引用本文： 王銘, 陳芳, 謝艷, 唐紅. 人工肝治療乙型肝炎病毒相關慢加急性肝功能衰竭的短期預后影響因素分析. 華西醫學, 2016, 31(9): 1516-1520. doi: 10.7507/1002-0179.201600414 復制
慢加急性肝功能衰竭（ACLF）是臨床最嚴重的肝病類型之一，其中乙型肝炎病毒（HBV）感染導致的ACLF約占90%[1]，其病情兇險，預后差，病死率達50% ～ 70%[2]。人工肝支持系統（ALSS）能暫時性替代肝臟部分功能，清除體內有毒物質，從而使得肝細胞得以再生，為肝臟自體功能恢復贏得時間[3-5]。但在臨床工作中，ALSS的治療時機仍值得進一步探索，影響ALSS治療預后的因素仍不完全明確。本研究擬分析影響ALSS治療HBV-ACLF患者短期預后的危險因素，以便于對臨床工作中ALSS治療時機的選擇及預后的判斷提供幫助。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集我院2011年1月－2014年6月住院治療的HBV-ACLF患者，診斷標準符合2012年制訂的《肝衰竭診治指南》[6]，即在慢性肝病基礎上，短期內發生急性或亞急性肝功能失代償的臨床綜合征，表現為黃疸迅速加深，血清總膽紅素（TBIL）大于正常上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L，或出血傾向明顯，凝血酶原活動度（PTA）≤40%。排除標準：合并肝細胞癌或其他影響生存期的嚴重疾病。
1.2 治療方法
1.2.1 內科藥物治療
補充能量、維生素、甘草酸制劑、丁二磺酸腺苷蛋氨酸及1 ～ 2種保肝藥物，維持水電解質平衡及并發癥處理。
1.2.2 人工肝治療
使用德國貝朗持續腎臟替代治療機。每次ALSS治療，均先行血漿灌流2 h，再行血漿置換1 500 mL。每次ALSS治療間隔1 ～ 2 d。
1.3 分析指標
根據患者30 d的臨床結局（存活或死亡），比較生存組與死亡組的性別、年齡、肝硬化基礎、并發癥、終末期肝病評分模型分值（MELD），可能與ACLF預后相關的指標：血氨、肌酐、白細胞計數（WBC）、血紅蛋白、血小板計數（PLT）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、膽堿酯酶（CHE）、HBV載量（HBV-DNA），ALSS治療前后的PTA、TBIL。
1.4 統計學方法
應用SPSS 20.0統計分析軟件。在單因素分析中，計量資料首先進行正態性檢驗，若檢驗樣本符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，若檢驗樣本不符合正態分布，采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料以例數和百分率表示，組間比較使用Pearson χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素非條件logistic回歸分析HBV-ACLF患者預后的影響因素，選擇單因素檢驗中兩組分布差異有統計學意義的指標進行多因素logistic回歸分析，采用條件前向步進法，進入概率0.05，剔除概率0.10，計算優勢比（OR）及其95%置信區間（CI）。患者HBV-DNA轉化為對數結果進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者321例，其中男298例，女23例；年齡15 ～ 72歲，平均41.94歲。321例患者共接受ALSS治療1 184次，平均3.7次/例。經過ALSS治療后，228例患者癥狀、體征及血生物化學指標有不同程度的改善并好轉出院；5例患者經ALSS維持順利過渡到肝移植；余88例患者ALSS治療無效，因出現肝功能惡化或出現如消化道大出血、感染性休克、多器官功能衰竭等嚴重并發癥院內死亡或放棄治療后在院外死亡。
2.2 影響ALSS治療HBV-ACLF預后的單因素分析
死亡組患者有肝硬化基礎和合并肝腎綜合征、肝性腦病、腹膜炎的概率明顯高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）；死亡組患者的MELD評分、WBC、血氨、肌酐、ALSS治療前后的TBIL水平均明顯高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）；死亡組患者HBV-DNA、3次ALSS治療后TBIL下降水平、基線PTA及3次ALSS治療后PTA明顯低于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
影響ALSS治療HBV-ACLF患者預后的單因素分析
2.3 影響ALSS治療HBV-ACLF預后的多因素分析
將單因素分析中P＜0.05的自變量進行logistic回歸分析，即以是否合并肝腎綜合征、肝性腦病、腹膜炎并發癥以及WBC、肌酐、血氨、HBV-DNA、3次ALSS治療前后的TBIL水平及PTA水平、3次ALSS治療后的TBIL下降水平為自變量，預后為因變量，進行多因素logistic逐步回歸分析。
2.3.1 變量賦值
對于所獲得的連續型變量均轉化為分類變量，ALSS治療前后的TBIL按照肝衰竭診療指南所確定的臨界值（171 μmol/L）[6]的倍數劃分為有序多分類變量，ALSS治療前后的PTA按照肝衰竭診療指南所確定的肝衰竭早中晚期診斷臨界值[6]劃分為有序多分類變量，WBC、血氨、肌酐、HBV-DNA則分別根據各自的四分位數劃分為有序多分類變量。賦值結果見表 2。
表2
變量賦值表
2.3.2 共線性診斷
將已定義的因素導入SPSS進行因素間的共線性診斷。采用回歸方程中多重共線性診斷法診斷，其結果顯示，各影響因素的容差均＞0.1，方差膨脹因子（VIF）均＜10，各因素間無明顯共線性關系。見表 3。
表3
ogistic回歸共線性診斷
2.3.3 多因素logistic回歸分析
采用向前法篩選變量，共篩選出WBC、HBV-DNA、3次ALSS治療后的TBIL水平、3次ALSS治療后TBIL下降水平及3次ALSS治療后PTA水平5個變量用于回歸模型的擬合（表 4）。模型擬合優度檢驗Nagelkerke R2值為0.753，H-L檢驗χ2值為0.506＞0.05，提示該模型擬合度較好。根據表 4中的結果得到回歸方程為：y=-0.712+0.849x1-0.910x2+1.596x7-0.804x8-1.102x10。
表4
ALSS治療HBV-ACLF患者30 d預后危險因素logistic回歸分析
回顧性考核該方程，其在存活組的正確判斷率為92.7%，死亡組的正確判斷率為81.8%，合計正確率為89.7%（表 5）。
表5
回歸模型的回顧性考核
3 討論
HBV-ACLF是慢性HBV感染的晚期階段，機體免疫反應異常亢進，肝細胞大量壞死，伴有嚴重的高膽紅素血癥、內毒素代謝紊亂及白蛋白、凝血因子合成障礙，繼而對全身多器官系統造成病理損害，發生多種并發癥，預后極差。目前對于HBV-ACLF，肝移植是唯一療效確切治愈性手段，但由于肝源有限，費用昂貴以及長時間的應用免疫抑制劑等原因阻礙了其在ACLF患者群體中普遍應用[7-8]。在傳統抗病毒、內科藥物支持的基礎上給予ALSS治療，能清除血液中大量的膽紅素、免疫復合物、內毒素、炎性因子，同時補充患者缺乏的凝血因子、白蛋白等，替代了部分肝臟的代謝及合成功能，它可以延緩ACLF患者的病情進展，并能有效幫助患者過渡到肝移植或不再需要進行肝移植[9-10]。
近年來，ALSS逐漸得以推廣應用，但其具有費用昂貴及血漿耗量大的特點，因而ALSS治療時機及治療次數的選擇顯得尤為重要。我科在ALSS治療實踐中，除動態監測患者癥狀體征外，多參考3次ALSS治療后臨床生物化學指標及凝血指標的變化，判斷ALSS治療HBV-ACLF的預后，以便采取不同的治療決策。肝臟生理功能復雜，ACLF患者其各項指標互相之間及與其臨床預后之間均有著復雜的聯系，單因素分析實際上難以滿足均衡可比的要求，因此在ACLF預后影響因素的研究中，選擇多因素分析方法更為適宜[11-13]。多因素logistic回歸分析顯示WBC、HBV-DNA、3次ALSS治療后TBIL水平、3次ALSS治療后TBIL下降水平及3次ALSS治療后PTA水平是影響ALSS治療HBV相關ACLF患者預后的5個主要因素。其中，WBC、3次ALSS治療后的TBIL水平的OR值＞1，表示自變量增加時預后風險函數增加，是肝衰竭患者預后的危險因素。其影響程度為3次ALSS治療后的TBIL水平大于WBC。上述結果提示ALSS治療后，TBIL水平是否得到控制是HBV-ACLF患者能否獲得較好預后的關鍵，而如HBV-ACLF同時合并有感染或炎癥水平較高，則可能導致更差的臨床結局。HBV-DNA、3次ALSS治療后TBIL下降水平和3次ALSS治療后PTA水平3個變量的OR值＜1，表示自變量增加時預后風險函數降低，是肝衰竭患者預后的保護因素。保護因素的影響程度由大到小依次為3次ALSS治療后的PTA水平、HBV-DNA、3次ALSS治療后TBIL下降水平。眾多研究提示，在肝衰竭患者中存在異常活躍的免疫反應，在重癥患者中表現更為突出，導致體內HBV-DNA被清除，從而表現出低水平的HBV-DNA載量[14-17]，與本研究結果相符。與既往報道中基線的膽紅素及凝血指標為主要的預后指標[11]有所不同，本研究將3次ALSS治療后的TBIL下降水平、3次ALSS治療后的PTA水平納入預后相關的多因素分析，通過logistic回歸分析后，發現相比于3次ALSS治療后的TBIL下降水平，3次ALSS治療后的PTA水平對預后預測有更大的影響。因此，對3次ALSS治療后的PTA監測可以更好地指導我們在臨床工作中對ALSS治療次數的選擇及預后的評估。這也與既往報道中以凝血指標為主要的預后指標的結論相同[12]。
總之，本研究結果提示，ALSS治療HBV-ACLF是安全有效的，其預后受多種因素影響。與既往的研究報道不同的是，本研究認為監測3次ALSS治療后的TBIL水平、凝血指標及兩者與其基線水平的變化對我們在臨床實踐中對預后的判斷更有意義，有利于制定更佳的治療決策及避免醫療資源的浪費。
慢加急性肝功能衰竭（ACLF）是臨床最嚴重的肝病類型之一，其中乙型肝炎病毒（HBV）感染導致的ACLF約占90%[1]，其病情兇險，預后差，病死率達50% ～ 70%[2]。人工肝支持系統（ALSS）能暫時性替代肝臟部分功能，清除體內有毒物質，從而使得肝細胞得以再生，為肝臟自體功能恢復贏得時間[3-5]。但在臨床工作中，ALSS的治療時機仍值得進一步探索，影響ALSS治療預后的因素仍不完全明確。本研究擬分析影響ALSS治療HBV-ACLF患者短期預后的危險因素，以便于對臨床工作中ALSS治療時機的選擇及預后的判斷提供幫助。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集我院2011年1月－2014年6月住院治療的HBV-ACLF患者，診斷標準符合2012年制訂的《肝衰竭診治指南》[6]，即在慢性肝病基礎上，短期內發生急性或亞急性肝功能失代償的臨床綜合征，表現為黃疸迅速加深，血清總膽紅素（TBIL）大于正常上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L，或出血傾向明顯，凝血酶原活動度（PTA）≤40%。排除標準：合并肝細胞癌或其他影響生存期的嚴重疾病。
1.2 治療方法
1.2.1 內科藥物治療
補充能量、維生素、甘草酸制劑、丁二磺酸腺苷蛋氨酸及1 ～ 2種保肝藥物，維持水電解質平衡及并發癥處理。
1.2.2 人工肝治療
使用德國貝朗持續腎臟替代治療機。每次ALSS治療，均先行血漿灌流2 h，再行血漿置換1 500 mL。每次ALSS治療間隔1 ～ 2 d。
1.3 分析指標
根據患者30 d的臨床結局（存活或死亡），比較生存組與死亡組的性別、年齡、肝硬化基礎、并發癥、終末期肝病評分模型分值（MELD），可能與ACLF預后相關的指標：血氨、肌酐、白細胞計數（WBC）、血紅蛋白、血小板計數（PLT）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、膽堿酯酶（CHE）、HBV載量（HBV-DNA），ALSS治療前后的PTA、TBIL。
1.4 統計學方法
應用SPSS 20.0統計分析軟件。在單因素分析中，計量資料首先進行正態性檢驗，若檢驗樣本符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，若檢驗樣本不符合正態分布，采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料以例數和百分率表示，組間比較使用Pearson χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素非條件logistic回歸分析HBV-ACLF患者預后的影響因素，選擇單因素檢驗中兩組分布差異有統計學意義的指標進行多因素logistic回歸分析，采用條件前向步進法，進入概率0.05，剔除概率0.10，計算優勢比（OR）及其95%置信區間（CI）。患者HBV-DNA轉化為對數結果進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者321例，其中男298例，女23例；年齡15 ～ 72歲，平均41.94歲。321例患者共接受ALSS治療1 184次，平均3.7次/例。經過ALSS治療后，228例患者癥狀、體征及血生物化學指標有不同程度的改善并好轉出院；5例患者經ALSS維持順利過渡到肝移植；余88例患者ALSS治療無效，因出現肝功能惡化或出現如消化道大出血、感染性休克、多器官功能衰竭等嚴重并發癥院內死亡或放棄治療后在院外死亡。
2.2 影響ALSS治療HBV-ACLF預后的單因素分析
死亡組患者有肝硬化基礎和合并肝腎綜合征、肝性腦病、腹膜炎的概率明顯高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）；死亡組患者的MELD評分、WBC、血氨、肌酐、ALSS治療前后的TBIL水平均明顯高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）；死亡組患者HBV-DNA、3次ALSS治療后TBIL下降水平、基線PTA及3次ALSS治療后PTA明顯低于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
影響ALSS治療HBV-ACLF患者預后的單因素分析
2.3 影響ALSS治療HBV-ACLF預后的多因素分析
將單因素分析中P＜0.05的自變量進行logistic回歸分析，即以是否合并肝腎綜合征、肝性腦病、腹膜炎并發癥以及WBC、肌酐、血氨、HBV-DNA、3次ALSS治療前后的TBIL水平及PTA水平、3次ALSS治療后的TBIL下降水平為自變量，預后為因變量，進行多因素logistic逐步回歸分析。
2.3.1 變量賦值
對于所獲得的連續型變量均轉化為分類變量，ALSS治療前后的TBIL按照肝衰竭診療指南所確定的臨界值（171 μmol/L）[6]的倍數劃分為有序多分類變量，ALSS治療前后的PTA按照肝衰竭診療指南所確定的肝衰竭早中晚期診斷臨界值[6]劃分為有序多分類變量，WBC、血氨、肌酐、HBV-DNA則分別根據各自的四分位數劃分為有序多分類變量。賦值結果見表 2。
表2
變量賦值表
2.3.2 共線性診斷
將已定義的因素導入SPSS進行因素間的共線性診斷。采用回歸方程中多重共線性診斷法診斷，其結果顯示，各影響因素的容差均＞0.1，方差膨脹因子（VIF）均＜10，各因素間無明顯共線性關系。見表 3。
表3
ogistic回歸共線性診斷
2.3.3 多因素logistic回歸分析
采用向前法篩選變量，共篩選出WBC、HBV-DNA、3次ALSS治療后的TBIL水平、3次ALSS治療后TBIL下降水平及3次ALSS治療后PTA水平5個變量用于回歸模型的擬合（表 4）。模型擬合優度檢驗Nagelkerke R2值為0.753，H-L檢驗χ2值為0.506＞0.05，提示該模型擬合度較好。根據表 4中的結果得到回歸方程為：y=-0.712+0.849x1-0.910x2+1.596x7-0.804x8-1.102x10。
表4
ALSS治療HBV-ACLF患者30 d預后危險因素logistic回歸分析
回顧性考核該方程，其在存活組的正確判斷率為92.7%，死亡組的正確判斷率為81.8%，合計正確率為89.7%（表 5）。
表5
回歸模型的回顧性考核
3 討論
HBV-ACLF是慢性HBV感染的晚期階段，機體免疫反應異常亢進，肝細胞大量壞死，伴有嚴重的高膽紅素血癥、內毒素代謝紊亂及白蛋白、凝血因子合成障礙，繼而對全身多器官系統造成病理損害，發生多種并發癥，預后極差。目前對于HBV-ACLF，肝移植是唯一療效確切治愈性手段，但由于肝源有限，費用昂貴以及長時間的應用免疫抑制劑等原因阻礙了其在ACLF患者群體中普遍應用[7-8]。在傳統抗病毒、內科藥物支持的基礎上給予ALSS治療，能清除血液中大量的膽紅素、免疫復合物、內毒素、炎性因子，同時補充患者缺乏的凝血因子、白蛋白等，替代了部分肝臟的代謝及合成功能，它可以延緩ACLF患者的病情進展，并能有效幫助患者過渡到肝移植或不再需要進行肝移植[9-10]。
近年來，ALSS逐漸得以推廣應用，但其具有費用昂貴及血漿耗量大的特點，因而ALSS治療時機及治療次數的選擇顯得尤為重要。我科在ALSS治療實踐中，除動態監測患者癥狀體征外，多參考3次ALSS治療后臨床生物化學指標及凝血指標的變化，判斷ALSS治療HBV-ACLF的預后，以便采取不同的治療決策。肝臟生理功能復雜，ACLF患者其各項指標互相之間及與其臨床預后之間均有著復雜的聯系，單因素分析實際上難以滿足均衡可比的要求，因此在ACLF預后影響因素的研究中，選擇多因素分析方法更為適宜[11-13]。多因素logistic回歸分析顯示WBC、HBV-DNA、3次ALSS治療后TBIL水平、3次ALSS治療后TBIL下降水平及3次ALSS治療后PTA水平是影響ALSS治療HBV相關ACLF患者預后的5個主要因素。其中，WBC、3次ALSS治療后的TBIL水平的OR值＞1，表示自變量增加時預后風險函數增加，是肝衰竭患者預后的危險因素。其影響程度為3次ALSS治療后的TBIL水平大于WBC。上述結果提示ALSS治療后，TBIL水平是否得到控制是HBV-ACLF患者能否獲得較好預后的關鍵，而如HBV-ACLF同時合并有感染或炎癥水平較高，則可能導致更差的臨床結局。HBV-DNA、3次ALSS治療后TBIL下降水平和3次ALSS治療后PTA水平3個變量的OR值＜1，表示自變量增加時預后風險函數降低，是肝衰竭患者預后的保護因素。保護因素的影響程度由大到小依次為3次ALSS治療后的PTA水平、HBV-DNA、3次ALSS治療后TBIL下降水平。眾多研究提示，在肝衰竭患者中存在異常活躍的免疫反應，在重癥患者中表現更為突出，導致體內HBV-DNA被清除，從而表現出低水平的HBV-DNA載量[14-17]，與本研究結果相符。與既往報道中基線的膽紅素及凝血指標為主要的預后指標[11]有所不同，本研究將3次ALSS治療后的TBIL下降水平、3次ALSS治療后的PTA水平納入預后相關的多因素分析，通過logistic回歸分析后，發現相比于3次ALSS治療后的TBIL下降水平，3次ALSS治療后的PTA水平對預后預測有更大的影響。因此，對3次ALSS治療后的PTA監測可以更好地指導我們在臨床工作中對ALSS治療次數的選擇及預后的評估。這也與既往報道中以凝血指標為主要的預后指標的結論相同[12]。
總之，本研究結果提示，ALSS治療HBV-ACLF是安全有效的，其預后受多種因素影響。與既往的研究報道不同的是，本研究認為監測3次ALSS治療后的TBIL水平、凝血指標及兩者與其基線水平的變化對我們在臨床實踐中對預后的判斷更有意義，有利于制定更佳的治療決策及避免醫療資源的浪費。
