引用本文： 牟奇蓉. 肛門內外括約肌部分聯合切斷術治療陳舊性肛裂的臨床研究. 華西醫學, 2016, 31(9): 1543-1545. doi: 10.7507/1002-0179.201600420 復制
陳舊性肛裂是臨床常見的肛門直腸疾病之一，約占肛腸疾病的4.12%[1]，僅次于痔和肛瘺，居第3位。目前陳舊性肛裂的治療仍以手術治療為主，手術治療以切斷松解部分肛門內括約肌為目的[2]，而主張同時切斷部分肛門內括約肌及外括約肌皮下部的甚少。我院于2012年8月－2014年6月采用肛門后側內括約肌聯合部分外括約肌切斷術治療40例陳舊性肛裂，并與采用單純肛門內括約肌切斷術治療的40例陳舊性肛裂患者進行比較，療效滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年8月－2014年6月我院肛腸科收治了80例陳舊性肛裂患者，均符合2002年中華中醫藥學會肛腸專業委員會制定的肛裂診斷標準[3]。取得患者知情同意后，采用隨機設計方法將80例患者分為試驗組（采用肛門后側內外括約肌部分聯合切斷術）和對照組（采用單純內括約肌切斷術），每組各40例。試驗組男10例，女30例；年齡18 ～ 40歲，平均（30.15±6.19）歲；病程3 ～ 120個月。對照組男8例，女32例；年齡18 ～ 38歲，平均（28.95±5.44）歲；病程3 ～ 108個月。兩組患者的性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
兩組術前行血常規、凝血功能、免疫功能、心電圖、B型超聲、胸部X線等檢查。排除手術禁忌證。術晨備皮、溫生理鹽水灌腸。
1.2.2 手術方法
試驗組：采用腰俞穴麻醉（低位骶管阻滯麻醉）[4]后，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，5%聚維酮碘消毒肛緣，0.1%苯扎溴銨（商品名：新潔爾滅）消毒肛管及直腸下段，于雙葉肛門鏡直視下，肛管后正中作一放射狀切口，上至齒線，下略超過外括約肌皮下部的邊緣，用彎血管鉗從肌間溝向肛內方向挑出部分肛門內括約肌（包括纖維化的內括約肌）并切斷，切斷寬約1 cm的內括約肌，再在直視下切斷部分外括約肌皮下部，切斷括約肌的程度以肛管在麻醉狀態下能容納4個手指為度。若有哨兵痔或肛乳頭肥大等并發癥者應同時切除。最后，修剪切口創緣，使切口形成里小外大的梭形創面，保持引流通暢。檢查無活動性出血，凡士林油紗填塞，塔紗加壓包扎，寬膠布固定。對于肛裂發生在前正中者，只需修剪裂口創緣，延長裂口，保持裂口新鮮和引流通暢。再在肛門后側采用肛門后側內括約肌聯合部分外括約肌切斷術。對照組：麻醉、體位同試驗組，于肛門5點位或7點位距肛緣1 cm處做一放射狀小切口，長約1 cm，左手食指深入肛內做引導，右手用彎血管鉗從肛緣皮膚向齒線方向挑出部分內括約肌（寬約1 cm）并切斷，若有哨兵痔或肛乳頭肥大等并發癥者應同時切除，修剪肛裂裂口創緣，保持創面新鮮和引流通暢。其余操作同試驗組。
1.2.3 術中注意事項
① 切除肛裂潰瘍面至基底，使陳舊性裂口創面變為新鮮創面，利于愈合；② 保持整個創面引流通暢，避免形成死腔，便于術后切口的愈合；③ 內外括約肌切除應適度，以肛管在麻醉狀態下能容納4個手指為度，避免過度切除括約肌導致術后肛門失禁的發生。
1.2.4 術后處理
兩組術后控制大便1 d，流質飲食1 d，第2天正常飲食，可囑其多食粗纖維，保持術后大便軟條成形。若大便干結者，加用麻仁丸潤腸通便。控制感染3 d[5]，每日便后坐浴，并用5%聚維酮碘消毒創面，濕潤燒傷膏油砂引流換藥。
1.3 療效評定標準
按國家中醫藥管理局批準的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫肛腸科病證診斷療效標準》肛裂療效標準[6]，結合臨床制訂療效評定標準。治愈：癥狀消失，裂口愈合良好，肛緣愈合整齊；好轉：自覺癥狀明顯改善，裂口潰瘍部分愈合；無效：肛裂潰瘍及自覺癥狀治療前后無變化。采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）[7]評價患者術后首次及3、7、15 d排便時肛門疼痛程度，即以10 cm標尺，由患者根據疼痛程度自我選擇，0 cm為疼痛，10 cm為極度疼痛。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，術后排便疼痛程度采用方差分析；計數資料采用例數和百分比表示；組間療效采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 療效及創口愈合時間比較
試驗組40例均痊愈，治愈率100%；創口愈合時間（17.0±3.5）d。對照組38例痊愈，2例未愈，治愈率95%；創口愈合時間（10.5±3.8）d。兩組療效比較差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組創口愈合時間較對照組長，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 VAS評分比較
試驗組術后首次及3、7、15 d排便疼痛程度均較對照組輕，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組術后首次及3、7、15 d排便疼痛VAS評分比較（n=40，2.3 術后肛門控便控氣能力及肛裂復發情況比較
術后隨訪6個月，僅試驗組1例患者于術后3個月發生稀便失控，其余患者均未發生術后肛門稀便和（或）氣體失控及肛裂復發情況，兩組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
陳舊性肛裂是指因反復感染、外傷、便秘等導致齒狀線下肛管皮膚全層縱形裂開，形成梭形潰瘍；同時伴有前哨痔、肛乳頭肥大或肛竇炎、皮下瘺等[8]。臨床表現為肛門部位的周期性疼痛、便血及便秘[9]。肛裂的部位大多發生在肛管后側[10]。目前臨床上多采用手術治療陳舊性肛裂。肛門內括約肌的緊張收縮和痙攣疼痛是肛裂的主要發病原因，因此肛門內括約肌切斷術仍是目前治療肛裂的經典術式。從肛管的解剖來看，肛管壁由5層組成：黏膜層、黏膜下層、內括約肌下緣、聯合縱肌、外括約肌皮下部。現代醫學認為，肛裂的形成與局部損傷、上皮角化、慢性感染、內括約肌痙攣及解剖因素等有關[11]。因此肛裂的形成并非單一因素所致，而是多種因素相互作用的結果。在合并有肛竇或肛乳頭炎癥的情況下，炎性細胞釋放膠原溶解酶，刺激肛門括約肌痙攣，括約肌長時間痙攣導致自身缺血缺氧，最終引起括約肌退行性變，括約肌肌間纖維結締組織增生或纖維化，繼而導致肛門口徑縮小[12-13]。因此導致肛門狹窄的肌肉主要為內括約肌下緣和外括約肌皮下部；臨床指診時可感到鎖肛力量特別強，肛門窄小。因此手術松解病變的括約肌、擴大肛門的出口是治療肛裂的有效術式[14]。不切斷部分外括約肌皮下部，肛門口徑縮小的癥狀不能解除，排便時患者仍感覺肛門口有堵塞感，排便欠通暢，很難保證肛裂不再復發[15]。我科在單純肛門內括約肌切斷術的基礎上加以改進，采用肛門后側內括約肌聯合外括約肌皮下部切斷術治療陳舊性肛裂，雖然在治愈時間上試驗組較對照組明顯延長，但試驗組能快速明顯減輕患者術后排便疼痛感，利于術后排便，無控便控氣能力降低，遠期療效好。本術式具有以下優點：① 在切斷部分內括約肌的同時切斷部分外括約肌皮下部，使肛管在術后保持比較松弛的狀態，局部血液循環得以改善，利于切口的恢復。故本組40例患者術后切口恢復均良好，無切口延遲愈合甚至不愈合發生。② 擴大了肛管直徑，解除了肛門的束帶感，利于患者術后排便，減輕了術后因排便導致的肛門疼痛感，能較快地解除便秘-疼痛-懼怕排便-便秘的惡性循環。③ 后正中位內外括約肌部分聯合切斷術，可一次性將肛裂潰瘍面、前哨痔、肥大的肛乳頭等切除，避免肛管多切口加重肛管損傷和術后疼痛。④ 同時切斷部分內括約肌和外括約肌皮下部，術后引流通暢，有利于切口術后換藥，便于組織由基底部逐層生長，避免切口因引流不暢導致的感染、鎖孔樣畸形等發生。⑤ 在雙葉肛門鏡直視下，視野解剖暴露清晰，可有效提高對內括約肌和外括約肌皮下部識別的準確性，能準確、有效地切斷括約肌的深度和寬度，避免誤傷其他組織。⑥ 本術式引流通暢，術后換藥操作簡單，易于患者家屬掌握，便于出院后不能堅持到醫院專科換藥的患者，值得推廣。
綜上所述，肛門后側內括約肌聯合部分外括約肌皮下部切斷術治療陳舊性肛裂解除了痙攣的內括約肌，并恢復了肛管的正常血液供應，同時也擴大了肛管的直徑，便于術后換藥，療效確切，并發癥少。由于本研究樣本量較小，有關本術式的并發癥尤其是對肛門功能的影響仍需進一步觀察。
陳舊性肛裂是臨床常見的肛門直腸疾病之一，約占肛腸疾病的4.12%[1]，僅次于痔和肛瘺，居第3位。目前陳舊性肛裂的治療仍以手術治療為主，手術治療以切斷松解部分肛門內括約肌為目的[2]，而主張同時切斷部分肛門內括約肌及外括約肌皮下部的甚少。我院于2012年8月－2014年6月采用肛門后側內括約肌聯合部分外括約肌切斷術治療40例陳舊性肛裂，并與采用單純肛門內括約肌切斷術治療的40例陳舊性肛裂患者進行比較，療效滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年8月－2014年6月我院肛腸科收治了80例陳舊性肛裂患者，均符合2002年中華中醫藥學會肛腸專業委員會制定的肛裂診斷標準[3]。取得患者知情同意后，采用隨機設計方法將80例患者分為試驗組（采用肛門后側內外括約肌部分聯合切斷術）和對照組（采用單純內括約肌切斷術），每組各40例。試驗組男10例，女30例；年齡18 ～ 40歲，平均（30.15±6.19）歲；病程3 ～ 120個月。對照組男8例，女32例；年齡18 ～ 38歲，平均（28.95±5.44）歲；病程3 ～ 108個月。兩組患者的性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
兩組術前行血常規、凝血功能、免疫功能、心電圖、B型超聲、胸部X線等檢查。排除手術禁忌證。術晨備皮、溫生理鹽水灌腸。
1.2.2 手術方法
試驗組：采用腰俞穴麻醉（低位骶管阻滯麻醉）[4]后，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，5%聚維酮碘消毒肛緣，0.1%苯扎溴銨（商品名：新潔爾滅）消毒肛管及直腸下段，于雙葉肛門鏡直視下，肛管后正中作一放射狀切口，上至齒線，下略超過外括約肌皮下部的邊緣，用彎血管鉗從肌間溝向肛內方向挑出部分肛門內括約肌（包括纖維化的內括約肌）并切斷，切斷寬約1 cm的內括約肌，再在直視下切斷部分外括約肌皮下部，切斷括約肌的程度以肛管在麻醉狀態下能容納4個手指為度。若有哨兵痔或肛乳頭肥大等并發癥者應同時切除。最后，修剪切口創緣，使切口形成里小外大的梭形創面，保持引流通暢。檢查無活動性出血，凡士林油紗填塞，塔紗加壓包扎，寬膠布固定。對于肛裂發生在前正中者，只需修剪裂口創緣，延長裂口，保持裂口新鮮和引流通暢。再在肛門后側采用肛門后側內括約肌聯合部分外括約肌切斷術。對照組：麻醉、體位同試驗組，于肛門5點位或7點位距肛緣1 cm處做一放射狀小切口，長約1 cm，左手食指深入肛內做引導，右手用彎血管鉗從肛緣皮膚向齒線方向挑出部分內括約肌（寬約1 cm）并切斷，若有哨兵痔或肛乳頭肥大等并發癥者應同時切除，修剪肛裂裂口創緣，保持創面新鮮和引流通暢。其余操作同試驗組。
1.2.3 術中注意事項
① 切除肛裂潰瘍面至基底，使陳舊性裂口創面變為新鮮創面，利于愈合；② 保持整個創面引流通暢，避免形成死腔，便于術后切口的愈合；③ 內外括約肌切除應適度，以肛管在麻醉狀態下能容納4個手指為度，避免過度切除括約肌導致術后肛門失禁的發生。
1.2.4 術后處理
兩組術后控制大便1 d，流質飲食1 d，第2天正常飲食，可囑其多食粗纖維，保持術后大便軟條成形。若大便干結者，加用麻仁丸潤腸通便。控制感染3 d[5]，每日便后坐浴，并用5%聚維酮碘消毒創面，濕潤燒傷膏油砂引流換藥。
1.3 療效評定標準
按國家中醫藥管理局批準的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫肛腸科病證診斷療效標準》肛裂療效標準[6]，結合臨床制訂療效評定標準。治愈：癥狀消失，裂口愈合良好，肛緣愈合整齊；好轉：自覺癥狀明顯改善，裂口潰瘍部分愈合；無效：肛裂潰瘍及自覺癥狀治療前后無變化。采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）[7]評價患者術后首次及3、7、15 d排便時肛門疼痛程度，即以10 cm標尺，由患者根據疼痛程度自我選擇，0 cm為疼痛，10 cm為極度疼痛。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，術后排便疼痛程度采用方差分析；計數資料采用例數和百分比表示；組間療效采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 療效及創口愈合時間比較
試驗組40例均痊愈，治愈率100%；創口愈合時間（17.0±3.5）d。對照組38例痊愈，2例未愈，治愈率95%；創口愈合時間（10.5±3.8）d。兩組療效比較差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組創口愈合時間較對照組長，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 VAS評分比較
試驗組術后首次及3、7、15 d排便疼痛程度均較對照組輕，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組術后首次及3、7、15 d排便疼痛VAS評分比較（n=40，2.3 術后肛門控便控氣能力及肛裂復發情況比較
術后隨訪6個月，僅試驗組1例患者于術后3個月發生稀便失控，其余患者均未發生術后肛門稀便和（或）氣體失控及肛裂復發情況，兩組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
陳舊性肛裂是指因反復感染、外傷、便秘等導致齒狀線下肛管皮膚全層縱形裂開，形成梭形潰瘍；同時伴有前哨痔、肛乳頭肥大或肛竇炎、皮下瘺等[8]。臨床表現為肛門部位的周期性疼痛、便血及便秘[9]。肛裂的部位大多發生在肛管后側[10]。目前臨床上多采用手術治療陳舊性肛裂。肛門內括約肌的緊張收縮和痙攣疼痛是肛裂的主要發病原因，因此肛門內括約肌切斷術仍是目前治療肛裂的經典術式。從肛管的解剖來看，肛管壁由5層組成：黏膜層、黏膜下層、內括約肌下緣、聯合縱肌、外括約肌皮下部。現代醫學認為，肛裂的形成與局部損傷、上皮角化、慢性感染、內括約肌痙攣及解剖因素等有關[11]。因此肛裂的形成并非單一因素所致，而是多種因素相互作用的結果。在合并有肛竇或肛乳頭炎癥的情況下，炎性細胞釋放膠原溶解酶，刺激肛門括約肌痙攣，括約肌長時間痙攣導致自身缺血缺氧，最終引起括約肌退行性變，括約肌肌間纖維結締組織增生或纖維化，繼而導致肛門口徑縮小[12-13]。因此導致肛門狹窄的肌肉主要為內括約肌下緣和外括約肌皮下部；臨床指診時可感到鎖肛力量特別強，肛門窄小。因此手術松解病變的括約肌、擴大肛門的出口是治療肛裂的有效術式[14]。不切斷部分外括約肌皮下部，肛門口徑縮小的癥狀不能解除，排便時患者仍感覺肛門口有堵塞感，排便欠通暢，很難保證肛裂不再復發[15]。我科在單純肛門內括約肌切斷術的基礎上加以改進，采用肛門后側內括約肌聯合外括約肌皮下部切斷術治療陳舊性肛裂，雖然在治愈時間上試驗組較對照組明顯延長，但試驗組能快速明顯減輕患者術后排便疼痛感，利于術后排便，無控便控氣能力降低，遠期療效好。本術式具有以下優點：① 在切斷部分內括約肌的同時切斷部分外括約肌皮下部，使肛管在術后保持比較松弛的狀態，局部血液循環得以改善，利于切口的恢復。故本組40例患者術后切口恢復均良好，無切口延遲愈合甚至不愈合發生。② 擴大了肛管直徑，解除了肛門的束帶感，利于患者術后排便，減輕了術后因排便導致的肛門疼痛感，能較快地解除便秘-疼痛-懼怕排便-便秘的惡性循環。③ 后正中位內外括約肌部分聯合切斷術，可一次性將肛裂潰瘍面、前哨痔、肥大的肛乳頭等切除，避免肛管多切口加重肛管損傷和術后疼痛。④ 同時切斷部分內括約肌和外括約肌皮下部，術后引流通暢，有利于切口術后換藥，便于組織由基底部逐層生長，避免切口因引流不暢導致的感染、鎖孔樣畸形等發生。⑤ 在雙葉肛門鏡直視下，視野解剖暴露清晰，可有效提高對內括約肌和外括約肌皮下部識別的準確性，能準確、有效地切斷括約肌的深度和寬度，避免誤傷其他組織。⑥ 本術式引流通暢，術后換藥操作簡單，易于患者家屬掌握，便于出院后不能堅持到醫院專科換藥的患者，值得推廣。
綜上所述，肛門后側內括約肌聯合部分外括約肌皮下部切斷術治療陳舊性肛裂解除了痙攣的內括約肌，并恢復了肛管的正常血液供應，同時也擴大了肛管的直徑，便于術后換藥，療效確切，并發癥少。由于本研究樣本量較小，有關本術式的并發癥尤其是對肛門功能的影響仍需進一步觀察。
