應立即更換VAC敷料。故在臨床護理中，護理人員應定時檢查治療機器是否處于工作狀態，該機器充電后能蓄電2 h左右，因此在患者下床活動或外出檢查前，應充分蓄電，保證其正常工作。VAC積液罐為500 mL，護理人員應嚴密觀察，當發現VAC積液罐里的引流液即將達到500 mL時，應及時更換積液罐，以防引流液反流，而達不到有效的負壓治療效果。
② 引流液的觀察。嚴密觀察引流液的顏色、量及性狀。正常的引流液量應隨著時間推移而逐漸減少，在負壓治療期間，引流液的顏色會由血紅色變為漿液色，再轉變為血清血色。特別注意的是在VAC治療期間護理人員應注意觀察創面有無突然性的活動性出血，如VAC管路或積液罐中突然出現鮮紅色血液，應立即停止VAC治療，并將泡沫敷料拆除，對創面進行仔細檢查并徹底止血處理[4]。
③ 創面的觀察。保持有效負壓的標志是VAC敷料癟陷，置于敷料內的引流管用手觸之有硬實感，且清晰可見，黏性薄膜外圍無滲液。反之，出現VAC敷料恢復原狀，黏性薄膜下出現積液，則表明負壓失效，應檢查敷料封閉情況及負壓值等。
1.4.2 疼痛護理
護理人員應重視患者的疼痛主訴，評估患者疼痛的性質、程度、時間及伴隨癥狀。采取聆聽、介紹治療方法、轉移患者注意力等方法，減輕其疼痛感覺，必要時遵醫囑給予患者口服布洛芬緩釋膠囊，或在換藥前遵醫囑肌肉注射曲馬多等。醫護人員在治療、護理操作時應動作輕柔，給予舒適體位，避免引起疼痛。如患者疼痛難忍，可適當減少負壓值，待其能耐受后，再逐漸增加至恒定值[5]。
1.4.3 心理護理
護理人員應給予地震患者細致周到的照顧，提供及時有效的治療措施，讓患者和家屬消除顧慮。盡可能將地震患者集中安置在一起，讓他們能夠有相互交流溝通的機會，宣泄災難所引起的恐懼、焦慮等負面情緒，以幫助他們重建內心的平衡與協調。必要時及時請心理專家進行心理治療。
1.4.4 飲食護理
患者入院后能經口攝入者，統一由我院營養師根據個體差異配置促進傷口愈合的合理膳食。如富含膠原的豬皮或豬蹄，富含維生素B、維生素C的水果、蔬菜等。不能經口攝入或攝入不夠時，可靜脈予以脂肪乳、氨基酸、血漿、白蛋白等腸外營養。另外，在救治過程中主動監測患者的內環境，改善全身狀況。
1.4.5 其他護理
協助患者床上翻身活動，床上活動時注意勿牽拉、折疊引流管，保持患者舒適體位，保持床單位整潔干凈，抬高患肢，減少患肢腫脹，促進血液、淋巴回流，改善肢體的微循環。
2 結果
在本組20例地震傷患者治療過程中，1例患者在VAC治療第2天，積液罐短時間內引流出鮮紅色血性液約100 mL，及時檢查發現左足大拇趾處小靜脈活動性出血，經及時發現并積極采取床旁止血措施未再出血，好轉后繼續進行VAC治療；1例患者由于無法忍受VAC治療期間的疼痛，將VAC敷料自行拔除，通過護理人員耐心疏導并遵醫囑予患者口服布洛芬緩釋膠囊，適當減少負壓值等措施，疼痛緩解繼續進行VAC治療；3例女性患者入院后第2天便開始接受心理治療及藥物控制，其心理狀態明顯好轉，并積極配合治療；1例患者入院后即發生明顯脫水、貧血、低蛋白血癥，通過及時有效的腸內及腸外營養支持，該患者營養失調情況得到明顯糾正。
本組地震傷患者20例，創面35處，應用VAC治療產品5～7 d后，創面清潔，其中20處創面經VAC治療后自行愈合，15處創面通過自體皮覆蓋，創面均恢復良好。20例患者情緒穩定，均痊愈出院。
3 討論
VAC治療機器有效地保持了負壓的穩定性，持續負壓吸引有效地清除了壞死組織及積血，減少了傳統VSD裝置出現的引流管堵塞導致治療無效的現象。VAC治療大大提高了創面炎癥反應的強度，加強了殺滅細菌的能力；不同程度上減少了傷口細菌的數量，從而減輕了繼發性壞死的出現；有效地減輕了傷口周圍的水腫，促進了局部血液循環，加速了肉芽的生長，促進了創面的愈合[6-8]。目前研究認為，VAC促進創面愈合的機制如下[9-13]：① 促進創面局部微循環和肉芽組織生長；② 減輕局部組織水腫；③ 促進創面細胞增殖及抑制凋亡；④ 抑制細菌繁殖，清除壞死物質。因此VAC治療技術不但可以減輕因傳統手術治療給患者帶來的痛苦及困擾，還有效地避免了每日換藥給患者帶來的痛苦及心理負擔，同時還大大減輕了醫護人員每日換藥的工作量。
VAC引流管的長度需適中，過短會使管內引流液逆流污染創面，過長管道迂回折疊反而增大引流無效腔，影響引流效果。因此負壓治療技術中最關鍵的就是保持持續、有效的負壓吸引，一旦出現引流不暢或負壓失效的現象應立即采取有效的處理辦法[14]，避免引流管折疊、壓迫等現象發生。Morykwas等[15]認為負壓值＜125 mm Hg的治療效果最佳，本治療機器一般負壓默認值為75～125 mm Hg，且為軟件控制，因此能夠準確有效地持續保持設定好的負壓狀態，達到理想治療效果。
地震對每一位親身經歷者來說無疑都是一次慘痛的人生經歷，眾多的災難后回顧性研究表明，在遭受重大精神創傷的人群中創傷后應激障礙的發生率顯著性增高，且自然災難中的創傷后應激障礙可能與人為災難和其他創傷性經歷一樣的普遍[16]。創傷后應激障礙是災后最常見的精神病理表現之一，通常表現為患者對突發事件難以承受，表現出極其強烈的情緒反應，如緊張、恐懼等，患者不但擔心自身的病情會對以后生活的影響，而且還焦慮因地震所帶來的經濟損失及重建家園的困難等。研究還指出焦慮嚴重程度與術后恢復程度呈負線性關系[17]。因此，為了使地震傷患者更快地康復，在進行VAC治療的同時，護理人員還應重視地震傷患者的心理護理。
綜上所述，在總結并吸取之前地震傷患者的護理經驗的基礎上，該次“4·20”蘆山地震傷患者入院后，積極應用VAC治療創面，并配合治療期間嚴密的效果觀察、關注患者的疼痛、早期進行心理干預，大大縮短了地震傷患者住院時間及臥床時間，減少了并發癥的發生，加速了患者肢體功能的恢復，使地震傷患者盡早出院回歸到正常生活。
2013年4月22日－6月30日我科共收治了20例“4·20”蘆山地震傷員，本次地震導致皮膚軟組織缺損患者較多，部分合并骨折，該類患者受傷時間長，污染較重，錯過了最佳的手術時機。采用傳統的治療方法，患者不但要承受地震災害帶來的心理創傷，還要經歷無數次術前、術后換藥帶來的痛苦。封閉負壓輔助愈合治療技術（VAC）是1997年美國醫生Argenta等[1]提出，主要適用治療急性傷口、慢性傷口等，治療禁忌證較少，已成為當代傷口治療的主流[2]。近年來國產負壓封閉引流（VSD）裝置雖然也是秉承著對創面持續負壓吸引的原則，但由于其不穩定的負壓值，極易造成引流管的堵塞，在臨床運用中，給患者增加了堵塞后的經濟負擔及換藥的痛苦，同時也增加了醫護人員的重復工作量。因此，本次地震傷員全部使用美國KCI公司捐贈的VAC治療產品治療創面，取得較好的效果。現將護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年4月22日－6月30日我科共收治“4·20”蘆山地震傷員20例，其中男8例，女12例；年齡15～78歲，平均（42.7±17.3）歲；創傷部位：背部3處，大腿部8處，膝關節以下15處，肘關節及前臂9處，共35處，其中8處合并不同程度的骨折、肌腱、血管、神經的損傷。所有傷員入院時間均為傷后20 h以上，創面污染較重，部分壞死組織異物殘留，有少到中量黃白色分泌物，創周紅腫明顯。皮膚缺損面積：最小約10 cm×7 cm，最大約45 cm×20 cm。
1.2 材料
采用VAC敷料包括：一個孔眼開放的網狀聚氨酯敷料（VAC GranuFoam，VAC GranuFoam Silver）或聚乙烯醇敷料（VAC WhiteFoam敷料）、積液罐、管路、黏性薄膜、密封墊及軟件控制負壓的治療機器。
1.3 操作方法
首先徹底清創，去除異物及污染嚴重的壞死組織。然后根據創面的大小、形態、性質等將準備好的VAC敷料填充封閉創面，注意不留無效腔，使材料與創面充分接觸，但VAC敷料應盡量避免直接接觸大血管及神經。用VAC黏性薄膜封閉整個創面，保證創面處于完全的封閉狀態，敷料上的開放孔使負壓均勻分布到整個傷口表面，引流管則將積聚的液體引入積液罐中。外接軟件控制負壓大小的治療機器，對傷口進行負壓引流，一般將負壓值調整為75～125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。在整個治療過程中，可根據創面分泌物的量、黏稠度以及患者的耐受情況調節負壓的大小，及選擇持續或間斷負壓治療。
1.4 護理
1.4.1 效果觀察
① VAC治療裝置的觀察。將安置完畢的VAC治療機器固定于床尾或床頭擋板上，注意引流管的長度要適中，一般為90～120 cm[3]。24 h內，VAC治療至少應達到22 h，如果24 h內，治療設備已經關閉2 h以上，應立即更換VAC敷料。故在臨床護理中，護理人員應定時檢查治療機器是否處于工作狀態，該機器充電后能蓄電2 h左右，因此在患者下床活動或外出檢查前，應充分蓄電，保證其正常工作。VAC積液罐為500 mL，護理人員應嚴密觀察，當發現VAC積液罐里的引流液即將達到500 mL時，應及時更換積液罐，以防引流液反流，而達不到有效的負壓治療效果。
② 引流液的觀察。嚴密觀察引流液的顏色、量及性狀。正常的引流液量應隨著時間推移而逐漸減少，在負壓治療期間，引流液的顏色會由血紅色變為漿液色，再轉變為血清血色。特別注意的是在VAC治療期間護理人員應注意觀察創面有無突然性的活動性出血，如VAC管路或積液罐中突然出現鮮紅色血液，應立即停止VAC治療，并將泡沫敷料拆除，對創面進行仔細檢查并徹底止血處理[4]。
③ 創面的觀察。保持有效負壓的標志是VAC敷料癟陷，置于敷料內的引流管用手觸之有硬實感，且清晰可見，黏性薄膜外圍無滲液。反之，出現VAC敷料恢復原狀，黏性薄膜下出現積液，則表明負壓失效，應檢查敷料封閉情況及負壓值等。
1.4.2 疼痛護理
護理人員應重視患者的疼痛主訴，評估患者疼痛的性質、程度、時間及伴隨癥狀。采取聆聽、介紹治療方法、轉移患者注意力等方法，減輕其疼痛感覺，必要時遵醫囑給予患者口服布洛芬緩釋膠囊，或在換藥前遵醫囑肌肉注射曲馬多等。醫護人員在治療、護理操作時應動作輕柔，給予舒適體位，避免引起疼痛。如患者疼痛難忍，可適當減少負壓值，待其能耐受后，再逐漸增加至恒定值[5]。
1.4.3 心理護理
護理人員應給予地震患者細致周到的照顧，提供及時有效的治療措施，讓患者和家屬消除顧慮。盡可能將地震患者集中安置在一起，讓他們能夠有相互交流溝通的機會，宣泄災難所引起的恐懼、焦慮等負面情緒，以幫助他們重建內心的平衡與協調。必要時及時請心理專家進行心理治療。
1.4.4 飲食護理
患者入院后能經口攝入者，統一由我院營養師根據個體差異配置促進傷口愈合的合理膳食。如富含膠原的豬皮或豬蹄，富含維生素B、維生素C的水果、蔬菜等。不能經口攝入或攝入不夠時，可靜脈予以脂肪乳、氨基酸、血漿、白蛋白等腸外營養。另外，在救治過程中主動監測患者的內環境，改善全身狀況。
1.4.5 其他護理
協助患者床上翻身活動，床上活動時注意勿牽拉、折疊引流管，保持患者舒適體位，保持床單位整潔干凈，抬高患肢，減少患肢腫脹，促進血液、淋巴回流，改善肢體的微循環。
2 結果
在本組20例地震傷患者治療過程中，1例患者在VAC治療第2天，積液罐短時間內引流出鮮紅色血性液約100 mL，及時檢查發現左足大拇趾處小靜脈活動性出血，經及時發現并積極采取床旁止血措施未再出血，好轉后繼續進行VAC治療；1例患者由于無法忍受VAC治療期間的疼痛，將VAC敷料自行拔除，通過護理人員耐心疏導并遵醫囑予患者口服布洛芬緩釋膠囊，適當減少負壓值等措施，疼痛緩解繼續進行VAC治療；3例女性患者入院后第2天便開始接受心理治療及藥物控制，其心理狀態明顯好轉，并積極配合治療；1例患者入院后即發生明顯脫水、貧血、低蛋白血癥，通過及時有效的腸內及腸外營養支持，該患者營養失調情況得到明顯糾正。
本組地震傷患者20例，創面35處，應用VAC治療產品5～7 d后，創面清潔，其中20處創面經VAC治療后自行愈合，15處創面通過自體皮覆蓋，創面均恢復良好。20例患者情緒穩定，均痊愈出院。
3 討論
VAC治療機器有效地保持了負壓的穩定性，持續負壓吸引有效地清除了壞死組織及積血，減少了傳統VSD裝置出現的引流管堵塞導致治療無效的現象。VAC治療大大提高了創面炎癥反應的強度，加強了殺滅細菌的能力；不同程度上減少了傷口細菌的數量，從而減輕了繼發性壞死的出現；有效地減輕了傷口周圍的水腫，促進了局部血液循環，加速了肉芽的生長，促進了創面的愈合[6-8]。目前研究認為，VAC促進創面愈合的機制如下[9-13]：① 促進創面局部微循環和肉芽組織生長；② 減輕局部組織水腫；③ 促進創面細胞增殖及抑制凋亡；④ 抑制細菌繁殖，清除壞死物質。因此VAC治療技術不但可以減輕因傳統手術治療給患者帶來的痛苦及困擾，還有效地避免了每日換藥給患者帶來的痛苦及心理負擔，同時還大大減輕了醫護人員每日換藥的工作量。
VAC引流管的長度需適中，過短會使管內引流液逆流污染創面，過長管道迂回折疊反而增大引流無效腔，影響引流效果。因此負壓治療技術中最關鍵的就是保持持續、有效的負壓吸引，一旦出現引流不暢或負壓失效的現象應立即采取有效的處理辦法[14]，避免引流管折疊、壓迫等現象發生。Morykwas等[15]認為負壓值＜125 mm Hg的治療效果最佳，本治療機器一般負壓默認值為75～125 mm Hg，且為軟件控制，因此能夠準確有效地持續保持設定好的負壓狀態，達到理想治療效果。
地震對每一位親身經歷者來說無疑都是一次慘痛的人生經歷，眾多的災難后回顧性研究表明，在遭受重大精神創傷的人群中創傷后應激障礙的發生率顯著性增高，且自然災難中的創傷后應激障礙可能與人為災難和其他創傷性經歷一樣的普遍[16]。創傷后應激障礙是災后最常見的精神病理表現之一，通常表現為患者對突發事件難以承受，表現出極其強烈的情緒反應，如緊張、恐懼等，患者不但擔心自身的病情會對以后生活的影響，而且還焦慮因地震所帶來的經濟損失及重建家園的困難等。研究還指出焦慮嚴重程度與術后恢復程度呈負線性關系[17]。因此，為了使地震傷患者更快地康復，在進行VAC治療的同時，護理人員還應重視地震傷患者的心理護理。
綜上所述，在總結并吸取之前地震傷患者的護理經驗的基礎上，該次“4·20”蘆山地震傷患者入院后，積極應用VAC治療創面，并配合治療期間嚴密的效果觀察、關注患者的疼痛、早期進行心理干預，大大縮短了地震傷患者住院時間及臥床時間，減少了并發癥的發生，加速了患者肢體功能的恢復，使地震傷患者盡早出院回歸到正常生活。