引用本文： 尚建英, 劉麗華, 張燕, 閔濤, 覃凡, 廖媛, 劉麗紅, 龍曉霞, 夏芹. 集束化干預在新入科護士崗位培訓中的應用. 華西醫學, 2016, 31(10): 1774-1777. doi: 10.7507/1002-0179.201600488 復制
隨著優質護理服務工作的開展，全國護士人數大量增加，每年大量的新入科護士進入臨床，而新入職護士的核心能力普遍不足[1]，如何快速提高她們的崗位勝任能力，保證護理安全，是每一個護理管理者面臨的最急迫的問題[2]。集束化干預是近年來重癥醫學專業的新名詞，中文又譯為集束化治療或捆綁式治療，意思是集合一系列有循證基礎的治療和護理措施來處理某種難治的疾患。它由美國健康研究所首先提出，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務[3]。目前國內將這一理念廣泛應用于呼吸機管理[4]、壓瘡管理[5]、管道管理[6]和護理人力資源管理[7]等眾多領域，但鮮有用于護士培訓方面的報道。我科自2014年將集束化管理理念應用到新入科護士的培訓中，取得較好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2013年1月新入科的8名護士設為對照組，均為女性；年齡18～23歲，平均（20.0±0.5）歲；學歷：大專5人，本科3人；職稱均為護士。2014年1月新入科的8名護士設為觀察組，均為女性；年齡18～24歲，平均（21.0±0.5）歲；學歷大專6人，本科2人；職稱均為護士。兩組護士在年齡、職稱、學歷和入科考核成績上比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
對照組采用常規培訓方法，由科室中、高年資護士負責帶教，采用跟班方式，跟神經外科普通病房白班和夜班，帶教老師不固定。每個月由科室組織1次理論和操作培訓，每個月進行1次操作考核，每季度進行1次理論考核。
觀察組采用集束化管理方法進行培訓，具體方法如下。
1.2.1 成立集束化培訓小組
小組成員由護士長、帶教組長、責任組長和夜班組長擔任。
1.2.2 問卷調查，了解需求
自行設計新入科護士崗位勝任能力評價以及培訓需求的開放式問卷調查表[8]，調查涉及對自身現狀描述、希望得到哪些方面的培訓、希望培訓的頻率、希望自己多長時間能夠單獨上崗。新入科護士普遍反映自己對專科知識、工作流程不熟悉，希望得到專科理論和操作的培訓，希望培訓頻率為1次/周，希望3～6個月能夠單獨
上崗。
1.2.3 實施集束化管理培訓方法
①由護士長進行崗前培訓，提出崗位目標：新入科護士在接受了醫院統一的崗前培訓后入科，入科后由護士長進行科室崗前培訓，培訓內容包括科室環境、基本情況和規章制度等。向新入科護士提出崗位目標，新入科護士必須在6個月內具備獨立上崗能力，勝任神經外科各班次工作。培訓期間表現優異、成績突出者可申請優先獨立上崗，各項考核成績不合格者推遲獨立上崗時間。培訓期間按照崗位管理績效分配原則，給予跟班績效，獨立上崗后按照班次系數給予相應績效。
②分階段、分區域培訓：通過3個月的神經外科監護室培訓，由監護室護士帶教，達到鞏固基礎護理知識，掌握神經外科專科基本理論和常見技術操作，熟悉神經外科監護室工作流程；通過1個月的神經外科普通病房白班培訓，由責任組長帶教，繼續鞏固基礎護理和專科護理理論和操作，熟悉普通病房工作流程，能夠在責任組長的指導下分管2～3例患者；通過2個月的普通病房夜班培訓，由夜班組長帶教，熟練掌握基礎護理知識和專科理論，有效地與患者溝通，單獨分管6～8例患者，患者滿意度高，能熟練配合搶救，具備獨立的崗位勝任能力。
③集中培訓與單獨培訓相結合：制定詳細的培訓計劃，從最簡單的基礎護理到神經外科專科病情觀察、護理、急救等知識。每周二定期集中培訓1項理論和技能操作，通過老師講授、示范、觀看視頻等方式進行培訓。培訓后征求受訓者意見，對于未達到培訓效果的再單獨進行培訓。下周培訓前由培訓者完成當周培訓內容的理論和操作考核，考核不合格者繼續單獨培訓，直到合格為止。
④情景模擬與體驗式教學相結合：在新入科護士掌握了基礎理論和操作后，為提高實際工作能力，采取情景模擬法[9]進行教學和演練，例如設置一個腦外傷的患者情景，急診科送到神經外科進行交接，完成新患者處置流程，在護理過程中患者突發病情變化，立即給予急救處理并匯報醫生，醫囑給予急診手術，完善急診術前準備，手術結束后返回神經外科監護室，給予高級生命支持，病情穩定后轉回普通病房與普通病房進行交接。在這個過程中要求新入科護士熟練掌握交接班制度、基礎護理操作、專科護理操作技術、病情觀察、與醫生和患者家屬的溝通交流技巧等。整個過程給予錄像，操作結束后由集束化干預組成員和新入科護士共同觀看錄像，分析存在的問題并提出改進措施。體驗式教學即讓新入科護士充當患者角色[10]，體驗肢體約束、冷熱療法、翻身拍背、心電監護等操作，每次體驗后讓新入科護士分享自己的切身感受，分析存在的安全隱患，提出解決不舒適感受的方案。
⑤以團隊為基礎的學習（TBL）教學和同伴教育相結合：在要求新入科護士自學的課程上，我們采取TBL教學方式，每一階段自學課程完成后，由小組成員互相講解、提問、考核，帶教老師從旁輔導[11]。同伴教育即選擇培訓過程中表現優異者擔任同伴教育者[12]，負責理論培訓的聽課筆記和自學筆記的檢查，操作練習的組織和指導，并及時收集新入科護士的思想動態和學習中遇到的問題及時反饋給集束化管理培訓組的老師，及時調整培訓方案。
⑥情感上一對一導師制與工作上一對多循環制相結合：一對一培訓主要在情感上和初期帶教安排上，因新入科護士對環境、人員、工作流程都不熟悉，心理上難免產生孤獨、緊張等情緒[13]。為使新入科人員盡快適應科室環境，感受集體溫暖，盡快融入集體，培訓組成員成立了一對一的導師制，由導師負責新入科人員的情感溝通、生活關懷，關心她們的思想動態、工作中生活中遇到的困難，一對一幫扶。一對多的培訓主要是在新入科護士熟悉了科室基本情況后，安排跟班不跟人的排班方式，讓新入科護士循環跟科室其他中、高年資護士搭班，熟悉每一個人上班的方式，可以對比學習每位帶教老師身上的優點，同時也讓護士們能夠對比每名新入科護士的情況。
⑦集體考核與單獨考核結合：我們把理論考核和操作考核分為周考核、季度考核。理論考核為集體考核，在每周培訓前進行上周培訓內容的考核，季度考核的內容包括基礎護理學知識、專科理論、核心制度和醫院規章制度；操作考核為單獨考核，在每周培訓后由培訓老師在當周內對每名新入科護士進行所培訓項目的單獨考核；每季度進行1次情景模擬考核，為集體考核形式，由帶教老師給定1個場景，小組成員互相配合完成。
1.3 評價方法
對比分析兩組理論、操作考核成績和360度評價。對比觀察組和對照組入科時、入科1年后理論和操作考核成績，考核試題和操作項目均一樣，考核老師為同一組老師，客觀評價新入科護士知識掌握情況。年終進行的360度評價主要包括3個維度10項內容：3個維度即工作能力、工作業績、工作態度，10項內容即工作質量、優質護理服務、專業能力、管理能力、溝通協調能力、責任心、執行力、團隊協作、職業形象、學習能力等[14]。從護士長、醫生、責任組長、帶教導師、本人5個層面進行評價，評價者按5、4、3、2、1進行打分，5分代表“總是”，4分代表“經常”，3分代表“有時”，2分代表“很少”，1分代表“從不”。旨在了解新入科護士在科室相關協作人員的主觀印象。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對數據進行處理。計量資料若呈正態分布，則以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；否則用中位數和四分位數表示，采用非參數Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組護士理論、操作考核成績比較
入科時，兩組護士理論和操作考核成績差異無統計學意義（P＞0.05）；入科1年后，觀察組的理論考核、操作考核成績的平均秩次明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 1。
表1
兩組護士理論、操作考核成績比較[n=8，M（P25，P75），分]
2.2 兩組護士360度測評得分比較
年終進行的360度測評中，觀察組各項指標得分的平均秩次明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 2。
表2
兩組護士360度測評得分比較[n=8，M（P25，P75），分]
3 討論
3.1 新入科護士培訓的意義
新入科護士剛踏入臨床崗位，是護理的黑暗期。一方面由于角色的轉變，由護理學生轉變為需要獨立承擔責任的執業護士，新入科護士難免會產生焦慮、緊張等心理[15]，加之她們專業知識薄弱、工作經驗不足、法律意識不強、溝通能力欠缺等因素，容易發生護理不良事件。隨著臨床專科的發展、亞專業的細分，護士不斷向專業化、專科化、專家化道路發展，神經外科因其患者病情重、發展變化快、并發癥多，給新入科護士提出了更高的要求。因而如何對新入科護士進行全面、系統、高效的培訓，快速提高新入科護士的崗位勝任能力[16]，是每一個管理者面臨的新的課題。
3.2 集束化管理在新入科護士培訓中的意義
集束化管理策略是一種有效的管理方法，更是一種質量管理的理念。它將分散的有效管理措施歸納起來，使其系統化，并結合單位自身的特點，具有獨特性；同時，促進了相關部門間的合作，增強了管理的實效[2]。護士培訓工作是一個永恒的話題，護士培訓靠單一的培訓方法是不能起到良好的效果的。在本研究中，我們采用集束化的培訓方式，采取多種措施綜合應用到新入科護士的帶教，取得了良好效果。通過問卷調查和摸底考試知曉新入科護士的整體水平，便于培訓者掌握對象的基本情況和培訓意愿，提出有針對性的培訓目標；由護士長入科時給予崗前培訓有利于緩解新入科護士的陌生感，同時由護士長明確提出培訓目標，給予新入科人員一個崗位方向，激勵新入科護士重視培訓和學習；分階段、分區域進行培訓有利于新入科護士全面了解科室每一個區域的工作流程和觀察、護理重點，為以后工作中的配合和相互理解奠定基礎，同時可以用活人力資源，便于各區域之間人力資源調配；集中培訓和單獨培訓結合、集中考核和單獨考核結合可以讓培訓組成員掌握新入科護士動態情況，根據每一個個體的情況給予有針對性的培訓；采用情景模擬和體驗式教學相結合，可以提高新入科護士的形象思維能力，讓她們置身于患者角色或場景，有利于培養其同理心和同情心；TBL教學和同伴教育結合，可以讓新入科護士互相學習、互相幫助、同時互相競爭和激勵，有利于整體學習能力的提升。情感上一對一的導師制讓新入科護士在入科時就感受到集體的關心和溫暖，使其融入集體，緩解心理上的緊張和焦慮，有利于幫助新入科護士盡快渡過心理黑暗期[17]；工作上一對多的循環制有利于新入科護士從不同的帶教老師身上學習到專業知識、技能及工作的方式方法，以便擇優吸收。
綜上所述，集束化管理理念運用到新入科護士的培訓中，有利于提高培訓效果，提高新入科護士的崗位勝任能力，值得應用和推廣。
隨著優質護理服務工作的開展，全國護士人數大量增加，每年大量的新入科護士進入臨床，而新入職護士的核心能力普遍不足[1]，如何快速提高她們的崗位勝任能力，保證護理安全，是每一個護理管理者面臨的最急迫的問題[2]。集束化干預是近年來重癥醫學專業的新名詞，中文又譯為集束化治療或捆綁式治療，意思是集合一系列有循證基礎的治療和護理措施來處理某種難治的疾患。它由美國健康研究所首先提出，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務[3]。目前國內將這一理念廣泛應用于呼吸機管理[4]、壓瘡管理[5]、管道管理[6]和護理人力資源管理[7]等眾多領域，但鮮有用于護士培訓方面的報道。我科自2014年將集束化管理理念應用到新入科護士的培訓中，取得較好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2013年1月新入科的8名護士設為對照組，均為女性；年齡18～23歲，平均（20.0±0.5）歲；學歷：大專5人，本科3人；職稱均為護士。2014年1月新入科的8名護士設為觀察組，均為女性；年齡18～24歲，平均（21.0±0.5）歲；學歷大專6人，本科2人；職稱均為護士。兩組護士在年齡、職稱、學歷和入科考核成績上比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
對照組采用常規培訓方法，由科室中、高年資護士負責帶教，采用跟班方式，跟神經外科普通病房白班和夜班，帶教老師不固定。每個月由科室組織1次理論和操作培訓，每個月進行1次操作考核，每季度進行1次理論考核。
觀察組采用集束化管理方法進行培訓，具體方法如下。
1.2.1 成立集束化培訓小組
小組成員由護士長、帶教組長、責任組長和夜班組長擔任。
1.2.2 問卷調查，了解需求
自行設計新入科護士崗位勝任能力評價以及培訓需求的開放式問卷調查表[8]，調查涉及對自身現狀描述、希望得到哪些方面的培訓、希望培訓的頻率、希望自己多長時間能夠單獨上崗。新入科護士普遍反映自己對專科知識、工作流程不熟悉，希望得到專科理論和操作的培訓，希望培訓頻率為1次/周，希望3～6個月能夠單獨
上崗。
1.2.3 實施集束化管理培訓方法
①由護士長進行崗前培訓，提出崗位目標：新入科護士在接受了醫院統一的崗前培訓后入科，入科后由護士長進行科室崗前培訓，培訓內容包括科室環境、基本情況和規章制度等。向新入科護士提出崗位目標，新入科護士必須在6個月內具備獨立上崗能力，勝任神經外科各班次工作。培訓期間表現優異、成績突出者可申請優先獨立上崗，各項考核成績不合格者推遲獨立上崗時間。培訓期間按照崗位管理績效分配原則，給予跟班績效，獨立上崗后按照班次系數給予相應績效。
②分階段、分區域培訓：通過3個月的神經外科監護室培訓，由監護室護士帶教，達到鞏固基礎護理知識，掌握神經外科專科基本理論和常見技術操作，熟悉神經外科監護室工作流程；通過1個月的神經外科普通病房白班培訓，由責任組長帶教，繼續鞏固基礎護理和專科護理理論和操作，熟悉普通病房工作流程，能夠在責任組長的指導下分管2～3例患者；通過2個月的普通病房夜班培訓，由夜班組長帶教，熟練掌握基礎護理知識和專科理論，有效地與患者溝通，單獨分管6～8例患者，患者滿意度高，能熟練配合搶救，具備獨立的崗位勝任能力。
③集中培訓與單獨培訓相結合：制定詳細的培訓計劃，從最簡單的基礎護理到神經外科專科病情觀察、護理、急救等知識。每周二定期集中培訓1項理論和技能操作，通過老師講授、示范、觀看視頻等方式進行培訓。培訓后征求受訓者意見，對于未達到培訓效果的再單獨進行培訓。下周培訓前由培訓者完成當周培訓內容的理論和操作考核，考核不合格者繼續單獨培訓，直到合格為止。
④情景模擬與體驗式教學相結合：在新入科護士掌握了基礎理論和操作后，為提高實際工作能力，采取情景模擬法[9]進行教學和演練，例如設置一個腦外傷的患者情景，急診科送到神經外科進行交接，完成新患者處置流程，在護理過程中患者突發病情變化，立即給予急救處理并匯報醫生，醫囑給予急診手術，完善急診術前準備，手術結束后返回神經外科監護室，給予高級生命支持，病情穩定后轉回普通病房與普通病房進行交接。在這個過程中要求新入科護士熟練掌握交接班制度、基礎護理操作、專科護理操作技術、病情觀察、與醫生和患者家屬的溝通交流技巧等。整個過程給予錄像，操作結束后由集束化干預組成員和新入科護士共同觀看錄像，分析存在的問題并提出改進措施。體驗式教學即讓新入科護士充當患者角色[10]，體驗肢體約束、冷熱療法、翻身拍背、心電監護等操作，每次體驗后讓新入科護士分享自己的切身感受，分析存在的安全隱患，提出解決不舒適感受的方案。
⑤以團隊為基礎的學習（TBL）教學和同伴教育相結合：在要求新入科護士自學的課程上，我們采取TBL教學方式，每一階段自學課程完成后，由小組成員互相講解、提問、考核，帶教老師從旁輔導[11]。同伴教育即選擇培訓過程中表現優異者擔任同伴教育者[12]，負責理論培訓的聽課筆記和自學筆記的檢查，操作練習的組織和指導，并及時收集新入科護士的思想動態和學習中遇到的問題及時反饋給集束化管理培訓組的老師，及時調整培訓方案。
⑥情感上一對一導師制與工作上一對多循環制相結合：一對一培訓主要在情感上和初期帶教安排上，因新入科護士對環境、人員、工作流程都不熟悉，心理上難免產生孤獨、緊張等情緒[13]。為使新入科人員盡快適應科室環境，感受集體溫暖，盡快融入集體，培訓組成員成立了一對一的導師制，由導師負責新入科人員的情感溝通、生活關懷，關心她們的思想動態、工作中生活中遇到的困難，一對一幫扶。一對多的培訓主要是在新入科護士熟悉了科室基本情況后，安排跟班不跟人的排班方式，讓新入科護士循環跟科室其他中、高年資護士搭班，熟悉每一個人上班的方式，可以對比學習每位帶教老師身上的優點，同時也讓護士們能夠對比每名新入科護士的情況。
⑦集體考核與單獨考核結合：我們把理論考核和操作考核分為周考核、季度考核。理論考核為集體考核，在每周培訓前進行上周培訓內容的考核，季度考核的內容包括基礎護理學知識、專科理論、核心制度和醫院規章制度；操作考核為單獨考核，在每周培訓后由培訓老師在當周內對每名新入科護士進行所培訓項目的單獨考核；每季度進行1次情景模擬考核，為集體考核形式，由帶教老師給定1個場景，小組成員互相配合完成。
1.3 評價方法
對比分析兩組理論、操作考核成績和360度評價。對比觀察組和對照組入科時、入科1年后理論和操作考核成績，考核試題和操作項目均一樣，考核老師為同一組老師，客觀評價新入科護士知識掌握情況。年終進行的360度評價主要包括3個維度10項內容：3個維度即工作能力、工作業績、工作態度，10項內容即工作質量、優質護理服務、專業能力、管理能力、溝通協調能力、責任心、執行力、團隊協作、職業形象、學習能力等[14]。從護士長、醫生、責任組長、帶教導師、本人5個層面進行評價，評價者按5、4、3、2、1進行打分，5分代表“總是”，4分代表“經常”，3分代表“有時”，2分代表“很少”，1分代表“從不”。旨在了解新入科護士在科室相關協作人員的主觀印象。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對數據進行處理。計量資料若呈正態分布，則以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；否則用中位數和四分位數表示，采用非參數Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組護士理論、操作考核成績比較
入科時，兩組護士理論和操作考核成績差異無統計學意義（P＞0.05）；入科1年后，觀察組的理論考核、操作考核成績的平均秩次明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 1。
表1
兩組護士理論、操作考核成績比較[n=8，M（P25，P75），分]
2.2 兩組護士360度測評得分比較
年終進行的360度測評中，觀察組各項指標得分的平均秩次明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 2。
表2
兩組護士360度測評得分比較[n=8，M（P25，P75），分]
3 討論
3.1 新入科護士培訓的意義
新入科護士剛踏入臨床崗位，是護理的黑暗期。一方面由于角色的轉變，由護理學生轉變為需要獨立承擔責任的執業護士，新入科護士難免會產生焦慮、緊張等心理[15]，加之她們專業知識薄弱、工作經驗不足、法律意識不強、溝通能力欠缺等因素，容易發生護理不良事件。隨著臨床專科的發展、亞專業的細分，護士不斷向專業化、專科化、專家化道路發展，神經外科因其患者病情重、發展變化快、并發癥多，給新入科護士提出了更高的要求。因而如何對新入科護士進行全面、系統、高效的培訓，快速提高新入科護士的崗位勝任能力[16]，是每一個管理者面臨的新的課題。
3.2 集束化管理在新入科護士培訓中的意義
集束化管理策略是一種有效的管理方法，更是一種質量管理的理念。它將分散的有效管理措施歸納起來，使其系統化，并結合單位自身的特點，具有獨特性；同時，促進了相關部門間的合作，增強了管理的實效[2]。護士培訓工作是一個永恒的話題，護士培訓靠單一的培訓方法是不能起到良好的效果的。在本研究中，我們采用集束化的培訓方式，采取多種措施綜合應用到新入科護士的帶教，取得了良好效果。通過問卷調查和摸底考試知曉新入科護士的整體水平，便于培訓者掌握對象的基本情況和培訓意愿，提出有針對性的培訓目標；由護士長入科時給予崗前培訓有利于緩解新入科護士的陌生感，同時由護士長明確提出培訓目標，給予新入科人員一個崗位方向，激勵新入科護士重視培訓和學習；分階段、分區域進行培訓有利于新入科護士全面了解科室每一個區域的工作流程和觀察、護理重點，為以后工作中的配合和相互理解奠定基礎，同時可以用活人力資源，便于各區域之間人力資源調配；集中培訓和單獨培訓結合、集中考核和單獨考核結合可以讓培訓組成員掌握新入科護士動態情況，根據每一個個體的情況給予有針對性的培訓；采用情景模擬和體驗式教學相結合，可以提高新入科護士的形象思維能力，讓她們置身于患者角色或場景，有利于培養其同理心和同情心；TBL教學和同伴教育結合，可以讓新入科護士互相學習、互相幫助、同時互相競爭和激勵，有利于整體學習能力的提升。情感上一對一的導師制讓新入科護士在入科時就感受到集體的關心和溫暖，使其融入集體，緩解心理上的緊張和焦慮，有利于幫助新入科護士盡快渡過心理黑暗期[17]；工作上一對多的循環制有利于新入科護士從不同的帶教老師身上學習到專業知識、技能及工作的方式方法，以便擇優吸收。
綜上所述，集束化管理理念運用到新入科護士的培訓中，有利于提高培訓效果，提高新入科護士的崗位勝任能力，值得應用和推廣。
