引用本文： 楊運北, 段宇辰, 劉浩, 洪瑛, 龔全, 宋躍明. 鉤椎關節椎間孔部切除在單節段人工頸椎間盤置換術中的應用. 華西醫學, 2016, 31(12): 1975-1980. doi: 10.7507/1002-0179.201600543 復制
神經根型頸椎病作為頸椎病的一種類型，是由于頸椎間盤突出或周圍骨質增生導致神經根受壓，臨床常表現為頸肩部的疼痛，上肢及手指的疼痛、麻木，嚴重時影響患者的正常生活及工作[1]。頸前路減壓植骨融合術（ACDF）作為治療神經根型頸椎病的經典術式，具有減壓徹底、恢復頸椎生理曲度、有效緩解癥狀等優點[2]。但長期隨訪發現，ACDF術后手術節段的融合使鄰近節段椎間盤應力增加，進而加速鄰近節段退變，最終導致癥狀復發和較高的手術翻修率[3-4]。人工椎間盤置換術則可以在切除病變椎間盤及解除壓迫的同時有效保留手術節段的活動度和椎間隙高度，理論上延緩了鄰近節段繼發性退變的發生[5-7]。但人工椎間盤置換術仍有一些技術問題尚未得到解決。鉤椎關節后方的增生肥大可以導致椎間孔狹窄以及神經根型頸椎病的發生，要求對鉤椎關節進行部分或全部切除[8]。Snyder等[9]通過體外尸體生物力學研究表明在球-槽型人工頸椎間盤置換術中可以對雙側鉤椎關節后方進行部分切除，但是在實際臨床工作中鉤椎關節部分切除是否影響置換節段的活動度和穩定性國內外尚未見報道。我們在2012年1月-2015年1月應用Prestige LP（美國Metronic公司）人工頸椎間盤置換術治療單節段神經根型頸椎病57例，已完成1年及以上隨訪。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2012年1月-2015年1月在四川大學華西醫院骨科接受單節段Prestige LP人工頸椎間盤置換術的57例神經根型頸椎病患者。手術的納入標準：①年齡18~65歲；②術前經過詳細病史詢問、體格檢查及影像學檢查結果明確診斷為神經根型頸椎病，且影像學發現與患者癥狀體征符合；③頸3（C3）-頸7（C7）之間的單節段病變。排除標準：①脊髓型頸椎病及混合型頸椎病；②頸椎畸形，生理曲度異常及頸椎結構不穩；③病變節段椎間隙高度丟失＞50%或嚴重的退行性改變；④既往頸椎手術史；⑤頸椎腫瘤、感染性病變、嚴重的骨質疏松、金屬過敏等。57例患者均在術前完成頸椎正側位及功能位X線片、頸椎CT三維重建及頸椎MRI檢查。對于在影像學檢查中發現病變節段椎體鉤椎關節后方增生肥大導致椎間孔狹窄的患者，在人工頸椎間盤置換術中行雙側鉤椎關節椎間孔部部分切除，并根據在術中是否對鉤椎關節后份進行部分切除分為切除組和保留組。其中，切除組30例，男19例（58.2%），女11例（41.8%）；年齡35~59歲，平均（47.0±11.3）歲；平均病程（21.2±10.7）個月；手術節段：C3-4 2例，C4-5 5例，C5-6 18例，C6-7 5例。保留組27例，男15例（55.6%），女12例（44.4%）；年齡32~57歲，平均（45.0±9.7）歲；平均病程（18.7±9.1）個月；手術節段：C3-4 1例，C4-5 3例，C5-6 19例，C6-7 4例。兩組患者基線資料差異無統計學意義（P > 0.05）。
1.2 手術方法及術后處理
1.2.1 手術方法
麻醉滿意后，患者取仰臥位，頸部墊枕，C臂X線機正側位透視定位使頸椎處于中立位后固定患者頭部，常規消毒鋪巾，采用Smith-Robinson入路[10]逐層分離顯露頸椎前筋膜，電刀剝離頸前筋膜及前縱韌帶，注射針頭標記置換節段椎體，再次透視核實目標椎體。尖刀切開目標椎間隙前方纖維環，用髓核鉗取出病變椎間盤組織，刮勺刮除髓核組織及終板下軟骨，高速磨鉆適當打磨上下椎體前緣，中線定位后，使用Caspar椎間撐開器撐開目標椎間隙，暴露后縱韌帶。用刮匙及椎板咬骨鉗清除殘余椎間盤組織及椎體后緣增生的骨贅徹底減壓，打開后縱韌帶。明膠海綿、腎上腺素鹽水棉片徹底止血。對于術前影像學檢查及術中探查發現目標節段椎體鉤椎關節后方增生肥大導致椎間孔狹窄患者，使用高速磨鉆磨除增生骨贅及雙側部分鉤椎關節椎間孔部，將患者納入切除組。取下Caspar椎間撐開器，C臂X線機透視下使用Prestige LP人工頸椎間盤系統配套專用試模器確定植入假體型號，試模滿意后于目標椎間隙上下椎體相應位置打孔、開槽，并于目標椎間隙植入確定型號的人工頸椎間盤假體。再次透視確定假體位置良好，大小合適，頸椎序列良好。用生理鹽水反復沖洗切口，徹底止血后，安置引流管，逐層關閉切口。
1.2.2 術后處理及功能鍛煉
術后1~2 d視引流情況拔除引流管。術后4~5 d后佩帶頸托下床活動，并在專科醫師的指導下進行頸部功能鍛煉（屈伸、左右側偏及左右旋轉）。出院后4~6周戶外活動時常規佩帶頸托進行保護。定期復查后在專科醫師的指導下去掉頸托開始加強功能鍛煉。手術后3、6及12個月于門診進行復查隨訪。
1.3 觀察指標及測量方法
1.3.1 臨床療效評估
采用日本骨科協會評估治療分數（JOA）、頸椎功能障礙指數（NDI）、頸部及上肢疼痛視覺模擬評分法（VAS）對患者頸部功能、神經功能恢復及頸部疼痛情況進行評價。
1.3.2 影像學評估
患者于術前，術后3、6及12個月完成頸椎正側位、功能位X線片及頸椎CT三維重建檢查。利用頸椎正側位X線片觀察兩組患者植入人工頸椎間盤假體的穩定性。在頸椎功能位X線片中采用Cobb法[11]測量C2-7頸椎整體曲度以及置換節段屈伸和左右側偏的活動度并進行比較。其中前凸角標記為正值，后凸角標記為負值，屈伸活動度=后伸位Cobb角-前屈位Cobb角，左右側偏活動度=左側偏Cobb角+右側偏Cobb角（圖 1）。利用CT三維重建技術對目標脊柱功能單位進行重建，測量椎間孔的橫徑及縱徑并進行比較，其中椎間孔橫徑為上下椎弓根緣連線的距離，縱徑為鉤突后緣至相對關節突的距離（圖 2）。所有測量均在ACDSEE CANVAS 11矢量繪圖軟件中完成。
圖1
頸椎整體曲度、屈伸活動度及左右側偏活動度的測量方法 a.頸椎側位X線片b.頸椎過伸位X線片c.頸椎過屈位X線片d.頸椎右側偏位X線片e.頸椎左側偏位X線片圖中A為頸椎整體曲度，B為后伸位Cobb角，C為前屈位Cobb角，D為右側偏Cobb角，E為左側偏Cobb角
圖2
椎間孔橫徑及縱徑的測量方法 a.切除組b.保留組圖中A為椎間孔縱徑，B為椎間孔橫徑
1.3.3 觀察并發癥的發生及二次手術情況
觀察患者術后有無出現癱瘓，椎管內血腫，腦脊液漏，假體松動、移位、脫出，假體周圍異位骨化及置換節段自發性融合等并發癥，記錄二次手術發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。利用Kolmogorov-Smirnov法對數據進行正態性檢驗。對符合正態分布的數據，采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用單因素方差分析；不符合正態分布的數據采用非參數檢驗。對于分類資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評估
所有患者在術后1 d、3及12個月的JOA評分、NDI評分、頸部及上肢VAS評分均較術前明顯改善（P < 0.05）。兩組患者術前NDI評分及上肢VAS評分比較差異有統計學意義（P < 0.05），但術后各隨訪點（術后1 d、3及12個月）均有明顯改善（P < 0.05），且兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者術前及術后各隨訪點的JOA評分及頸部VAS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1、2。
表1
兩組患者術前、術后JOA評分和NDI評分比較（x±s，分）
表2
兩組患者術前、術后頸部及上肢VAS評分比較（x±s，分）
2.2 影像學評價
保留組術前C2-7頸椎整體曲度為（11.2±5.9）°，術后3、12個月的頸椎整體曲度分別為（11.5±6.3）、（12.1±5.7）°，與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05）；切除組術前C2-7頸椎整體曲度為（10.9±6.2）°，術后3及12個月的頸椎整體曲度分別為（11.3±6.7）、（11.6±5.2）°，與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05）。所有患者術后3、12個月隨訪時置換節段的屈伸活動度及左右側偏活動度與術前比較均得到了保留，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者術前及術后各隨訪點的屈伸活動度及左右側偏活動度之間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。保留組患者術后3、12個月椎間孔的橫徑及縱徑與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05）；切除組患者術后3、12個月椎間孔的縱徑與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05），椎間孔橫徑較術前明顯擴大（P < 0.05）。兩組患者術前及術后各隨訪點的椎間孔縱徑比較差異無統計學意義（P > 0.05），切除組術前的椎間孔橫徑明顯小于保留組（P < 0.05），術后各隨訪點的椎間孔橫徑明顯大于保留組（P < 0.05），且術后3、12個月隨訪時椎間孔橫徑比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 4。
表3
兩組患者術前、術后置換節段屈伸活動度及左右側偏活動度比較（x±s，°）
表4
兩組患者術前、術后椎間孔橫徑及縱徑比較（x±s，mm）
2.3 并發癥的發生及二次手術情況
兩組患者均未出現癱瘓、椎管內血腫、腦脊液漏等術后并發癥。術后各隨訪點通過頸椎正側位X線片檢查發現兩組假體均保持了良好的穩定性，未發現假體的松動、移位及脫出。所有患者術后1年隨訪時假體均保留了5°以上的活動度，未發現置換節段自發性融合。
3 討論
頸椎病是一種頸椎退行性疾病，是由于椎間盤變性突出、頸椎椎體及周圍骨質增生、黃韌帶肥厚及后縱韌帶骨化等刺激、壓迫相鄰脊髓、神經及血管導致相應功能障礙的臨床綜合征[12]。神經根型頸椎病是頸椎病的一種類型，常表現為頸肩部的疼痛，上肢及手指的疼痛、麻木。人工頸椎間盤置換術是近年來發展起來的頸椎非融合技術，是治療神經根型頸椎病的一種有效的手術方式。Gornet等[13]通過多中心前瞻性的研究結果表明采用Prestige LP假體的人工頸椎間盤置換術在實現徹底減壓的同時可有效維持手術節段的高度及活動度，降低鄰近節段椎間盤及關節突關節內的壓力，理論上降低了鄰近節段退變的風險，同時可有效改善疼痛、麻木等癥狀。Chen等[14]對31例接受Prestige LP人工頸椎間盤置換術的患者進行了2年隨訪研究，31例患者術前的頸椎整體曲度及目標脊柱功能單位的屈伸活動度分別為（8.9±7.1）、（7.7±3.6）°，術后末次隨訪時頸椎整體曲度及置換節段的屈伸活動度分別為（9.3±7.2）、（7.6±3.2）°，頸椎曲度及手術節段活動度都到了有效的維持。JOA評分、NDI評分以及VAS評分作為神經根型頸椎病治療效果評價的A級推薦指標[15]，可有效對患者頸部功能狀態、神經功能恢復及頸部疼痛情況進行評價。Peng等[16]對40例接受Prestige LP人工頸椎間盤置換術的患者術后癥狀改善情況進行評價，發現術后患者的JOA評分、NDI評分及VAS評分均較術前有明顯改善，與本研究的結果一致。
鉤椎關節是人類特有的解剖結構，位于頸椎椎體的兩側，其后緣構成椎間孔前緣，向內以一定角度移行為椎體終板。有保持頸椎穩定性，限制頸椎側方位移及活動的重要作用[17]。Kotani等[18]將鉤椎關節由前向后分為前部、后部及椎間孔部3個部分，其研究結果表明后部及椎間孔部對維持頸椎的穩定性有重要作用。Snyder等[9]通過體外尸體生物力學研究表明在球-槽型人工頸椎間盤置換術中可以對雙側鉤椎關節后方進行部分切除。神經根型頸椎病常伴有鉤椎關節的增生，導致椎間孔及神經根管的狹窄，壓迫周圍的神經及血管使患者出現相應的臨床癥狀。因此在本研究中，對于術前影像學檢查及術中探查發現目標節段椎體鉤椎關節后方增生肥大導致椎間孔狹窄患者使用高速磨鉆磨除雙側鉤椎關節椎間孔部，在達到椎間孔減壓的同時盡可能少的影響置換節段的穩定性。成俊等[19]采用前路鉤椎關節切除神經根減壓，椎間盤切除脊髓減壓，鈦網植骨鋼板螺釘內固定術治療神經根型頸椎病取得了良好的治療效果。本研究中，切除組術前的NDI評分及上肢VAS評分明顯高于保留組，可能是由于鉤椎關節后方的增生肥大導致椎間孔骨性狹窄而使患者出現更為明顯的臨床癥狀，在術中用高速磨鉆磨除增生骨贅及雙側部分鉤椎關節椎間孔部后，患者的臨床癥狀得到了明顯的緩解，且在術后各隨訪點兩組患者的JOA評分、NDI評分、頸部及上肢的VAS評分比較差異無統計學意義。切除組術后可有效維持患者頸椎整體曲度、置換節段屈伸活動度及左右側偏活動度，在術后各隨訪點頸椎整體曲度、置換節段屈伸活動度及左右側偏活動度與保留組比較差異無統計學意義。切除組的30例患者在術后均未發現假體的松動、移位及脫出。所有患者術后1年隨訪時假體均保留了5°以上的活動度，未發現置換節段自發性融合，假體穩定性良好。該組患者術后3、12個月椎間孔的縱徑與術前比較差異無統計學意義，椎間孔橫徑較術前明顯擴大，且術后12個月與術后3個月椎間盤橫徑比較差異無統計學意義（P > 0.05），未出現椎間孔再狹窄。
本研究尚存在以下局限：①本研究中僅納入了接受Prestige LP人工頸椎間盤置換術患者，作為經典的半限制性人工頸椎間盤假體，其形狀、材料、生物力學性能與非限制性假體、限制性假體及其他半限制性人工頸椎間盤假體存在一定的差異[20]。因此，鉤椎關節椎間孔部切除對于其他人工頸椎間盤假體置換術后的影響還需進一步的探索。②本研究共納入患者57例，樣本數量有限，計入結果的末次隨訪時間僅為12個月，其結果有待于多中心、前瞻性、大樣本量及更長時間隨訪的研究結果進一步驗證。
綜上所述，在單節段Prestige LP人工頸椎間盤置換術中，可以對患者置換節段的鉤椎關節椎間孔部進行部分切除，其治療效果安全、可靠。對于更大范圍的切除應慎重選擇。
神經根型頸椎病作為頸椎病的一種類型，是由于頸椎間盤突出或周圍骨質增生導致神經根受壓，臨床常表現為頸肩部的疼痛，上肢及手指的疼痛、麻木，嚴重時影響患者的正常生活及工作[1]。頸前路減壓植骨融合術（ACDF）作為治療神經根型頸椎病的經典術式，具有減壓徹底、恢復頸椎生理曲度、有效緩解癥狀等優點[2]。但長期隨訪發現，ACDF術后手術節段的融合使鄰近節段椎間盤應力增加，進而加速鄰近節段退變，最終導致癥狀復發和較高的手術翻修率[3-4]。人工椎間盤置換術則可以在切除病變椎間盤及解除壓迫的同時有效保留手術節段的活動度和椎間隙高度，理論上延緩了鄰近節段繼發性退變的發生[5-7]。但人工椎間盤置換術仍有一些技術問題尚未得到解決。鉤椎關節后方的增生肥大可以導致椎間孔狹窄以及神經根型頸椎病的發生，要求對鉤椎關節進行部分或全部切除[8]。Snyder等[9]通過體外尸體生物力學研究表明在球-槽型人工頸椎間盤置換術中可以對雙側鉤椎關節后方進行部分切除，但是在實際臨床工作中鉤椎關節部分切除是否影響置換節段的活動度和穩定性國內外尚未見報道。我們在2012年1月-2015年1月應用Prestige LP（美國Metronic公司）人工頸椎間盤置換術治療單節段神經根型頸椎病57例，已完成1年及以上隨訪。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2012年1月-2015年1月在四川大學華西醫院骨科接受單節段Prestige LP人工頸椎間盤置換術的57例神經根型頸椎病患者。手術的納入標準：①年齡18~65歲；②術前經過詳細病史詢問、體格檢查及影像學檢查結果明確診斷為神經根型頸椎病，且影像學發現與患者癥狀體征符合；③頸3（C3）-頸7（C7）之間的單節段病變。排除標準：①脊髓型頸椎病及混合型頸椎病；②頸椎畸形，生理曲度異常及頸椎結構不穩；③病變節段椎間隙高度丟失＞50%或嚴重的退行性改變；④既往頸椎手術史；⑤頸椎腫瘤、感染性病變、嚴重的骨質疏松、金屬過敏等。57例患者均在術前完成頸椎正側位及功能位X線片、頸椎CT三維重建及頸椎MRI檢查。對于在影像學檢查中發現病變節段椎體鉤椎關節后方增生肥大導致椎間孔狹窄的患者，在人工頸椎間盤置換術中行雙側鉤椎關節椎間孔部部分切除，并根據在術中是否對鉤椎關節后份進行部分切除分為切除組和保留組。其中，切除組30例，男19例（58.2%），女11例（41.8%）；年齡35~59歲，平均（47.0±11.3）歲；平均病程（21.2±10.7）個月；手術節段：C3-4 2例，C4-5 5例，C5-6 18例，C6-7 5例。保留組27例，男15例（55.6%），女12例（44.4%）；年齡32~57歲，平均（45.0±9.7）歲；平均病程（18.7±9.1）個月；手術節段：C3-4 1例，C4-5 3例，C5-6 19例，C6-7 4例。兩組患者基線資料差異無統計學意義（P > 0.05）。
1.2 手術方法及術后處理
1.2.1 手術方法
麻醉滿意后，患者取仰臥位，頸部墊枕，C臂X線機正側位透視定位使頸椎處于中立位后固定患者頭部，常規消毒鋪巾，采用Smith-Robinson入路[10]逐層分離顯露頸椎前筋膜，電刀剝離頸前筋膜及前縱韌帶，注射針頭標記置換節段椎體，再次透視核實目標椎體。尖刀切開目標椎間隙前方纖維環，用髓核鉗取出病變椎間盤組織，刮勺刮除髓核組織及終板下軟骨，高速磨鉆適當打磨上下椎體前緣，中線定位后，使用Caspar椎間撐開器撐開目標椎間隙，暴露后縱韌帶。用刮匙及椎板咬骨鉗清除殘余椎間盤組織及椎體后緣增生的骨贅徹底減壓，打開后縱韌帶。明膠海綿、腎上腺素鹽水棉片徹底止血。對于術前影像學檢查及術中探查發現目標節段椎體鉤椎關節后方增生肥大導致椎間孔狹窄患者，使用高速磨鉆磨除增生骨贅及雙側部分鉤椎關節椎間孔部，將患者納入切除組。取下Caspar椎間撐開器，C臂X線機透視下使用Prestige LP人工頸椎間盤系統配套專用試模器確定植入假體型號，試模滿意后于目標椎間隙上下椎體相應位置打孔、開槽，并于目標椎間隙植入確定型號的人工頸椎間盤假體。再次透視確定假體位置良好，大小合適，頸椎序列良好。用生理鹽水反復沖洗切口，徹底止血后，安置引流管，逐層關閉切口。
1.2.2 術后處理及功能鍛煉
術后1~2 d視引流情況拔除引流管。術后4~5 d后佩帶頸托下床活動，并在專科醫師的指導下進行頸部功能鍛煉（屈伸、左右側偏及左右旋轉）。出院后4~6周戶外活動時常規佩帶頸托進行保護。定期復查后在專科醫師的指導下去掉頸托開始加強功能鍛煉。手術后3、6及12個月于門診進行復查隨訪。
1.3 觀察指標及測量方法
1.3.1 臨床療效評估
采用日本骨科協會評估治療分數（JOA）、頸椎功能障礙指數（NDI）、頸部及上肢疼痛視覺模擬評分法（VAS）對患者頸部功能、神經功能恢復及頸部疼痛情況進行評價。
1.3.2 影像學評估
患者于術前，術后3、6及12個月完成頸椎正側位、功能位X線片及頸椎CT三維重建檢查。利用頸椎正側位X線片觀察兩組患者植入人工頸椎間盤假體的穩定性。在頸椎功能位X線片中采用Cobb法[11]測量C2-7頸椎整體曲度以及置換節段屈伸和左右側偏的活動度并進行比較。其中前凸角標記為正值，后凸角標記為負值，屈伸活動度=后伸位Cobb角-前屈位Cobb角，左右側偏活動度=左側偏Cobb角+右側偏Cobb角（圖 1）。利用CT三維重建技術對目標脊柱功能單位進行重建，測量椎間孔的橫徑及縱徑并進行比較，其中椎間孔橫徑為上下椎弓根緣連線的距離，縱徑為鉤突后緣至相對關節突的距離（圖 2）。所有測量均在ACDSEE CANVAS 11矢量繪圖軟件中完成。
圖1
頸椎整體曲度、屈伸活動度及左右側偏活動度的測量方法 a.頸椎側位X線片b.頸椎過伸位X線片c.頸椎過屈位X線片d.頸椎右側偏位X線片e.頸椎左側偏位X線片圖中A為頸椎整體曲度，B為后伸位Cobb角，C為前屈位Cobb角，D為右側偏Cobb角，E為左側偏Cobb角
圖2
椎間孔橫徑及縱徑的測量方法 a.切除組b.保留組圖中A為椎間孔縱徑，B為椎間孔橫徑
1.3.3 觀察并發癥的發生及二次手術情況
觀察患者術后有無出現癱瘓，椎管內血腫，腦脊液漏，假體松動、移位、脫出，假體周圍異位骨化及置換節段自發性融合等并發癥，記錄二次手術發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。利用Kolmogorov-Smirnov法對數據進行正態性檢驗。對符合正態分布的數據，采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用單因素方差分析；不符合正態分布的數據采用非參數檢驗。對于分類資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評估
所有患者在術后1 d、3及12個月的JOA評分、NDI評分、頸部及上肢VAS評分均較術前明顯改善（P < 0.05）。兩組患者術前NDI評分及上肢VAS評分比較差異有統計學意義（P < 0.05），但術后各隨訪點（術后1 d、3及12個月）均有明顯改善（P < 0.05），且兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者術前及術后各隨訪點的JOA評分及頸部VAS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1、2。
表1
兩組患者術前、術后JOA評分和NDI評分比較（x±s，分）
表2
兩組患者術前、術后頸部及上肢VAS評分比較（x±s，分）
2.2 影像學評價
保留組術前C2-7頸椎整體曲度為（11.2±5.9）°，術后3、12個月的頸椎整體曲度分別為（11.5±6.3）、（12.1±5.7）°，與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05）；切除組術前C2-7頸椎整體曲度為（10.9±6.2）°，術后3及12個月的頸椎整體曲度分別為（11.3±6.7）、（11.6±5.2）°，與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05）。所有患者術后3、12個月隨訪時置換節段的屈伸活動度及左右側偏活動度與術前比較均得到了保留，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者術前及術后各隨訪點的屈伸活動度及左右側偏活動度之間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。保留組患者術后3、12個月椎間孔的橫徑及縱徑與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05）；切除組患者術后3、12個月椎間孔的縱徑與術前比較差異無統計學意義（P > 0.05），椎間孔橫徑較術前明顯擴大（P < 0.05）。兩組患者術前及術后各隨訪點的椎間孔縱徑比較差異無統計學意義（P > 0.05），切除組術前的椎間孔橫徑明顯小于保留組（P < 0.05），術后各隨訪點的椎間孔橫徑明顯大于保留組（P < 0.05），且術后3、12個月隨訪時椎間孔橫徑比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 4。
表3
兩組患者術前、術后置換節段屈伸活動度及左右側偏活動度比較（x±s，°）
表4
兩組患者術前、術后椎間孔橫徑及縱徑比較（x±s，mm）
2.3 并發癥的發生及二次手術情況
兩組患者均未出現癱瘓、椎管內血腫、腦脊液漏等術后并發癥。術后各隨訪點通過頸椎正側位X線片檢查發現兩組假體均保持了良好的穩定性，未發現假體的松動、移位及脫出。所有患者術后1年隨訪時假體均保留了5°以上的活動度，未發現置換節段自發性融合。
3 討論
頸椎病是一種頸椎退行性疾病，是由于椎間盤變性突出、頸椎椎體及周圍骨質增生、黃韌帶肥厚及后縱韌帶骨化等刺激、壓迫相鄰脊髓、神經及血管導致相應功能障礙的臨床綜合征[12]。神經根型頸椎病是頸椎病的一種類型，常表現為頸肩部的疼痛，上肢及手指的疼痛、麻木。人工頸椎間盤置換術是近年來發展起來的頸椎非融合技術，是治療神經根型頸椎病的一種有效的手術方式。Gornet等[13]通過多中心前瞻性的研究結果表明采用Prestige LP假體的人工頸椎間盤置換術在實現徹底減壓的同時可有效維持手術節段的高度及活動度，降低鄰近節段椎間盤及關節突關節內的壓力，理論上降低了鄰近節段退變的風險，同時可有效改善疼痛、麻木等癥狀。Chen等[14]對31例接受Prestige LP人工頸椎間盤置換術的患者進行了2年隨訪研究，31例患者術前的頸椎整體曲度及目標脊柱功能單位的屈伸活動度分別為（8.9±7.1）、（7.7±3.6）°，術后末次隨訪時頸椎整體曲度及置換節段的屈伸活動度分別為（9.3±7.2）、（7.6±3.2）°，頸椎曲度及手術節段活動度都到了有效的維持。JOA評分、NDI評分以及VAS評分作為神經根型頸椎病治療效果評價的A級推薦指標[15]，可有效對患者頸部功能狀態、神經功能恢復及頸部疼痛情況進行評價。Peng等[16]對40例接受Prestige LP人工頸椎間盤置換術的患者術后癥狀改善情況進行評價，發現術后患者的JOA評分、NDI評分及VAS評分均較術前有明顯改善，與本研究的結果一致。
鉤椎關節是人類特有的解剖結構，位于頸椎椎體的兩側，其后緣構成椎間孔前緣，向內以一定角度移行為椎體終板。有保持頸椎穩定性，限制頸椎側方位移及活動的重要作用[17]。Kotani等[18]將鉤椎關節由前向后分為前部、后部及椎間孔部3個部分，其研究結果表明后部及椎間孔部對維持頸椎的穩定性有重要作用。Snyder等[9]通過體外尸體生物力學研究表明在球-槽型人工頸椎間盤置換術中可以對雙側鉤椎關節后方進行部分切除。神經根型頸椎病常伴有鉤椎關節的增生，導致椎間孔及神經根管的狹窄，壓迫周圍的神經及血管使患者出現相應的臨床癥狀。因此在本研究中，對于術前影像學檢查及術中探查發現目標節段椎體鉤椎關節后方增生肥大導致椎間孔狹窄患者使用高速磨鉆磨除雙側鉤椎關節椎間孔部，在達到椎間孔減壓的同時盡可能少的影響置換節段的穩定性。成俊等[19]采用前路鉤椎關節切除神經根減壓，椎間盤切除脊髓減壓，鈦網植骨鋼板螺釘內固定術治療神經根型頸椎病取得了良好的治療效果。本研究中，切除組術前的NDI評分及上肢VAS評分明顯高于保留組，可能是由于鉤椎關節后方的增生肥大導致椎間孔骨性狹窄而使患者出現更為明顯的臨床癥狀，在術中用高速磨鉆磨除增生骨贅及雙側部分鉤椎關節椎間孔部后，患者的臨床癥狀得到了明顯的緩解，且在術后各隨訪點兩組患者的JOA評分、NDI評分、頸部及上肢的VAS評分比較差異無統計學意義。切除組術后可有效維持患者頸椎整體曲度、置換節段屈伸活動度及左右側偏活動度，在術后各隨訪點頸椎整體曲度、置換節段屈伸活動度及左右側偏活動度與保留組比較差異無統計學意義。切除組的30例患者在術后均未發現假體的松動、移位及脫出。所有患者術后1年隨訪時假體均保留了5°以上的活動度，未發現置換節段自發性融合，假體穩定性良好。該組患者術后3、12個月椎間孔的縱徑與術前比較差異無統計學意義，椎間孔橫徑較術前明顯擴大，且術后12個月與術后3個月椎間盤橫徑比較差異無統計學意義（P > 0.05），未出現椎間孔再狹窄。
本研究尚存在以下局限：①本研究中僅納入了接受Prestige LP人工頸椎間盤置換術患者，作為經典的半限制性人工頸椎間盤假體，其形狀、材料、生物力學性能與非限制性假體、限制性假體及其他半限制性人工頸椎間盤假體存在一定的差異[20]。因此，鉤椎關節椎間孔部切除對于其他人工頸椎間盤假體置換術后的影響還需進一步的探索。②本研究共納入患者57例，樣本數量有限，計入結果的末次隨訪時間僅為12個月，其結果有待于多中心、前瞻性、大樣本量及更長時間隨訪的研究結果進一步驗證。
綜上所述，在單節段Prestige LP人工頸椎間盤置換術中，可以對患者置換節段的鉤椎關節椎間孔部進行部分切除，其治療效果安全、可靠。對于更大范圍的切除應慎重選擇。
