引用本文： 趙瑾, 黃林, 袁元. 不同濃度碘對比劑對乳腺導管造影圖像質量的影響. 華西醫學, 2016, 31(7): 1247-1250. doi: 10.7507/1002-0179.201600339 復制
近年來,越來越多的人們開始關注乳腺導管疾病，乳腺導管造影作為一種能夠檢查乳腺導管內病變的有效手段，也越來越受到人們的關注[1-3]。乳腺導管造影需要向導管內注入一定量的碘對比劑，而碘對比劑會給人們帶來一些潛在的不良影響。大量文獻表明這些潛在的危害與注入碘對比劑的濃度、劑量以及注射速度等呈正相關[4-6]。本研究通過探討不同濃度碘對比劑對乳腺導管造影圖像質量的影響，試圖尋找滿足圖像質量的適宜濃度的碘對比劑。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年6月－2009年10月在四川大學華西醫院行乳腺導管造影檢查的患者。納入標準：① 非妊娠哺乳期；② 雙側乳頭單孔溢液；③ 無嚴重心臟及腎臟功能損害。符合納入標準的患者共50例，均為女性；年齡28～52歲，平均41歲；已婚46例，未婚4例；有生育史42例，無生育史8例；血性和漿液血性溢液23例，漿液性溢液19例，其他（乳汁狀、漿糊狀、膿性）溢液8例。將患者的左乳設為L組，右乳設為R組，每組各為50例。
1.2 儀器設備
采用Siemens Mammomat Novation DR全數字化平板乳腺機，SIE-Mammo V3.1 operator Manual專業級的MG醫學影像處理工作站，Syngo-Imaging VB35A advance workstation后處理工作站以及Planar Dome E3n豎屏顯示器，乳腺導管造影檢查所用的對比劑均為非離子型對比劑碘帕醇注射液（商品名:典比樂），兩種碘帕醇注射液的碘離子濃度分別為300mg/mL和370 mg/mL。
1.3 檢查方法
1.3.1 檢查前的準備
囑患者去除胸部的衣物，并行碘過敏試驗。乳腺導管造影檢查前與患者進行充分的溝通，詳細講解造影檢查的重要性、檢查的方法和檢查過程中可能出現的各種情況，取得患者的充分信任和密切配合，避免患者因過度緊張造成檢查失敗，盡量減少操作過程中出現意外的可能性。
1.3.2 DR檢查
造影前行常規乳腺DR檢查，攝取雙側乳房軸位、側斜位和側位DR片。然后行乳腺導管造影。患者采取坐位或仰臥位，75%乙醇常規消毒后鋪消毒洞巾，輕輕擠壓患側乳腺，使乳腺導管內液體流出，仔細觀察溢液的位置，識別溢液乳孔的數量和溢液性質，找到正確的溢液乳孔。盡量擠出乳腺導管內液體，避免造影檢查時堵塞針孔或稀釋造影劑。選擇好造影導管后，輕輕提起患乳乳頭，將特制的4.5號前端磨平的鈍頭針對準溢液乳孔緩慢捻動插入乳腺導管內，插入深度為0.5～0.8 cm，一般不超過1.0 cm。如果多發乳管溢液應先選擇溢液量最多、顏色最深的乳孔行造影檢查。如有必要則在間隔1 周后選擇另一個溢液乳孔再次行造影檢查。將碘對比劑注入溢液的乳腺導管內，注射過程中，保持均勻較低的壓力緩慢推注，在推注阻力增大或患者感到輕度脹痛時，停止推注，一般注入對比劑總量＜2 mL。若注入對比劑過少，則遠端導管未顯影；若注入對比劑過量，則容易出現對比劑溢入間質。注射前應注意排空注射器內的空氣，避免混入氣泡造成偽影。記錄每個患者的造影劑用量。
乳腺導管造影過程中，將患者的左乳（L組）和右乳（R組）分別推注不同濃度的非離子型對比劑碘帕醇注射液。L組使用碘離子濃度為370 mg/mL的碘帕醇注射液，R組使用碘離子濃度為300 mg/mL的碘帕醇注射液。
造影后拔出針頭，再次分別攝取雙側乳房軸位、側斜位和側位圖像。攝影全程采用自動曝光控制（AEC）模式。投照條件：焦距65 cm，照射野18 cm×24 cm，管電壓27～33 kV，附加濾過0.03 mmMo/0.025 mmRh，濾線柵361/mm，柵比=6︰1。根據不同腺體特點選擇攝影條件，注意調節壓迫指數，避免因壓力過大導致對比劑外溢。
1.3.3 圖像質量評分和平均密度評估
由2名資深放射科診斷醫師分別對乳腺導管造影前和造影后的乳房軸位、側斜位和側位圖像進行診斷評估，分別對無病變處的造影乳腺導管的圖像質量，如導管邊緣的清晰銳利情況、導管內密度情況以及導管與周圍組織的對比情況進行分級，評分標準為：導管分支顯示良好，導管邊緣清晰銳利，導管內密度均一，亮度高，與周圍乳腺組織形成良好對比，能提供充足的診斷信息為3分；導管邊緣比較銳利，導管內密度比較均一，亮度較高，與周圍乳腺組織形成較好的對比，能夠勉強進行診斷為2分；導管邊緣不清晰不銳利，導管內密度不均一，亮度不夠高，不能與周圍乳腺組織形成較好對比，難以進行診斷為1分。不一致處進行協商確定[7]。
將獲得的圖像傳輸至SIE-Mammo V3.1 operator Manual專業級的MG醫學影像處理工作站和Syngo-Imaging VB35A advance workstation后處理工作站，對造影后導管內的平均密度進行測量。選取患者乳腺導管造影后各側乳房的軸位、側斜位和側位圖像，每幅圖像上分別于距離乳頭開口1～2cm處的主導管內任意選擇3個位置測量感興趣區的平均密度值，分別記為ROI1、ROI2和ROI3,記錄每個感興趣區內的平均密度值，計算3個感興趣區平均密度值的均值并記錄。感興趣區像素個數均固定為197個，面積約為0.01 cm2。
1.4 統計學方法
應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。所有計量資料用均數±標準差表示，將L組和R組的圖像質量評分及乳房軸位、側斜位、側位主導管內平均密度值行配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 圖像質量評分
L組和R組的碘對比劑用量分別為（0.30±0.05）mL和（0.30±0.06）mL，差異無統計學意義（P＞0.05）。L組和R組的圖像質量評分均為（2.8±0.2）分，兩組圖像均能滿足診斷需求，差異無統計學意義（P＞0.05）。采用不同濃度的碘帕醇注射液得到的乳腺導管造影圖像，肉眼觀察無明顯差異。見圖 1。
圖1
兩組DR檢查圖像質量比較 1a. L組 1b. R組 ? ?圖 2 兩組乳房軸位主導管內的平均密度值測量 2a.L組 2b. R組? ?圖 3 兩組乳房側斜位主導管內的平均密度值測量 3a. L組 3b. R組? ?圖 4 兩組乳房側位主導管內的平均密度值測量 4a. L組 4b. R組
2.2 平均密度評估
L組和R組的乳房軸位、側斜位、側位主導管內的平均密度值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖 2～4、表 1。
表1
L組和R組的乳房軸位、側斜位、側位主導管內的平均密度值比較（n=50，3 討論
近年來，乳腺疾病的發生率呈上升趨勢，以非哺乳期乳頭溢液為首發癥狀的患者也逐年增多[8-9]。乳頭溢液最常見于乳腺導管病變，多數非哺乳期的乳頭溢液是由乳腺導管擴張、導管內感染、導管內腫瘤或內分泌失調等多種原因所致。導管內病變體積較小，臨床觸診及鉬靶攝影常表現為陰性，這就對乳腺導管疾病的影像學診斷提出了較高的要求。導管造影是目前診斷乳腺導管疾病的主要方法，診斷準確率較高，其適應證為：任何非妊娠期、非哺乳期的單個或多個乳頭溢液，或乳頭溢液超過正常哺乳期時間，X線片不能顯示其病變者。禁忌證：① 急性乳腺炎；② 乳頭局部感染；③ 乳頭明顯內陷；④ 碘過敏；⑤ 妊娠及哺乳期等[10-11]。
在進行乳腺導管造影時，造影劑必須適量，以緩慢推注至稍感壓力或患者感脹痛時停止，一般為0.2～0.5 mL，此時乳腺的一、二級導管能得到良好的顯示。造影劑過多，易滲透入腺泡，導致乳腺導管顯示不清；造影劑過少，則乳腺分支導管和末葉腺泡未能充盈，圖像信息顯示不夠，易誤診[12]。
非離子型造影劑分子中含有6個碘原子，在水溶液中不離解，非離子型單體與離子型二聚體造影劑比率為6（R=6），其滲透壓300 mmol/（kg·H2O），幾乎與血漿滲透壓相等，屬等滲造影劑[13]。水溶性造影劑具有高水溶性及低血漿蛋白結合力。靜脈注射后大量分布于血管中，并很快通過微循環進入各組織細胞外液（腦脊液除外），達到平衡。與離子型造影劑相比，非離子型造影劑的優點有水溶性好，彌散能力強，低滲透壓，低化學毒性，低黏度等。非離子型造影劑中，因有來自分子結構上的極化基團或引入了較大的親水基團，這些親水基團包繞在分子周圍，能有效地遮蓋疏水區域并減少它與生物大分子的結合。結果是降低造影劑的生物活性，明顯降低化學毒性，因而減少對人體的不良反應[14]。
本研究結果表明，當DR乳腺機系統技術特性和其他掃描參數都基本相同的情況下，在注入等量造影劑時，不同碘離子濃度的造影劑在乳腺造影的圖像質量評分和平均密度測量中無統計學差異。說明使用不同濃度的造影劑進行乳腺導管造影檢查均能清晰地顯示導管內病變的部位。
非離子型對比劑對人體的不良反應分為特異質反應和物理-化學反應。其中，物理-化學反應的發生率及嚴重程度與所用造影劑的量有關，造影劑反應中常見的惡心、嘔吐、潮紅、發熱及局部疼痛等均由此所致。決定物理-化學反應的因素有：造影劑的黏滯度、滲透壓、注射劑量和速度、水溶性等，在其他前提相同的情況下，造影劑的黏滯度由溶質顆粒濃度、形狀，溶液的作用，溶質顆粒之間的作用所決定。因此造影劑濃度越高，黏滯度越大，進入乳腺導管的阻力越大，速度越慢，導管的細小分支顯示越差。同時，由于導管的局部擴張，更易使患者感到局部疼痛不適感[15-16]。
因此，我們認為乳腺導管造影中不同濃度的非離子型碘對比劑對診斷的影響無明顯差異。相對于370 mg/mL的非離子型碘對比劑，使用300 mg/mL的低濃度造影劑具有相同的診斷價值，同時降低了造影劑可能引起的不良反應，檢查更加安全。
近年來,越來越多的人們開始關注乳腺導管疾病，乳腺導管造影作為一種能夠檢查乳腺導管內病變的有效手段，也越來越受到人們的關注[1-3]。乳腺導管造影需要向導管內注入一定量的碘對比劑，而碘對比劑會給人們帶來一些潛在的不良影響。大量文獻表明這些潛在的危害與注入碘對比劑的濃度、劑量以及注射速度等呈正相關[4-6]。本研究通過探討不同濃度碘對比劑對乳腺導管造影圖像質量的影響，試圖尋找滿足圖像質量的適宜濃度的碘對比劑。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年6月－2009年10月在四川大學華西醫院行乳腺導管造影檢查的患者。納入標準：① 非妊娠哺乳期；② 雙側乳頭單孔溢液；③ 無嚴重心臟及腎臟功能損害。符合納入標準的患者共50例，均為女性；年齡28～52歲，平均41歲；已婚46例，未婚4例；有生育史42例，無生育史8例；血性和漿液血性溢液23例，漿液性溢液19例，其他（乳汁狀、漿糊狀、膿性）溢液8例。將患者的左乳設為L組，右乳設為R組，每組各為50例。
1.2 儀器設備
采用Siemens Mammomat Novation DR全數字化平板乳腺機，SIE-Mammo V3.1 operator Manual專業級的MG醫學影像處理工作站，Syngo-Imaging VB35A advance workstation后處理工作站以及Planar Dome E3n豎屏顯示器，乳腺導管造影檢查所用的對比劑均為非離子型對比劑碘帕醇注射液（商品名:典比樂），兩種碘帕醇注射液的碘離子濃度分別為300mg/mL和370 mg/mL。
1.3 檢查方法
1.3.1 檢查前的準備
囑患者去除胸部的衣物，并行碘過敏試驗。乳腺導管造影檢查前與患者進行充分的溝通，詳細講解造影檢查的重要性、檢查的方法和檢查過程中可能出現的各種情況，取得患者的充分信任和密切配合，避免患者因過度緊張造成檢查失敗，盡量減少操作過程中出現意外的可能性。
1.3.2 DR檢查
造影前行常規乳腺DR檢查，攝取雙側乳房軸位、側斜位和側位DR片。然后行乳腺導管造影。患者采取坐位或仰臥位，75%乙醇常規消毒后鋪消毒洞巾，輕輕擠壓患側乳腺，使乳腺導管內液體流出，仔細觀察溢液的位置，識別溢液乳孔的數量和溢液性質，找到正確的溢液乳孔。盡量擠出乳腺導管內液體，避免造影檢查時堵塞針孔或稀釋造影劑。選擇好造影導管后，輕輕提起患乳乳頭，將特制的4.5號前端磨平的鈍頭針對準溢液乳孔緩慢捻動插入乳腺導管內，插入深度為0.5～0.8 cm，一般不超過1.0 cm。如果多發乳管溢液應先選擇溢液量最多、顏色最深的乳孔行造影檢查。如有必要則在間隔1 周后選擇另一個溢液乳孔再次行造影檢查。將碘對比劑注入溢液的乳腺導管內，注射過程中，保持均勻較低的壓力緩慢推注，在推注阻力增大或患者感到輕度脹痛時，停止推注，一般注入對比劑總量＜2 mL。若注入對比劑過少，則遠端導管未顯影；若注入對比劑過量，則容易出現對比劑溢入間質。注射前應注意排空注射器內的空氣，避免混入氣泡造成偽影。記錄每個患者的造影劑用量。
乳腺導管造影過程中，將患者的左乳（L組）和右乳（R組）分別推注不同濃度的非離子型對比劑碘帕醇注射液。L組使用碘離子濃度為370 mg/mL的碘帕醇注射液，R組使用碘離子濃度為300 mg/mL的碘帕醇注射液。
造影后拔出針頭，再次分別攝取雙側乳房軸位、側斜位和側位圖像。攝影全程采用自動曝光控制（AEC）模式。投照條件：焦距65 cm，照射野18 cm×24 cm，管電壓27～33 kV，附加濾過0.03 mmMo/0.025 mmRh，濾線柵361/mm，柵比=6︰1。根據不同腺體特點選擇攝影條件，注意調節壓迫指數，避免因壓力過大導致對比劑外溢。
1.3.3 圖像質量評分和平均密度評估
由2名資深放射科診斷醫師分別對乳腺導管造影前和造影后的乳房軸位、側斜位和側位圖像進行診斷評估，分別對無病變處的造影乳腺導管的圖像質量，如導管邊緣的清晰銳利情況、導管內密度情況以及導管與周圍組織的對比情況進行分級，評分標準為：導管分支顯示良好，導管邊緣清晰銳利，導管內密度均一，亮度高，與周圍乳腺組織形成良好對比，能提供充足的診斷信息為3分；導管邊緣比較銳利，導管內密度比較均一，亮度較高，與周圍乳腺組織形成較好的對比，能夠勉強進行診斷為2分；導管邊緣不清晰不銳利，導管內密度不均一，亮度不夠高，不能與周圍乳腺組織形成較好對比，難以進行診斷為1分。不一致處進行協商確定[7]。
將獲得的圖像傳輸至SIE-Mammo V3.1 operator Manual專業級的MG醫學影像處理工作站和Syngo-Imaging VB35A advance workstation后處理工作站，對造影后導管內的平均密度進行測量。選取患者乳腺導管造影后各側乳房的軸位、側斜位和側位圖像，每幅圖像上分別于距離乳頭開口1～2cm處的主導管內任意選擇3個位置測量感興趣區的平均密度值，分別記為ROI1、ROI2和ROI3,記錄每個感興趣區內的平均密度值，計算3個感興趣區平均密度值的均值并記錄。感興趣區像素個數均固定為197個，面積約為0.01 cm2。
1.4 統計學方法
應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。所有計量資料用均數±標準差表示，將L組和R組的圖像質量評分及乳房軸位、側斜位、側位主導管內平均密度值行配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 圖像質量評分
L組和R組的碘對比劑用量分別為（0.30±0.05）mL和（0.30±0.06）mL，差異無統計學意義（P＞0.05）。L組和R組的圖像質量評分均為（2.8±0.2）分，兩組圖像均能滿足診斷需求，差異無統計學意義（P＞0.05）。采用不同濃度的碘帕醇注射液得到的乳腺導管造影圖像，肉眼觀察無明顯差異。見圖 1。
圖1
兩組DR檢查圖像質量比較 1a. L組 1b. R組 ? ?圖 2 兩組乳房軸位主導管內的平均密度值測量 2a.L組 2b. R組? ?圖 3 兩組乳房側斜位主導管內的平均密度值測量 3a. L組 3b. R組? ?圖 4 兩組乳房側位主導管內的平均密度值測量 4a. L組 4b. R組
2.2 平均密度評估
L組和R組的乳房軸位、側斜位、側位主導管內的平均密度值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖 2～4、表 1。
表1
L組和R組的乳房軸位、側斜位、側位主導管內的平均密度值比較（n=50，3 討論
近年來，乳腺疾病的發生率呈上升趨勢，以非哺乳期乳頭溢液為首發癥狀的患者也逐年增多[8-9]。乳頭溢液最常見于乳腺導管病變，多數非哺乳期的乳頭溢液是由乳腺導管擴張、導管內感染、導管內腫瘤或內分泌失調等多種原因所致。導管內病變體積較小，臨床觸診及鉬靶攝影常表現為陰性，這就對乳腺導管疾病的影像學診斷提出了較高的要求。導管造影是目前診斷乳腺導管疾病的主要方法，診斷準確率較高，其適應證為：任何非妊娠期、非哺乳期的單個或多個乳頭溢液，或乳頭溢液超過正常哺乳期時間，X線片不能顯示其病變者。禁忌證：① 急性乳腺炎；② 乳頭局部感染；③ 乳頭明顯內陷；④ 碘過敏；⑤ 妊娠及哺乳期等[10-11]。
在進行乳腺導管造影時，造影劑必須適量，以緩慢推注至稍感壓力或患者感脹痛時停止，一般為0.2～0.5 mL，此時乳腺的一、二級導管能得到良好的顯示。造影劑過多，易滲透入腺泡，導致乳腺導管顯示不清；造影劑過少，則乳腺分支導管和末葉腺泡未能充盈，圖像信息顯示不夠，易誤診[12]。
非離子型造影劑分子中含有6個碘原子，在水溶液中不離解，非離子型單體與離子型二聚體造影劑比率為6（R=6），其滲透壓300 mmol/（kg·H2O），幾乎與血漿滲透壓相等，屬等滲造影劑[13]。水溶性造影劑具有高水溶性及低血漿蛋白結合力。靜脈注射后大量分布于血管中，并很快通過微循環進入各組織細胞外液（腦脊液除外），達到平衡。與離子型造影劑相比，非離子型造影劑的優點有水溶性好，彌散能力強，低滲透壓，低化學毒性，低黏度等。非離子型造影劑中，因有來自分子結構上的極化基團或引入了較大的親水基團，這些親水基團包繞在分子周圍，能有效地遮蓋疏水區域并減少它與生物大分子的結合。結果是降低造影劑的生物活性，明顯降低化學毒性，因而減少對人體的不良反應[14]。
本研究結果表明，當DR乳腺機系統技術特性和其他掃描參數都基本相同的情況下，在注入等量造影劑時，不同碘離子濃度的造影劑在乳腺造影的圖像質量評分和平均密度測量中無統計學差異。說明使用不同濃度的造影劑進行乳腺導管造影檢查均能清晰地顯示導管內病變的部位。
非離子型對比劑對人體的不良反應分為特異質反應和物理-化學反應。其中，物理-化學反應的發生率及嚴重程度與所用造影劑的量有關，造影劑反應中常見的惡心、嘔吐、潮紅、發熱及局部疼痛等均由此所致。決定物理-化學反應的因素有：造影劑的黏滯度、滲透壓、注射劑量和速度、水溶性等，在其他前提相同的情況下，造影劑的黏滯度由溶質顆粒濃度、形狀，溶液的作用，溶質顆粒之間的作用所決定。因此造影劑濃度越高，黏滯度越大，進入乳腺導管的阻力越大，速度越慢，導管的細小分支顯示越差。同時，由于導管的局部擴張，更易使患者感到局部疼痛不適感[15-16]。
因此，我們認為乳腺導管造影中不同濃度的非離子型碘對比劑對診斷的影響無明顯差異。相對于370 mg/mL的非離子型碘對比劑，使用300 mg/mL的低濃度造影劑具有相同的診斷價值，同時降低了造影劑可能引起的不良反應，檢查更加安全。
