引用本文： 蘇超敏. 新生兒感染聚集性病例調查及流程改進實踐. 華西醫學, 2016, 31(1): 113-115. doi: 10.7507/1002-0179.20160031 復制
新生兒是指出生到出生后1個月內的嬰兒。此時期的嬰兒處于醫院感染的高危狀態，近年來時有新生兒醫院感染暴發事件通報[1]，但少見新生兒口腔感染聚集病例的報道。有文獻報道，新生兒口腔感染發生率位于新生兒醫院感染第2位[2]，為念珠菌引起，其發病與母親陰道感染、新生兒發育不全、奶具污染、環境衛生、醫療操作、抗生素應用有關[3]。2013年3月22日起某院新生兒室先后出現4例口腔感染患兒，醫院感染管理科人員及時介入，進行流行病學調查，對環境及物品及時進行采樣監測，排查可疑環節，尋找證據，展開調查。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年3月22日－4月1日先后出現4例口腔感染病例，按照原衛生部《醫院感染診斷標準》[4]均診斷為感染。首例患兒于2013年3月12日因新生兒吸入性肺炎入住本醫院新生兒病房，3月22日上午發現其口腔有白色分泌物，當日（入院第10天）從分泌物中檢出真菌（未作真菌培養）而確診。3月22日下午、3月24日、4月1日分別發現另外3例癥狀體征相同病例。當出現第2例病患時，新生兒室的醫生電話報告了醫院感染管理科。在診斷真菌感染前有2例使用了阿莫西林克拉維酸鋅注射液7 d，經臨床藥師審核，4例患兒病歷中未發現不合理或過度使用抗生素情況，有2例未使用抗生素。該新生兒室3年以來未出現過類似情況。
1.2 方法
1.2.1 現場調查
3月22日下午當出現第2例癥狀相似的患兒時，醫院感染管理科接到臨床科室的報告。10 min內醫院感染管理科專職人員即到現場進行調查，包括患者的基礎情況，如胎齡、日齡、癥狀、體征，醫院感染相關危險因素，如生產方式、母親是否有陰道感染、是否接觸過感染患兒、喂養方式、護理方式、接觸過的人、接觸過的用品、有無侵入性操作、抗生素使用情況等。之后，3月25日、4月1日對另外2例電話報告的患兒進行現場調查。
1.2.2 患兒口腔標本檢測
4例患兒均有口腔乳白色分泌物，均作口腔分泌物涂片。
1.2.3 環境標本的采集與檢測
3月25日10點（發現首例病例后第3天）對事發科室醫護人員的手有可能接觸的部位，病歷牌、水龍頭、門把手、醫務人員手、奶瓶、奶嘴進行了標本采集，采樣及檢測方法遵照《醫療機構消毒技術規范》中物體表面消毒效果監測，由微生物實驗室人員采樣并作了真菌、金黃色葡萄球菌、沙門菌、志賀菌、阪崎腸桿菌培養。
1.2.4 控制措施
根據原衛生部《新生兒室建設與管理指南》、醫院制定的《新生兒醫院感染暴發應急處置預案》及文獻[5]，采取以下措施：① 該病室立即實施隔離措施，懸掛隔離標識，增加護理人員數量，分組護理，隔離組與非隔離組人員不交叉[6]。加強消毒措施，增加病室環境的消毒頻次和消毒劑濃度[7]。② 奶瓶、奶嘴的滅菌嚴格按照原衛生部《消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》的要求執行[8]，清洗后在醫院消毒供應中心執行干燥程序；對奶瓶的滅菌包裝進行改進，換成小包裝（4～6個/包），避免潮濕污染。③ 口腔護理及喂奶過程中嚴格執行手衛生，在所有需要手衛生的環節，嚴格執行手衛生規范[9]，院、科兩級加強督查。④ 口腔護理使用的棉簽改為10支裝小包裝，一人一包一用，未用完當日廢棄，避免可能存在的污染[10]。⑤ 新生兒病房暫停接收新生兒，對病房、沐浴間、配奶間及庫房的所有物品及環境進行徹底的清潔、消毒處理[11]。
2 結果
2.1 患兒一般情況
患兒發病時年齡7～18 d，平均9 d；男2例，女2例；體質量1 500～2 335 g，平均1 858 g；胎齡30～33周，平均31.7周。發生口腔感染的癥狀：入新生兒室后7～18 d口腔黏膜出現乳白色斑，4例均作了分泌物涂片檢查，其中2例涂片查見真菌孢子，其余2例未檢出病原菌。
2.2 環境標本檢測
采樣時間是發現第1例患兒后第3天，對當日新生兒室的環境進行了采樣。樣本選擇了在場的2名醫生、3名護士的手表面，病歷牌4個、經常使用的水龍頭2個、門把手2個、奶瓶2個、奶嘴2個，對其表面的細菌總數及致病菌進行了檢測，均未發現致病菌。
2.3 改進措施執行后效果觀察
7 d后醫院感染管理科專職人員查看現場，觀察了2 h，在觀察期內醫生護士的洗手頻率遠高于平時，未發生洗手指征遺漏。其他措施均執行到位。
3 討論
真菌感染是新生兒醫院感染的常見病原之一[12]。感染可通過母嬰傳播、接觸傳播、大量應用抗生素所致[13]。該組患兒母親無產道真菌感染病史，臨床藥師未發現超指征、超期用藥情況，其中2例未使用抗生素，提示本案例與抗生素的使用無直接關聯，推斷接觸傳播的可能性較大。
伴隨著《醫院感染暴發管理與處置規范》的頒布[14]，醫生識別并報告醫院感染的意識增強，當出現2例相似病例時臨床醫師即作了報告。3月28日、4月1日新生兒室醫生與醫院感染管理科專職人員先后2次討論，認為不能排除聚集性病例。管理部門對此次報告行為及時認可，并予鼓勵，無指責和抱怨[15]。本案例對醫護人員今后主動報告這類事件有良好的示范作用。從控制措施的有效性推斷本案例發病危險因素有：新生兒發育不全、早產免疫功能低下[3, 9, 16]；出生日齡較小[2]；醫護人員清潔操作前、污染操作后手衛生不到位；要慧等[9]認為，工作過于繁忙，護患比例失調，手衛生頻率降低，客觀上為醫院感染暴發創造了條件，嚴格手衛生制度能減少新生兒醫院感染；奶瓶、奶嘴未完全干燥即滅菌，有可能影響滅菌效果，復用器械清洗后必經干燥箱干燥[8]，在潮濕狀態下保存容易滋生真菌；棉簽（50根/包）開包后使用超過24 h；新生兒室環境的潔凈、干燥程度未持續保持；新生兒病室未保持對地面和物體表面進行有效的清潔或消毒[5]。
事發后及時查找可疑因素，可有效抓住控制事態的主動權。從醫院感染最常見傳播途徑入手，將設備、物品（特別是無菌物品奶瓶、奶嘴）、食物（奶粉）、食具（奶粉匙）、醫務人員手、環境表面、空氣濕度、潔凈度進行全面核查[7]，發現了一些薄弱環節，據此提出有利于患者安全的改進措施[17]，將落實這些環節作為抓手。但是，由于是醫院感染管理專職人員作觀察，包括手衛生在內的各項措施由于霍桑效應，其依從性結果可能會高于實際情況。嚴格執行衛生部的行業規范，有利于控制醫院感染發生[5]。本次控制措施中采用了奶具交供應中心集中處置，距報告后14 d后未再出現新發病例[18]。
聚集性病例控制的過程使醫務人員感受到規章制度、工作流程的現實價值，嘗到了改進流程的甜頭，從而鞏固了正確的執業行為和持續改進的思維方式[8, 19]。本次現場調查結果雖然未在環境中培養出真菌，但有病源、傳播途徑存在的可能[10, 20]。如何掌握好采樣的時機，開展同源性檢測，利于總結經驗，是我們今后努力的方向[21-22]。
綜上所述，本研究由于受條件限制未作病例對照，因此難以明確存在哪些感染危險因素，只能根據經驗推斷出的一些危險因素，希望能在今后的研究中得到證實。
新生兒是指出生到出生后1個月內的嬰兒。此時期的嬰兒處于醫院感染的高危狀態，近年來時有新生兒醫院感染暴發事件通報[1]，但少見新生兒口腔感染聚集病例的報道。有文獻報道，新生兒口腔感染發生率位于新生兒醫院感染第2位[2]，為念珠菌引起，其發病與母親陰道感染、新生兒發育不全、奶具污染、環境衛生、醫療操作、抗生素應用有關[3]。2013年3月22日起某院新生兒室先后出現4例口腔感染患兒，醫院感染管理科人員及時介入，進行流行病學調查，對環境及物品及時進行采樣監測，排查可疑環節，尋找證據，展開調查。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年3月22日－4月1日先后出現4例口腔感染病例，按照原衛生部《醫院感染診斷標準》[4]均診斷為感染。首例患兒于2013年3月12日因新生兒吸入性肺炎入住本醫院新生兒病房，3月22日上午發現其口腔有白色分泌物，當日（入院第10天）從分泌物中檢出真菌（未作真菌培養）而確診。3月22日下午、3月24日、4月1日分別發現另外3例癥狀體征相同病例。當出現第2例病患時，新生兒室的醫生電話報告了醫院感染管理科。在診斷真菌感染前有2例使用了阿莫西林克拉維酸鋅注射液7 d，經臨床藥師審核，4例患兒病歷中未發現不合理或過度使用抗生素情況，有2例未使用抗生素。該新生兒室3年以來未出現過類似情況。
1.2 方法
1.2.1 現場調查
3月22日下午當出現第2例癥狀相似的患兒時，醫院感染管理科接到臨床科室的報告。10 min內醫院感染管理科專職人員即到現場進行調查，包括患者的基礎情況，如胎齡、日齡、癥狀、體征，醫院感染相關危險因素，如生產方式、母親是否有陰道感染、是否接觸過感染患兒、喂養方式、護理方式、接觸過的人、接觸過的用品、有無侵入性操作、抗生素使用情況等。之后，3月25日、4月1日對另外2例電話報告的患兒進行現場調查。
1.2.2 患兒口腔標本檢測
4例患兒均有口腔乳白色分泌物，均作口腔分泌物涂片。
1.2.3 環境標本的采集與檢測
3月25日10點（發現首例病例后第3天）對事發科室醫護人員的手有可能接觸的部位，病歷牌、水龍頭、門把手、醫務人員手、奶瓶、奶嘴進行了標本采集，采樣及檢測方法遵照《醫療機構消毒技術規范》中物體表面消毒效果監測，由微生物實驗室人員采樣并作了真菌、金黃色葡萄球菌、沙門菌、志賀菌、阪崎腸桿菌培養。
1.2.4 控制措施
根據原衛生部《新生兒室建設與管理指南》、醫院制定的《新生兒醫院感染暴發應急處置預案》及文獻[5]，采取以下措施：① 該病室立即實施隔離措施，懸掛隔離標識，增加護理人員數量，分組護理，隔離組與非隔離組人員不交叉[6]。加強消毒措施，增加病室環境的消毒頻次和消毒劑濃度[7]。② 奶瓶、奶嘴的滅菌嚴格按照原衛生部《消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》的要求執行[8]，清洗后在醫院消毒供應中心執行干燥程序；對奶瓶的滅菌包裝進行改進，換成小包裝（4～6個/包），避免潮濕污染。③ 口腔護理及喂奶過程中嚴格執行手衛生，在所有需要手衛生的環節，嚴格執行手衛生規范[9]，院、科兩級加強督查。④ 口腔護理使用的棉簽改為10支裝小包裝，一人一包一用，未用完當日廢棄，避免可能存在的污染[10]。⑤ 新生兒病房暫停接收新生兒，對病房、沐浴間、配奶間及庫房的所有物品及環境進行徹底的清潔、消毒處理[11]。
2 結果
2.1 患兒一般情況
患兒發病時年齡7～18 d，平均9 d；男2例，女2例；體質量1 500～2 335 g，平均1 858 g；胎齡30～33周，平均31.7周。發生口腔感染的癥狀：入新生兒室后7～18 d口腔黏膜出現乳白色斑，4例均作了分泌物涂片檢查，其中2例涂片查見真菌孢子，其余2例未檢出病原菌。
2.2 環境標本檢測
采樣時間是發現第1例患兒后第3天，對當日新生兒室的環境進行了采樣。樣本選擇了在場的2名醫生、3名護士的手表面，病歷牌4個、經常使用的水龍頭2個、門把手2個、奶瓶2個、奶嘴2個，對其表面的細菌總數及致病菌進行了檢測，均未發現致病菌。
2.3 改進措施執行后效果觀察
7 d后醫院感染管理科專職人員查看現場，觀察了2 h，在觀察期內醫生護士的洗手頻率遠高于平時，未發生洗手指征遺漏。其他措施均執行到位。
3 討論
真菌感染是新生兒醫院感染的常見病原之一[12]。感染可通過母嬰傳播、接觸傳播、大量應用抗生素所致[13]。該組患兒母親無產道真菌感染病史，臨床藥師未發現超指征、超期用藥情況，其中2例未使用抗生素，提示本案例與抗生素的使用無直接關聯，推斷接觸傳播的可能性較大。
伴隨著《醫院感染暴發管理與處置規范》的頒布[14]，醫生識別并報告醫院感染的意識增強，當出現2例相似病例時臨床醫師即作了報告。3月28日、4月1日新生兒室醫生與醫院感染管理科專職人員先后2次討論，認為不能排除聚集性病例。管理部門對此次報告行為及時認可，并予鼓勵，無指責和抱怨[15]。本案例對醫護人員今后主動報告這類事件有良好的示范作用。從控制措施的有效性推斷本案例發病危險因素有：新生兒發育不全、早產免疫功能低下[3, 9, 16]；出生日齡較小[2]；醫護人員清潔操作前、污染操作后手衛生不到位；要慧等[9]認為，工作過于繁忙，護患比例失調，手衛生頻率降低，客觀上為醫院感染暴發創造了條件，嚴格手衛生制度能減少新生兒醫院感染；奶瓶、奶嘴未完全干燥即滅菌，有可能影響滅菌效果，復用器械清洗后必經干燥箱干燥[8]，在潮濕狀態下保存容易滋生真菌；棉簽（50根/包）開包后使用超過24 h；新生兒室環境的潔凈、干燥程度未持續保持；新生兒病室未保持對地面和物體表面進行有效的清潔或消毒[5]。
事發后及時查找可疑因素，可有效抓住控制事態的主動權。從醫院感染最常見傳播途徑入手，將設備、物品（特別是無菌物品奶瓶、奶嘴）、食物（奶粉）、食具（奶粉匙）、醫務人員手、環境表面、空氣濕度、潔凈度進行全面核查[7]，發現了一些薄弱環節，據此提出有利于患者安全的改進措施[17]，將落實這些環節作為抓手。但是，由于是醫院感染管理專職人員作觀察，包括手衛生在內的各項措施由于霍桑效應，其依從性結果可能會高于實際情況。嚴格執行衛生部的行業規范，有利于控制醫院感染發生[5]。本次控制措施中采用了奶具交供應中心集中處置，距報告后14 d后未再出現新發病例[18]。
聚集性病例控制的過程使醫務人員感受到規章制度、工作流程的現實價值，嘗到了改進流程的甜頭，從而鞏固了正確的執業行為和持續改進的思維方式[8, 19]。本次現場調查結果雖然未在環境中培養出真菌，但有病源、傳播途徑存在的可能[10, 20]。如何掌握好采樣的時機，開展同源性檢測，利于總結經驗，是我們今后努力的方向[21-22]。
綜上所述，本研究由于受條件限制未作病例對照，因此難以明確存在哪些感染危險因素，只能根據經驗推斷出的一些危險因素，希望能在今后的研究中得到證實。