引用本文： 馮黎維, 辛文瓊, 金建莉. 小兒經外周靜脈置入中心靜脈導管照護者自護能力調查分析. 華西醫學, 2016, 31(11): 1873-1877. doi: 10.7507/1002-0179.201600514 復制
經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）因具有留置時間長，可消除反復靜脈穿刺的痛苦，降低輸入刺激性、高滲性藥物導致對靜脈血管、局部組織損傷等優點目前已較廣泛應用于各大中型醫院兒科病房。小兒PICC留置者因其合作性差，表達能力差，無自我護理能力等特點，其維護較成人難度更大。家長作為日常護理的主要照護者，對PICC自我護理知識掌握度直接影響到患兒PICC的留置時間。
為了解小兒PICC照護者對PICC自我護理知識的掌握情況及需求，為住院患兒及帶管出院患兒的健康教育提供依據，我科于2013年12月－2015年7月，對在普通病房住院期間162例留置PICC患兒的364名照護者（162戶家庭）進行調查。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選擇2013年12月－2015年7月我科162例留置PICC患兒，其中男89例，女73例，年齡1 d～12歲，平均（1.5±3.8）歲。調查其留置PICC后的照護者。在患兒留置PICC后住院期間連續每日照顧患兒時間≥6 h達到3次以上者或照顧患兒時間占總住院時間60%以上者均可確定為患兒照護者。
1.2 調查方法
在查閱文獻[1-3]的基礎上自行設計“小兒外科小兒PICC照護者自護能力知識調查表”，問卷內容包括4個部分。
第1 部分為匿名調查患兒照護者的一般資料，包括與患兒的關系、年齡、居住地、文化程度、職業、家庭照護方式、照護主要時間段、是否有親友參與臨時照護等。
第2部分為PICC住院期間自我護理知識相關護理知識，包含PICC留置時間（2分，2題）、PICC流速知識（4分，4題）、PICC并發癥知識（10分，10題）、敷料更換知識（3分，3題）、沖封管知識（5分，5題）、日常活動知識（6分，6題）6大方面共30個問題，每題答對記1分，答錯記0分，總分30分。
第3部分為帶管出院相關護理知識，僅針對醫生明確提出需帶管出院患兒的照護者填寫，均為選擇題。包括常規返回醫院維護時間（2分，2題）、日常活動知識（3分，3題）、PICC并發癥識別與處理（8分，8題）、自行維護知識（7分，7題）4個方面共20題，每題答對記1分，答錯記0分，總分20分。正確率=單項條目正確數/單項條目總數。
第4部分為患兒照護者現有護理知識獲得的主要途徑，為多選題，包括護士口頭指導、接受上一位陪護者的指導、科室維護指南、家屬間交流、網絡和其他途徑6個方面。
該問卷第2、3部分由5名專家組成的專家評估小組進行測評，分別對調查表的條目和內容描述進行評估，評價各條目之間的相關程度，計算出內容效度指數和條目一致性分別為0.63和0.74，經預調查測得其Cronbach α為0.691。采用方便抽樣的方法進行調查。調查方式為由經過量表填寫培訓的專職護士2名負責發放，收回問卷及成績統計。問卷下發時間為患兒留置PICC且在普通病房住院≥3 d后開始，發放時護士作必要的解釋、說明，對老年人及少數民族、文化程度在初中以下照護者，由專職護士負責解釋及協助填寫。發放時避開患兒家屬忙于結賬、整理用物時段[4]，以增加問卷真實性、有效性。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數和百分比表示，結果采用描述性分析的方法。
2 結果
2.1 問卷發放回收情況
本次調查中符合照護者標準的患兒家長共364名，均發放問卷，收回364份，回收率100%。364份問卷中2份僅完整填寫第1部分；其余362份問卷均填寫完整，符合要求，有效率99.45%。
2.2 PICC患兒照護者的一般情況
本組照護者居住地99戶為農村，占家庭總數61.11%；職業以退休人員為主，3人職業為醫療行業。由老年人照護為主的家庭有59戶（36.42%），由患兒父母照護為主家庭21戶（12.96%），由父母、老年人輪流照護82戶（50.62%）。19.7%的家庭在住院期間有親友參與臨時照護現象，平均每名患兒主要照護者人數為1.45人。照護者主要人群為患兒祖輩，占照護者總人數61.6%，60歲以上老年人占照護者總數的20.2%。照護者學歷普遍偏低，本科及以上學歷僅占16%。
患兒采取的照護模式分別為：① 63戶家庭（38.89%）由3～5名家庭成員組成照護小組，2人24 h在院，輪流休息、陪護，24 h后新成員替換。② 47戶家庭（29.01%）白天由祖輩照護，夜間由父母照護，照護總人數2～4人不等。③ 36戶家庭（22.22%）為2人長期照護，輪流休息。④ 9戶家庭（5.56%）為3人照護，照護8～16 h輪流休息。⑤ 7戶家庭（4.32%）為固定1人長期白天照護，1～2人夜間輪流照護。見表 1。
表1
小兒外科PICC照顧者的一般情況（n=364）
2.2 小兒外科PICC照護者住院期間自我護理知識得分情況
調查對象住院期間自我護理知識測試總分在5～29分，平均（11.37±5.68）分。正確率從低到高依次為日常活動知識（22.42%）、PICC流速知識（27.14%）、PICC并發癥知識（42.38%）、沖封管知識（47.29%）、PICC留置時間（68.23%）、敷料更換知識（71.18%）。30道題目中單項目得分最高的題目為“輸液泵報警需在多長時間內通知護士？”正確率為89.3%，各項目總分具體見表 2。
表2
小兒外科PICC照護者住院期間自我護理知識得分情況（x±s，分）
2.3 小兒外科PICC照護者出院后自我護理知識得分情況
該部分為帶管出院照護者單獨填寫，共計19名照護者參加填寫，測試成績在6～11分之間，平均（8.41±4.33）分。正確率從低到高依次為自行維護知識（27.82%）、PICC并發癥知識（41.45%）、日常活動知識（52.63%）、常規返回醫院維護時間（81.58%）。其中出院常規返回醫院維護頻次的正確率最高為81.57%。見表 3。
表3
小兒外科PICC照護者出院后自我護理知識得分情況（x±s，分）
2.4 小兒外科PICC照護者獲得自我護理知識途徑
在小兒外科PICC照護者獲得自我護理知識的途徑中，所有照護者均接受了來自于護士口頭指導（362例），其次是接受上一位陪護者的指導（313例，86.65%），來自于科室維護指南、家屬間交流、網絡和其他途徑的人數分別為165例（45.58%）、78例（21.55%）、62例（17.13%）和8例（2.21%）。
3 討論
PICC是一種從周圍靜脈導入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術，適用于長期靜脈輸液治療、腸外營養、小兒輸液、腫瘤化學治療等[5]。PICC留置期間并發癥較多，包括導管移位、堵塞、感染、血栓形成、導管斷裂等[6]。由于小兒的特殊性，小兒PICC留置維護較成人難度更大[7]，照護者是否能夠有效掌握護理知識會對留置時間及質量造成影響，此次調查結果顯示，小兒PICC照護者對PICC自我護理知識的知曉率普遍偏低，分析原因如下。
3.1 小兒PICC照護者以祖輩居多
本次調查顯示，住院期間留置PICC照護者以祖輩居多，可能因患兒父母多為中青年人群，需要工作而無法照顧患兒。但祖輩多為老年人，其視力、聽力、接受能力都比較差，要求護理人員要有耐心、細心，進行全面、系統的健康指導方可達到教育目的[8]。也可采用授權教育的方法以提高照顧者的自護能力[9]。
3.2 陪護多，更替頻繁是護士健康教育效果落實差的重要原因
調查結果顯示，本組患兒采取的照護模式集中在以下3種形式：① 家庭成員3～5人組成照護小組，2人24 h在院，輪流休息陪護24 h后新成員替換；② 白天由祖輩照護，夜間由父母照護；③ 2人長期照護，輪流休息。說明患兒的照顧者多不固定，長期1個人照顧必定會增加照顧者的負擔，且患兒的父母多數需要工作，所以只能在下班時間進行照顧。這樣勢必會導致護理知識轉達得不全面。
從小兒外科PICC照護者獲得自我護理知識途徑調查中可以看出護士口頭指導及照護者之間交接傳遞是小兒PICC照護者獲取護理知識的主要途徑。如護士首次健康教育不到位、接受首次教育對象為老年人、親友臨時照護，均可導致照護者之間交接傳遞效果不佳。雖然科室在病房內提供有維護指南，但僅有45.58%的照護者是通過閱讀科室維護指南掌握護理知識，且是否能全面理解指南中所講到的知識并落實到實際護理中尚不清楚。針對該情況，應該選擇多樣化的健康教育方式，如健康教育大講堂[10]、病友聯誼會、QQ群[11]等。也有學者設計了專門的手機程序，在患兒出院后對照護者進行PICC導管維護、感染預防等知識宣教，取得了較好效果[12]。
3.3 維護知識涉及面廣，家長掌握困難
從本研究的表 2、3可以看出，家長對常規維護知識及記憶內容簡單且有量化數據的內容掌握度較好，如單項目得分最高的3個題目依次為：“輸液泵報警需在多長時間內通知護士？”“出院常規返回醫院維護頻次？”“何種情況需通知護士更換敷料？”。PICC成功留置及維護，涉及流速、并發癥知識、敷料更換、沖封管、日常活動等各方面因素，對無醫學知識家長來說，短時間之內要其全面掌握存在困難，尤其是一些需要家長自行觀察或判斷的知識。如護士指導患兒術后患肢活動，維護指南及護士宣教通常為“置管側可作適當活動如握拳、進餐等，不可負重，如提重物等。”但家長對患兒日常生活中的細節活動會存在判斷，如1歲患兒抓起金屬材質玩具卡車，家長不知曉判斷為提重物或是正常活動。這些個體化細節問題護士不能一一指導家長進行判斷。故要求護理管理者在對維護指南進行編寫時注重細化及量化工作，盡量使用簡潔易懂語言，便于照護者理解、記憶。
有研究通過對無意義材料的研究發現，遺忘進程是不均衡的，人們的識記內容在最初一段時間（20 min～2 d）遺忘最快，之后遺忘的速度漸漸慢下來，最后穩定在一定水平[13]。護士在日常宣教中，應掌握遺忘的規律，采取合理手段增強照護者的記憶效果，如每次講解內容不宜過多，控制在3點左右；講解完畢后養成要求家屬復述重點的習慣；利用第2天晨間護理，沖封管治療間隙，對已講述知識點進行抽查等。
3.4 臨床護士對PICC護理知識掌握度對照護者自護能力有重要影響
從小兒外科PICC照護者獲得自我護理知識途徑可看出照護者獲取知識主要途徑為護士口頭指導。護士是健康教育主要執行者，其對PICC相關護理知識掌握度直接影響到照護者自我護理知識掌握度。杜美翠等[14]研究發現開展PICC專科護士認證，可提高靜脈置入導管的維護質量，從根本上提高護理質量。本次調查得分最低的項目主要集中在日常活動相關知識、并發癥觀察及自我維護知識，說明臨床護士對PICC出院維護知識掌握不足或在日常宣教中尚未能有效做到全面宣教及個體化宣教，提示我們應該加強對護士這方面知識的培訓。
目前，PICC 的應用在我國存在起步晚、普及面窄等眾多問題，正處于起步階段[15]。小兒PICC留置者多無自我護理能力，無法在第一時間感受并告知留置存在的異常情況。雖然住院期間PICC護理均由護士完成，護士定時到每例患兒床旁觀察、維護的時間約在1～2 h/d，其余時間的觀察與維護主要依賴照護者完成，故其對護理知識掌握程度及對治療護理的依從性直接影響到患兒PICC留置時間及質量。本研究結果顯示留置PICC的小兒照護者對PICC自我護理知識的知曉率普遍偏低，尤其是帶管出院患兒的照護者。故護理管理者應針對不同照護者人群特點采用不同形式的健康教育手段，不斷改進健康教育模式，同時提高護士對PICC健康教育知識點的掌握度，重視護士專科培訓工作，不斷提高小兒PICC護理質量。
經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）因具有留置時間長，可消除反復靜脈穿刺的痛苦，降低輸入刺激性、高滲性藥物導致對靜脈血管、局部組織損傷等優點目前已較廣泛應用于各大中型醫院兒科病房。小兒PICC留置者因其合作性差，表達能力差，無自我護理能力等特點，其維護較成人難度更大。家長作為日常護理的主要照護者，對PICC自我護理知識掌握度直接影響到患兒PICC的留置時間。
為了解小兒PICC照護者對PICC自我護理知識的掌握情況及需求，為住院患兒及帶管出院患兒的健康教育提供依據，我科于2013年12月－2015年7月，對在普通病房住院期間162例留置PICC患兒的364名照護者（162戶家庭）進行調查。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
選擇2013年12月－2015年7月我科162例留置PICC患兒，其中男89例，女73例，年齡1 d～12歲，平均（1.5±3.8）歲。調查其留置PICC后的照護者。在患兒留置PICC后住院期間連續每日照顧患兒時間≥6 h達到3次以上者或照顧患兒時間占總住院時間60%以上者均可確定為患兒照護者。
1.2 調查方法
在查閱文獻[1-3]的基礎上自行設計“小兒外科小兒PICC照護者自護能力知識調查表”，問卷內容包括4個部分。
第1 部分為匿名調查患兒照護者的一般資料，包括與患兒的關系、年齡、居住地、文化程度、職業、家庭照護方式、照護主要時間段、是否有親友參與臨時照護等。
第2部分為PICC住院期間自我護理知識相關護理知識，包含PICC留置時間（2分，2題）、PICC流速知識（4分，4題）、PICC并發癥知識（10分，10題）、敷料更換知識（3分，3題）、沖封管知識（5分，5題）、日常活動知識（6分，6題）6大方面共30個問題，每題答對記1分，答錯記0分，總分30分。
第3部分為帶管出院相關護理知識，僅針對醫生明確提出需帶管出院患兒的照護者填寫，均為選擇題。包括常規返回醫院維護時間（2分，2題）、日常活動知識（3分，3題）、PICC并發癥識別與處理（8分，8題）、自行維護知識（7分，7題）4個方面共20題，每題答對記1分，答錯記0分，總分20分。正確率=單項條目正確數/單項條目總數。
第4部分為患兒照護者現有護理知識獲得的主要途徑，為多選題，包括護士口頭指導、接受上一位陪護者的指導、科室維護指南、家屬間交流、網絡和其他途徑6個方面。
該問卷第2、3部分由5名專家組成的專家評估小組進行測評，分別對調查表的條目和內容描述進行評估，評價各條目之間的相關程度，計算出內容效度指數和條目一致性分別為0.63和0.74，經預調查測得其Cronbach α為0.691。采用方便抽樣的方法進行調查。調查方式為由經過量表填寫培訓的專職護士2名負責發放，收回問卷及成績統計。問卷下發時間為患兒留置PICC且在普通病房住院≥3 d后開始，發放時護士作必要的解釋、說明，對老年人及少數民族、文化程度在初中以下照護者，由專職護士負責解釋及協助填寫。發放時避開患兒家屬忙于結賬、整理用物時段[4]，以增加問卷真實性、有效性。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數和百分比表示，結果采用描述性分析的方法。
2 結果
2.1 問卷發放回收情況
本次調查中符合照護者標準的患兒家長共364名，均發放問卷，收回364份，回收率100%。364份問卷中2份僅完整填寫第1部分；其余362份問卷均填寫完整，符合要求，有效率99.45%。
2.2 PICC患兒照護者的一般情況
本組照護者居住地99戶為農村，占家庭總數61.11%；職業以退休人員為主，3人職業為醫療行業。由老年人照護為主的家庭有59戶（36.42%），由患兒父母照護為主家庭21戶（12.96%），由父母、老年人輪流照護82戶（50.62%）。19.7%的家庭在住院期間有親友參與臨時照護現象，平均每名患兒主要照護者人數為1.45人。照護者主要人群為患兒祖輩，占照護者總人數61.6%，60歲以上老年人占照護者總數的20.2%。照護者學歷普遍偏低，本科及以上學歷僅占16%。
患兒采取的照護模式分別為：① 63戶家庭（38.89%）由3～5名家庭成員組成照護小組，2人24 h在院，輪流休息、陪護，24 h后新成員替換。② 47戶家庭（29.01%）白天由祖輩照護，夜間由父母照護，照護總人數2～4人不等。③ 36戶家庭（22.22%）為2人長期照護，輪流休息。④ 9戶家庭（5.56%）為3人照護，照護8～16 h輪流休息。⑤ 7戶家庭（4.32%）為固定1人長期白天照護，1～2人夜間輪流照護。見表 1。
表1
小兒外科PICC照顧者的一般情況（n=364）
2.2 小兒外科PICC照護者住院期間自我護理知識得分情況
調查對象住院期間自我護理知識測試總分在5～29分，平均（11.37±5.68）分。正確率從低到高依次為日常活動知識（22.42%）、PICC流速知識（27.14%）、PICC并發癥知識（42.38%）、沖封管知識（47.29%）、PICC留置時間（68.23%）、敷料更換知識（71.18%）。30道題目中單項目得分最高的題目為“輸液泵報警需在多長時間內通知護士？”正確率為89.3%，各項目總分具體見表 2。
表2
小兒外科PICC照護者住院期間自我護理知識得分情況（x±s，分）
2.3 小兒外科PICC照護者出院后自我護理知識得分情況
該部分為帶管出院照護者單獨填寫，共計19名照護者參加填寫，測試成績在6～11分之間，平均（8.41±4.33）分。正確率從低到高依次為自行維護知識（27.82%）、PICC并發癥知識（41.45%）、日常活動知識（52.63%）、常規返回醫院維護時間（81.58%）。其中出院常規返回醫院維護頻次的正確率最高為81.57%。見表 3。
表3
小兒外科PICC照護者出院后自我護理知識得分情況（x±s，分）
2.4 小兒外科PICC照護者獲得自我護理知識途徑
在小兒外科PICC照護者獲得自我護理知識的途徑中，所有照護者均接受了來自于護士口頭指導（362例），其次是接受上一位陪護者的指導（313例，86.65%），來自于科室維護指南、家屬間交流、網絡和其他途徑的人數分別為165例（45.58%）、78例（21.55%）、62例（17.13%）和8例（2.21%）。
3 討論
PICC是一種從周圍靜脈導入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術，適用于長期靜脈輸液治療、腸外營養、小兒輸液、腫瘤化學治療等[5]。PICC留置期間并發癥較多，包括導管移位、堵塞、感染、血栓形成、導管斷裂等[6]。由于小兒的特殊性，小兒PICC留置維護較成人難度更大[7]，照護者是否能夠有效掌握護理知識會對留置時間及質量造成影響，此次調查結果顯示，小兒PICC照護者對PICC自我護理知識的知曉率普遍偏低，分析原因如下。
3.1 小兒PICC照護者以祖輩居多
本次調查顯示，住院期間留置PICC照護者以祖輩居多，可能因患兒父母多為中青年人群，需要工作而無法照顧患兒。但祖輩多為老年人，其視力、聽力、接受能力都比較差，要求護理人員要有耐心、細心，進行全面、系統的健康指導方可達到教育目的[8]。也可采用授權教育的方法以提高照顧者的自護能力[9]。
3.2 陪護多，更替頻繁是護士健康教育效果落實差的重要原因
調查結果顯示，本組患兒采取的照護模式集中在以下3種形式：① 家庭成員3～5人組成照護小組，2人24 h在院，輪流休息陪護24 h后新成員替換；② 白天由祖輩照護，夜間由父母照護；③ 2人長期照護，輪流休息。說明患兒的照顧者多不固定，長期1個人照顧必定會增加照顧者的負擔，且患兒的父母多數需要工作，所以只能在下班時間進行照顧。這樣勢必會導致護理知識轉達得不全面。
從小兒外科PICC照護者獲得自我護理知識途徑調查中可以看出護士口頭指導及照護者之間交接傳遞是小兒PICC照護者獲取護理知識的主要途徑。如護士首次健康教育不到位、接受首次教育對象為老年人、親友臨時照護，均可導致照護者之間交接傳遞效果不佳。雖然科室在病房內提供有維護指南，但僅有45.58%的照護者是通過閱讀科室維護指南掌握護理知識，且是否能全面理解指南中所講到的知識并落實到實際護理中尚不清楚。針對該情況，應該選擇多樣化的健康教育方式，如健康教育大講堂[10]、病友聯誼會、QQ群[11]等。也有學者設計了專門的手機程序，在患兒出院后對照護者進行PICC導管維護、感染預防等知識宣教，取得了較好效果[12]。
3.3 維護知識涉及面廣，家長掌握困難
從本研究的表 2、3可以看出，家長對常規維護知識及記憶內容簡單且有量化數據的內容掌握度較好，如單項目得分最高的3個題目依次為：“輸液泵報警需在多長時間內通知護士？”“出院常規返回醫院維護頻次？”“何種情況需通知護士更換敷料？”。PICC成功留置及維護，涉及流速、并發癥知識、敷料更換、沖封管、日常活動等各方面因素，對無醫學知識家長來說，短時間之內要其全面掌握存在困難，尤其是一些需要家長自行觀察或判斷的知識。如護士指導患兒術后患肢活動，維護指南及護士宣教通常為“置管側可作適當活動如握拳、進餐等，不可負重，如提重物等。”但家長對患兒日常生活中的細節活動會存在判斷，如1歲患兒抓起金屬材質玩具卡車，家長不知曉判斷為提重物或是正常活動。這些個體化細節問題護士不能一一指導家長進行判斷。故要求護理管理者在對維護指南進行編寫時注重細化及量化工作，盡量使用簡潔易懂語言，便于照護者理解、記憶。
有研究通過對無意義材料的研究發現，遺忘進程是不均衡的，人們的識記內容在最初一段時間（20 min～2 d）遺忘最快，之后遺忘的速度漸漸慢下來，最后穩定在一定水平[13]。護士在日常宣教中，應掌握遺忘的規律，采取合理手段增強照護者的記憶效果，如每次講解內容不宜過多，控制在3點左右；講解完畢后養成要求家屬復述重點的習慣；利用第2天晨間護理，沖封管治療間隙，對已講述知識點進行抽查等。
3.4 臨床護士對PICC護理知識掌握度對照護者自護能力有重要影響
從小兒外科PICC照護者獲得自我護理知識途徑可看出照護者獲取知識主要途徑為護士口頭指導。護士是健康教育主要執行者，其對PICC相關護理知識掌握度直接影響到照護者自我護理知識掌握度。杜美翠等[14]研究發現開展PICC專科護士認證，可提高靜脈置入導管的維護質量，從根本上提高護理質量。本次調查得分最低的項目主要集中在日常活動相關知識、并發癥觀察及自我維護知識，說明臨床護士對PICC出院維護知識掌握不足或在日常宣教中尚未能有效做到全面宣教及個體化宣教，提示我們應該加強對護士這方面知識的培訓。
目前，PICC 的應用在我國存在起步晚、普及面窄等眾多問題，正處于起步階段[15]。小兒PICC留置者多無自我護理能力，無法在第一時間感受并告知留置存在的異常情況。雖然住院期間PICC護理均由護士完成，護士定時到每例患兒床旁觀察、維護的時間約在1～2 h/d，其余時間的觀察與維護主要依賴照護者完成，故其對護理知識掌握程度及對治療護理的依從性直接影響到患兒PICC留置時間及質量。本研究結果顯示留置PICC的小兒照護者對PICC自我護理知識的知曉率普遍偏低，尤其是帶管出院患兒的照護者。故護理管理者應針對不同照護者人群特點采用不同形式的健康教育手段，不斷改進健康教育模式，同時提高護士對PICC健康教育知識點的掌握度，重視護士專科培訓工作，不斷提高小兒PICC護理質量。
