目前住院患者存在營養不足和營養風險比例較高，且臨床應用腸外營養支持尚存不足之處。此外，對有營養風險患者給予合理腸外營養支持可以顯著減少不良臨床結局發生。在臨床實踐中，腸外營養開展時機及途徑的選擇、補充能量的確定等仍需規范化，醫務人員應合理利用各種腸外營養支持方法，對有營養風險患者進行迅速有效的營養支持。該文對臨床腸外營養支持的進展進行再解讀，旨在進一步向醫務人員加大宣傳推廣對所有入院患者進行營養狀況評估和合理應用臨床腸外營養知識，使廣大患者受益。
引用本文： 陳博, 熊茂明, 孟翔凌. 臨床腸外營養支持進展的再解讀. 華西醫學, 2016, 31(11): 1940-1942. doi: 10.7507/1002-0179.201600533 復制
腸外營養（PN）是營養支持的兩大途徑之一，近50年來，關于PN的研究取得了令人矚目的成就，而讓更多的醫護人員更好地掌握PN運用的適應證，為營養不良患者開具合適營養配比處方，提供合理的輸注途徑，個體化營養支持、多學科合作，以更好地做好轉化醫學與營養學的結合，以及進一步推進PN支持治療理論與實踐是未來我國營養學發展的目標。
PN指通過胃腸道以外途徑提供機體所需營養素的方法。作為上個世紀醫學發展里程碑式的成果，PN業已成為營養相關疾病治療的一項重要手段。合理PN方案應滿足以下條件[1-3]：為具有實施PN指征患者提供滿足需求的營養素（包括水、三大營養物質、微量元素、維生素等），并能達到各成分配比的科學合理，有利于各營養素在機體內的合成和代謝。PN干預目的主要包括預防和治療營養不良、改善生活質量等。另外，對于惡性腫瘤患者，PN支持還為了提高放化療順應性（因患者存在營養不足，藥物劑量的安全范圍明顯縮小）和控制治療不良反應，干預惡液質的發生發展。PN使用的最佳適應證是營養不足患者或估計患者1周乃至更長時間不能進食時。在一些不宜進行腸內營養（EN）的情況下，如完全性腸梗阻、嚴重放射性腸炎、短腸綜合征等，就應該考慮PN補充。此外，當患者出現每日經胃腸道攝入能量低于日耗量3/5，同時持續至少10 d的情況，也是開展PN的指征[4]。針對抗腫瘤治療過程中并發黏膜損傷或嚴重腸炎的患者，建議短期行PN支持，對于慢性放射性腸炎患者需要長期行PN支持。
PN實施過程中，將各營養素以全合一（all in one）形式進行連續輸注的做法已成為共識，具體是將全部PN成分有序地加入大的容器中并混勻，以便將患者1 d所需營養素非常方便地進行配制、運送和輸注[5]。目前不主張將各營養溶液進行單瓶串輸，其原因在于：① 全合一輸注方式將各營養成分進行預混，達到合適比例，符合生理，有助于機體利用和合成代謝，便于各營養素之間的協同效應；② 混合輸注時因脂肪乳劑的添加（影響脂肪乳制劑總體滲透壓的成分系甘油，而非大豆油或卵磷脂），故其滲透濃度較單瓶要低，更加適合外周靜脈使用，也正因為脂類成分加入，葡萄糖供應量相對減少，可以防止高滲性利尿和相關代謝并發癥，提高經外周靜脈行PN機會[6]；③ 減少了頻繁換液、換瓶可能導致的污染和空氣栓塞風險，減輕了臨床護理人員的工作量，從管理上預防了操作失誤，還能節約管道相關醫療費用[7]。目前臨床上多采用工業化“三腔袋”，其設計思路是將糖、脂肪乳和氨基酸等溶液用易撕封條分隔于3個獨立腔隙，當需要使用時，將封條撕開，在3種溶液充分混勻后即可使用，醫護人員還可將患者需要額外添加的營養素從加藥口進行加注，形成最終的全營養混合液。因為三腔袋壁薄軟，輸注前不需要用進氣針。值得注意的是，患者在建立起PN支持管道后，無論是外周靜脈或中心靜脈，均嚴禁將此管道另做他用，如抽血、注射藥物等。Pichard等[8]的研究認為三腔袋在所有PN輸注方式中（包括單瓶輸注和院內自配3 L袋）系最為經濟方式，費用分別降低20%～50%。
中心靜脈置管（CVC）和周圍靜脈置管（PVC）是進行PN輸注的兩大靜脈置管途徑，CVC又細分為直接穿刺中心靜脈置管、經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、隧道式CVC和輸液港等。因為CVC的實施操作比較繁瑣，且存在許多操作和維護相關并發癥，因此臨床應用方面，PVC占據絕大部分比例。如果患者對于PVC不能耐受（如嚴重的血管靜脈炎等），則建議實施CVC。近年來，隨著臨床營養支持護理技巧的改進和理論觀念的更新，醫護人員更多的是選擇PICC途徑，有的醫院還成立了PICC門診，專門對此類患者進行管道維護和指導[9]。PICC用途廣泛，不僅明顯減少了鎖骨下靜脈直接穿刺的風險，還能夠長期放置。若經外周靜脈輸注PN，可通過脂肪乳的加入和電解質液的限制來降低滲透壓。
個體化PN的配制需要注意以下方面[10-16]：心臟功能不全患者注意限鹽限水，必要時給予高濃度配方；肺部疾病，特別是慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭患者的葡萄糖供應量部分應由脂肪乳替代，但患者存在高三酰甘油血癥時，則脂類提供需受限制，可考慮供應結構脂肪乳；腎功能不全患者的個體化治療應根據是否透析，疾病進展程度綜合考慮；肝功能不全患者的氨基酸供應最有針對性，如提高支鏈氨基酸的供應量；注意再喂養綜合征的發生；血糖水平控制在7.8～10.0 mmol/L范圍，使用降糖藥物時，注意血脂和電解質水平；在重癥患者PN中注意特殊營養素（如魚油、谷氨酰胺等）及微量元素（如鋅、硒等）的添加；行胃腸減壓、禁食或引流量較多患者的體內代謝紊亂，注意保持內環境的穩定。此外，對開展全胃腸外營養患者的監測尤為重要，注意低鈣血癥的發生，患者能量需要量也受殘留小腸、活動等影響。
在PN并發癥中，最多見的是導管感染、代謝紊亂和肝功能損害。美國胃腸病學會研究人員曾對多個關于PN使用與患者臨床結局相關的隨機對照研究進行歸納和總結，系統評價結果顯示PN的使用對患者臨床結局起到部分負面影響的作用，增加感染并發癥發生率，對預后無影響[17]。但深入研究后發現該項研究存在部分瑕疵，如納入文獻過于陳舊、過去的營養支持方案理念與現代相比有著很大的不同、原始文獻中納入了不存在營養不良的腫瘤患者。上述因素將對最終結論判斷產生一定影響，故該研究綜合分析的結論可靠性不確鑿。Mutalib等[18]對PN實施過程中置管相關性血液感染預防方法做了研究，如采取非接觸技術和滅菌管、消毒液清潔及其他部位抽血等，發現采取上述措施后，靜脈置管相關性血液感染發生率明顯減少。對于PN治療過程中肝功能的損害是很多因素的綜合影響所致，如基礎疾病、嚴重感染、抗生素的不良反應、蛋白質-熱量缺乏性營養不良所致肝脂肪變、其他治療藥物相關（如過多使用質子泵抑制劑、生長抑素、鎮靜劑、解熱鎮痛藥、利尿藥、抗腫瘤藥等），而認識到以上因素并做出預防處理，治療基礎疾病、限制能量和盡早使用EN均是有效舉措[19-20]。事實上，隨著營養制劑工藝和穿刺護理技術的進步和規范，可降低PN導管感染率，減少PN過度輸注導致的相關代謝紊亂。目前我們應該更多思考的是如何在重癥患者中將PN和EN聯合使用的效果做得更好，達到最佳配比和最佳模式。
對正在進行PN支持的患者，生命體征觀測和相關生物化學指標檢測必不可少。對于一般情況尚好（如進行家庭全PN）患者，應關注機體營養和肝腎功能指標水平的改變。對于危重癥患者，注意維持內環境穩定和血糖水平的平穩，關注腹部體征的變化和尿量，以便調整營養液配方和輸注方案，若患者出現高熱，應警惕導管源性感染的發生。關于減少PN相關導管源性感染有很多方法，除加強護理管理外，有研究發現乙醇封管療法可以減少患者發生導管源性感染率，安全性和有效性均較好，并可減少處理并發癥所需相關費用[21-23]。
隨著人們對腸道屏障功能認識的越來越深入，目前發現腸道屏障由機械、化學、生物和免疫四大部分組成，并且任何一方面受損都可造成細菌和內毒素易位。長期行PN支持不僅對腸屏障功能和小腸黏膜營養提供有嚴重影響，還對肝功能造成損害，減少門靜脈血流，形成PN源性膽汁淤積。一般來說，患者對于PN的耐受性要比EN好，但EN卻有PN不可比擬的優勢，二者各有特點。Lidder等[24]發現在食管腫瘤手術患者中，術后開展PN聯合EN較單純應用PN有利于術后血糖控制，改善了胰島素抵抗和腸道屏障通透性。PN聯合EN的好處主要有以下方面：通過周圍靜脈輸注PN營養液即可，無需使用中心靜脈置管，降低了置管并發癥的風險，同時也可對導管源性并發癥發生起到預防作用；代謝并發癥減少；避免了全EN支持時腸道的不耐受現象[25]。盡管PN和EN在機體代謝和應用效果方面有差別，各有優缺點，但二者非對立關系，這就要求我們掌握二者的適應證和優缺點，在應用過程中發揮各自所長，互相配合，取長補短，以提高營養支持效果。胃腸功能良好患者，應將EN支持放于首位，PN可作為補充。當患者胃腸道不能耐受EN或需要短期提高患者營養狀況時，PN為主的方案即是最佳。臨床實踐中，EN實施的開始階段一般都需要PN的補充，逐步由PN聯合EN支持，向EN支持為主的過渡這才是規范化臨床營養支持治療所提倡的。如消化道術后患者腸道功能紊亂，因為手術麻醉創傷、機械通氣、胃腸生理結構破壞和動力異常、消化道液體丟失、術后抗生素和抑酸藥使用等，造成機體免疫內分泌系統異常，出現嚴重腹脹腹瀉，同時患者對于EN開展的耐受性明顯下降，此時就有短期應用PN或PN聯合EN支持的指征。歐洲腸外腸內營養學會在其指南中提到重癥患者進行EN 2 d后未達預計目標量，即符合采取PN聯合EN的方法進行營養支持[26]。
PN支持可糾正患者的營養不良狀況，理論上合理的營養支持可降低患者感染并發癥發生率和病死率。盡管PN在臨床應用上已經普及，但隨著個體化醫療概念的提出，不同復雜性疾病治療對營養支持有了更高需求，如何提高安全性，減少營養相關治療并發癥，更加有效和合理地在臨床實踐中實施PN成為了新的研究挑戰課題。
腸外營養（PN）是營養支持的兩大途徑之一，近50年來，關于PN的研究取得了令人矚目的成就，而讓更多的醫護人員更好地掌握PN運用的適應證，為營養不良患者開具合適營養配比處方，提供合理的輸注途徑，個體化營養支持、多學科合作，以更好地做好轉化醫學與營養學的結合，以及進一步推進PN支持治療理論與實踐是未來我國營養學發展的目標。
PN指通過胃腸道以外途徑提供機體所需營養素的方法。作為上個世紀醫學發展里程碑式的成果，PN業已成為營養相關疾病治療的一項重要手段。合理PN方案應滿足以下條件[1-3]：為具有實施PN指征患者提供滿足需求的營養素（包括水、三大營養物質、微量元素、維生素等），并能達到各成分配比的科學合理，有利于各營養素在機體內的合成和代謝。PN干預目的主要包括預防和治療營養不良、改善生活質量等。另外，對于惡性腫瘤患者，PN支持還為了提高放化療順應性（因患者存在營養不足，藥物劑量的安全范圍明顯縮小）和控制治療不良反應，干預惡液質的發生發展。PN使用的最佳適應證是營養不足患者或估計患者1周乃至更長時間不能進食時。在一些不宜進行腸內營養（EN）的情況下，如完全性腸梗阻、嚴重放射性腸炎、短腸綜合征等，就應該考慮PN補充。此外，當患者出現每日經胃腸道攝入能量低于日耗量3/5，同時持續至少10 d的情況，也是開展PN的指征[4]。針對抗腫瘤治療過程中并發黏膜損傷或嚴重腸炎的患者，建議短期行PN支持，對于慢性放射性腸炎患者需要長期行PN支持。
PN實施過程中，將各營養素以全合一（all in one）形式進行連續輸注的做法已成為共識，具體是將全部PN成分有序地加入大的容器中并混勻，以便將患者1 d所需營養素非常方便地進行配制、運送和輸注[5]。目前不主張將各營養溶液進行單瓶串輸，其原因在于：① 全合一輸注方式將各營養成分進行預混，達到合適比例，符合生理，有助于機體利用和合成代謝，便于各營養素之間的協同效應；② 混合輸注時因脂肪乳劑的添加（影響脂肪乳制劑總體滲透壓的成分系甘油，而非大豆油或卵磷脂），故其滲透濃度較單瓶要低，更加適合外周靜脈使用，也正因為脂類成分加入，葡萄糖供應量相對減少，可以防止高滲性利尿和相關代謝并發癥，提高經外周靜脈行PN機會[6]；③ 減少了頻繁換液、換瓶可能導致的污染和空氣栓塞風險，減輕了臨床護理人員的工作量，從管理上預防了操作失誤，還能節約管道相關醫療費用[7]。目前臨床上多采用工業化“三腔袋”，其設計思路是將糖、脂肪乳和氨基酸等溶液用易撕封條分隔于3個獨立腔隙，當需要使用時，將封條撕開，在3種溶液充分混勻后即可使用，醫護人員還可將患者需要額外添加的營養素從加藥口進行加注，形成最終的全營養混合液。因為三腔袋壁薄軟，輸注前不需要用進氣針。值得注意的是，患者在建立起PN支持管道后，無論是外周靜脈或中心靜脈，均嚴禁將此管道另做他用，如抽血、注射藥物等。Pichard等[8]的研究認為三腔袋在所有PN輸注方式中（包括單瓶輸注和院內自配3 L袋）系最為經濟方式，費用分別降低20%～50%。
中心靜脈置管（CVC）和周圍靜脈置管（PVC）是進行PN輸注的兩大靜脈置管途徑，CVC又細分為直接穿刺中心靜脈置管、經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、隧道式CVC和輸液港等。因為CVC的實施操作比較繁瑣，且存在許多操作和維護相關并發癥，因此臨床應用方面，PVC占據絕大部分比例。如果患者對于PVC不能耐受（如嚴重的血管靜脈炎等），則建議實施CVC。近年來，隨著臨床營養支持護理技巧的改進和理論觀念的更新，醫護人員更多的是選擇PICC途徑，有的醫院還成立了PICC門診，專門對此類患者進行管道維護和指導[9]。PICC用途廣泛，不僅明顯減少了鎖骨下靜脈直接穿刺的風險，還能夠長期放置。若經外周靜脈輸注PN，可通過脂肪乳的加入和電解質液的限制來降低滲透壓。
個體化PN的配制需要注意以下方面[10-16]：心臟功能不全患者注意限鹽限水，必要時給予高濃度配方；肺部疾病，特別是慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭患者的葡萄糖供應量部分應由脂肪乳替代，但患者存在高三酰甘油血癥時，則脂類提供需受限制，可考慮供應結構脂肪乳；腎功能不全患者的個體化治療應根據是否透析，疾病進展程度綜合考慮；肝功能不全患者的氨基酸供應最有針對性，如提高支鏈氨基酸的供應量；注意再喂養綜合征的發生；血糖水平控制在7.8～10.0 mmol/L范圍，使用降糖藥物時，注意血脂和電解質水平；在重癥患者PN中注意特殊營養素（如魚油、谷氨酰胺等）及微量元素（如鋅、硒等）的添加；行胃腸減壓、禁食或引流量較多患者的體內代謝紊亂，注意保持內環境的穩定。此外，對開展全胃腸外營養患者的監測尤為重要，注意低鈣血癥的發生，患者能量需要量也受殘留小腸、活動等影響。
在PN并發癥中，最多見的是導管感染、代謝紊亂和肝功能損害。美國胃腸病學會研究人員曾對多個關于PN使用與患者臨床結局相關的隨機對照研究進行歸納和總結，系統評價結果顯示PN的使用對患者臨床結局起到部分負面影響的作用，增加感染并發癥發生率，對預后無影響[17]。但深入研究后發現該項研究存在部分瑕疵，如納入文獻過于陳舊、過去的營養支持方案理念與現代相比有著很大的不同、原始文獻中納入了不存在營養不良的腫瘤患者。上述因素將對最終結論判斷產生一定影響，故該研究綜合分析的結論可靠性不確鑿。Mutalib等[18]對PN實施過程中置管相關性血液感染預防方法做了研究，如采取非接觸技術和滅菌管、消毒液清潔及其他部位抽血等，發現采取上述措施后，靜脈置管相關性血液感染發生率明顯減少。對于PN治療過程中肝功能的損害是很多因素的綜合影響所致，如基礎疾病、嚴重感染、抗生素的不良反應、蛋白質-熱量缺乏性營養不良所致肝脂肪變、其他治療藥物相關（如過多使用質子泵抑制劑、生長抑素、鎮靜劑、解熱鎮痛藥、利尿藥、抗腫瘤藥等），而認識到以上因素并做出預防處理，治療基礎疾病、限制能量和盡早使用EN均是有效舉措[19-20]。事實上，隨著營養制劑工藝和穿刺護理技術的進步和規范，可降低PN導管感染率，減少PN過度輸注導致的相關代謝紊亂。目前我們應該更多思考的是如何在重癥患者中將PN和EN聯合使用的效果做得更好，達到最佳配比和最佳模式。
對正在進行PN支持的患者，生命體征觀測和相關生物化學指標檢測必不可少。對于一般情況尚好（如進行家庭全PN）患者，應關注機體營養和肝腎功能指標水平的改變。對于危重癥患者，注意維持內環境穩定和血糖水平的平穩，關注腹部體征的變化和尿量，以便調整營養液配方和輸注方案，若患者出現高熱，應警惕導管源性感染的發生。關于減少PN相關導管源性感染有很多方法，除加強護理管理外，有研究發現乙醇封管療法可以減少患者發生導管源性感染率，安全性和有效性均較好，并可減少處理并發癥所需相關費用[21-23]。
隨著人們對腸道屏障功能認識的越來越深入，目前發現腸道屏障由機械、化學、生物和免疫四大部分組成，并且任何一方面受損都可造成細菌和內毒素易位。長期行PN支持不僅對腸屏障功能和小腸黏膜營養提供有嚴重影響，還對肝功能造成損害，減少門靜脈血流，形成PN源性膽汁淤積。一般來說，患者對于PN的耐受性要比EN好，但EN卻有PN不可比擬的優勢，二者各有特點。Lidder等[24]發現在食管腫瘤手術患者中，術后開展PN聯合EN較單純應用PN有利于術后血糖控制，改善了胰島素抵抗和腸道屏障通透性。PN聯合EN的好處主要有以下方面：通過周圍靜脈輸注PN營養液即可，無需使用中心靜脈置管，降低了置管并發癥的風險，同時也可對導管源性并發癥發生起到預防作用；代謝并發癥減少；避免了全EN支持時腸道的不耐受現象[25]。盡管PN和EN在機體代謝和應用效果方面有差別，各有優缺點，但二者非對立關系，這就要求我們掌握二者的適應證和優缺點，在應用過程中發揮各自所長，互相配合，取長補短，以提高營養支持效果。胃腸功能良好患者，應將EN支持放于首位，PN可作為補充。當患者胃腸道不能耐受EN或需要短期提高患者營養狀況時，PN為主的方案即是最佳。臨床實踐中，EN實施的開始階段一般都需要PN的補充，逐步由PN聯合EN支持，向EN支持為主的過渡這才是規范化臨床營養支持治療所提倡的。如消化道術后患者腸道功能紊亂，因為手術麻醉創傷、機械通氣、胃腸生理結構破壞和動力異常、消化道液體丟失、術后抗生素和抑酸藥使用等，造成機體免疫內分泌系統異常，出現嚴重腹脹腹瀉，同時患者對于EN開展的耐受性明顯下降，此時就有短期應用PN或PN聯合EN支持的指征。歐洲腸外腸內營養學會在其指南中提到重癥患者進行EN 2 d后未達預計目標量，即符合采取PN聯合EN的方法進行營養支持[26]。
PN支持可糾正患者的營養不良狀況，理論上合理的營養支持可降低患者感染并發癥發生率和病死率。盡管PN在臨床應用上已經普及，但隨著個體化醫療概念的提出，不同復雜性疾病治療對營養支持有了更高需求，如何提高安全性，減少營養相關治療并發癥，更加有效和合理地在臨床實踐中實施PN成為了新的研究挑戰課題。