同側上肢的淋巴水腫是乳腺癌腋窩處理后一種常見的，同時也是治療非常困難的并發癥。近年來新發明的腋窩逆行淋巴顯影（ARM）技術能通過示蹤劑顯示引流同側上肢的淋巴管及淋巴結，從而避免在行腋窩淋巴結清掃或腋窩的前哨淋巴結活體組織檢查時傷及這些結構，以達到降低術后上肢淋巴水腫發生概率的目的。現有的文獻資料顯示，ARM在乳腺癌腋窩手術中是可行的，且ARM后保護腋窩逆行淋巴顯影顯示的淋巴結及其淋巴管的確能降低術后同側上肢的淋巴水腫發生率。
引用本文： 陳潔, 王竹, 呂青, 杜正貴, 譚秋文, 王強, 曾荷. 腋窩逆行淋巴顯影在乳腺癌手術中的應用. 華西醫學, 2016, 31(8): 1458-1462. doi: 10.7507/1002-0179.201600396 復制
乳腺癌是一種在婦女中發病率很高的疾病，是歐美國家女性最常見的惡性腫瘤，在我國其發病率也呈上升趨勢，已躍居部分城市女性惡性腫瘤的第1位[1]。如今外科的手術治療仍然是乳腺癌的最主要也是最重要的治療方式，外科的手術主要包括乳房的處理和腋窩淋巴結的處理兩個方面。在我國，由于技術水平的限制及就診患者分期相對較晚，腋窩淋巴結清掃（ALND）依舊是大多數乳腺癌患者接受的腋窩淋巴結處理方式。
由于同側上肢的淋巴液也有部分經過腋窩最后匯入靜脈，ALND時如果切斷或者損傷了這些淋巴管或者淋巴結，就會導致同側上肢的淋巴回流障礙，引起同側上肢的淋巴水腫[2]。因此，同側上肢的淋巴水腫是乳腺癌手術后一種常見的，同時也是治療非常困難的并發癥。既往的文獻報道在清掃Ⅰ～Ⅱ水平的乳腺癌手術中，同側上肢淋巴水腫的發生率為7%～77%[3-5]。
腋窩的前哨淋巴結活體組織檢查（SLNB）手術后如果淋巴結未見癌轉移，則可以避免腋窩淋巴結的清掃，從而降低上肢淋巴水腫的發生率。但現有的文獻顯示，SLNB術后仍有5%～8%的患者發生上肢淋巴水腫[6-8]。比如在有關前哨淋巴結（SLN）的Z0010試驗中，SLNB術后上肢水腫的比例為7%，而在B-32試驗中，上肢水腫在SLNB組中的發生率為8%[8-9]。因此，SLNB也不能完全避免術后上肢水腫的發生。
最近的研究顯示，美國每年新發乳腺癌約22萬人，但全美卻共有300萬～500萬乳腺癌術后患者出現上肢淋巴水腫[10]。而且同側上肢淋巴水腫在術后30年內均可發生，其中80%在3年內發生，剩余患者每年發生水腫的概率約為1%[11-12]。而我國由于多種原因，SLNB目前只在少數大醫院開展，大多數早期乳腺癌患者還是接受的ALND手術。因此，我國乳腺癌患者術后發生上肢淋巴水腫的風險更大，人數比例可能更高。如何在術中保護同側上肢的淋巴引流，預防術后上肢淋巴水腫是乳腺外科的一個非常重要的研究方向。現將腋窩逆行淋巴顯影（ARM）的相關進展綜述如下。
1 ARM的定義
有不少基礎研究提示，同側上肢的淋巴回流和乳房的淋巴回流是兩條不同的通路，在腋窩這兩組淋巴引流可能相互獨立并不交通。而腋窩手術后發生上肢淋巴水腫，可能主要是由于損傷了上肢的淋巴回流通路，導致淋巴回流障礙引起的。因此，如果腋窩手術時，只清除乳腺的引流淋巴結，而保護上肢的引流通路及淋巴結，則有可能降低甚至避免術后上肢淋巴水腫的發生。于是在2007年Thompson等[13]和Nos等[14]提出了ARM的概念，雖然ARM至今仍沒有公認的準確的中文翻譯，但大多數國內文獻將其稱為腋窩逆行淋巴顯影或腋窩淋巴反向制圖。我們通常將ARM定義為：在手術中，通過各種示蹤劑顯示引流上肢的淋巴管及淋巴結，從而避免在行ALND或SLNB時傷及這些結構，以降低術后上肢淋巴水腫的發生概率。
現有的基礎和臨床研究顯示，ARM顯示的淋巴結（ARMN）通常位于腋窩外側至胸背血管之間，在腋靜脈同第2肋間神經之間[15-17]。但ARMN也可以位于腋窩的其他部位，甚至在SLN附近。所以，我們不能僅僅依靠解剖位置來判定和保護ARMN，而需要使用顯示劑來精確定位ARMN，才能起到準確保護ARMN的目的。
2 常用的ARM方法
與SLNB讓淋巴結顯示的方法類似，如今臨床上進行ARM示蹤的方法也主要是藍染料、核素和熒光3種方法。
2.1 藍染
最早的臨床ARM顯影就是使用的藍染料。2007年Thompson等[13]將40例乳腺癌患者在麻醉后，于術前同側上臂內側皮內或皮下肌間溝注射藍染料2～5 mL，進行ARM的手術。如患者進行SLNB，則麻醉后，在乳暈下注射4 mL硫膠體，進行SLNB。在進行ALND的患者中，11/18（61%）成功發現藍染的淋巴管或淋巴結。同年，Nos等[14]使用相似的方法，其ARM的成功率達到了71%。現有的文獻顯示，單用藍染料進行ARM，其成功率在50%～89%之間[13-15, 18-19]。
如今，隨著乳腺癌診治水平的不斷提高，SLNB的使用越來越廣泛。在SLNB的手術中，由于腋窩解剖范圍很小，而SLN大多數位于較低位置，因此有學者提出SLNB有可能會影響ARM的操作的質疑。Connor等[20]設計了一個前瞻性非隨機試驗，于2009年－2012年開始納入184例乳腺癌患者（28例為雙側乳腺癌），其中155側乳房只進行了SLNB（組1），57側乳房進行了SLNB后的ALND或直接進行了ALND（組2）。SLNB使用的是單示蹤劑核素法，手術當天乳暈下注射，如果核素失敗，則再使用藍染料進行SLNB，此時則患者不進行ARM。ARM則于切皮前在前臂內側肌間溝皮內和皮下注射2～5 mL藍染料。如果ARMN和SLN融合（二者為同一個淋巴結），或者引流入SLN，或在行ALND手術患者中，ARMN位于Ⅰ～Ⅱ水平范圍內，則ARMN切除。研究結果顯示，ARMN大多數位于腋血管平面或腋窩外側（組1為57%，組2為81%），其余的多位于腋尾部（組1為23%，組2為7%）和腋窩中間（組1為7%，組2為10%）。在SLNB（組1）的患者中，ARM的成功率只有47%，ARMN和乳房引流淋巴結交通的比例為12%。ARMN和SLN融合的患者，其淋巴結切除后送病理檢查，均無轉移。在ALND的患者中（組2），ARM的成功率為72%，10%的ARMN和乳房淋巴結交通，5.3%的患者ARMN存在轉移。但發生ARMN轉移的患者分期均較晚（1例為N3，1例為N2，1例存在交通支）。ARMN保護的患者，其上肢水腫的比例只有3%。因此，在SLNB的患者中進行ARM是可行的，但其ARM的成功率較ALND手術低，而ARMN發生轉移的概率也較低。
目前報道例數最多的使用藍染料進行ARM的文獻是Ochoa等[21]的研究。該研究于2006年－2011年納入360例準備行SLNB或者ALND的乳腺癌患者。SLNB的患者于術前乳暈下注射核素，并于同側上臂內側皮下注射藍染料進行ARM。SLNB的ARM成功率只有33.7%，而ALND的成功率為75.4%。SLN和ARMN融合的概率為12%，且融合的淋巴結均無轉移。切除ARMN的患者中，只有5例（5/27）存在轉移。在ARMN和乳房淋巴結存在交通的患者中，ARMN轉移比例較無交通的患者高（14.5%比0.9%）。平均隨訪12個月，在ARMN被保護的患者中，SLNB發生同側上肢淋巴水腫的比例為1.7%，ALND為4.8%，均較未保護ARMN的患者低。有3例患者，其ARMN被切除后，其輸入和輸出淋巴管進行了直接吻合，術后此3例患者均未發生上肢水腫。該研究顯示，在SLNB時，進行ARM的成功率確實較ALND的患者低，但術中如果能發現ARMN仍然可以進行保護，并能降低術后上肢水腫的發生。同時該研究提示，如果不得已切除了ARMN，采用吻合其輸入及輸出淋巴管的方式，依然可能可以獲得較好的預防上肢水腫的效果。
Beek等[22]的研究納入2009年－2013年的112例術前腋窩淋巴結細針穿刺（FNB）陽性準備行ALND的乳腺癌患者。分成兩組，一組為接受新輔助化學療法（化療）后的患者（91例），另一組未進行新輔助化療（21例），均進行ARM手術。術前于同側上臂肱二頭肌和肱三頭肌之間，皮下注射2 mL藍染料，并按摩5 min。新輔助化療組的ARM成功率為86.6%，平均清掃淋巴結16.96枚，平均腋窩淋巴結轉移個數為2.44枚。而未化療組ARM的成功率為90.5%，平均清掃淋巴結18.42枚，平均腋窩淋巴結轉移個數為5.11枚。兩組間的ARM成功率無差別（P=0.647），表明新輔助化療的患者也能成功進行ARM。由于患者分期較晚，所以ARMN存在轉移的患者比例較高。同時該比例在新輔助化療組中低于非化療組（16.5%比36.8%，P=0.048），提示對于分期較晚的患者，新輔助化療并不會影響ARM，反而可能減少ARMN轉移的機會。
因此，使用藍染料進行ARM是可行的，其具有操作簡單，使用方便，價格便宜，不需要特殊設備等優點。但藍染料法仍然存在一些問題有待解決，首先是注射部位的藍染長時間不能褪色影響美觀，其次是從SLNB的使用經驗來看注射局部還是存在一定的炎癥反應。特別是國內最常使用進行SLNB的藍染料是亞甲藍，其使用說明書明確規定不能進行皮下注射，因此其用于ARM存在一定的限制。
2.2 納米碳
納米碳是一種活性炭加助懸劑和生理鹽水后形成的黑色混懸液。由于其碳顆粒的平均直徑在150 nm左右，因此不能進入毛細血管，而能進入毛細淋巴管，并在淋巴結內聚集，從而使淋巴結染成肉眼可見的黑色[23]。謝錫駒等[24]將45例擬行改良根治術的乳腺癌患者隨機分成兩組，患者均于術前1 d前臂內側肌肉間隙注射納米碳，一組ALND時保留ARMN（對照組），另一組則切除所有淋巴結（觀察組）。兩組中ARM的成功率均為100%，觀察組切除的黑染淋巴結均未見癌轉移，且其上肢水腫程度較對照組更嚴重（P < 0.05）。陶慶松等[25]的研究將ARM和FNB結合，于2013年1月－12月納入72例需行ALND的乳腺癌患者。患者均于術前1 d前臂內側肌間溝皮下注射納米碳，術中發現黑染的ARMN后，均行FNB。對照組切除全部ARMN；而選擇組術中ARMN采用FNB后，如為陽性、可疑或無法確定則予以切除，陰性則予以保留。所有患者的ARM均成功。隨訪6個月，同側上肢水腫發生率在對照組為31.4%、選擇組中ARMN切除者為30.8%，選擇組中ARMN保留者均無上肢淋巴水腫。ARMN的轉移率在對照組中為5.7%，選擇組中為8.1%。以上研究提示，納米碳能夠進行上肢淋巴結的定位并指導ARM，同時能預防上肢水腫的發生。
使用納米碳進行ARM雖然具有操作簡單，陽性率高的優勢，但仍然存在價格相對較昂貴，且因不能顯示淋巴管，影響上肢淋巴管的保護的缺點。同時納米碳應用于ARM時間較短，相關研究較少，其效果還需要進一步研究證實。
2.3 核素
核素和藍染料一樣，是乳腺癌SLNB時最常用也是唯一得到公認的兩種淋巴示蹤劑之一。核素示蹤的優勢是能夠體外探測，術前即知道淋巴結是否示蹤成功，并進行能粗略定位，由于射線具有一定的穿透性，術中能探測到相對較深部位的示蹤淋巴結，方便活體組織檢查。
早在2008年，Nos等[26]研究者就將23例Ⅱ～Ⅲ期準備進行ALND的乳腺癌患者術前同側上臂注射放射性核素進行ARM。術中，當通過探頭發現ARMN后，于淋巴結內注射藍染料，使淋巴管顯影，進而保護上肢的淋巴引流。其ARM的成功率較高，達91%。而有研究者報道，在乳房注射99mTc標記的人多克隆免疫球蛋白進行SLNB，而使用111In標記的人多克隆免疫球蛋白進行ARM。雖然只納入了15例患者，但ARM的成率達到了100%[27]。
雖然從現有的文獻報道來看，使用核素進行ARM是成功率最高的方法。但核素法ARM仍然存在一些缺陷，比如需要特殊儀器，手術時間較長，費用較高。而且單獨使用核素時，淋巴管不能染色，使淋巴管的保護存在困難。雖然淋巴結內染料注射可以使部分淋巴管染色，但由于淋巴管缺乏瓣膜，注射產生的壓力可能人為的使淋巴液回流至SLN，提高SLN與ARM淋巴結的交通率，同時存在使侵入淋巴管道中的腫瘤細胞順壓力擴散的風險。由于上述原因，目前核素法進行ARM在臨床上使用較少。
2.4 熒光
雖然很早就有文獻報道熒光染料可以安全地用于臨床，但近幾年研究者才將其用于SLNB的淋巴結示蹤[28]。由于熒光染色進行淋巴示蹤具有能實時顯像，敏感性較高，無放射線污染，能同時顯示淋巴結和淋巴管等優點。因此，其在SLNB的使用越來越廣泛，是一種擁有良好應用前景的淋巴示蹤劑。
2010年Noguchi等[29]術前將熒光染料吲哚青綠（ICG）注射到乳腺癌患者同側前臂，術中通過熒光探測系統確認ARMN及其淋巴管。在8例ALND的患者中，其ARM成功率為87.5%（7/8），在12例SLNB患者中，其成功率為75%（9/12），高于藍染料法。隨后該作者在2012年的文章中報道，于2009年－2011年納入131例乳腺癌患者，臨床腋窩淋巴結陰性患者接受SLNB手術，臨床腋窩淋巴結陽性或SLN陽性患者則行ALND。SLNB采用核素和專利藍（Patent blue）雙示蹤法，所有患者術前腕部皮下注射2 mL ICG進行ARM。ALND手術中，ARMN被確認后均被切除送病理檢查。在ALND患者中ARM的成功率為85%（29/34），11例（38%）患者ARM存在轉移（考慮同該組患者分期較晚有關，該組患者總的腋窩淋巴結轉移率為73%）。SLNB的ARM成功率為43%（42/97），28.1%（27/97）的患者ARMN和SLN融合。隨訪12個月，ARMN保護的患者同側上肢水腫比例為3%，切除的患者為11.8%[30]。因此，作者認為熒光用于ARM是可行的，并能有效地降低術后同側上肢水腫的發生。
由于SLNB時，如果ARMN和SLN融合，則必須切除該融合的淋巴結進行病理學檢查，此時ARM就失去了意義。因此，有研究者提出，如能術前判斷出ARMN和SLN融合的患者，則這部分患者就可以避免不必要的ARM。Sakurai等[31]回顧性分析了2009年－2012年的372例SLNB并采用了熒光法進行ARM的患者。SLNB采用核素和專利藍雙示蹤法，ARM是ICG（術前2 h指尖皮下注射）+靛藍胭脂紅藍（indigo carmine blue，這種藍染劑為深藍色有金屬光澤，與SLNB的藍染料顏色有差別，術前手臂上1/3皮下注射）。作者想尋找出SLN和ARMN融合的患者有什么差別，以便術前進行判斷。可惜未能發現融合的患者與其他患者在臨床分期、生物學特性、腫瘤特點等方面存在差異。
雖然熒光法也需要特殊的設備，價格相對較高，且術中需關閉室內燈光，手術操作相對繁瑣。但由于和藍染法和核素法不相互干擾，因此不會影響SLNB時藍染料和核素的使用，非常適合在SLNB中使用，具有較好的應用前景。
3 結語
同側上肢的淋巴水腫是乳腺癌腋窩處理后最常見也是治療最困難的并發癥之一，一直困擾著乳腺外科醫師。基于同側上肢和乳房的淋巴引流是兩條不同通路的假設，而發明的ARM，能通過術中對ARMN及其淋巴管的保護，減少手術對上肢淋巴回流途徑的損傷，進而達到降低同側上肢水腫的目的。從現有的文獻資料來看，ARM后保護ARMN及其淋巴管似乎的確可以減少術后上肢水腫的發生，但現有的文獻報道病例數較少，且大多為單中心非隨機對照試驗，需要進一步的多中心隨機對照試驗證實。
ARM的示蹤劑有多種，現有的文獻報道以藍染料為最多。雖然藍染料和核素，特別是二者連用是ARM最理想的示蹤方法，但這兩種方法也是SLNB最常用的顯示劑。由于大多數學者認為在SLNB中雙示蹤法優于任何一種單示蹤法，因此都不愿因為ARM而影響SLNB的準確性[13, 32]。所以在SLNB的患者中，藍染和核素都不太適合用于ARM。從現有的研究來看，熒光染色可能會是一種合適的ARM示蹤劑，然而其報道較少，需要進一步的研究證實。
盡管ARM可能是減少術后上肢水腫的有效方法，但ARM的理論是建立以下2個假設的基礎上：①乳腺癌的淋巴轉移不會進入上肢的淋巴管[18]；②乳腺癌術后上肢水腫的原因是由于上肢的回流淋巴通路受到了阻塞或者損傷引起。然而上述的2個假設仍未得到明確證實，特別是第1條假設，現有的臨床實試驗已經證實，對于一部分患者特別是腋窩淋巴結轉移較多的患者，其ARM也會發生轉移，因此ARM的理論基礎仍受到質疑。所以我們仍需要更多更加深入和廣泛的基礎和臨床研究來進一步證實和指導ARM的使用。
乳腺癌是一種在婦女中發病率很高的疾病，是歐美國家女性最常見的惡性腫瘤，在我國其發病率也呈上升趨勢，已躍居部分城市女性惡性腫瘤的第1位[1]。如今外科的手術治療仍然是乳腺癌的最主要也是最重要的治療方式，外科的手術主要包括乳房的處理和腋窩淋巴結的處理兩個方面。在我國，由于技術水平的限制及就診患者分期相對較晚，腋窩淋巴結清掃（ALND）依舊是大多數乳腺癌患者接受的腋窩淋巴結處理方式。
由于同側上肢的淋巴液也有部分經過腋窩最后匯入靜脈，ALND時如果切斷或者損傷了這些淋巴管或者淋巴結，就會導致同側上肢的淋巴回流障礙，引起同側上肢的淋巴水腫[2]。因此，同側上肢的淋巴水腫是乳腺癌手術后一種常見的，同時也是治療非常困難的并發癥。既往的文獻報道在清掃Ⅰ～Ⅱ水平的乳腺癌手術中，同側上肢淋巴水腫的發生率為7%～77%[3-5]。
腋窩的前哨淋巴結活體組織檢查（SLNB）手術后如果淋巴結未見癌轉移，則可以避免腋窩淋巴結的清掃，從而降低上肢淋巴水腫的發生率。但現有的文獻顯示，SLNB術后仍有5%～8%的患者發生上肢淋巴水腫[6-8]。比如在有關前哨淋巴結（SLN）的Z0010試驗中，SLNB術后上肢水腫的比例為7%，而在B-32試驗中，上肢水腫在SLNB組中的發生率為8%[8-9]。因此，SLNB也不能完全避免術后上肢水腫的發生。
最近的研究顯示，美國每年新發乳腺癌約22萬人，但全美卻共有300萬～500萬乳腺癌術后患者出現上肢淋巴水腫[10]。而且同側上肢淋巴水腫在術后30年內均可發生，其中80%在3年內發生，剩余患者每年發生水腫的概率約為1%[11-12]。而我國由于多種原因，SLNB目前只在少數大醫院開展，大多數早期乳腺癌患者還是接受的ALND手術。因此，我國乳腺癌患者術后發生上肢淋巴水腫的風險更大，人數比例可能更高。如何在術中保護同側上肢的淋巴引流，預防術后上肢淋巴水腫是乳腺外科的一個非常重要的研究方向。現將腋窩逆行淋巴顯影（ARM）的相關進展綜述如下。
1 ARM的定義
有不少基礎研究提示，同側上肢的淋巴回流和乳房的淋巴回流是兩條不同的通路，在腋窩這兩組淋巴引流可能相互獨立并不交通。而腋窩手術后發生上肢淋巴水腫，可能主要是由于損傷了上肢的淋巴回流通路，導致淋巴回流障礙引起的。因此，如果腋窩手術時，只清除乳腺的引流淋巴結，而保護上肢的引流通路及淋巴結，則有可能降低甚至避免術后上肢淋巴水腫的發生。于是在2007年Thompson等[13]和Nos等[14]提出了ARM的概念，雖然ARM至今仍沒有公認的準確的中文翻譯，但大多數國內文獻將其稱為腋窩逆行淋巴顯影或腋窩淋巴反向制圖。我們通常將ARM定義為：在手術中，通過各種示蹤劑顯示引流上肢的淋巴管及淋巴結，從而避免在行ALND或SLNB時傷及這些結構，以降低術后上肢淋巴水腫的發生概率。
現有的基礎和臨床研究顯示，ARM顯示的淋巴結（ARMN）通常位于腋窩外側至胸背血管之間，在腋靜脈同第2肋間神經之間[15-17]。但ARMN也可以位于腋窩的其他部位，甚至在SLN附近。所以，我們不能僅僅依靠解剖位置來判定和保護ARMN，而需要使用顯示劑來精確定位ARMN，才能起到準確保護ARMN的目的。
2 常用的ARM方法
與SLNB讓淋巴結顯示的方法類似，如今臨床上進行ARM示蹤的方法也主要是藍染料、核素和熒光3種方法。
2.1 藍染
最早的臨床ARM顯影就是使用的藍染料。2007年Thompson等[13]將40例乳腺癌患者在麻醉后，于術前同側上臂內側皮內或皮下肌間溝注射藍染料2～5 mL，進行ARM的手術。如患者進行SLNB，則麻醉后，在乳暈下注射4 mL硫膠體，進行SLNB。在進行ALND的患者中，11/18（61%）成功發現藍染的淋巴管或淋巴結。同年，Nos等[14]使用相似的方法，其ARM的成功率達到了71%。現有的文獻顯示，單用藍染料進行ARM，其成功率在50%～89%之間[13-15, 18-19]。
如今，隨著乳腺癌診治水平的不斷提高，SLNB的使用越來越廣泛。在SLNB的手術中，由于腋窩解剖范圍很小，而SLN大多數位于較低位置，因此有學者提出SLNB有可能會影響ARM的操作的質疑。Connor等[20]設計了一個前瞻性非隨機試驗，于2009年－2012年開始納入184例乳腺癌患者（28例為雙側乳腺癌），其中155側乳房只進行了SLNB（組1），57側乳房進行了SLNB后的ALND或直接進行了ALND（組2）。SLNB使用的是單示蹤劑核素法，手術當天乳暈下注射，如果核素失敗，則再使用藍染料進行SLNB，此時則患者不進行ARM。ARM則于切皮前在前臂內側肌間溝皮內和皮下注射2～5 mL藍染料。如果ARMN和SLN融合（二者為同一個淋巴結），或者引流入SLN，或在行ALND手術患者中，ARMN位于Ⅰ～Ⅱ水平范圍內，則ARMN切除。研究結果顯示，ARMN大多數位于腋血管平面或腋窩外側（組1為57%，組2為81%），其余的多位于腋尾部（組1為23%，組2為7%）和腋窩中間（組1為7%，組2為10%）。在SLNB（組1）的患者中，ARM的成功率只有47%，ARMN和乳房引流淋巴結交通的比例為12%。ARMN和SLN融合的患者，其淋巴結切除后送病理檢查，均無轉移。在ALND的患者中（組2），ARM的成功率為72%，10%的ARMN和乳房淋巴結交通，5.3%的患者ARMN存在轉移。但發生ARMN轉移的患者分期均較晚（1例為N3，1例為N2，1例存在交通支）。ARMN保護的患者，其上肢水腫的比例只有3%。因此，在SLNB的患者中進行ARM是可行的，但其ARM的成功率較ALND手術低，而ARMN發生轉移的概率也較低。
目前報道例數最多的使用藍染料進行ARM的文獻是Ochoa等[21]的研究。該研究于2006年－2011年納入360例準備行SLNB或者ALND的乳腺癌患者。SLNB的患者于術前乳暈下注射核素，并于同側上臂內側皮下注射藍染料進行ARM。SLNB的ARM成功率只有33.7%，而ALND的成功率為75.4%。SLN和ARMN融合的概率為12%，且融合的淋巴結均無轉移。切除ARMN的患者中，只有5例（5/27）存在轉移。在ARMN和乳房淋巴結存在交通的患者中，ARMN轉移比例較無交通的患者高（14.5%比0.9%）。平均隨訪12個月，在ARMN被保護的患者中，SLNB發生同側上肢淋巴水腫的比例為1.7%，ALND為4.8%，均較未保護ARMN的患者低。有3例患者，其ARMN被切除后，其輸入和輸出淋巴管進行了直接吻合，術后此3例患者均未發生上肢水腫。該研究顯示，在SLNB時，進行ARM的成功率確實較ALND的患者低，但術中如果能發現ARMN仍然可以進行保護，并能降低術后上肢水腫的發生。同時該研究提示，如果不得已切除了ARMN，采用吻合其輸入及輸出淋巴管的方式，依然可能可以獲得較好的預防上肢水腫的效果。
Beek等[22]的研究納入2009年－2013年的112例術前腋窩淋巴結細針穿刺（FNB）陽性準備行ALND的乳腺癌患者。分成兩組，一組為接受新輔助化學療法（化療）后的患者（91例），另一組未進行新輔助化療（21例），均進行ARM手術。術前于同側上臂肱二頭肌和肱三頭肌之間，皮下注射2 mL藍染料，并按摩5 min。新輔助化療組的ARM成功率為86.6%，平均清掃淋巴結16.96枚，平均腋窩淋巴結轉移個數為2.44枚。而未化療組ARM的成功率為90.5%，平均清掃淋巴結18.42枚，平均腋窩淋巴結轉移個數為5.11枚。兩組間的ARM成功率無差別（P=0.647），表明新輔助化療的患者也能成功進行ARM。由于患者分期較晚，所以ARMN存在轉移的患者比例較高。同時該比例在新輔助化療組中低于非化療組（16.5%比36.8%，P=0.048），提示對于分期較晚的患者，新輔助化療并不會影響ARM，反而可能減少ARMN轉移的機會。
因此，使用藍染料進行ARM是可行的，其具有操作簡單，使用方便，價格便宜，不需要特殊設備等優點。但藍染料法仍然存在一些問題有待解決，首先是注射部位的藍染長時間不能褪色影響美觀，其次是從SLNB的使用經驗來看注射局部還是存在一定的炎癥反應。特別是國內最常使用進行SLNB的藍染料是亞甲藍，其使用說明書明確規定不能進行皮下注射，因此其用于ARM存在一定的限制。
2.2 納米碳
納米碳是一種活性炭加助懸劑和生理鹽水后形成的黑色混懸液。由于其碳顆粒的平均直徑在150 nm左右，因此不能進入毛細血管，而能進入毛細淋巴管，并在淋巴結內聚集，從而使淋巴結染成肉眼可見的黑色[23]。謝錫駒等[24]將45例擬行改良根治術的乳腺癌患者隨機分成兩組，患者均于術前1 d前臂內側肌肉間隙注射納米碳，一組ALND時保留ARMN（對照組），另一組則切除所有淋巴結（觀察組）。兩組中ARM的成功率均為100%，觀察組切除的黑染淋巴結均未見癌轉移，且其上肢水腫程度較對照組更嚴重（P < 0.05）。陶慶松等[25]的研究將ARM和FNB結合，于2013年1月－12月納入72例需行ALND的乳腺癌患者。患者均于術前1 d前臂內側肌間溝皮下注射納米碳，術中發現黑染的ARMN后，均行FNB。對照組切除全部ARMN；而選擇組術中ARMN采用FNB后，如為陽性、可疑或無法確定則予以切除，陰性則予以保留。所有患者的ARM均成功。隨訪6個月，同側上肢水腫發生率在對照組為31.4%、選擇組中ARMN切除者為30.8%，選擇組中ARMN保留者均無上肢淋巴水腫。ARMN的轉移率在對照組中為5.7%，選擇組中為8.1%。以上研究提示，納米碳能夠進行上肢淋巴結的定位并指導ARM，同時能預防上肢水腫的發生。
使用納米碳進行ARM雖然具有操作簡單，陽性率高的優勢，但仍然存在價格相對較昂貴，且因不能顯示淋巴管，影響上肢淋巴管的保護的缺點。同時納米碳應用于ARM時間較短，相關研究較少，其效果還需要進一步研究證實。
2.3 核素
核素和藍染料一樣，是乳腺癌SLNB時最常用也是唯一得到公認的兩種淋巴示蹤劑之一。核素示蹤的優勢是能夠體外探測，術前即知道淋巴結是否示蹤成功，并進行能粗略定位，由于射線具有一定的穿透性，術中能探測到相對較深部位的示蹤淋巴結，方便活體組織檢查。
早在2008年，Nos等[26]研究者就將23例Ⅱ～Ⅲ期準備進行ALND的乳腺癌患者術前同側上臂注射放射性核素進行ARM。術中，當通過探頭發現ARMN后，于淋巴結內注射藍染料，使淋巴管顯影，進而保護上肢的淋巴引流。其ARM的成功率較高，達91%。而有研究者報道，在乳房注射99mTc標記的人多克隆免疫球蛋白進行SLNB，而使用111In標記的人多克隆免疫球蛋白進行ARM。雖然只納入了15例患者，但ARM的成率達到了100%[27]。
雖然從現有的文獻報道來看，使用核素進行ARM是成功率最高的方法。但核素法ARM仍然存在一些缺陷，比如需要特殊儀器，手術時間較長，費用較高。而且單獨使用核素時，淋巴管不能染色，使淋巴管的保護存在困難。雖然淋巴結內染料注射可以使部分淋巴管染色，但由于淋巴管缺乏瓣膜，注射產生的壓力可能人為的使淋巴液回流至SLN，提高SLN與ARM淋巴結的交通率，同時存在使侵入淋巴管道中的腫瘤細胞順壓力擴散的風險。由于上述原因，目前核素法進行ARM在臨床上使用較少。
2.4 熒光
雖然很早就有文獻報道熒光染料可以安全地用于臨床，但近幾年研究者才將其用于SLNB的淋巴結示蹤[28]。由于熒光染色進行淋巴示蹤具有能實時顯像，敏感性較高，無放射線污染，能同時顯示淋巴結和淋巴管等優點。因此，其在SLNB的使用越來越廣泛，是一種擁有良好應用前景的淋巴示蹤劑。
2010年Noguchi等[29]術前將熒光染料吲哚青綠（ICG）注射到乳腺癌患者同側前臂，術中通過熒光探測系統確認ARMN及其淋巴管。在8例ALND的患者中，其ARM成功率為87.5%（7/8），在12例SLNB患者中，其成功率為75%（9/12），高于藍染料法。隨后該作者在2012年的文章中報道，于2009年－2011年納入131例乳腺癌患者，臨床腋窩淋巴結陰性患者接受SLNB手術，臨床腋窩淋巴結陽性或SLN陽性患者則行ALND。SLNB采用核素和專利藍（Patent blue）雙示蹤法，所有患者術前腕部皮下注射2 mL ICG進行ARM。ALND手術中，ARMN被確認后均被切除送病理檢查。在ALND患者中ARM的成功率為85%（29/34），11例（38%）患者ARM存在轉移（考慮同該組患者分期較晚有關，該組患者總的腋窩淋巴結轉移率為73%）。SLNB的ARM成功率為43%（42/97），28.1%（27/97）的患者ARMN和SLN融合。隨訪12個月，ARMN保護的患者同側上肢水腫比例為3%，切除的患者為11.8%[30]。因此，作者認為熒光用于ARM是可行的，并能有效地降低術后同側上肢水腫的發生。
由于SLNB時，如果ARMN和SLN融合，則必須切除該融合的淋巴結進行病理學檢查，此時ARM就失去了意義。因此，有研究者提出，如能術前判斷出ARMN和SLN融合的患者，則這部分患者就可以避免不必要的ARM。Sakurai等[31]回顧性分析了2009年－2012年的372例SLNB并采用了熒光法進行ARM的患者。SLNB采用核素和專利藍雙示蹤法，ARM是ICG（術前2 h指尖皮下注射）+靛藍胭脂紅藍（indigo carmine blue，這種藍染劑為深藍色有金屬光澤，與SLNB的藍染料顏色有差別，術前手臂上1/3皮下注射）。作者想尋找出SLN和ARMN融合的患者有什么差別，以便術前進行判斷。可惜未能發現融合的患者與其他患者在臨床分期、生物學特性、腫瘤特點等方面存在差異。
雖然熒光法也需要特殊的設備，價格相對較高，且術中需關閉室內燈光，手術操作相對繁瑣。但由于和藍染法和核素法不相互干擾，因此不會影響SLNB時藍染料和核素的使用，非常適合在SLNB中使用，具有較好的應用前景。
3 結語
同側上肢的淋巴水腫是乳腺癌腋窩處理后最常見也是治療最困難的并發癥之一，一直困擾著乳腺外科醫師。基于同側上肢和乳房的淋巴引流是兩條不同通路的假設，而發明的ARM，能通過術中對ARMN及其淋巴管的保護，減少手術對上肢淋巴回流途徑的損傷，進而達到降低同側上肢水腫的目的。從現有的文獻資料來看，ARM后保護ARMN及其淋巴管似乎的確可以減少術后上肢水腫的發生，但現有的文獻報道病例數較少，且大多為單中心非隨機對照試驗，需要進一步的多中心隨機對照試驗證實。
ARM的示蹤劑有多種，現有的文獻報道以藍染料為最多。雖然藍染料和核素，特別是二者連用是ARM最理想的示蹤方法，但這兩種方法也是SLNB最常用的顯示劑。由于大多數學者認為在SLNB中雙示蹤法優于任何一種單示蹤法，因此都不愿因為ARM而影響SLNB的準確性[13, 32]。所以在SLNB的患者中，藍染和核素都不太適合用于ARM。從現有的研究來看，熒光染色可能會是一種合適的ARM示蹤劑，然而其報道較少，需要進一步的研究證實。
盡管ARM可能是減少術后上肢水腫的有效方法，但ARM的理論是建立以下2個假設的基礎上：①乳腺癌的淋巴轉移不會進入上肢的淋巴管[18]；②乳腺癌術后上肢水腫的原因是由于上肢的回流淋巴通路受到了阻塞或者損傷引起。然而上述的2個假設仍未得到明確證實，特別是第1條假設，現有的臨床實試驗已經證實，對于一部分患者特別是腋窩淋巴結轉移較多的患者，其ARM也會發生轉移，因此ARM的理論基礎仍受到質疑。所以我們仍需要更多更加深入和廣泛的基礎和臨床研究來進一步證實和指導ARM的使用。