引用本文： 葉馨, 李毅. 胃腸道轉移性卵巢癌誤診分析及預后探討. 華西醫學, 2016, 31(8): 1394-1397. doi: 10.7507/1002-0179.201600379 復制
胃腸道轉移性卵巢癌為婦科惡性腫瘤，以胃癌轉移最為多見[1-2]，80%胃癌及10%～15%結直腸可轉移至卵巢[3]，近年發病率有明顯升高趨勢，惡性程度高，預后差，往往早期準確診斷困難，容易造成誤診。轉移性卵巢癌約占卵巢惡性腫瘤的10%～30%[4]，胃腸道來源者占轉移性卵巢癌的74%[5]。本研究對43例胃腸道轉移性卵巢癌患者資料進行回顧，分析常見誤診原因，以期提高臨床胃腸道轉移性卵巢癌的初診診斷率，隨訪預后相關因素，延長患者生存時間及提高生存質量。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2004年－2014年都江堰醫療中心婦產科及西南醫科大學附屬成都三六三醫院胃腸外科收治胃腸道轉移性卵巢癌患者共43例，年齡29～58歲，平均（41.2±3.0）歲。其中，絕經前34例（79.1%），絕經后9例（20.9%）；胃癌轉移29例（67.4%），結直腸轉移11例（25.6%），食道癌轉移2例（4.7%），小腸癌轉移1例（2.3%）。自訴首發癥狀：腹盆腔包塊16例（37.2%），腹痛腹脹10例（23.2%），腹水5例（11.6%），月經不規則6例（14.0%），消化道出血3例（7.0%），貧血1例（2.3%），體檢發現2例（4.7%）。所有患者均接受原發灶及轉移灶根治性手術切除，術前無放射治療、化學治療（化療）史，且術后均經病理證實。病理類型：印戒細胞癌15例（34.9%），未分化癌12例（27.9%），腺癌11例（25.6%），鱗狀細胞癌2例（4.7%），黏液腺癌3例（7.0%）。患者均排除既往惡性腫瘤史，腹腔手術史及心肺功能障礙等手術禁忌證。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
所有患者均接受手術治療，具備條件者選擇行胃腸道原發腫瘤根治術及雙附件、子宮、大網膜切除、盆腔淋巴結清掃，如果發生腹腔內廣泛轉移，大量腹水者，手術不能達到根治目的，則行腫瘤細胞減滅術。目前卵巢癌化療以聯合用藥為主，可有效提高療效[6]，化療藥物多選擇鉑類、紫杉類[7]，故術后選擇鉑類為主2～4個周期系統化療，化療方案選擇順鉑+紫杉醇+氟尿嘧啶。
1.2.2 隨訪
所有患者均采用復診、電話、網絡社交平臺隨訪，隨訪截止至2014年12月30日。從手術治療日至死亡或隨訪截止日作為生存時間計算。
1.3 觀察指標
①觀察臨床表現相關指標：腹盆腔包塊、腹痛腹脹、腹水、月經不規則、消化道出血、貧血、頸部淋巴結腫大、消化道梗阻、消瘦、體檢發現、合并妊娠、胸腔積液。
②病理特征：病理類型、病理分化、浸潤深度、卵巢受累程度、淋巴結轉移情況。
③預后指標：年齡因素，是否絕經，原發部位，病理類型，卵巢轉移腫瘤位置，手術方式，腫瘤減滅殘留大小，淋巴結轉移情況，浸潤深度，消化道梗阻、穿孔、出血，術后是否化療。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分比表示。采用Kaplan-Meier法計算中位生存時間，對數秩檢驗比較生存率。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床表現
統計結果顯示（包括自訴首發癥狀及入院后追問病史、檢查發現癥狀）：臨床癥狀：腹盆腔包塊25例（58.1%），腹痛腹脹19例（44.2%），腹水33例（76.7%），月經不規則6例（14.0%），消化道出血11例（25.6%），貧血27例（62.8%），頸部淋巴結腫大12例（27.9%），消化道梗阻23例（53.5%），消瘦19例（44.2%），體檢發現2例（4.7%），合并妊娠1例（2.3%），胸腔積液1例（2.3%），消化道穿孔1例（2.3%）。可見，臨床首發癥狀以腹盆腔包塊多見，常常合并腹水、貧血者或消瘦。腹痛腹脹、消化道梗阻及出血等消化道癥狀甚至超過婦科癥狀。原發于胃癌的患者中，有12例因頸部淋巴結腫大就診。1例因消化道穿孔手術探查發現。1例原發于食管癌患者以胸腔積液為初發癥狀。1例發現于妊娠期，因為妊娠掩蓋消化道及婦科癥狀，導致診斷困難。
2.2 病理特征
病理類型為印戒細胞癌及低分化癌更易發生胃腸道轉移性卵巢癌，而且浸潤深度普遍較深，T3、T4占其中絕大多數，顯示較晚期胃腸道腫瘤容易發生卵巢的轉移，在卵巢累及方面以雙側為主，淋巴結轉移則較為常見。見表 1。
表1
胃腸道轉移性卵巢癌病理特征（n=43）
2.3 預后因素分析
隨訪截止至2014年12月30日，失訪4例，隨訪率90.7%，中位生存時間（12.00±5.38）個月，死亡38例。原發部位、病理類型、手術治療方式、腫瘤減滅殘留大小、有無淋巴結轉移、腫瘤浸潤深度及是否規范化療對預后可產生明顯影響（P < 0.05）。見表 2。
表2
胃腸道轉移性卵巢癌預后單因素分析
3 討論
卵巢癌早期診斷較困難，多數出現癥狀已屬晚期或出現轉移，5年生存率僅為30%～40%[8]。而胃腸道轉移性卵巢癌多發于絕經前婦女[2, 9]，40～50歲間為高發年齡。原發于胃癌占到70%～80%[10]，且一般常見于中晚期胃癌，此外較常見于結直腸、食管、小腸，也有報道來源于膽囊、乳腺、胰腺、闌尾、膀胱[11]等。本組中發現病理組織學類型以分化程度低的印戒細胞癌、未分化腺癌為主，分別占到34.9%和27.9%，相對較低的鱗狀細胞癌為4.7%，于較少繼發于食管癌者的臨床特征相符。
胃腸道轉移性卵巢癌臨床表現呈多樣性特征，缺乏特異性癥狀，有研究曾報道1例胃癌雙側卵巢轉移[12]。腫瘤原發部位癥狀體征與繼發部位表現往往同時并存，繼發腫瘤特征甚至時常掩蓋原發病灶，導致早期準確診斷困難，本研究中以盆腔腫塊為首發癥狀的患者占到58.1%，多種原因容易導致誤診。
本研究分析了常見誤診原因，臨床上診斷胃腸道腫瘤比較成熟，但早期卵巢癌診斷相對困難，如同時合并此2種惡性腫瘤的情況下，快速有效的診斷更加困難，一方面以盆腔包塊、月經不規則、合并妊娠的癥狀就診于婦科時，醫生容易在先入為主的狀態下忽略消化系統的病史及體征，單純以婦科腫瘤進行治療；另一方面，就診于消化科的患者，多數婦科癥狀并不明顯，或者腹部體征癥狀突發迅猛，如消化道穿孔（2.3%）、消化道出血（25.6%）、胸腹水（76.7%和2.3%）等，在急診手術探查的情況下往往忽略卵巢轉移病變。因此，臨床上應系統規范地詢問病史和進行體格檢查，臨床思路不應單方面局限于眼前所見，總結如下幾處經驗：①建議胃腸道腫瘤患者應常規行婦科CT、彩色多普勒超聲等檢查，但CT對早期卵巢特別是＜3 cm浸潤性病變的敏感性較差，如懷疑病變可進一步行MRI檢查[13]，術中仔細探查子宮及雙側附件；②術前檢測CA199對隱匿性胃腸道卵巢轉移癌具有重要意義[14]；③卵巢腫瘤患者常規性胃腸鏡檢查，排除轉移性卵巢癌可能；④原發卵巢腫瘤以單側多見，雙側者以轉移性為主（本組雙側轉移60.5%），應注意排除可能的原發部位；⑤本組中1例妊娠患者，妊娠晚期掩蓋腹水及卵巢腫塊癥狀，后因肢體消瘦就診，此類患者早期診斷困難，因此妊娠期出現異常癥狀者應常規行腫瘤篩查。
胃腸道轉移性卵巢癌預后差，發現即為晚期，大多數在1年內死亡[15]。本組中位生存時間（12.00±5.38）個月，通過對預后影響因素的單因素分析可以看出，原發于胃癌的轉移性卵巢癌生存期明顯較其他部位短，僅為5個月。有研究發現原發于胃癌的轉移性卵巢癌預后差于原發于結直腸癌者[16]，本研究與其研究結果一致。
本研究發現，患者的病理分型為印戒細胞癌者預后最差，中位生存期為4個月，伴隨淋巴結轉移者生存期明顯較無淋巴結轉移者短，T3、T4期預后不良。根治性手術及相對比較徹底的腫瘤減滅對于預后有重大意義，滿意的根治性手術及減滅可明顯延長患者生存期，所以在可能的條件下應盡可能擴大手術范圍，原發病灶根治切除加雙附件、子宮、大網膜切除、盆腔淋巴結清掃為最理想術式，但如果手術不能達到根治目的，則應行腫瘤細胞減滅術，盡量將瘤體縮小至1 cm以下，可提高患者生存率。本研究中，接受規范化療患者中位生存期為14個月，顯著高于未規范化療者，但前提是化療前必須進行滿意的根治性手術或腫瘤減滅術。
綜上所述，本研究分析了胃腸道轉移性卵巢癌的誤診原因及影響預后的相關因素，旨在通過規范的治療方式，降低初發誤診率，做到早發現、早診斷、早治療，通過以手術為基礎、化療為輔助的綜合治療手段，延長生存率及提高生活質量，改善預后。
胃腸道轉移性卵巢癌為婦科惡性腫瘤，以胃癌轉移最為多見[1-2]，80%胃癌及10%～15%結直腸可轉移至卵巢[3]，近年發病率有明顯升高趨勢，惡性程度高，預后差，往往早期準確診斷困難，容易造成誤診。轉移性卵巢癌約占卵巢惡性腫瘤的10%～30%[4]，胃腸道來源者占轉移性卵巢癌的74%[5]。本研究對43例胃腸道轉移性卵巢癌患者資料進行回顧，分析常見誤診原因，以期提高臨床胃腸道轉移性卵巢癌的初診診斷率，隨訪預后相關因素，延長患者生存時間及提高生存質量。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2004年－2014年都江堰醫療中心婦產科及西南醫科大學附屬成都三六三醫院胃腸外科收治胃腸道轉移性卵巢癌患者共43例，年齡29～58歲，平均（41.2±3.0）歲。其中，絕經前34例（79.1%），絕經后9例（20.9%）；胃癌轉移29例（67.4%），結直腸轉移11例（25.6%），食道癌轉移2例（4.7%），小腸癌轉移1例（2.3%）。自訴首發癥狀：腹盆腔包塊16例（37.2%），腹痛腹脹10例（23.2%），腹水5例（11.6%），月經不規則6例（14.0%），消化道出血3例（7.0%），貧血1例（2.3%），體檢發現2例（4.7%）。所有患者均接受原發灶及轉移灶根治性手術切除，術前無放射治療、化學治療（化療）史，且術后均經病理證實。病理類型：印戒細胞癌15例（34.9%），未分化癌12例（27.9%），腺癌11例（25.6%），鱗狀細胞癌2例（4.7%），黏液腺癌3例（7.0%）。患者均排除既往惡性腫瘤史，腹腔手術史及心肺功能障礙等手術禁忌證。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
所有患者均接受手術治療，具備條件者選擇行胃腸道原發腫瘤根治術及雙附件、子宮、大網膜切除、盆腔淋巴結清掃，如果發生腹腔內廣泛轉移，大量腹水者，手術不能達到根治目的，則行腫瘤細胞減滅術。目前卵巢癌化療以聯合用藥為主，可有效提高療效[6]，化療藥物多選擇鉑類、紫杉類[7]，故術后選擇鉑類為主2～4個周期系統化療，化療方案選擇順鉑+紫杉醇+氟尿嘧啶。
1.2.2 隨訪
所有患者均采用復診、電話、網絡社交平臺隨訪，隨訪截止至2014年12月30日。從手術治療日至死亡或隨訪截止日作為生存時間計算。
1.3 觀察指標
①觀察臨床表現相關指標：腹盆腔包塊、腹痛腹脹、腹水、月經不規則、消化道出血、貧血、頸部淋巴結腫大、消化道梗阻、消瘦、體檢發現、合并妊娠、胸腔積液。
②病理特征：病理類型、病理分化、浸潤深度、卵巢受累程度、淋巴結轉移情況。
③預后指標：年齡因素，是否絕經，原發部位，病理類型，卵巢轉移腫瘤位置，手術方式，腫瘤減滅殘留大小，淋巴結轉移情況，浸潤深度，消化道梗阻、穿孔、出血，術后是否化療。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分比表示。采用Kaplan-Meier法計算中位生存時間，對數秩檢驗比較生存率。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床表現
統計結果顯示（包括自訴首發癥狀及入院后追問病史、檢查發現癥狀）：臨床癥狀：腹盆腔包塊25例（58.1%），腹痛腹脹19例（44.2%），腹水33例（76.7%），月經不規則6例（14.0%），消化道出血11例（25.6%），貧血27例（62.8%），頸部淋巴結腫大12例（27.9%），消化道梗阻23例（53.5%），消瘦19例（44.2%），體檢發現2例（4.7%），合并妊娠1例（2.3%），胸腔積液1例（2.3%），消化道穿孔1例（2.3%）。可見，臨床首發癥狀以腹盆腔包塊多見，常常合并腹水、貧血者或消瘦。腹痛腹脹、消化道梗阻及出血等消化道癥狀甚至超過婦科癥狀。原發于胃癌的患者中，有12例因頸部淋巴結腫大就診。1例因消化道穿孔手術探查發現。1例原發于食管癌患者以胸腔積液為初發癥狀。1例發現于妊娠期，因為妊娠掩蓋消化道及婦科癥狀，導致診斷困難。
2.2 病理特征
病理類型為印戒細胞癌及低分化癌更易發生胃腸道轉移性卵巢癌，而且浸潤深度普遍較深，T3、T4占其中絕大多數，顯示較晚期胃腸道腫瘤容易發生卵巢的轉移，在卵巢累及方面以雙側為主，淋巴結轉移則較為常見。見表 1。
表1
胃腸道轉移性卵巢癌病理特征（n=43）
2.3 預后因素分析
隨訪截止至2014年12月30日，失訪4例，隨訪率90.7%，中位生存時間（12.00±5.38）個月，死亡38例。原發部位、病理類型、手術治療方式、腫瘤減滅殘留大小、有無淋巴結轉移、腫瘤浸潤深度及是否規范化療對預后可產生明顯影響（P < 0.05）。見表 2。
表2
胃腸道轉移性卵巢癌預后單因素分析
3 討論
卵巢癌早期診斷較困難，多數出現癥狀已屬晚期或出現轉移，5年生存率僅為30%～40%[8]。而胃腸道轉移性卵巢癌多發于絕經前婦女[2, 9]，40～50歲間為高發年齡。原發于胃癌占到70%～80%[10]，且一般常見于中晚期胃癌，此外較常見于結直腸、食管、小腸，也有報道來源于膽囊、乳腺、胰腺、闌尾、膀胱[11]等。本組中發現病理組織學類型以分化程度低的印戒細胞癌、未分化腺癌為主，分別占到34.9%和27.9%，相對較低的鱗狀細胞癌為4.7%，于較少繼發于食管癌者的臨床特征相符。
胃腸道轉移性卵巢癌臨床表現呈多樣性特征，缺乏特異性癥狀，有研究曾報道1例胃癌雙側卵巢轉移[12]。腫瘤原發部位癥狀體征與繼發部位表現往往同時并存，繼發腫瘤特征甚至時常掩蓋原發病灶，導致早期準確診斷困難，本研究中以盆腔腫塊為首發癥狀的患者占到58.1%，多種原因容易導致誤診。
本研究分析了常見誤診原因，臨床上診斷胃腸道腫瘤比較成熟，但早期卵巢癌診斷相對困難，如同時合并此2種惡性腫瘤的情況下，快速有效的診斷更加困難，一方面以盆腔包塊、月經不規則、合并妊娠的癥狀就診于婦科時，醫生容易在先入為主的狀態下忽略消化系統的病史及體征，單純以婦科腫瘤進行治療；另一方面，就診于消化科的患者，多數婦科癥狀并不明顯，或者腹部體征癥狀突發迅猛，如消化道穿孔（2.3%）、消化道出血（25.6%）、胸腹水（76.7%和2.3%）等，在急診手術探查的情況下往往忽略卵巢轉移病變。因此，臨床上應系統規范地詢問病史和進行體格檢查，臨床思路不應單方面局限于眼前所見，總結如下幾處經驗：①建議胃腸道腫瘤患者應常規行婦科CT、彩色多普勒超聲等檢查，但CT對早期卵巢特別是＜3 cm浸潤性病變的敏感性較差，如懷疑病變可進一步行MRI檢查[13]，術中仔細探查子宮及雙側附件；②術前檢測CA199對隱匿性胃腸道卵巢轉移癌具有重要意義[14]；③卵巢腫瘤患者常規性胃腸鏡檢查，排除轉移性卵巢癌可能；④原發卵巢腫瘤以單側多見，雙側者以轉移性為主（本組雙側轉移60.5%），應注意排除可能的原發部位；⑤本組中1例妊娠患者，妊娠晚期掩蓋腹水及卵巢腫塊癥狀，后因肢體消瘦就診，此類患者早期診斷困難，因此妊娠期出現異常癥狀者應常規行腫瘤篩查。
胃腸道轉移性卵巢癌預后差，發現即為晚期，大多數在1年內死亡[15]。本組中位生存時間（12.00±5.38）個月，通過對預后影響因素的單因素分析可以看出，原發于胃癌的轉移性卵巢癌生存期明顯較其他部位短，僅為5個月。有研究發現原發于胃癌的轉移性卵巢癌預后差于原發于結直腸癌者[16]，本研究與其研究結果一致。
本研究發現，患者的病理分型為印戒細胞癌者預后最差，中位生存期為4個月，伴隨淋巴結轉移者生存期明顯較無淋巴結轉移者短，T3、T4期預后不良。根治性手術及相對比較徹底的腫瘤減滅對于預后有重大意義，滿意的根治性手術及減滅可明顯延長患者生存期，所以在可能的條件下應盡可能擴大手術范圍，原發病灶根治切除加雙附件、子宮、大網膜切除、盆腔淋巴結清掃為最理想術式，但如果手術不能達到根治目的，則應行腫瘤細胞減滅術，盡量將瘤體縮小至1 cm以下，可提高患者生存率。本研究中，接受規范化療患者中位生存期為14個月，顯著高于未規范化療者，但前提是化療前必須進行滿意的根治性手術或腫瘤減滅術。
綜上所述，本研究分析了胃腸道轉移性卵巢癌的誤診原因及影響預后的相關因素，旨在通過規范的治療方式，降低初發誤診率，做到早發現、早診斷、早治療，通過以手術為基礎、化療為輔助的綜合治療手段，延長生存率及提高生活質量，改善預后。
