引用本文： 陳玉華, 付華, 姜建, 崔凱軍. 心腔內超聲及超聲三維建模指導下行特發性左心室室性心動過速消融一例. 華西醫學, 2016, 31(10): 1797-1798. doi: 10.7507/1002-0179.201600460 復制
1 病例介紹
患者男，25歲。因“反復心悸1年，加重1個月”于2015年3月9日入院。1年前患者反復心悸，院外自服美托洛爾、美西律。1個月前，患者再發心悸，心電圖提示陣發性室性心動過速。遂來我院擬行心腔內超聲（ICE）及超聲三維建模指導下的特發性左心室室性心動過速消融。術前心臟彩色多普勒超聲及心臟三維重建增強CT未發現有器質性心臟病。患者術前完成全面檢查包括血常規、血生物化學全套、凝血功能、甲狀腺功能、動態心電圖檢查及心臟MRI，排除了器質性心臟病。患者及家屬在充分了解新療法后簽署ICE及CartoSoundTM指導下的導管消融同意書。術前行食管超聲排除了左心房血栓，自發顯影及碘過敏試驗均為陰性。術前禁飲進食8 h。
局部麻醉下行ICE及CartoSoundTM指導下的特發性室速消融術。經左側鎖骨下靜脈穿刺置入20極標測電極于冠狀靜脈竇，經右側股靜脈穿刺置入4極電極至右心室尖。再次穿刺右側股靜脈，置入10 F鞘，將CartoSoundTM超聲導管（Biosense Webster，Diamond Bar CA，USA)放置于右心房中部。ICE超聲探頭的標準切面位于右心房中部，掃描平面朝前。該切面可以充分展示右心房、右心室及三尖瓣。從標準位回撤導管，可以顯示歐氏嵴、歐式瓣及三尖瓣峽部。導管從標準位向后打彎并順時針旋轉，可以顯示房間隔及卵圓窩。增加房間隔平面的探測深度，可以顯示左側上下肺靜脈。如果需要，還可以通過彩色多普勒超聲鑒別是否是肺靜脈血流。順時針旋轉超聲導管，可以顯示右側肺靜脈。ICE超聲探頭在CartoSoundTM系統的支持下，順利構建出左右心房、肺靜脈的三維立體結構。從標準切面輕微順時針旋轉并向后打彎，即可以在心臟的短軸切面顯示主動脈瓣。將超聲導管指向房間隔，順時針旋轉即可顯示左心耳及二尖瓣。繼續順時針旋轉，可以顯示冠狀靜脈竇及左心室室間隔（圖 1）。
圖1
ICE顯示主動脈根部并行左右心房、左右心室的三維建模??圖 2?在ICE和CartoSoundTM指導下行左心室特發性室性心動過速消融
穿刺右側股動脈置入8 F動脈短鞘，加入肝素3 000 U，以逆行途徑置入冷鹽水灌注導航星消融大頭（Navistar Thermocool，Biosense Webster，Diamond Bar CA，USA)，在CartoSoundTM已經構建出的左室間隔面，分別標測出左前分支、左后分支及希氏束。標記左后分支的P電位及舒張期電位。以右心室程序刺激，誘發出室性心動過速，QRS波形態與既往心電圖一致。選擇左后分支P電位電位反轉處為消融靶點，以30 W功率，40℃進行消融，成功終止室性心動過速（圖 2）。繼續消融，直至出現左后分支阻滯。反復心室程序刺激及異丙腎上腺素靜脈滴注，室性心動過速均不能被誘發。
手術過程順利，操作時間70 min，X線曝光時間58 s，曝光劑量70 mGy。術中患者無明顯疼痛癥狀，無心包填塞及血栓形成，術后無手術并發癥。當天開始服用阿司匹林300 mg/次，1次/d，1 d后停用并將阿司匹林減至100 mg，1次/d，應用3個月。
2 討論
特發性室性心動過速消融的成功率和圍手術期并發癥的發生與否，依賴于術者的經驗和標測設備。CARTO系統尤其是CARTO 3系統可以為所有心律失常提供電解剖三維標測，但由于心室的解剖結構變異很大，尤其對于起源于乳頭肌的室性早搏與室性心動過速很難提供精確的解剖信息。MRI價格昂貴，CT會額外增加X線的曝光量，并且腎功能不全及造影劑過敏的患者難以接收。而且MRI及CT均非消融時的實時影像，與手術當時的心室大小及形態有一定出入。ICE可以提供實時影像資料，指導房間隔穿刺和導管消融，并在術中持續檢測血栓形成、氣泡爆裂等并發癥的發生[1]。
在ICE基礎上開發的三維建模CartoSoundTM導管和分析軟件，可以在置入標測大頭之前就進行心臟結構的三維重建，建立左右心房、肺靜脈、右心室流出道、乏氏竇以及左右心室，包括乳頭肌的結構。與電解剖標測進行無縫對接，大大縮短操作時間，減少X線曝光時間，提高消融效率。Lamberti等[2]研究了19例利用ICE進行特發性室性心動過速消融的患者；其中流出道室性心動過速占63%、分支型室性心動過速占18%、三尖瓣環周圍的室性心動過速占11%、左心室游離壁室性心動過速占5%；平均操作時間（170.2±45.7）min。整個操作過程未用射線，即刻成功率100%；操作過程中及操作后，未見并發癥發生。
綜上所述，ICE是目前唯一一種可以在導管消融過程中實時提供準確解剖影像的手段，可以大大縮短操作時間，減少X線曝光時間，提高消融效率并且保證安全性。雖然還缺乏與MRI和CT對照的臨床試驗，但相信ICE將來會得到更廣泛的應用[3]。
1 病例介紹
患者男，25歲。因“反復心悸1年，加重1個月”于2015年3月9日入院。1年前患者反復心悸，院外自服美托洛爾、美西律。1個月前，患者再發心悸，心電圖提示陣發性室性心動過速。遂來我院擬行心腔內超聲（ICE）及超聲三維建模指導下的特發性左心室室性心動過速消融。術前心臟彩色多普勒超聲及心臟三維重建增強CT未發現有器質性心臟病。患者術前完成全面檢查包括血常規、血生物化學全套、凝血功能、甲狀腺功能、動態心電圖檢查及心臟MRI，排除了器質性心臟病。患者及家屬在充分了解新療法后簽署ICE及CartoSoundTM指導下的導管消融同意書。術前行食管超聲排除了左心房血栓，自發顯影及碘過敏試驗均為陰性。術前禁飲進食8 h。
局部麻醉下行ICE及CartoSoundTM指導下的特發性室速消融術。經左側鎖骨下靜脈穿刺置入20極標測電極于冠狀靜脈竇，經右側股靜脈穿刺置入4極電極至右心室尖。再次穿刺右側股靜脈，置入10 F鞘，將CartoSoundTM超聲導管（Biosense Webster，Diamond Bar CA，USA)放置于右心房中部。ICE超聲探頭的標準切面位于右心房中部，掃描平面朝前。該切面可以充分展示右心房、右心室及三尖瓣。從標準位回撤導管，可以顯示歐氏嵴、歐式瓣及三尖瓣峽部。導管從標準位向后打彎并順時針旋轉，可以顯示房間隔及卵圓窩。增加房間隔平面的探測深度，可以顯示左側上下肺靜脈。如果需要，還可以通過彩色多普勒超聲鑒別是否是肺靜脈血流。順時針旋轉超聲導管，可以顯示右側肺靜脈。ICE超聲探頭在CartoSoundTM系統的支持下，順利構建出左右心房、肺靜脈的三維立體結構。從標準切面輕微順時針旋轉并向后打彎，即可以在心臟的短軸切面顯示主動脈瓣。將超聲導管指向房間隔，順時針旋轉即可顯示左心耳及二尖瓣。繼續順時針旋轉，可以顯示冠狀靜脈竇及左心室室間隔（圖 1）。
圖1
ICE顯示主動脈根部并行左右心房、左右心室的三維建模??圖 2?在ICE和CartoSoundTM指導下行左心室特發性室性心動過速消融
穿刺右側股動脈置入8 F動脈短鞘，加入肝素3 000 U，以逆行途徑置入冷鹽水灌注導航星消融大頭（Navistar Thermocool，Biosense Webster，Diamond Bar CA，USA)，在CartoSoundTM已經構建出的左室間隔面，分別標測出左前分支、左后分支及希氏束。標記左后分支的P電位及舒張期電位。以右心室程序刺激，誘發出室性心動過速，QRS波形態與既往心電圖一致。選擇左后分支P電位電位反轉處為消融靶點，以30 W功率，40℃進行消融，成功終止室性心動過速（圖 2）。繼續消融，直至出現左后分支阻滯。反復心室程序刺激及異丙腎上腺素靜脈滴注，室性心動過速均不能被誘發。
手術過程順利，操作時間70 min，X線曝光時間58 s，曝光劑量70 mGy。術中患者無明顯疼痛癥狀，無心包填塞及血栓形成，術后無手術并發癥。當天開始服用阿司匹林300 mg/次，1次/d，1 d后停用并將阿司匹林減至100 mg，1次/d，應用3個月。
2 討論
特發性室性心動過速消融的成功率和圍手術期并發癥的發生與否，依賴于術者的經驗和標測設備。CARTO系統尤其是CARTO 3系統可以為所有心律失常提供電解剖三維標測，但由于心室的解剖結構變異很大，尤其對于起源于乳頭肌的室性早搏與室性心動過速很難提供精確的解剖信息。MRI價格昂貴，CT會額外增加X線的曝光量，并且腎功能不全及造影劑過敏的患者難以接收。而且MRI及CT均非消融時的實時影像，與手術當時的心室大小及形態有一定出入。ICE可以提供實時影像資料，指導房間隔穿刺和導管消融，并在術中持續檢測血栓形成、氣泡爆裂等并發癥的發生[1]。
在ICE基礎上開發的三維建模CartoSoundTM導管和分析軟件，可以在置入標測大頭之前就進行心臟結構的三維重建，建立左右心房、肺靜脈、右心室流出道、乏氏竇以及左右心室，包括乳頭肌的結構。與電解剖標測進行無縫對接，大大縮短操作時間，減少X線曝光時間，提高消融效率。Lamberti等[2]研究了19例利用ICE進行特發性室性心動過速消融的患者；其中流出道室性心動過速占63%、分支型室性心動過速占18%、三尖瓣環周圍的室性心動過速占11%、左心室游離壁室性心動過速占5%；平均操作時間（170.2±45.7）min。整個操作過程未用射線，即刻成功率100%；操作過程中及操作后，未見并發癥發生。
綜上所述，ICE是目前唯一一種可以在導管消融過程中實時提供準確解剖影像的手段，可以大大縮短操作時間，減少X線曝光時間，提高消融效率并且保證安全性。雖然還缺乏與MRI和CT對照的臨床試驗，但相信ICE將來會得到更廣泛的應用[3]。
