引用本文： 李婧, 羅毅, 楊雨婷, 崔凱軍. 乳頭肌起源室性早搏的消融一例. 華西醫學, 2016, 31(1): 192-193. doi: 10.7507/1002-0179.20160053 復制
1 病例介紹
患者?女，20歲。因“反復心悸10 d”于2013年10月12日收入我院。10 d前，患者患頸部帶狀皰疹后出現持續心悸，偶伴有手腳麻木感，自覺呼吸困難，無黑矇、暈厥、胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐、咳嗽、咯痰、畏寒、發熱等不適。就診于當地醫院，動態心電圖提示：頻發室性早搏（室早），15 333次/24 h，占心搏總數的14.7%，有室早二聯律、三聯律發生；心臟彩色多普勒超聲提示：心臟房室大小正常，瓣膜未見明顯異常。患者平素體健，否認心臟疾病病史及心臟病家族史。我科入院體格檢查：一般情況可，無周圍血管征；心臟相對濁音界無擴大，心律不齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；雙肺呼吸音清楚，未聞及啰音；腹部無明顯陽性體征。入院時心電圖：室早二聯律（圖 1）。輔助檢查：肌鈣蛋白T3.7 ng/L，肌紅蛋白＜21 ng/mL。心臟超聲：各房室大小正常，靜息狀態下未見確切性左心室壁運動異常，三尖瓣反流（輕度），左心室收縮功能測值正常，射血分數58%。患者院外使用美托洛爾、維拉帕米和美西律效果不佳，考慮服用胺碘酮會帶來肺間質纖維化、甲狀腺功能異常等不良反應，患者選擇導管射頻消融術。
圖1
入院時心電圖 發作時室早，提示起源于左心室基底部乳頭肌? ?圖 2消融靶點X 線影像 2a. 右前斜位 2b. 左前斜位? ?圖 3術中消融靶點的超聲心動圖
治療經過：患者完善甲狀腺功能及心臟MRI檢查，未見異常。在局部麻醉下行右側股靜脈和左側鎖骨下靜脈穿刺，安置右心室及冠狀靜脈竇電極，給予心內電生理檢查，診斷左心室基底部頻發室早。穿刺右側股動脈，全身肝素化，以逆行途徑將冷生理鹽水灌注導航星消融大頭置入左心室，利用三維電解剖標測系統進行三維電解剖標測。X線影像（圖 2）、三維電解剖標測、術中經胸超聲心動圖（圖 3）均提示室早起源于左心室后組乳頭肌。以30 W能量、冷生理鹽水以 15 mL/min流速灌注消融60 s，室早明顯減少。以40 W能量、冷生理鹽水30 mL/min流速消融60 s，室早消失。以程序刺激及靜脈滴注異丙腎上腺素，均不能誘發。于2013年10月21日出院，隨訪8個月，未再發作室早。
2 討論
2.1 診斷
患者診斷為頻發室早。依據：動態心電圖提示：頻發室早，占心搏總數14.7%，24 h室早總數15 333次，有室早二聯律、三聯律發生。心電圖形態提示室早。
2.1.1 室早的定性
患者為青年女性，否認器質性心臟病病史，入院體格檢查、心臟超聲、胸部X線片、心肌酶檢查、心臟MRI均未發現器質性心臟病。考慮特發性室早。
2.1.2 室早的定位
V1導聯的室早呈右束支阻滯（RBBB）圖形，電軸左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈QS形，主波向下。心電圖提示室早起源于左心室基底部[1]。文獻提示，左心室后乳頭肌起源的室早因其體表心電圖與左后分支參與的特發性室性心動過速（室速）相似，都表現為電軸左偏，伴RBBB合并左前分支阻滯，因此有相當一部分乳頭肌起源的室早被誤認為分支性室早[2]。左心室分為前外側組和后內側乳頭肌。后乳頭肌起源的室早較特發性室速胸前導聯（V2-V4）QRS波明顯要寬（前者平均124 ms，后者僅86 ms），R/S≤1移行也早于特發性室速（后乳頭肌室早在V3導聯移行為R/S≤1，特發性室速在V5導聯才移行為R/S≤1）[2]。左心室前乳頭肌起源的室早及室速的電生理特征為：RBBB伴電軸右偏：Ⅰ導聯與V6導聯QRS波呈rs形；Ⅱ導聯呈rs或Rs；Ⅲ導聯QRS波呈qRR波有頓挫，也可呈R波伴或不伴頓挫；AVF導聯QRs波均呈Rs形；aVR導聯為qR形， V1導聯QRs波呈qR形。另有文獻也總結，與特發性左心室分支性室速相比，左心室乳頭肌起源室性心律失常的QRS波時程較寬，室速或室早時可有QRS波改變[3]。該患者的室早QRS波時限為400 ms，不支持分支性室早/室速。經 X線影像、三維標測、術中超聲心動圖證實室早起源于左心室后乳頭肌。所以若患者室早或室速類似于特發性分支性室速，且QRS波明顯增寬，要考慮乳頭肌起源可能，電軸向左/右偏移，提示該室早起源于左心室后/前組乳頭肌。但考慮到左心室乳頭肌起源的室早相對較少、相關報道較少、患者個體差異、心電圖測量人為差異等因素。臨床醫生對特發性室早定位的判斷，心電圖可提供一定的依據，但準確的定位仍需要電生理檢查明確。
2.2 治療
射頻消融治療特發性室速已經成為各類指南的Ⅰ類推薦（證據水平A）[4]。針對頻發的室早是采用長期服藥還是行導管消融，相關專家共識建議，對癥狀嚴重或已有心臟結構改變者傾向于射頻消融治療[4]。有關研究表明，三維標測系統指導下特發性室早/室速，導管消融成功率為93.8%，復發率為5.0%，多數復發者起源于三尖瓣環、右心室流出道游離壁、乳頭肌，均再次消融成功[5]。由于左心室或右心室乳頭肌的基底部寬大，解剖上個體差異較大，標測和消融時消融導管難以到位，故對其行導管射頻消融具有較大的難度和挑戰，部分患者消融難以成功，且復發率較高[6]。對于經動脈逆行途徑貼靠困難不易到位的患者，可以采取穿房間隔途徑。本例患者為年輕女性，癥狀明顯，患者本人不愿意長期服藥治療，患者及家屬對射頻治療要求強烈，故首選射頻治療，最終消融成功，隨訪8個月無復發。
綜上所述，乳頭肌起源的室早，體表12導聯心電圖有一定特征性表現，但因各種因素導致的差異，最終仍需三維標測及術中超聲心動圖準確定位。乳頭肌起源的室早及室速，射頻消融治療相對困難，復發率較其他室早、室速高，選擇冷鹽水灌注大頭消融效果優于普通消融導管。
1 病例介紹
患者?女，20歲。因“反復心悸10 d”于2013年10月12日收入我院。10 d前，患者患頸部帶狀皰疹后出現持續心悸，偶伴有手腳麻木感，自覺呼吸困難，無黑矇、暈厥、胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐、咳嗽、咯痰、畏寒、發熱等不適。就診于當地醫院，動態心電圖提示：頻發室性早搏（室早），15 333次/24 h，占心搏總數的14.7%，有室早二聯律、三聯律發生；心臟彩色多普勒超聲提示：心臟房室大小正常，瓣膜未見明顯異常。患者平素體健，否認心臟疾病病史及心臟病家族史。我科入院體格檢查：一般情況可，無周圍血管征；心臟相對濁音界無擴大，心律不齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；雙肺呼吸音清楚，未聞及啰音；腹部無明顯陽性體征。入院時心電圖：室早二聯律（圖 1）。輔助檢查：肌鈣蛋白T3.7 ng/L，肌紅蛋白＜21 ng/mL。心臟超聲：各房室大小正常，靜息狀態下未見確切性左心室壁運動異常，三尖瓣反流（輕度），左心室收縮功能測值正常，射血分數58%。患者院外使用美托洛爾、維拉帕米和美西律效果不佳，考慮服用胺碘酮會帶來肺間質纖維化、甲狀腺功能異常等不良反應，患者選擇導管射頻消融術。
圖1
入院時心電圖 發作時室早，提示起源于左心室基底部乳頭肌? ?圖 2消融靶點X 線影像 2a. 右前斜位 2b. 左前斜位? ?圖 3術中消融靶點的超聲心動圖
治療經過：患者完善甲狀腺功能及心臟MRI檢查，未見異常。在局部麻醉下行右側股靜脈和左側鎖骨下靜脈穿刺，安置右心室及冠狀靜脈竇電極，給予心內電生理檢查，診斷左心室基底部頻發室早。穿刺右側股動脈，全身肝素化，以逆行途徑將冷生理鹽水灌注導航星消融大頭置入左心室，利用三維電解剖標測系統進行三維電解剖標測。X線影像（圖 2）、三維電解剖標測、術中經胸超聲心動圖（圖 3）均提示室早起源于左心室后組乳頭肌。以30 W能量、冷生理鹽水以 15 mL/min流速灌注消融60 s，室早明顯減少。以40 W能量、冷生理鹽水30 mL/min流速消融60 s，室早消失。以程序刺激及靜脈滴注異丙腎上腺素，均不能誘發。于2013年10月21日出院，隨訪8個月，未再發作室早。
2 討論
2.1 診斷
患者診斷為頻發室早。依據：動態心電圖提示：頻發室早，占心搏總數14.7%，24 h室早總數15 333次，有室早二聯律、三聯律發生。心電圖形態提示室早。
2.1.1 室早的定性
患者為青年女性，否認器質性心臟病病史，入院體格檢查、心臟超聲、胸部X線片、心肌酶檢查、心臟MRI均未發現器質性心臟病。考慮特發性室早。
2.1.2 室早的定位
V1導聯的室早呈右束支阻滯（RBBB）圖形，電軸左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈QS形，主波向下。心電圖提示室早起源于左心室基底部[1]。文獻提示，左心室后乳頭肌起源的室早因其體表心電圖與左后分支參與的特發性室性心動過速（室速）相似，都表現為電軸左偏，伴RBBB合并左前分支阻滯，因此有相當一部分乳頭肌起源的室早被誤認為分支性室早[2]。左心室分為前外側組和后內側乳頭肌。后乳頭肌起源的室早較特發性室速胸前導聯（V2-V4）QRS波明顯要寬（前者平均124 ms，后者僅86 ms），R/S≤1移行也早于特發性室速（后乳頭肌室早在V3導聯移行為R/S≤1，特發性室速在V5導聯才移行為R/S≤1）[2]。左心室前乳頭肌起源的室早及室速的電生理特征為：RBBB伴電軸右偏：Ⅰ導聯與V6導聯QRS波呈rs形；Ⅱ導聯呈rs或Rs；Ⅲ導聯QRS波呈qRR波有頓挫，也可呈R波伴或不伴頓挫；AVF導聯QRs波均呈Rs形；aVR導聯為qR形， V1導聯QRs波呈qR形。另有文獻也總結，與特發性左心室分支性室速相比，左心室乳頭肌起源室性心律失常的QRS波時程較寬，室速或室早時可有QRS波改變[3]。該患者的室早QRS波時限為400 ms，不支持分支性室早/室速。經 X線影像、三維標測、術中超聲心動圖證實室早起源于左心室后乳頭肌。所以若患者室早或室速類似于特發性分支性室速，且QRS波明顯增寬，要考慮乳頭肌起源可能，電軸向左/右偏移，提示該室早起源于左心室后/前組乳頭肌。但考慮到左心室乳頭肌起源的室早相對較少、相關報道較少、患者個體差異、心電圖測量人為差異等因素。臨床醫生對特發性室早定位的判斷，心電圖可提供一定的依據，但準確的定位仍需要電生理檢查明確。
2.2 治療
射頻消融治療特發性室速已經成為各類指南的Ⅰ類推薦（證據水平A）[4]。針對頻發的室早是采用長期服藥還是行導管消融，相關專家共識建議，對癥狀嚴重或已有心臟結構改變者傾向于射頻消融治療[4]。有關研究表明，三維標測系統指導下特發性室早/室速，導管消融成功率為93.8%，復發率為5.0%，多數復發者起源于三尖瓣環、右心室流出道游離壁、乳頭肌，均再次消融成功[5]。由于左心室或右心室乳頭肌的基底部寬大，解剖上個體差異較大，標測和消融時消融導管難以到位，故對其行導管射頻消融具有較大的難度和挑戰，部分患者消融難以成功，且復發率較高[6]。對于經動脈逆行途徑貼靠困難不易到位的患者，可以采取穿房間隔途徑。本例患者為年輕女性，癥狀明顯，患者本人不愿意長期服藥治療，患者及家屬對射頻治療要求強烈，故首選射頻治療，最終消融成功，隨訪8個月無復發。
綜上所述，乳頭肌起源的室早，體表12導聯心電圖有一定特征性表現，但因各種因素導致的差異，最終仍需三維標測及術中超聲心動圖準確定位。乳頭肌起源的室早及室速，射頻消融治療相對困難，復發率較其他室早、室速高，選擇冷鹽水灌注大頭消融效果優于普通消融導管。
