引用本文： 來海歐, 孫繼紅, 楊竹杏, 劉曉琳, 張燕, 梁麗娜, 胡新永, 姬利, 張娜, 殷成龍, 祁占寧, 劉永宏. 急性腦卒中合并肺部感染的病原菌及耐藥性臨床研究. 華西醫學, 2016, 31(2): 230-234. doi: 10.7507/1002-0179.20160063 復制
神經內科急性卒中患者肺部感染逐漸增多，且其感染率遠高于其他醫院感染[1-2]，并隨著耐藥菌感染患者的增多，其死亡率、社會及家庭的經濟負擔增加。抗菌藥物的濫用是造成細菌耐藥的重要原因。細菌耐藥性監測可以準確掌握細菌對抗菌藥物的耐藥動向和耐藥性變遷，對臨床合理用藥有重要的指導意義。本研究調查了我院2012年1月－2014年12月期間神經內科急性腦卒中合并肺部感染臨床標本培養的病原菌分布、構成、耐藥特點及抗菌藥物敏感率，以期望為臨床合理應用抗菌藥物提供有益參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2012年1月－2014年12月收治的急性腦卒中合并肺部感染患者臨床送檢標本細菌培養結果864例。所有菌株均以常規方法分離培養，明確菌株類型。納入患者中男590例，女274例；年齡48～79歲，平均（66.4±9.1）歲。
入選標準：急性腦卒中診斷參照1996 年中華醫學會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準，且全部經顱腦CT和（或）MRI證實，并均在卒中發病后72 h內入院。肺部感染的診斷標準[3]：出現至少2項下列臨床癥狀或輔助檢查結果：① 發熱（體溫＞38℃）；② 呼吸道膿性分泌物；③ 新出現低氧血癥[動脈血氧分壓＜70 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），或者比患者基礎動脈血氧分壓＜10 mm Hg]；④ 細菌涂片或痰培養發現致病菌；⑤ 白細胞計數＞10.0×109/L；⑥ 影像學發現肺部有新的滲出病變（胸部X線片或胸部CT） 。
排除標準：① 短暫性腦缺血發作；② 入院后24 h內死亡；③ 病歷資料不完整；④ 肝腎功能不全者。
1.2 方法
1.2.1 細菌學培養與鑒定
按照《全國臨床檢驗操作規程》[4]進行接種培養，應用法國生產的梅里埃VITEK-2Compact全自動微生物分析儀進行細菌鑒定。
1.2.2 藥物敏感性（藥敏）試驗方法
根據美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）推薦的K-B瓊脂擴散法及判斷標準[5]進行藥敏結果判斷。
1.2.3 質量控制菌株
金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC43300、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC35218，購自溫州康泰生物科技有限公司。
1.3 觀察指標
2012年1月－2014年12月急性腦卒中合并肺部感染患者痰標本中病原菌、藥敏及細菌對抗菌藥物耐藥率的變遷情況。
2 結果
2.1 病原菌
我院3年間神經內科住院患者中，急性腦卒中合并肺部感染仍以G-菌為主，G+菌中金黃色葡萄球菌最為常見，真菌感染比例較低。見表 1。
表1
2012年－2014年急性腦卒中合并肺部感染分離病原菌情況[株（%）]
2.2 病原菌變遷
我院3年間急性腦卒中合并肺部感染分離的常見病原菌群：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌。其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌所占比例進行性增高，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌尤為明顯，金黃色葡萄球菌所占比例有所下降，真菌相對比例逐年稍減少。見表 2。
表2
不同年度的急性腦卒中合并肺部感染病原菌變遷情況[株（%）]
2.3 主要G-菌對抗菌藥物耐藥率的變遷
我院3年來急性腦卒中合并肺部感染患者中，數據表明碳青霉烯類抗生素對G-桿菌較為敏感，對頭孢菌素類抗生素耐藥率逐年增高，尤其第2、3代頭孢菌素類抗生素明顯，但對β-內酰胺類相對耐藥率較低，增長緩慢，環丙沙星耐藥明顯，但對銅綠假單胞菌有較高的抗菌活性，亞胺培南對銅綠假單胞菌敏感率較其他菌減低；阿米卡星對不動桿菌屬有很高的抗菌活性。見表 3。
表3
急性腦卒中合并肺部感染主要G-菌對抗菌藥耐藥率的變遷[株（%）]
2.4 主要G+菌對抗菌藥物耐藥率的變遷
在我院3年間，急性腦卒中合并肺部感染G+菌主要為金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺及替考拉寧等藥物耐藥率較低。見表 4。
表4
急性腦卒中合并肺部感染主要G+菌對抗菌藥耐藥率的變遷[株（%）]
2.5 葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）及腸桿菌超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）檢出率的變遷
大腸桿菌連續3年ESBL檢出率分別為36.5%、50.7%及68.8%，肺炎克雷伯菌ESBL檢出率分別為32.4%、47.8%及58.7%；MRSA檢出率分別為38.9%、41.5%及46.3%。
3 討論
卒中相關性肺炎是腦卒中最常見并發癥之一。急性腦卒中患者發生意識障礙、吞咽困難、氣管插管和機械通氣侵入性操作、使用鎮靜劑及預防應激性潰瘍的預防用藥均容易導致肺部感染[6]。第3代頭孢菌素類抗生素廣泛使用導致G-桿菌產生ESBL逐漸增加，G+球菌中耐甲氧西林，甚至耐萬古霉素的菌株相繼出現且日益增多[7]，使得治療難度增大，不良預后增加。
本研究表明我院3年間神經內科急性腦卒中合并肺部感染分離的病原菌以G-桿菌為主，占分離病原菌的61.2%～70.3%，G+菌以金黃色葡萄球菌為主。2012年前5位病原菌依次為：金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌；2013年：肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌；2014年：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。表 2可見急性腦卒中合并肺部感染分離的病原菌常見菌群為：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌進行性增多，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌尤為明顯，金黃色葡萄球菌有所下降，與國內外同類報告不相同[8-9]，這可能與地區差異有關。碳青霉烯類抗生素一直是對抗G-桿菌（腸桿菌）感染的敏感藥物[10]，與我院藥敏結果基本相符。我院神經內科急性腦卒中合并肺部感染，前幾位耐藥細菌對頭孢菌素類抗生素藥物耐藥較高，環丙沙星對銅綠假單胞菌有較高的抗菌活性，亞胺培南對銅綠假單胞菌敏感率較其他菌減低；阿米卡星對不動桿菌屬有很高的抗菌活性。可能與神經內科患者年齡偏大，容易發生臟器功能不全，且其系口腔及消化道定植細菌，故選擇頭孢菌素類抗生素較多而產生耐藥有關。
肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素非常敏感，無耐藥，對β-內酰胺類抗菌藥物相對頭孢菌素類抗生素耐藥率較低，但對環丙沙星及第2代頭孢菌素類抗生素耐藥率逐年升高，已不能作為此類細菌感染治療的首選藥物，對本院以后選擇抗菌藥物應用有指導意義。國內相關研究表明頭孢哌酮/舒巴坦的使用量與耐藥率具有正相關性及長期使用可能會誘導肺炎克雷伯桿菌對β-內酰胺類抗生素耐藥，可能與入院早期使用廣譜抗菌藥物誘導細菌產生C類頭孢菌素酶（AmpC酶）和ESBL對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥有關[11-13]。盡管我院急性腦卒中合并肺部感染提示對β-內酰胺類抗菌藥耐藥較低，但對我院相應治療防止出現耐藥菌提出警示。大腸埃希菌對頭孢菌素類、β-內酰胺類抗菌藥物及喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較高，尚未檢出對碳青霉烯類抗生素耐藥的菌株；鮑曼不動桿菌對各類抗生素均耐藥，且對碳青霉烯類抗菌藥物也有耐藥；綠膿桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥較對其余細菌耐藥率偏高，對頭孢吡肟稍低，但對其余抗菌藥物耐藥情況基本同其他細菌。金黃色葡萄球菌對萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺及替考拉寧等藥物耐藥率較低，可作為治療其感染的首選藥物，對其他各類抗菌藥物耐藥率較高，與我院的患者應用相應抗菌藥物頻率較低可能有關。鑒于MRSA在我國乃至亞洲地區普遍高發[14]，而對萬古霉素敏感率下降的金黃色葡萄球菌與MRSA密切相關[15]。本研究雖未發現耐萬古霉素腸球菌和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌，但我們仍不能掉以輕心。
我院大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產生ESBL檢出率進行性升高，與衛生部全國細菌耐藥監測網報道基本相近[16-17]。MRSA檢出率進行性增多，雖較其檢出率低，但仍給臨床治療帶來了很大的困難，對臨床應用抗菌藥物提出挑戰，因此我們應該加強臨床科室同微生物實驗室的溝通，積極推行抗菌藥物的優化使用，避免因抗菌藥物使用不當導致的耐藥菌的發生。目前抗菌藥物越來越多，多發臨床醫生采用經驗性用藥，或部分醫院因缺少痰培養及藥敏試驗條件，導致抗菌藥物的濫用或過量使用，增加了病原菌的耐藥率，并給患者帶來經濟負擔，甚至威脅患者生命[18]。盡量在抗菌藥物使用前留取痰液標本及反復多次痰培養可提高培養陽性率，并根據培養結果及時調整治療方案，但隨著現代醫學的進步，可借鑒新的計算機軟件模式，如張弘等[19]介紹的在痰培養未出現結果時，可采用蒙特卡羅模擬法計算出用藥方案達到藥效學指標的概率，以累計反應分數為標準可更為直觀地選擇經驗性治療方案，并有效地監測細菌耐藥性的變化，為臨床治療減少耐藥提供了更好的一種方法。
綜上所述，從我院的抗菌藥物及前幾位耐藥菌的監測結果可見，醫療機構應根據本院的細菌耐藥監測情況，選擇敏感抗菌藥物方案不規則隨機周期性的調換，減少耐藥抗菌藥物的產生，延緩多重耐藥性的迅速發展。
神經內科急性卒中患者肺部感染逐漸增多，且其感染率遠高于其他醫院感染[1-2]，并隨著耐藥菌感染患者的增多，其死亡率、社會及家庭的經濟負擔增加。抗菌藥物的濫用是造成細菌耐藥的重要原因。細菌耐藥性監測可以準確掌握細菌對抗菌藥物的耐藥動向和耐藥性變遷，對臨床合理用藥有重要的指導意義。本研究調查了我院2012年1月－2014年12月期間神經內科急性腦卒中合并肺部感染臨床標本培養的病原菌分布、構成、耐藥特點及抗菌藥物敏感率，以期望為臨床合理應用抗菌藥物提供有益參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2012年1月－2014年12月收治的急性腦卒中合并肺部感染患者臨床送檢標本細菌培養結果864例。所有菌株均以常規方法分離培養，明確菌株類型。納入患者中男590例，女274例；年齡48～79歲，平均（66.4±9.1）歲。
入選標準：急性腦卒中診斷參照1996 年中華醫學會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準，且全部經顱腦CT和（或）MRI證實，并均在卒中發病后72 h內入院。肺部感染的診斷標準[3]：出現至少2項下列臨床癥狀或輔助檢查結果：① 發熱（體溫＞38℃）；② 呼吸道膿性分泌物；③ 新出現低氧血癥[動脈血氧分壓＜70 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），或者比患者基礎動脈血氧分壓＜10 mm Hg]；④ 細菌涂片或痰培養發現致病菌；⑤ 白細胞計數＞10.0×109/L；⑥ 影像學發現肺部有新的滲出病變（胸部X線片或胸部CT） 。
排除標準：① 短暫性腦缺血發作；② 入院后24 h內死亡；③ 病歷資料不完整；④ 肝腎功能不全者。
1.2 方法
1.2.1 細菌學培養與鑒定
按照《全國臨床檢驗操作規程》[4]進行接種培養，應用法國生產的梅里埃VITEK-2Compact全自動微生物分析儀進行細菌鑒定。
1.2.2 藥物敏感性（藥敏）試驗方法
根據美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）推薦的K-B瓊脂擴散法及判斷標準[5]進行藥敏結果判斷。
1.2.3 質量控制菌株
金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC43300、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC35218，購自溫州康泰生物科技有限公司。
1.3 觀察指標
2012年1月－2014年12月急性腦卒中合并肺部感染患者痰標本中病原菌、藥敏及細菌對抗菌藥物耐藥率的變遷情況。
2 結果
2.1 病原菌
我院3年間神經內科住院患者中，急性腦卒中合并肺部感染仍以G-菌為主，G+菌中金黃色葡萄球菌最為常見，真菌感染比例較低。見表 1。
表1
2012年－2014年急性腦卒中合并肺部感染分離病原菌情況[株（%）]
2.2 病原菌變遷
我院3年間急性腦卒中合并肺部感染分離的常見病原菌群：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌。其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌所占比例進行性增高，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌尤為明顯，金黃色葡萄球菌所占比例有所下降，真菌相對比例逐年稍減少。見表 2。
表2
不同年度的急性腦卒中合并肺部感染病原菌變遷情況[株（%）]
2.3 主要G-菌對抗菌藥物耐藥率的變遷
我院3年來急性腦卒中合并肺部感染患者中，數據表明碳青霉烯類抗生素對G-桿菌較為敏感，對頭孢菌素類抗生素耐藥率逐年增高，尤其第2、3代頭孢菌素類抗生素明顯，但對β-內酰胺類相對耐藥率較低，增長緩慢，環丙沙星耐藥明顯，但對銅綠假單胞菌有較高的抗菌活性，亞胺培南對銅綠假單胞菌敏感率較其他菌減低；阿米卡星對不動桿菌屬有很高的抗菌活性。見表 3。
表3
急性腦卒中合并肺部感染主要G-菌對抗菌藥耐藥率的變遷[株（%）]
2.4 主要G+菌對抗菌藥物耐藥率的變遷
在我院3年間，急性腦卒中合并肺部感染G+菌主要為金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺及替考拉寧等藥物耐藥率較低。見表 4。
表4
急性腦卒中合并肺部感染主要G+菌對抗菌藥耐藥率的變遷[株（%）]
2.5 葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）及腸桿菌超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）檢出率的變遷
大腸桿菌連續3年ESBL檢出率分別為36.5%、50.7%及68.8%，肺炎克雷伯菌ESBL檢出率分別為32.4%、47.8%及58.7%；MRSA檢出率分別為38.9%、41.5%及46.3%。
3 討論
卒中相關性肺炎是腦卒中最常見并發癥之一。急性腦卒中患者發生意識障礙、吞咽困難、氣管插管和機械通氣侵入性操作、使用鎮靜劑及預防應激性潰瘍的預防用藥均容易導致肺部感染[6]。第3代頭孢菌素類抗生素廣泛使用導致G-桿菌產生ESBL逐漸增加，G+球菌中耐甲氧西林，甚至耐萬古霉素的菌株相繼出現且日益增多[7]，使得治療難度增大，不良預后增加。
本研究表明我院3年間神經內科急性腦卒中合并肺部感染分離的病原菌以G-桿菌為主，占分離病原菌的61.2%～70.3%，G+菌以金黃色葡萄球菌為主。2012年前5位病原菌依次為：金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌；2013年：肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌；2014年：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。表 2可見急性腦卒中合并肺部感染分離的病原菌常見菌群為：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌進行性增多，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌尤為明顯，金黃色葡萄球菌有所下降，與國內外同類報告不相同[8-9]，這可能與地區差異有關。碳青霉烯類抗生素一直是對抗G-桿菌（腸桿菌）感染的敏感藥物[10]，與我院藥敏結果基本相符。我院神經內科急性腦卒中合并肺部感染，前幾位耐藥細菌對頭孢菌素類抗生素藥物耐藥較高，環丙沙星對銅綠假單胞菌有較高的抗菌活性，亞胺培南對銅綠假單胞菌敏感率較其他菌減低；阿米卡星對不動桿菌屬有很高的抗菌活性。可能與神經內科患者年齡偏大，容易發生臟器功能不全，且其系口腔及消化道定植細菌，故選擇頭孢菌素類抗生素較多而產生耐藥有關。
肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素非常敏感，無耐藥，對β-內酰胺類抗菌藥物相對頭孢菌素類抗生素耐藥率較低，但對環丙沙星及第2代頭孢菌素類抗生素耐藥率逐年升高，已不能作為此類細菌感染治療的首選藥物，對本院以后選擇抗菌藥物應用有指導意義。國內相關研究表明頭孢哌酮/舒巴坦的使用量與耐藥率具有正相關性及長期使用可能會誘導肺炎克雷伯桿菌對β-內酰胺類抗生素耐藥，可能與入院早期使用廣譜抗菌藥物誘導細菌產生C類頭孢菌素酶（AmpC酶）和ESBL對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥有關[11-13]。盡管我院急性腦卒中合并肺部感染提示對β-內酰胺類抗菌藥耐藥較低，但對我院相應治療防止出現耐藥菌提出警示。大腸埃希菌對頭孢菌素類、β-內酰胺類抗菌藥物及喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較高，尚未檢出對碳青霉烯類抗生素耐藥的菌株；鮑曼不動桿菌對各類抗生素均耐藥，且對碳青霉烯類抗菌藥物也有耐藥；綠膿桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥較對其余細菌耐藥率偏高，對頭孢吡肟稍低，但對其余抗菌藥物耐藥情況基本同其他細菌。金黃色葡萄球菌對萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺及替考拉寧等藥物耐藥率較低，可作為治療其感染的首選藥物，對其他各類抗菌藥物耐藥率較高，與我院的患者應用相應抗菌藥物頻率較低可能有關。鑒于MRSA在我國乃至亞洲地區普遍高發[14]，而對萬古霉素敏感率下降的金黃色葡萄球菌與MRSA密切相關[15]。本研究雖未發現耐萬古霉素腸球菌和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌，但我們仍不能掉以輕心。
我院大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產生ESBL檢出率進行性升高，與衛生部全國細菌耐藥監測網報道基本相近[16-17]。MRSA檢出率進行性增多，雖較其檢出率低，但仍給臨床治療帶來了很大的困難，對臨床應用抗菌藥物提出挑戰，因此我們應該加強臨床科室同微生物實驗室的溝通，積極推行抗菌藥物的優化使用，避免因抗菌藥物使用不當導致的耐藥菌的發生。目前抗菌藥物越來越多，多發臨床醫生采用經驗性用藥，或部分醫院因缺少痰培養及藥敏試驗條件，導致抗菌藥物的濫用或過量使用，增加了病原菌的耐藥率，并給患者帶來經濟負擔，甚至威脅患者生命[18]。盡量在抗菌藥物使用前留取痰液標本及反復多次痰培養可提高培養陽性率，并根據培養結果及時調整治療方案，但隨著現代醫學的進步，可借鑒新的計算機軟件模式，如張弘等[19]介紹的在痰培養未出現結果時，可采用蒙特卡羅模擬法計算出用藥方案達到藥效學指標的概率，以累計反應分數為標準可更為直觀地選擇經驗性治療方案，并有效地監測細菌耐藥性的變化，為臨床治療減少耐藥提供了更好的一種方法。
綜上所述，從我院的抗菌藥物及前幾位耐藥菌的監測結果可見，醫療機構應根據本院的細菌耐藥監測情況，選擇敏感抗菌藥物方案不規則隨機周期性的調換，減少耐藥抗菌藥物的產生，延緩多重耐藥性的迅速發展。
