引用本文： 但丹, 楊清榮, 蔡曾琴, 劉玲. 臨床護理路徑對前列腺電切術患者康復的效果分析. 華西醫學, 2016, 31(2): 324-327. doi: 10.7507/1002-0179.20160087 復制
前列腺電切術（TURP），因切割銳利有效、電凝止血迅速可靠、沖洗系統理想等技術較為先進，創傷較小，治療效果較好，在前列腺疾病治療中得到廣泛應用[1]。但其術后仍會出現電切綜合征、出血、膀胱痙攣、尿失禁、尿路感染甚至肺部感染等并發癥，以及疼痛、焦慮等不良情緒體驗[2]，成為泌尿外科專科護理的難點和重點。我科從2010年開展專科疾病的臨床護理路徑工作，針對TURP術后護理質量管理，醫務人員共同制定了TURP術后康復的臨床護理規范，指導護士有預見性、主動工作，同時使患者更加了解整個護理過程，積極主動參與其中，以減少并發癥的發生，使患者術后迅速康復。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年7月－2014年3月入院實施TURP的患者241例，均為男性；年齡48～79歲，平均（64.8±12.6）歲。所有患者均符合經尿道TURP指征[3]，隨機分為路徑組和常規對照組（常規組），其中路徑組121例，常規組120例，兩組患者年齡、合并癥差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 手術方法
兩組患者均采用經尿道行TURP。TURP是腔內泌尿外科應用最為廣泛的技術之一，已有近80年的歷史。現在其被認為是前列腺手術治療的首選術試。它具有無切口、手術時間短、恢復快等優點，但該手術可能出現術后出血、下肢靜脈栓塞、膀胱痙攣、尿道狹窄、尿失禁等不良反應，因此護理質量尤其重要。
1.2.2 護理方法
對常規組患者的照護采取包括向患者說明病情、一般療效與術前術后的注意事項等一般入院教育，履行護患溝通和告知義務，并進行床上大小便訓練等常規護理。
針對路徑組患者采用專科臨床路徑的護理方法，首先成立專科護理小組，根據評估患者的情況后制定路徑表，包括護理診斷、護理計劃、病情評估、各項檢查、用藥等診療情況，以及患者心理及精神狀態、飲食、睡眠、排泄、自理能力等狀態評估，并且對患者受教育程度、前列腺疾病KAP （知識、態度、行為）情況、差異分析、出院后續性護理服務共33項，依照護理路徑，護理人員要逐條對患者進行相應的護理和觀察，將每項指標進行詳細記錄，并記錄在路徑登記表中[4]。① 健康教育。在患者剛入院時，護理人員要對其進行相應的宣教，耐心介紹醫院的環境、醫護人員基本情況、住院溫馨提示，并利用文字、圖片、模型、視頻對患者進行與所患疾病相關知識的健康科普，使患者和家屬都對疾病的診治和康復有正確的理解。② 心理護理干預。患者因為排尿困難、手術創傷、擔心費用、生活不便等現象，極易出現煩躁、焦慮、抑郁的情緒，這種情緒又會誘導患者增加并發癥的發生率。安排受過心理咨詢師培訓的護理人員，針對患者的負性情緒采取移情、傾聽、溝通等手段，科普解答、真誠告知、熱情同理，使患者充分信任、積極配合、消除焦慮、增強信心[5-6]。③ 術前護理。術前根據患者的身體狀況以及伴有的基礎性疾病，在評估表的基礎上，控制血壓、血糖等指標，指導患者進行床上排尿和排便練習，進行盆底肌訓練。針對失眠患者，對其采用熱水泡腳生活照護，提高睡眠的質量，減少手術并發癥的產生。④ 術后護理。常規護理觀察詢問患者有無惡心、煩躁、嘔吐、呼吸困難、抽搐等情況。同時護理人員對患者的導尿管進行觀察，看其是否保持通暢，并對其進行適時的擠壓，對導尿管周圍的皮膚進行消毒和擦拭，使其處于清潔的狀態。膀胱沖洗速度應根據患者尿液顏色的深淺進行調整，固定導尿管，防止觸碰和脫出的情況發生[7]。⑤ 健康照護處方。保持會陰部清潔。拔管后，鼓勵并督導家屬讓患者多飲水，自然沖洗尿路。和營養科合作，安排患者少食多餐，術后6 h可進飲水，無腹脹者可進食流質，術后1～2 d無腹脹者可恢復正常飲食，安排清淡、易消化、高膳食纖維的食譜，每天飲水3 000 mL以上。未拔管前叮囑患者床上緩慢翻身，輕輕活動四肢，避免劇烈運動[8]。
1.2.3 療效判定及觀察指標
根據醫院信息系統調閱病歷，記錄兩組平均住院時間、引流管沖洗時間、留置導尿管時間、抗生素使用情況和各種并發癥的發生率。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間均數比較采用成組t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組并發癥發生情況的比較
采取臨床護理路徑后，兩組下尿路感染、深靜脈血栓形成、便秘發生率差異無統計學意義（P＞0.05），路徑組患者膀胱痙攣、繼發性出血、尿道狹窄較常規組發生率低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組并發癥發生情況比較[例（%）]
2.2 兩組患者術后康復相關指標比較
實施了臨床路徑后，患者無論是平均住院時間、膀胱沖洗時間，還是導管留置時間均明顯短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者術后康復相關時間指標比較（3 討論
3.1 臨床護理路徑是外科護理學科發展和實施“以人為本”護理理念的必然趨勢
臨床護理路徑指的是針對患者住院期間進行的一種護理模式，在患者的常規護理基礎上制成有針對性的計劃表，護理人員根據計劃表對患者進行護理，能夠使護理人員以臨床護理路徑作為指南[9]。臨床護理路徑的實施，不僅把護士的工作重點回歸到了患者身上，真正做到以患者為中心的人性化護理，而且從患者入院到出院，護理人員一直與患者零距離無縫服務，通過和患者的有效溝通，護士本身的人際溝通能力和人文素質都得到培養。
我院泌尿外科在TURP患者專科護理中率先開展臨床護理路徑照護模式，以患者為中心的成效管理模式正逐漸延伸到臨床護理的各個領域，成為一個值得借鑒和推廣的整體護理重要工作經驗[10]。
3.2 臨床護理路徑是護理質量和安全的保障，也是醫療資源效率提升的關鍵
臨床護理路徑因為是精細化、規范化、程序化，做到步步明確，操作有據可依，TURP的臨床護理路徑這種類似醫護的流水線，患者在入院經過篩查自動進入臨床路徑，在檢查、診斷、手術、護理上將可控，其最終目的是在保證治療安全的前提下，縮短患者平均住院時間、控制醫療成本、減少不合理費用。本研究結果顯示，通過專科臨床護理路徑的實施，路徑組TURP術后并發癥發生率較常規組有明顯降低，同時膀胱沖洗時間、導管留置時間和平均住院時間都比常規組患者縮短，這與已有研究結果[11-12]相吻合。從衛生經學方面評價來說，此法能使有效的醫療資源得以合理應用，提高床位周轉率，縮短患者住院時間，從而減少患者住院總費用，減輕醫療耗資[13]。
3.3 臨床護理路徑是提高患者感受和滿意度的重要手段，也是優質護理服務的具體體現
臨床路徑組通過語言上的心理咨詢、專業的溝通、有效的患者教育和自我管理促進工作，一定程度上防止了并發癥的發生[14-15]。說明臨床護理路徑的實施，能夠使護理人員有更多的時間與患者溝通、交流，增加患者對護理人員的信任度，有利于開展優質護理服務[16]。臨床護理路徑的實施從根本上改變了臨床的護理模式，護理技術操作本身只是輔助治療的一部分，通過與患者的必要接觸和可感受的顧客體驗服務，提高護理技術的規范性，讓患者安全、滿意才是護理操作的本質。
護理操作前做好解釋，通過與患者有效溝通取得患者的理解，讓患者主動參與和配合，同時操作中觀察患者對操作本身的反應和配合程度，操作后征求患者的意見，用細致入微的護理和和諧的護患關系，避免糾紛，提升患者滿意度和體驗感知度。
3.4 臨床護理路徑是規范護理行為，完善臨床護理質量控制體系的基礎
臨床護理路徑制定了患者詳細的護理計劃日程，保證了健康教育貫穿在患者治療的各個環節，保證了護理工作的連續性和完整性，同時為規范化培訓護士、進修護士提供了系統學習和掌握專科護理技能的平臺[17]。護理管理者也可通過護理路徑對護理人員的工作進行評價，通過臨床護理路徑中的相關查檢表，深化質量控制的PDCA，不斷提高臨床護理質量控制水平[18]。
3.5 臨床護理路徑是培養外科年輕護士的重要手段和規范化培訓指南，也是科室護理管理的模版
我科在泌尿外科年出入院患者現已超過7 500例，平均手術臺次600臺/月的醫療服務量形勢下，護理人力并未大幅增加，年輕護理人員成長迅速是醫護質量的重要保證。實踐中我們發現，通過類似電切術后等護理路徑的實施，能培養年輕護士嚴謹的工作作風。年輕護士在危重患者和急救知識密集、先進醫療設備集中、新技術層出不窮的環境中，通過電切術圍手術期護理這樣的臨床護理路徑鍛煉，增強了時間管理觀念及工作的計劃性，舉證責任意識得到強化。年輕護士通過臨床護理路徑，可以熟練掌握專科護理的相關技能。
3.6 臨床護理路徑有助于團隊協作精神和多學科整合的意識培養
臨床護理路徑的實施是系統工程，需要醫生、護士、醫技人員、后勤保障人員的緊密協作，需要護理人員對心理學、營養學、康復醫學等相關學科的知識涉獵，需要有效溝通后患者的積極參與，在整個過程中還涉及品質管理圈等質量管理工具的使用，因此需要護理人員具有更好的團隊精神和多學科整合意識。
綜上所述，對TURP治療的患者采用臨床護理路徑，在并發癥發生率等質量安全指標以及住院時間等衛生經濟學指標方面較常規護理具有明顯優勢，并且在護患溝通上取得令人滿意的效果，在醫院單病種付費制的其他專科病種護理中，可以參考此類臨床路徑護理模式，以優質、高效的方式促進臨床護理質量，提高患者滿意度。其對于規范護理行為，完善護理培訓和質量控制體系也是重要的基礎。當然，通過TURP圍手術期護理路徑為切入口，以點帶面，逐步擴大到其他疾病的醫護工作中，本身也是培養外科年輕護士的重要手段和規范化培訓指南，更是科室護理管理的模版；對于護理團隊建設和學科發展，是重要的著手點和措施，最終可提升護理質量和安全體系。
前列腺電切術（TURP），因切割銳利有效、電凝止血迅速可靠、沖洗系統理想等技術較為先進，創傷較小，治療效果較好，在前列腺疾病治療中得到廣泛應用[1]。但其術后仍會出現電切綜合征、出血、膀胱痙攣、尿失禁、尿路感染甚至肺部感染等并發癥，以及疼痛、焦慮等不良情緒體驗[2]，成為泌尿外科專科護理的難點和重點。我科從2010年開展專科疾病的臨床護理路徑工作，針對TURP術后護理質量管理，醫務人員共同制定了TURP術后康復的臨床護理規范，指導護士有預見性、主動工作，同時使患者更加了解整個護理過程，積極主動參與其中，以減少并發癥的發生，使患者術后迅速康復。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年7月－2014年3月入院實施TURP的患者241例，均為男性；年齡48～79歲，平均（64.8±12.6）歲。所有患者均符合經尿道TURP指征[3]，隨機分為路徑組和常規對照組（常規組），其中路徑組121例，常規組120例，兩組患者年齡、合并癥差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 手術方法
兩組患者均采用經尿道行TURP。TURP是腔內泌尿外科應用最為廣泛的技術之一，已有近80年的歷史。現在其被認為是前列腺手術治療的首選術試。它具有無切口、手術時間短、恢復快等優點，但該手術可能出現術后出血、下肢靜脈栓塞、膀胱痙攣、尿道狹窄、尿失禁等不良反應，因此護理質量尤其重要。
1.2.2 護理方法
對常規組患者的照護采取包括向患者說明病情、一般療效與術前術后的注意事項等一般入院教育，履行護患溝通和告知義務，并進行床上大小便訓練等常規護理。
針對路徑組患者采用專科臨床路徑的護理方法，首先成立專科護理小組，根據評估患者的情況后制定路徑表，包括護理診斷、護理計劃、病情評估、各項檢查、用藥等診療情況，以及患者心理及精神狀態、飲食、睡眠、排泄、自理能力等狀態評估，并且對患者受教育程度、前列腺疾病KAP （知識、態度、行為）情況、差異分析、出院后續性護理服務共33項，依照護理路徑，護理人員要逐條對患者進行相應的護理和觀察，將每項指標進行詳細記錄，并記錄在路徑登記表中[4]。① 健康教育。在患者剛入院時，護理人員要對其進行相應的宣教，耐心介紹醫院的環境、醫護人員基本情況、住院溫馨提示，并利用文字、圖片、模型、視頻對患者進行與所患疾病相關知識的健康科普，使患者和家屬都對疾病的診治和康復有正確的理解。② 心理護理干預。患者因為排尿困難、手術創傷、擔心費用、生活不便等現象，極易出現煩躁、焦慮、抑郁的情緒，這種情緒又會誘導患者增加并發癥的發生率。安排受過心理咨詢師培訓的護理人員，針對患者的負性情緒采取移情、傾聽、溝通等手段，科普解答、真誠告知、熱情同理，使患者充分信任、積極配合、消除焦慮、增強信心[5-6]。③ 術前護理。術前根據患者的身體狀況以及伴有的基礎性疾病，在評估表的基礎上，控制血壓、血糖等指標，指導患者進行床上排尿和排便練習，進行盆底肌訓練。針對失眠患者，對其采用熱水泡腳生活照護，提高睡眠的質量，減少手術并發癥的產生。④ 術后護理。常規護理觀察詢問患者有無惡心、煩躁、嘔吐、呼吸困難、抽搐等情況。同時護理人員對患者的導尿管進行觀察，看其是否保持通暢，并對其進行適時的擠壓，對導尿管周圍的皮膚進行消毒和擦拭，使其處于清潔的狀態。膀胱沖洗速度應根據患者尿液顏色的深淺進行調整，固定導尿管，防止觸碰和脫出的情況發生[7]。⑤ 健康照護處方。保持會陰部清潔。拔管后，鼓勵并督導家屬讓患者多飲水，自然沖洗尿路。和營養科合作，安排患者少食多餐，術后6 h可進飲水，無腹脹者可進食流質，術后1～2 d無腹脹者可恢復正常飲食，安排清淡、易消化、高膳食纖維的食譜，每天飲水3 000 mL以上。未拔管前叮囑患者床上緩慢翻身，輕輕活動四肢，避免劇烈運動[8]。
1.2.3 療效判定及觀察指標
根據醫院信息系統調閱病歷，記錄兩組平均住院時間、引流管沖洗時間、留置導尿管時間、抗生素使用情況和各種并發癥的發生率。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間均數比較采用成組t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組并發癥發生情況的比較
采取臨床護理路徑后，兩組下尿路感染、深靜脈血栓形成、便秘發生率差異無統計學意義（P＞0.05），路徑組患者膀胱痙攣、繼發性出血、尿道狹窄較常規組發生率低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組并發癥發生情況比較[例（%）]
2.2 兩組患者術后康復相關指標比較
實施了臨床路徑后，患者無論是平均住院時間、膀胱沖洗時間，還是導管留置時間均明顯短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者術后康復相關時間指標比較（3 討論
3.1 臨床護理路徑是外科護理學科發展和實施“以人為本”護理理念的必然趨勢
臨床護理路徑指的是針對患者住院期間進行的一種護理模式，在患者的常規護理基礎上制成有針對性的計劃表，護理人員根據計劃表對患者進行護理，能夠使護理人員以臨床護理路徑作為指南[9]。臨床護理路徑的實施，不僅把護士的工作重點回歸到了患者身上，真正做到以患者為中心的人性化護理，而且從患者入院到出院，護理人員一直與患者零距離無縫服務，通過和患者的有效溝通，護士本身的人際溝通能力和人文素質都得到培養。
我院泌尿外科在TURP患者專科護理中率先開展臨床護理路徑照護模式，以患者為中心的成效管理模式正逐漸延伸到臨床護理的各個領域，成為一個值得借鑒和推廣的整體護理重要工作經驗[10]。
3.2 臨床護理路徑是護理質量和安全的保障，也是醫療資源效率提升的關鍵
臨床護理路徑因為是精細化、規范化、程序化，做到步步明確，操作有據可依，TURP的臨床護理路徑這種類似醫護的流水線，患者在入院經過篩查自動進入臨床路徑，在檢查、診斷、手術、護理上將可控，其最終目的是在保證治療安全的前提下，縮短患者平均住院時間、控制醫療成本、減少不合理費用。本研究結果顯示，通過專科臨床護理路徑的實施，路徑組TURP術后并發癥發生率較常規組有明顯降低，同時膀胱沖洗時間、導管留置時間和平均住院時間都比常規組患者縮短，這與已有研究結果[11-12]相吻合。從衛生經學方面評價來說，此法能使有效的醫療資源得以合理應用，提高床位周轉率，縮短患者住院時間，從而減少患者住院總費用，減輕醫療耗資[13]。
3.3 臨床護理路徑是提高患者感受和滿意度的重要手段，也是優質護理服務的具體體現
臨床路徑組通過語言上的心理咨詢、專業的溝通、有效的患者教育和自我管理促進工作，一定程度上防止了并發癥的發生[14-15]。說明臨床護理路徑的實施，能夠使護理人員有更多的時間與患者溝通、交流，增加患者對護理人員的信任度，有利于開展優質護理服務[16]。臨床護理路徑的實施從根本上改變了臨床的護理模式，護理技術操作本身只是輔助治療的一部分，通過與患者的必要接觸和可感受的顧客體驗服務，提高護理技術的規范性，讓患者安全、滿意才是護理操作的本質。
護理操作前做好解釋，通過與患者有效溝通取得患者的理解，讓患者主動參與和配合，同時操作中觀察患者對操作本身的反應和配合程度，操作后征求患者的意見，用細致入微的護理和和諧的護患關系，避免糾紛，提升患者滿意度和體驗感知度。
3.4 臨床護理路徑是規范護理行為，完善臨床護理質量控制體系的基礎
臨床護理路徑制定了患者詳細的護理計劃日程，保證了健康教育貫穿在患者治療的各個環節，保證了護理工作的連續性和完整性，同時為規范化培訓護士、進修護士提供了系統學習和掌握專科護理技能的平臺[17]。護理管理者也可通過護理路徑對護理人員的工作進行評價，通過臨床護理路徑中的相關查檢表，深化質量控制的PDCA，不斷提高臨床護理質量控制水平[18]。
3.5 臨床護理路徑是培養外科年輕護士的重要手段和規范化培訓指南，也是科室護理管理的模版
我科在泌尿外科年出入院患者現已超過7 500例，平均手術臺次600臺/月的醫療服務量形勢下，護理人力并未大幅增加，年輕護理人員成長迅速是醫護質量的重要保證。實踐中我們發現，通過類似電切術后等護理路徑的實施，能培養年輕護士嚴謹的工作作風。年輕護士在危重患者和急救知識密集、先進醫療設備集中、新技術層出不窮的環境中，通過電切術圍手術期護理這樣的臨床護理路徑鍛煉，增強了時間管理觀念及工作的計劃性，舉證責任意識得到強化。年輕護士通過臨床護理路徑，可以熟練掌握專科護理的相關技能。
3.6 臨床護理路徑有助于團隊協作精神和多學科整合的意識培養
臨床護理路徑的實施是系統工程，需要醫生、護士、醫技人員、后勤保障人員的緊密協作，需要護理人員對心理學、營養學、康復醫學等相關學科的知識涉獵，需要有效溝通后患者的積極參與，在整個過程中還涉及品質管理圈等質量管理工具的使用，因此需要護理人員具有更好的團隊精神和多學科整合意識。
綜上所述，對TURP治療的患者采用臨床護理路徑，在并發癥發生率等質量安全指標以及住院時間等衛生經濟學指標方面較常規護理具有明顯優勢，并且在護患溝通上取得令人滿意的效果，在醫院單病種付費制的其他專科病種護理中，可以參考此類臨床路徑護理模式，以優質、高效的方式促進臨床護理質量，提高患者滿意度。其對于規范護理行為，完善護理培訓和質量控制體系也是重要的基礎。當然，通過TURP圍手術期護理路徑為切入口，以點帶面，逐步擴大到其他疾病的醫護工作中，本身也是培養外科年輕護士的重要手段和規范化培訓指南，更是科室護理管理的模版；對于護理團隊建設和學科發展，是重要的著手點和措施，最終可提升護理質量和安全體系。
