引用本文： 李建紅, 賈志云, 蔣麗莎, 楊天霞, 周綠漪. 操作技術對單光子發射型計算機斷層成像骨顯像質量及效率的影響分析. 華西醫學, 2016, 31(12): 2004-2007. doi: 10.7507/1002-0179.201600549 復制
單光子發射型計算機斷層成像（SPECT）骨顯像是核醫學科常用的顯像檢查之一，能較為清晰地顯示骨骼形態，更能靈敏反映骨骼的血液供應和代謝狀況，往往在骨骼疾病的早期就有異常發現[1-2]。因此，骨顯像對于各種骨骼疾病的診斷、檢測和療效觀察具有重要價值。骨顯像的給藥方法一般為靜脈注射，如果穿刺注射不良，輕者注射部位會出現放射性濃聚，不僅降低顯像圖像的質量，還會延長采集時間，給診療工作帶來干擾[3]；重者導致誤診等嚴重后果。高質量的骨顯像可以輔助臨床醫生提高診斷準確性，避免誤診、漏診[4]。而優質的顯像劑注射過程及操作技術是保證高質量骨顯像的重要條件之一[5-6]。
多年來，核醫學骨顯像檢查項目已成為臨床可疑或已知腫瘤患者是否伴有骨轉移篩查不可或缺的檢查項目，致使核醫學科常常積壓大量等待該檢查的患者，提高檢查效率也成為緩解當前矛盾的重要策略之一。為此，本研究總結分析了四川大學華西醫院核醫學科骨顯像技師團隊從技術改進多個環節提高骨顯像質量及效率的措施及經驗，以便于交流學習。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
四川大學華西醫院核醫學科擁有SPECT骨顯像儀器3臺，其中雙探頭2臺，單探頭1臺，在每日工作時間內均呈滿負荷運轉。回顧性收集2012年度每月完成全身骨顯像檢查的患者例數，其中2012年1月-6月為技術改進前，2012年7月-12月為技術改進后。
1.2 方法
技術改進前，所有擬行檢查患者均采取前臂肘靜脈注射顯像劑，較少根據被檢查者的具體情況進行個體化分析；顯像過程中，對注射不佳的患者較少采取鉛板隔擋等干預措施以減少成像干擾；疏于圖像后期處理，對于存在明顯偽影的患者，更多選擇再行檢查，而非通過圖像處理后對顯像結果作出判讀。2012年7月起我們在穿刺注射環節、顯像環節及處理補救環節對操作技術進行了改進。
1.2.1 穿刺注射環節
①穿刺血管選擇原則。A.選擇優質血管：靜脈注射藥物前，將與檢查項目相對應的顯像劑準備好，選擇較好的血管，保證顯像劑完全經靜脈進入體內，一般采用肘靜脈注射。B.退而求其次：對于各種原因導致患者血管質量較差、肘部靜脈反復多次穿刺注射者，可選其他靜脈注射，如下肢淺靜脈。正在進行化學治療（化療）的腫瘤患者，不能從化療管（埋入皮下）注入放射性藥物，應選擇其他靜脈注入。C.避開病變及所需檢查部位：如乳腺癌淋巴清除術后患者，雖注射藥物體積較小，但患側注入容易導致浮腫，一般在健側注射；另外，選擇可疑病變對側的血管注入，以免注射點與病灶混淆。D.因人而異：對于肥胖的患者應用手指在靜脈走行的解剖部位探明靜脈的位置和走行方向，沿靜脈上下按摩觸到彈性最好的條索狀物為靜脈，選擇好穿刺點；對于一些靜脈硬而滑的患者，穿刺點應選擇在靜脈相對不易滑動的位置，壓脈帶距穿刺點近一點以固定靜脈的上端，左手拇指在穿刺點的下端拉緊皮膚，右手持針自靜脈右上方快速刺入皮下，用針尖抵住靜脈右上方此時感到阻力較大，稍用力向前向左向下刺入，當感到阻力突然消失并有落空感和回血時表明已進入靜脈，此時方可推藥。
②注射前仔細核對。在注射前應該嚴格檢查注射針頭與注射器是否安裝緊固，避免針頭松動而導致放射性藥物污染到患者注射點周圍組織及其他部位。
③忌暴力穿刺。骨顯像患者大多為腫瘤患者，因放化療原因導致血管表淺、細、薄、脆，故應選擇斜面小的針頭，假如回血不暢不能確定針頭已進入血管，不可強行注入，在整個穿刺過程中忌暴力穿刺。
④穿刺點按壓。在拔針后要叮囑患者按壓足夠長的時間（一般按壓5 min以上），交代按壓的重要性，防止血液從針孔處溢出而導致注射點的濃聚。
⑤巧用留置針。注射時盡量直接從靜脈穿刺，對于血管難找有留置針的患者要用足夠的生理鹽水沖洗管道，將放射性藥物針頭插入留置針底部，而后在推注生理鹽水過程中邊推邊退，直至全部注射完畢，以減少放射性藥物在管道內的存留，保證藥物能夠最大程度地被患者吸收，減少偽影。
⑥加強學習。在加強實際操作的基礎上，應加強學習，分享經驗，有助于掌握穿刺的要領及特殊患者穿刺的技巧。
1.2.2 顯像環節
即使采取以上措施，有時注射部位仍存在明顯的放射性滯留，如注射點為肘部，放射性滯留常致胸壁放射性增高。為避免這一現象的產生，在采集圖像時采用鉛皮屏蔽注射部位，以減少干擾；或在全身顯像結束后，加做胸部局部顯像，使注射點遠離探測器視野，從而排除干擾。
1.2.3 處理補救環節
采取上述措施后，部分患者注射點仍存在明顯的放射性濃聚現象，可在圖像處理中，將注射點用工具從圖中挖除以作出正確的分析和判斷。而對于一些特殊情況，一旦發現，應及時并實事求是地采取補救措施，防止不利情況的出現和蔓延。如技師懷疑穿刺誤入動脈，可及時查看圖像，做好補救措施；若懷疑將顯影劑誤注入動脈，可安排患者擇日再次檢查，而不應隱瞞事實。
1.3 評價指標
比較技術改進前后骨顯像過程中注射部位放射性濃聚的發生率，并對比分析技術改進前后骨顯像檢查日均完成量。本研究中注射部位的放射性濃聚指注射處的顯像明顯，且對診斷造成一定影響的異常顯像；日均完成量指平均每個工作日完成的有效骨顯像的例數，其中有效骨顯像指患者完成檢查、圖像質量佳，并能夠向臨床送檢科室提供完整檢查結果報告的顯像，如果患者因檢查時藥物注射失敗、成像不佳等問題需要行二次檢查完成的顯像，最終僅算作1例有效骨顯像。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。技術改進前后放射性濃聚發生率的差異采用χ2檢驗進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 技術改進前后放射性濃聚發生率對比
2012年1月-6月共5 920例患者完成骨顯像檢查，其中922例注射部位發生放射性濃聚，發生率為15.6%；2012年7月-12月共7 186例患者完成骨顯像檢查，其中640例發生注射部位放射性濃聚，發生率為8.9%，較2012年1月-6月注射部位放射性濃聚發生率明顯減少，差異有統計學意義（χ2=137.483，P < 0.001）。上述發生放射性濃聚患者經圖像處理后均可提供臨床報告。
2.2 技術改進前后骨顯像日均完成量對比
2012年1月-6月平均每日完成有效骨顯像48.5例；2012年7月-12月平均每日完成有效骨顯像56.6例，較2012年1月-6月日工作效率提高了16.7%。見表 1。
表1
2012年度骨顯像操作技術改進前后檢查例數統計
3 討論
SPECT檢查已成為核醫學科最常規的檢查項目之一，其在惡性腫瘤的分期和選擇最佳治療方案中有著重要意義[7]。但正確的診斷有賴于高質量的圖像，而圖像的質量受到儀器、顯像劑、操作等多方面因素影響[8]。本回顧性研究發現，通過對穿刺注射環節、顯像環節及處理補救環節3個方面的改進可有效地減少SPECT骨顯像時注射部位放射性濃聚的發生率并顯著提高骨顯像的工作效率，提示對核醫學技師操作技術的提升是提高骨顯像質量和工作效率的重要策略之一。
提高穿刺技術是保證優質骨顯像的重要基礎[9-10]。骨顯像的靜脈穿刺相似于卻不等同于護理團隊的靜脈穿刺。因為前者所注射藥物具有放射性，其目的不是用于治療，而更傾向于診斷，是后續顯像診斷工作的鋪墊，是保證高質量圖像和廣大患者利益的基礎。因此，核醫學科技師在穿刺注射環節應盡最大努力減少穿刺失敗的發生率。
操作技術改進前穿刺注射環節雖并不存在錯誤，但未充分了解患者具體病史及診治情況，沒有更多地結合患者的自身情況作出判斷。臨床科室送檢醫師在送檢單上多提供重要病史及診治情況等關鍵信息，有助于核醫學科工作人員在短時間內對受檢患者作出評估[11]，從而選擇更容易成功的靜脈穿刺點，而避免“教條”地統一選擇肘靜脈進行穿刺，真正地做到受檢者靜脈穿刺的個體化。在個體化的基礎上，選擇患者較好的血管，保證顯像劑完全進入血管是避免注射局部偽影形成的關鍵[12]。
盡管如此，注射部位放射性濃聚是不可能絕對避免的。因此，當預知到或顯像過程中發現這種異常的濃聚時，采取鉛板屏蔽或加做濃聚灶附近的局部顯像，可以有效排除因為偽影造成的干擾，從而確保產生更優質的圖像并對顯像結果作出更準確的判讀。然而，對于藥物注射部位的放射性濃聚還應鑒別是偽影還是病變，此類偽影大部分可以觀察到明顯位于骨外，表現為注射部位的圓形或條形濃聚影。對患者詳細問診和局部X線檢查結果有助于鑒別；若仍難以鑒別，加做局部顯像甚至融合CT均是臨床上克服偽影的常用方法[13-15]。
而對于部分發生穿刺點濃聚的患者，適當的后期圖像處理并配合核醫學醫師的“去噪分析”同樣可以有效提高骨顯像的一次成功率。
此外，本研究發現，在工作效率上相同設備同樣時間內技術改進后完成的骨顯像檢查例數顯著高于技術改進前，技術改進后日均完成有效骨顯像檢查56.6例，與技術改進前相比效率提高了16.7%，這一顯著提高主要也是基于放射性濃聚發生率的減少。因為患者一旦發生注射部位放射性濃聚，掃描速度減緩，顯像時間勢必延長[16]；另一方面減少了因骨顯像失敗而再次檢查的患者比率，有效節約了檢查時間。這便意味著技術改進在有效提高骨顯像質量的同時也提高了骨顯像的工作效率。
綜上所述，高質量的SPECT全身骨顯像有賴于核醫學技師對患者的評估分析以做出個體化的靜脈穿刺策略，在此基礎上，顯像環節和處理補救環節是保證骨顯像質量的關鍵之所在，是提高骨顯像準確性、避免臨床誤診和漏診、確保患者最大程度受益的前提；與此同時，核醫學技師上述技術改進也提高了患者的檢查效率，有效減少了患者預約等候的時間，從而使患者得到更為及時的診治。
單光子發射型計算機斷層成像（SPECT）骨顯像是核醫學科常用的顯像檢查之一，能較為清晰地顯示骨骼形態，更能靈敏反映骨骼的血液供應和代謝狀況，往往在骨骼疾病的早期就有異常發現[1-2]。因此，骨顯像對于各種骨骼疾病的診斷、檢測和療效觀察具有重要價值。骨顯像的給藥方法一般為靜脈注射，如果穿刺注射不良，輕者注射部位會出現放射性濃聚，不僅降低顯像圖像的質量，還會延長采集時間，給診療工作帶來干擾[3]；重者導致誤診等嚴重后果。高質量的骨顯像可以輔助臨床醫生提高診斷準確性，避免誤診、漏診[4]。而優質的顯像劑注射過程及操作技術是保證高質量骨顯像的重要條件之一[5-6]。
多年來，核醫學骨顯像檢查項目已成為臨床可疑或已知腫瘤患者是否伴有骨轉移篩查不可或缺的檢查項目，致使核醫學科常常積壓大量等待該檢查的患者，提高檢查效率也成為緩解當前矛盾的重要策略之一。為此，本研究總結分析了四川大學華西醫院核醫學科骨顯像技師團隊從技術改進多個環節提高骨顯像質量及效率的措施及經驗，以便于交流學習。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
四川大學華西醫院核醫學科擁有SPECT骨顯像儀器3臺，其中雙探頭2臺，單探頭1臺，在每日工作時間內均呈滿負荷運轉。回顧性收集2012年度每月完成全身骨顯像檢查的患者例數，其中2012年1月-6月為技術改進前，2012年7月-12月為技術改進后。
1.2 方法
技術改進前，所有擬行檢查患者均采取前臂肘靜脈注射顯像劑，較少根據被檢查者的具體情況進行個體化分析；顯像過程中，對注射不佳的患者較少采取鉛板隔擋等干預措施以減少成像干擾；疏于圖像后期處理，對于存在明顯偽影的患者，更多選擇再行檢查，而非通過圖像處理后對顯像結果作出判讀。2012年7月起我們在穿刺注射環節、顯像環節及處理補救環節對操作技術進行了改進。
1.2.1 穿刺注射環節
①穿刺血管選擇原則。A.選擇優質血管：靜脈注射藥物前，將與檢查項目相對應的顯像劑準備好，選擇較好的血管，保證顯像劑完全經靜脈進入體內，一般采用肘靜脈注射。B.退而求其次：對于各種原因導致患者血管質量較差、肘部靜脈反復多次穿刺注射者，可選其他靜脈注射，如下肢淺靜脈。正在進行化學治療（化療）的腫瘤患者，不能從化療管（埋入皮下）注入放射性藥物，應選擇其他靜脈注入。C.避開病變及所需檢查部位：如乳腺癌淋巴清除術后患者，雖注射藥物體積較小，但患側注入容易導致浮腫，一般在健側注射；另外，選擇可疑病變對側的血管注入，以免注射點與病灶混淆。D.因人而異：對于肥胖的患者應用手指在靜脈走行的解剖部位探明靜脈的位置和走行方向，沿靜脈上下按摩觸到彈性最好的條索狀物為靜脈，選擇好穿刺點；對于一些靜脈硬而滑的患者，穿刺點應選擇在靜脈相對不易滑動的位置，壓脈帶距穿刺點近一點以固定靜脈的上端，左手拇指在穿刺點的下端拉緊皮膚，右手持針自靜脈右上方快速刺入皮下，用針尖抵住靜脈右上方此時感到阻力較大，稍用力向前向左向下刺入，當感到阻力突然消失并有落空感和回血時表明已進入靜脈，此時方可推藥。
②注射前仔細核對。在注射前應該嚴格檢查注射針頭與注射器是否安裝緊固，避免針頭松動而導致放射性藥物污染到患者注射點周圍組織及其他部位。
③忌暴力穿刺。骨顯像患者大多為腫瘤患者，因放化療原因導致血管表淺、細、薄、脆，故應選擇斜面小的針頭，假如回血不暢不能確定針頭已進入血管，不可強行注入，在整個穿刺過程中忌暴力穿刺。
④穿刺點按壓。在拔針后要叮囑患者按壓足夠長的時間（一般按壓5 min以上），交代按壓的重要性，防止血液從針孔處溢出而導致注射點的濃聚。
⑤巧用留置針。注射時盡量直接從靜脈穿刺，對于血管難找有留置針的患者要用足夠的生理鹽水沖洗管道，將放射性藥物針頭插入留置針底部，而后在推注生理鹽水過程中邊推邊退，直至全部注射完畢，以減少放射性藥物在管道內的存留，保證藥物能夠最大程度地被患者吸收，減少偽影。
⑥加強學習。在加強實際操作的基礎上，應加強學習，分享經驗，有助于掌握穿刺的要領及特殊患者穿刺的技巧。
1.2.2 顯像環節
即使采取以上措施，有時注射部位仍存在明顯的放射性滯留，如注射點為肘部，放射性滯留常致胸壁放射性增高。為避免這一現象的產生，在采集圖像時采用鉛皮屏蔽注射部位，以減少干擾；或在全身顯像結束后，加做胸部局部顯像，使注射點遠離探測器視野，從而排除干擾。
1.2.3 處理補救環節
采取上述措施后，部分患者注射點仍存在明顯的放射性濃聚現象，可在圖像處理中，將注射點用工具從圖中挖除以作出正確的分析和判斷。而對于一些特殊情況，一旦發現，應及時并實事求是地采取補救措施，防止不利情況的出現和蔓延。如技師懷疑穿刺誤入動脈，可及時查看圖像，做好補救措施；若懷疑將顯影劑誤注入動脈，可安排患者擇日再次檢查，而不應隱瞞事實。
1.3 評價指標
比較技術改進前后骨顯像過程中注射部位放射性濃聚的發生率，并對比分析技術改進前后骨顯像檢查日均完成量。本研究中注射部位的放射性濃聚指注射處的顯像明顯，且對診斷造成一定影響的異常顯像；日均完成量指平均每個工作日完成的有效骨顯像的例數，其中有效骨顯像指患者完成檢查、圖像質量佳，并能夠向臨床送檢科室提供完整檢查結果報告的顯像，如果患者因檢查時藥物注射失敗、成像不佳等問題需要行二次檢查完成的顯像，最終僅算作1例有效骨顯像。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。技術改進前后放射性濃聚發生率的差異采用χ2檢驗進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 技術改進前后放射性濃聚發生率對比
2012年1月-6月共5 920例患者完成骨顯像檢查，其中922例注射部位發生放射性濃聚，發生率為15.6%；2012年7月-12月共7 186例患者完成骨顯像檢查，其中640例發生注射部位放射性濃聚，發生率為8.9%，較2012年1月-6月注射部位放射性濃聚發生率明顯減少，差異有統計學意義（χ2=137.483，P < 0.001）。上述發生放射性濃聚患者經圖像處理后均可提供臨床報告。
2.2 技術改進前后骨顯像日均完成量對比
2012年1月-6月平均每日完成有效骨顯像48.5例；2012年7月-12月平均每日完成有效骨顯像56.6例，較2012年1月-6月日工作效率提高了16.7%。見表 1。
表1
2012年度骨顯像操作技術改進前后檢查例數統計
3 討論
SPECT檢查已成為核醫學科最常規的檢查項目之一，其在惡性腫瘤的分期和選擇最佳治療方案中有著重要意義[7]。但正確的診斷有賴于高質量的圖像，而圖像的質量受到儀器、顯像劑、操作等多方面因素影響[8]。本回顧性研究發現，通過對穿刺注射環節、顯像環節及處理補救環節3個方面的改進可有效地減少SPECT骨顯像時注射部位放射性濃聚的發生率并顯著提高骨顯像的工作效率，提示對核醫學技師操作技術的提升是提高骨顯像質量和工作效率的重要策略之一。
提高穿刺技術是保證優質骨顯像的重要基礎[9-10]。骨顯像的靜脈穿刺相似于卻不等同于護理團隊的靜脈穿刺。因為前者所注射藥物具有放射性，其目的不是用于治療，而更傾向于診斷，是后續顯像診斷工作的鋪墊，是保證高質量圖像和廣大患者利益的基礎。因此，核醫學科技師在穿刺注射環節應盡最大努力減少穿刺失敗的發生率。
操作技術改進前穿刺注射環節雖并不存在錯誤，但未充分了解患者具體病史及診治情況，沒有更多地結合患者的自身情況作出判斷。臨床科室送檢醫師在送檢單上多提供重要病史及診治情況等關鍵信息，有助于核醫學科工作人員在短時間內對受檢患者作出評估[11]，從而選擇更容易成功的靜脈穿刺點，而避免“教條”地統一選擇肘靜脈進行穿刺，真正地做到受檢者靜脈穿刺的個體化。在個體化的基礎上，選擇患者較好的血管，保證顯像劑完全進入血管是避免注射局部偽影形成的關鍵[12]。
盡管如此，注射部位放射性濃聚是不可能絕對避免的。因此，當預知到或顯像過程中發現這種異常的濃聚時，采取鉛板屏蔽或加做濃聚灶附近的局部顯像，可以有效排除因為偽影造成的干擾，從而確保產生更優質的圖像并對顯像結果作出更準確的判讀。然而，對于藥物注射部位的放射性濃聚還應鑒別是偽影還是病變，此類偽影大部分可以觀察到明顯位于骨外，表現為注射部位的圓形或條形濃聚影。對患者詳細問診和局部X線檢查結果有助于鑒別；若仍難以鑒別，加做局部顯像甚至融合CT均是臨床上克服偽影的常用方法[13-15]。
而對于部分發生穿刺點濃聚的患者，適當的后期圖像處理并配合核醫學醫師的“去噪分析”同樣可以有效提高骨顯像的一次成功率。
此外，本研究發現，在工作效率上相同設備同樣時間內技術改進后完成的骨顯像檢查例數顯著高于技術改進前，技術改進后日均完成有效骨顯像檢查56.6例，與技術改進前相比效率提高了16.7%，這一顯著提高主要也是基于放射性濃聚發生率的減少。因為患者一旦發生注射部位放射性濃聚，掃描速度減緩，顯像時間勢必延長[16]；另一方面減少了因骨顯像失敗而再次檢查的患者比率，有效節約了檢查時間。這便意味著技術改進在有效提高骨顯像質量的同時也提高了骨顯像的工作效率。
綜上所述，高質量的SPECT全身骨顯像有賴于核醫學技師對患者的評估分析以做出個體化的靜脈穿刺策略，在此基礎上，顯像環節和處理補救環節是保證骨顯像質量的關鍵之所在，是提高骨顯像準確性、避免臨床誤診和漏診、確保患者最大程度受益的前提；與此同時，核醫學技師上述技術改進也提高了患者的檢查效率，有效減少了患者預約等候的時間，從而使患者得到更為及時的診治。
