引用本文： 杜超英, 王鋒, 敖冬梅, 何國慶, 吳小玲. 不同濕化液加入方式在無創通氣中的效果觀察及分析. 華西醫學, 2016, 31(11): 1869-1872. doi: 10.7507/1002-0179.201600513 復制
無創正壓通氣因其無創性、簡易性、并發癥發生率較低及患者易接受等優點得以廣泛運用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期等患者的治療[1]。氣道濕化指南[2]指出有效的氣道濕化不僅可以提高實施無創通氣治療患者的舒適度以及依從性，更能直接影響患者病情以及治療效果，氣道濕化的效果直接反映無創通氣的護理質量[3]。目前，國內外對于無創呼吸機氣道濕化方式無統一的標準，眾多研究中無創呼吸機濕化罐采用的加液方式并不相同，無創呼吸機對于患者痰液的濕化效果也不相同，在工作耗時以及經濟成本等方面也有所區別[4-6]。并且因為各研究選用的評價指標不相同，各種加液方式的效果無法對比評估，難以確定一種行之有效的無創呼吸機濕化液加入方式。因此，我們通過評估采用3種不同濕化方式的患者在進行無創通氣治療后痰液的黏稠度、痰液能否咳出、濕化罐的使用壽命、成本支出以及護士工作量等指標，旨在尋找一種既安全有效，又經濟、節省人力物力的濕化液加入方式。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我科2014年2月－10月收治的90例無創通氣患者。納入標準：① 意識清醒，存在肺部疾病，需要接受無創通氣治療；② 年齡＞18歲；③ 同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：① 存在意識障礙；② 接受氣管切開治療；③ 存在精神疾病家族史或遺傳病史。本研究經過醫院倫理委員會批準。
按照隨機數字表法將患者分為A、B、C 3組，每組30例。A組男19例，女11例；年齡34 ～ 85歲，平均（63.1±2.3）歲；無創通氣時間7 ～ 25 d，平均（12.3±3.4）d；慢性阻塞性肺疾病急性發作者12例，肺間質纖維化者8例，肺部感染者10例。B組男20例，女10例；年齡35 ～ 83歲，平均（63.3±2.4）歲；無創通氣時間7 ～ 24 d，平均（12.3±3.4）d；慢性阻塞性肺疾病急性發作者11例，肺間質纖維化者10例，肺部感染者9例。C組男19例，女11例；年齡34 ～ 82歲，平均（63.2±2.7）歲；無創通氣時間7 ～ 26 d，平均（12.4±3.5）d；慢性阻塞性肺疾病急性發作者13例，肺間質纖維化者9例，肺部感染者8例。3組患者性別、年齡、病程及疾病類型資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
3組無創通氣的濕化液均采用500 mL的瓶裝滅菌注射用水。A組濕化方法：應用傳統的水壺加水濕化法，濕化罐固定使用，將瓶裝滅菌用水倒入水壺內，護理人員至少每2小時需要向濕化罐加水1次，并需要傾倒冷凝水。B組濕化方法：應用一次性自動給水濕化罐，濕化罐每周更換1次，每天需要續加滅菌用水3 ～ 5次。C組濕化方法：應用輸液式加水濕化，濕化罐固定使用，每天需要續加滅菌用水1 ～ 2次。3組患者無創通氣治療均在7 d以上。
1.3 觀察指標
1.3.1 濕化效果比較
對3組患者接受濕化治療后的濕化效果進行評價，濕化效果分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度[7]。Ⅰ度：痰液如米湯狀或白色泡沫狀，吸痰后吸痰管內無痰液滯留；Ⅱ度：痰液較Ⅰ度略顯黏稠，吸痰后吸痰管玻璃接頭內少許黏液樣痰附著，易被水沖洗干凈；Ⅲ度：痰液明顯黏稠，多呈黃色，吸痰后吸痰管玻璃接頭內壁有較多黏液樣痰附著，且不易被水沖洗干凈。其中Ⅰ度表示濕化過度，Ⅱ度表示濕化良好，Ⅲ度表示濕化不足。對比兩組濕化良好率。
1.3.2 濕化相關情況分析
分別對所有患者接受濕化后的濕化舒適度評分、續水周期、工作耗時及經濟成本進行統計對比。濕化舒適度評分應用美國國立衛生研究所制定的視覺模擬評分法（VAS）進行評估，所得結果為0 ～ 10分，分數越高表示舒適度越差[8]；續水周期由每天責任護士負責統計；工作耗時和經濟成本分別結合續水次數并根據醫院護理工作量計算方法和醫院耗材價格登記表進行計算所得。
1.4 統計學方法
所有數據均導入Excel軟件建立數據庫，并以SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，并應用單因素方差分析進行組間比較，組間兩兩比較采用SNK法；計數資料應用頻數、百分率表示，并應用χ2檢驗進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 濕化效果比較
3組濕化良好率差異有統計學意義（χ2=31.200，P＜0.01）。其中，C組濕化良好率明顯優于A組及B組（P＜0.05），而A組與B組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
濕化效果比較[n=30，例（%）]
2.2 濕化相關情況比較
C組濕化舒適度評分明顯高于A組及B組（P＜0.05），而A組與B組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。C組續水周期及工作耗時明顯短于A組及B組（P＜0.05），而B組明顯短于A組（P＜0.05）。同時A組與C組經濟成本明顯少于B組（P＜0.05），而A組與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
濕化相關情況比較（n=30，x±s）
3 討論
3.1 傳統水壺加水濕化法應用情況
傳統水壺加水濕化法為目前臨床最為常用的濕化方法，雖然此種濕化方法可在一定程度上達到濕化作用，但在臨床應用過程中發現，此種濕化方法同樣也存在較多的不足之處，會嚴重影響濕化效果[9]。首先，在傳統水壺加水濕化法的操作過程中，濕化罐內的濕化液添加時間常不易掌握，可導致濕化液量添加不均，使得濕化后進入氣道的濕化液分布不均，濕化效果強弱程度也可受到嚴重的影響，故在臨床應用中常可出現濕化不足或濕化過度的情況。濕化不足或濕化過度均阻礙支氣管黏膜中的纖毛運動，導致痰液不易排出，甚至產生痰栓，阻礙氣道。而如在操作過程中發生遺漏加液，則可導致濕化罐干熱，不僅嚴重影響呼吸道的濕化效果，還可能導致濕化罐損壞，縮短了濕化罐的平均使用壽命，增加醫療成本支出。其次，傳統水壺加水濕化法的操作較為繁瑣，在加液的操作過程中需將連接中斷，導致無創呼吸機出現強大漏氣補償，而在完成加液后進行再連機時，患者可出現一定程度的不適癥狀。此外，因該濕化方式的操作較為繁瑣，故在操作過程中也增加了污染及感染的機會[10]，可導致患者并發肺內感染或加重肺內感染。
3.2 一次性自動給水濕化罐法應用情況
一次性自動給水濕化罐法是在傳統水壺加水濕化法的基礎上加以改進而形成的，相對于傳統的水壺加水濕化法，其簡化了操作過程及濕化液添加次數，并減少了冷凝水的形成，故可有效地降低濕化不足的發生率[11]。但是一次性自動給水濕化罐法在臨床應用過程中同樣也存在一定的不足。首先，雖然因冷凝水的形成減少，濕化液的濕化效率可得到顯著的升高，但也在一定程度上增加了濕化過度的發生率[12]。濕化過度可導致痰液過度稀薄，對呼吸道的刺激增加，可增加患者咳嗽等癥狀的發生，從而增加患者的痛苦[13]。此外，該法在操作過程中所應用的一次性耗材價格也較為昂貴，且需要每周更換1個濕化罐，其經濟成本較高，可嚴重增加患者的經濟負擔。
3.3 輸液式濕化方式應用情況
輸液式加水濕化是在總結了傳統水壺加水濕化法及一次性自動給水濕化罐法的應用效果所總結出的一種濕化方法。其可根據患者的呼吸道濕化情況，調節濕化的溫濕度，使濕化濕度達到100%、濕化相對溫度達到37 ℃左右，有效提高濕化效果[14]。而通過本研究結果同樣可見，3組間濕化效果、舒適度評分、續水周期、工作耗時及經濟成本比較，差異均存在統計學意義（P＜0.05）。輸液式加水濕化法的濕化良好率、患者舒適度評分、續水周期、工作耗時和經濟成本均明顯優于采用傳統水壺加水濕化法和一次性自動給水濕化罐法。輸液式加水濕化法在操作過程中，由于續水和觀察容易，而且指導患者或家屬讓其參與到濕化的管理中，不僅符合國家衛生和計劃生育委員會“應讓患者和家屬參與到醫療活動中”的要求，還完全杜絕了濕化罐內無液體的現象，保證了持續的氣道濕化，降低痰液黏稠度，有利于排痰，從而保持呼吸道通暢，避免了護患糾紛，提高患者滿意度。該方式能持續使濕化罐維持一定的水位，操作簡單、固定良好[15]，并有相對密閉的空間，可降低曝露管道而導致的污染，從而有效降低呼吸機相關性肺炎的發生，這與趙玉等[16]的研究結果一致。同時其治療費用同樣較低，并不增加患者的經濟負擔。
綜上所述，在無創通氣過程中采用輸液式濕化方式，不僅保證了良好的持續氣道濕化效果，還能減少護士工作量，節約醫療成本支出，減少醫療垃圾產生，從環境保護的角度起到一定的作用，值得臨床推廣應用。
無創正壓通氣因其無創性、簡易性、并發癥發生率較低及患者易接受等優點得以廣泛運用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期等患者的治療[1]。氣道濕化指南[2]指出有效的氣道濕化不僅可以提高實施無創通氣治療患者的舒適度以及依從性，更能直接影響患者病情以及治療效果，氣道濕化的效果直接反映無創通氣的護理質量[3]。目前，國內外對于無創呼吸機氣道濕化方式無統一的標準，眾多研究中無創呼吸機濕化罐采用的加液方式并不相同，無創呼吸機對于患者痰液的濕化效果也不相同，在工作耗時以及經濟成本等方面也有所區別[4-6]。并且因為各研究選用的評價指標不相同，各種加液方式的效果無法對比評估，難以確定一種行之有效的無創呼吸機濕化液加入方式。因此，我們通過評估采用3種不同濕化方式的患者在進行無創通氣治療后痰液的黏稠度、痰液能否咳出、濕化罐的使用壽命、成本支出以及護士工作量等指標，旨在尋找一種既安全有效，又經濟、節省人力物力的濕化液加入方式。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我科2014年2月－10月收治的90例無創通氣患者。納入標準：① 意識清醒，存在肺部疾病，需要接受無創通氣治療；② 年齡＞18歲；③ 同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：① 存在意識障礙；② 接受氣管切開治療；③ 存在精神疾病家族史或遺傳病史。本研究經過醫院倫理委員會批準。
按照隨機數字表法將患者分為A、B、C 3組，每組30例。A組男19例，女11例；年齡34 ～ 85歲，平均（63.1±2.3）歲；無創通氣時間7 ～ 25 d，平均（12.3±3.4）d；慢性阻塞性肺疾病急性發作者12例，肺間質纖維化者8例，肺部感染者10例。B組男20例，女10例；年齡35 ～ 83歲，平均（63.3±2.4）歲；無創通氣時間7 ～ 24 d，平均（12.3±3.4）d；慢性阻塞性肺疾病急性發作者11例，肺間質纖維化者10例，肺部感染者9例。C組男19例，女11例；年齡34 ～ 82歲，平均（63.2±2.7）歲；無創通氣時間7 ～ 26 d，平均（12.4±3.5）d；慢性阻塞性肺疾病急性發作者13例，肺間質纖維化者9例，肺部感染者8例。3組患者性別、年齡、病程及疾病類型資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
3組無創通氣的濕化液均采用500 mL的瓶裝滅菌注射用水。A組濕化方法：應用傳統的水壺加水濕化法，濕化罐固定使用，將瓶裝滅菌用水倒入水壺內，護理人員至少每2小時需要向濕化罐加水1次，并需要傾倒冷凝水。B組濕化方法：應用一次性自動給水濕化罐，濕化罐每周更換1次，每天需要續加滅菌用水3 ～ 5次。C組濕化方法：應用輸液式加水濕化，濕化罐固定使用，每天需要續加滅菌用水1 ～ 2次。3組患者無創通氣治療均在7 d以上。
1.3 觀察指標
1.3.1 濕化效果比較
對3組患者接受濕化治療后的濕化效果進行評價，濕化效果分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度[7]。Ⅰ度：痰液如米湯狀或白色泡沫狀，吸痰后吸痰管內無痰液滯留；Ⅱ度：痰液較Ⅰ度略顯黏稠，吸痰后吸痰管玻璃接頭內少許黏液樣痰附著，易被水沖洗干凈；Ⅲ度：痰液明顯黏稠，多呈黃色，吸痰后吸痰管玻璃接頭內壁有較多黏液樣痰附著，且不易被水沖洗干凈。其中Ⅰ度表示濕化過度，Ⅱ度表示濕化良好，Ⅲ度表示濕化不足。對比兩組濕化良好率。
1.3.2 濕化相關情況分析
分別對所有患者接受濕化后的濕化舒適度評分、續水周期、工作耗時及經濟成本進行統計對比。濕化舒適度評分應用美國國立衛生研究所制定的視覺模擬評分法（VAS）進行評估，所得結果為0 ～ 10分，分數越高表示舒適度越差[8]；續水周期由每天責任護士負責統計；工作耗時和經濟成本分別結合續水次數并根據醫院護理工作量計算方法和醫院耗材價格登記表進行計算所得。
1.4 統計學方法
所有數據均導入Excel軟件建立數據庫，并以SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，并應用單因素方差分析進行組間比較，組間兩兩比較采用SNK法；計數資料應用頻數、百分率表示，并應用χ2檢驗進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 濕化效果比較
3組濕化良好率差異有統計學意義（χ2=31.200，P＜0.01）。其中，C組濕化良好率明顯優于A組及B組（P＜0.05），而A組與B組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
濕化效果比較[n=30，例（%）]
2.2 濕化相關情況比較
C組濕化舒適度評分明顯高于A組及B組（P＜0.05），而A組與B組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。C組續水周期及工作耗時明顯短于A組及B組（P＜0.05），而B組明顯短于A組（P＜0.05）。同時A組與C組經濟成本明顯少于B組（P＜0.05），而A組與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
濕化相關情況比較（n=30，x±s）
3 討論
3.1 傳統水壺加水濕化法應用情況
傳統水壺加水濕化法為目前臨床最為常用的濕化方法，雖然此種濕化方法可在一定程度上達到濕化作用，但在臨床應用過程中發現，此種濕化方法同樣也存在較多的不足之處，會嚴重影響濕化效果[9]。首先，在傳統水壺加水濕化法的操作過程中，濕化罐內的濕化液添加時間常不易掌握，可導致濕化液量添加不均，使得濕化后進入氣道的濕化液分布不均，濕化效果強弱程度也可受到嚴重的影響，故在臨床應用中常可出現濕化不足或濕化過度的情況。濕化不足或濕化過度均阻礙支氣管黏膜中的纖毛運動，導致痰液不易排出，甚至產生痰栓，阻礙氣道。而如在操作過程中發生遺漏加液，則可導致濕化罐干熱，不僅嚴重影響呼吸道的濕化效果，還可能導致濕化罐損壞，縮短了濕化罐的平均使用壽命，增加醫療成本支出。其次，傳統水壺加水濕化法的操作較為繁瑣，在加液的操作過程中需將連接中斷，導致無創呼吸機出現強大漏氣補償，而在完成加液后進行再連機時，患者可出現一定程度的不適癥狀。此外，因該濕化方式的操作較為繁瑣，故在操作過程中也增加了污染及感染的機會[10]，可導致患者并發肺內感染或加重肺內感染。
3.2 一次性自動給水濕化罐法應用情況
一次性自動給水濕化罐法是在傳統水壺加水濕化法的基礎上加以改進而形成的，相對于傳統的水壺加水濕化法，其簡化了操作過程及濕化液添加次數，并減少了冷凝水的形成，故可有效地降低濕化不足的發生率[11]。但是一次性自動給水濕化罐法在臨床應用過程中同樣也存在一定的不足。首先，雖然因冷凝水的形成減少，濕化液的濕化效率可得到顯著的升高，但也在一定程度上增加了濕化過度的發生率[12]。濕化過度可導致痰液過度稀薄，對呼吸道的刺激增加，可增加患者咳嗽等癥狀的發生，從而增加患者的痛苦[13]。此外，該法在操作過程中所應用的一次性耗材價格也較為昂貴，且需要每周更換1個濕化罐，其經濟成本較高，可嚴重增加患者的經濟負擔。
3.3 輸液式濕化方式應用情況
輸液式加水濕化是在總結了傳統水壺加水濕化法及一次性自動給水濕化罐法的應用效果所總結出的一種濕化方法。其可根據患者的呼吸道濕化情況，調節濕化的溫濕度，使濕化濕度達到100%、濕化相對溫度達到37 ℃左右，有效提高濕化效果[14]。而通過本研究結果同樣可見，3組間濕化效果、舒適度評分、續水周期、工作耗時及經濟成本比較，差異均存在統計學意義（P＜0.05）。輸液式加水濕化法的濕化良好率、患者舒適度評分、續水周期、工作耗時和經濟成本均明顯優于采用傳統水壺加水濕化法和一次性自動給水濕化罐法。輸液式加水濕化法在操作過程中，由于續水和觀察容易，而且指導患者或家屬讓其參與到濕化的管理中，不僅符合國家衛生和計劃生育委員會“應讓患者和家屬參與到醫療活動中”的要求，還完全杜絕了濕化罐內無液體的現象，保證了持續的氣道濕化，降低痰液黏稠度，有利于排痰，從而保持呼吸道通暢，避免了護患糾紛，提高患者滿意度。該方式能持續使濕化罐維持一定的水位，操作簡單、固定良好[15]，并有相對密閉的空間，可降低曝露管道而導致的污染，從而有效降低呼吸機相關性肺炎的發生，這與趙玉等[16]的研究結果一致。同時其治療費用同樣較低，并不增加患者的經濟負擔。
綜上所述，在無創通氣過程中采用輸液式濕化方式，不僅保證了良好的持續氣道濕化效果，還能減少護士工作量，節約醫療成本支出，減少醫療垃圾產生，從環境保護的角度起到一定的作用，值得臨床推廣應用。
