引用本文： 汪守平, 張中偉. 晚期泡型肝包蟲病行肝移植術后肺、腦復發一例. 華西醫學, 2016, 31(6): 1072-1073. doi: 10.7507/1002-0179.201600288 復制
1 病例介紹
患者?男性，42歲。在新疆地區生活10余年，因“右上腹疼痛不適伴腹脹、消瘦乏力2個月余”于2005年4月25日收入四川大學華西醫院肝臟外科。入院時患者訴右上腹疼痛伴上腹脹及乏力，無畏寒、發熱及皮膚鞏膜黃染，入院時肝脾肋下可捫及。肝臟儲備功能量化評估分級標準Child-Puge（包括肝性腦病分級、腹水、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間延長5個指標）6分，終末期肝病模型評分（MELD）評分13分。B型超聲檢查示肝多發性實性占位病變，最大者中心部有液化。腹部CT示肝左葉內側段乏血供巨塊占位，其內有壞死及鈣化灶，肝包蟲病可能。腹部磁共振MRI示肝實質團塊影及肝左右葉結節性環狀強化，肝包蟲病。頭部CT未見占位病變。胸部X線片示心肺未見異常。考慮診斷為：肝實質占位，肝包蟲？
患者于2005年6月20日在全身麻醉下行同種異體原位肝移植術，術后病理結果示肝包蟲病（泡狀棘球蚴）伴肉芽腫反應。術后一直使用抗寄生蟲藥物（阿苯達唑片或者阿苯達唑混懸劑）、免疫抑制劑（他克莫司，FK），術后常規隨訪，動態監測FK在5～8 ng/mL之間，肝功能未見明顯異常，肝臟彩色多普勒超聲示移植肝未見確切異常，且患者未訴腹部不適等。術后2年（2007年下半年）患者開始出現咯血，為痰中帶血，每日2～3口，于我院門診胸外科治療，行胸部CT檢查，考慮為肺包蟲病，繼續予以保守治療，癥狀緩解。2008年8月患者因“右側胸痛、胸悶2個月”入院。胸部CT示雙肺下葉及左肺舌上葉舌段見散在空洞影，右側胸腔積氣積液。查血包蟲酶聯免疫吸附試驗（ELISA）陽性，診斷為肺包蟲病，右側液氣胸，未行手術治療，行抗感染等治療后出院。院外繼續抗寄生蟲藥物保守治療。2009年患者出現頭痛、嘔吐，行頭部MRI示顱內多發病灶，有鈣化，部分病灶仍有水腫，考慮包蟲病，入院診斷為：顱內占位，腦包蟲病。予以降顱內壓、繼續抗寄生蟲等治療，未行手術治療。后頭痛間隔時間逐漸縮短，于2015年再次入神經外科。胸部X線片示右肺下野邊緣模糊結節（圖 1）；頭部MRI示包蟲病可能（圖 2）；肝臟彩超示移植肝未見明顯異常；肝功能未見明顯異常。行頭部占位病變切除術。病理學檢查結果：符合包蟲病。術后患者恢復良好，順利轉出重癥加強治療病房，神志清楚，肢體活動可，已出院。
圖1
胸部X 線檢查? ?圖 2腦部MRI 檢查
2 討論
依據流行病學資料、癥狀、血清學、彩超、CT、PET/CT、MRI等檢查，肝包蟲一般不難診斷。目前手術是其主要治療方式之一，肝囊型包蟲病患者，外囊完整剝除術或肝臟切除術可以達到根治的目的，應該作為首選；姑息性治療的開展能夠改善不能實行手術患者的癥狀。肝泡型包蟲病患者，由于其浸潤生長的特點，肝臟切除術應該作為手術治療的首選術式； 但對于晚期泡型肝包蟲病，姑息性切除術只能用于緩解癥狀及體征，延緩疾病進展；只有肝臟移植手術才有可能達到根治的目的[1]。文獻報道，因肝包蟲接受肝移植手術的病例數量不多，能在術后隨訪時間長達10年的患者更少，所以我們在報道該例病例的同時正在總結國內的相關數據[1-2]。
該例患者出院后門診常規隨訪，動態監測FK為5～8 ng/mL，肝功能未見明顯異常，肝臟彩超未見確切異常，但2007年出現咯血考慮為肺包蟲病，此后患者繼續予以保守治療，只是將原本術后常規服藥的阿苯達唑片劑改為了阿苯達唑混懸劑（15 mL/次，bid），后患者自訴咯血逐漸緩解。2009年因頭痛考慮腦包蟲病，患者未行手術治療，其間患者他克莫司（FK）逐漸減量，但仍能夠維持FK在4～8 ng/mL，且患者肝功能未見明顯異常，肺部癥狀控制，頭部癥狀緩慢加重，直至2015年行“頭部包塊切除術”。術后患者恢復可，繼續小劑量他克莫司及阿苯達唑混懸劑治療，囑患者定期隨訪。所以我們應關注患者出現包蟲肺腦復發與他克莫司免疫抑制之間的關系，盡可能使用最小有效濃度來降低復發風險，但目前免疫方案的調整仍主要依靠醫生的經驗。如果在動態隨訪中早期即加入其他臟器的篩查，PET/CT及血清生物化學檢查等有可能更早期發現其他器官有無包蟲復發，包蟲復發可能的部位：肝臟或者其他器官，如肺、腦等[2]，從而通過降低免疫抑制或增加抗寄生蟲藥物劑量等手段進行有效的治療干預。
對于晚期泡型肝包蟲病行同種異體肝移植的患者，術后均可能面臨發生排斥和包蟲復發兩大臨床問題，雖然術后接受免疫抑制劑治療能夠降低急性排斥反應的發生，但免疫功能的抑制又可能增加包蟲復發概率[3-4]。Brunetti等[5]研究表明，肝移植患者術前、術后規范服用抗包蟲病藥物，是預防泡型肝包蟲病復發的關鍵措施。Bresson-Hadni等[2]就長時間存活的肝包蟲行肝移植患者的研究發現，術后盡早使用抗寄生蟲藥物、動態監測其血藥濃度及聯合使用最小有效濃度的免疫抑制劑，可以減少或者防止包蟲復發；且發現聯合抗重組多房棘球絳蟲抗原18抗體監測及氟脫氧葡萄糖-PET/CT（FDG-PET/CT）能夠早期發現移植術后包蟲病的復發，并指導抗包蟲藥物的調整。然而抗寄生蟲藥物的主要作用機制之一是激活免疫能力，免疫抑制劑的主要作用機制在于抑制淋巴細胞活化或者增殖，兩類藥物之間是否可能存在相互作用及干擾，需要進一步探討。
近年來開展的自體肝移植，可以避免患者術后同時使用抗寄生蟲藥物及免疫抑制劑這兩類藥物，但對外科手術技術有較高的要求，目前病例數也較少，手術指征還有待進深入研究。
1 病例介紹
患者?男性，42歲。在新疆地區生活10余年，因“右上腹疼痛不適伴腹脹、消瘦乏力2個月余”于2005年4月25日收入四川大學華西醫院肝臟外科。入院時患者訴右上腹疼痛伴上腹脹及乏力，無畏寒、發熱及皮膚鞏膜黃染，入院時肝脾肋下可捫及。肝臟儲備功能量化評估分級標準Child-Puge（包括肝性腦病分級、腹水、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間延長5個指標）6分，終末期肝病模型評分（MELD）評分13分。B型超聲檢查示肝多發性實性占位病變，最大者中心部有液化。腹部CT示肝左葉內側段乏血供巨塊占位，其內有壞死及鈣化灶，肝包蟲病可能。腹部磁共振MRI示肝實質團塊影及肝左右葉結節性環狀強化，肝包蟲病。頭部CT未見占位病變。胸部X線片示心肺未見異常。考慮診斷為：肝實質占位，肝包蟲？
患者于2005年6月20日在全身麻醉下行同種異體原位肝移植術，術后病理結果示肝包蟲病（泡狀棘球蚴）伴肉芽腫反應。術后一直使用抗寄生蟲藥物（阿苯達唑片或者阿苯達唑混懸劑）、免疫抑制劑（他克莫司，FK），術后常規隨訪，動態監測FK在5～8 ng/mL之間，肝功能未見明顯異常，肝臟彩色多普勒超聲示移植肝未見確切異常，且患者未訴腹部不適等。術后2年（2007年下半年）患者開始出現咯血，為痰中帶血，每日2～3口，于我院門診胸外科治療，行胸部CT檢查，考慮為肺包蟲病，繼續予以保守治療，癥狀緩解。2008年8月患者因“右側胸痛、胸悶2個月”入院。胸部CT示雙肺下葉及左肺舌上葉舌段見散在空洞影，右側胸腔積氣積液。查血包蟲酶聯免疫吸附試驗（ELISA）陽性，診斷為肺包蟲病，右側液氣胸，未行手術治療，行抗感染等治療后出院。院外繼續抗寄生蟲藥物保守治療。2009年患者出現頭痛、嘔吐，行頭部MRI示顱內多發病灶，有鈣化，部分病灶仍有水腫，考慮包蟲病，入院診斷為：顱內占位，腦包蟲病。予以降顱內壓、繼續抗寄生蟲等治療，未行手術治療。后頭痛間隔時間逐漸縮短，于2015年再次入神經外科。胸部X線片示右肺下野邊緣模糊結節（圖 1）；頭部MRI示包蟲病可能（圖 2）；肝臟彩超示移植肝未見明顯異常；肝功能未見明顯異常。行頭部占位病變切除術。病理學檢查結果：符合包蟲病。術后患者恢復良好，順利轉出重癥加強治療病房，神志清楚，肢體活動可，已出院。
圖1
胸部X 線檢查? ?圖 2腦部MRI 檢查
2 討論
依據流行病學資料、癥狀、血清學、彩超、CT、PET/CT、MRI等檢查，肝包蟲一般不難診斷。目前手術是其主要治療方式之一，肝囊型包蟲病患者，外囊完整剝除術或肝臟切除術可以達到根治的目的，應該作為首選；姑息性治療的開展能夠改善不能實行手術患者的癥狀。肝泡型包蟲病患者，由于其浸潤生長的特點，肝臟切除術應該作為手術治療的首選術式； 但對于晚期泡型肝包蟲病，姑息性切除術只能用于緩解癥狀及體征，延緩疾病進展；只有肝臟移植手術才有可能達到根治的目的[1]。文獻報道，因肝包蟲接受肝移植手術的病例數量不多，能在術后隨訪時間長達10年的患者更少，所以我們在報道該例病例的同時正在總結國內的相關數據[1-2]。
該例患者出院后門診常規隨訪，動態監測FK為5～8 ng/mL，肝功能未見明顯異常，肝臟彩超未見確切異常，但2007年出現咯血考慮為肺包蟲病，此后患者繼續予以保守治療，只是將原本術后常規服藥的阿苯達唑片劑改為了阿苯達唑混懸劑（15 mL/次，bid），后患者自訴咯血逐漸緩解。2009年因頭痛考慮腦包蟲病，患者未行手術治療，其間患者他克莫司（FK）逐漸減量，但仍能夠維持FK在4～8 ng/mL，且患者肝功能未見明顯異常，肺部癥狀控制，頭部癥狀緩慢加重，直至2015年行“頭部包塊切除術”。術后患者恢復可，繼續小劑量他克莫司及阿苯達唑混懸劑治療，囑患者定期隨訪。所以我們應關注患者出現包蟲肺腦復發與他克莫司免疫抑制之間的關系，盡可能使用最小有效濃度來降低復發風險，但目前免疫方案的調整仍主要依靠醫生的經驗。如果在動態隨訪中早期即加入其他臟器的篩查，PET/CT及血清生物化學檢查等有可能更早期發現其他器官有無包蟲復發，包蟲復發可能的部位：肝臟或者其他器官，如肺、腦等[2]，從而通過降低免疫抑制或增加抗寄生蟲藥物劑量等手段進行有效的治療干預。
對于晚期泡型肝包蟲病行同種異體肝移植的患者，術后均可能面臨發生排斥和包蟲復發兩大臨床問題，雖然術后接受免疫抑制劑治療能夠降低急性排斥反應的發生，但免疫功能的抑制又可能增加包蟲復發概率[3-4]。Brunetti等[5]研究表明，肝移植患者術前、術后規范服用抗包蟲病藥物，是預防泡型肝包蟲病復發的關鍵措施。Bresson-Hadni等[2]就長時間存活的肝包蟲行肝移植患者的研究發現，術后盡早使用抗寄生蟲藥物、動態監測其血藥濃度及聯合使用最小有效濃度的免疫抑制劑，可以減少或者防止包蟲復發；且發現聯合抗重組多房棘球絳蟲抗原18抗體監測及氟脫氧葡萄糖-PET/CT（FDG-PET/CT）能夠早期發現移植術后包蟲病的復發，并指導抗包蟲藥物的調整。然而抗寄生蟲藥物的主要作用機制之一是激活免疫能力，免疫抑制劑的主要作用機制在于抑制淋巴細胞活化或者增殖，兩類藥物之間是否可能存在相互作用及干擾，需要進一步探討。
近年來開展的自體肝移植，可以避免患者術后同時使用抗寄生蟲藥物及免疫抑制劑這兩類藥物，但對外科手術技術有較高的要求，目前病例數也較少，手術指征還有待進深入研究。
