引用本文： 廖貴蓉, 羅建, 莫春梅. 某大型教學醫院臨床醫生編碼疾病主要診斷的持續性改進研究. 華西醫學, 2016, 31(5): 963-967. doi: 10.7507/1002-0179.201600261 復制
病案首頁中國際疾病分類（ICD-10）作為目前國際公認的衛生信息標準分類是衛生信息最直接的體現。隨著疾病診斷相關組（DRG）以及預定額付費制（PPS）工作的不斷推進，根據DRG的結果對醫院醫療績效工作進行評價[1]，以及臨床路徑等工作的開展[2]，根據ICD-10進行疾病分類的重要性越來越突出。醫院等級評審要求對編碼質量提出了要求，需達到90%以上，因此提高疾病分類編碼的準確性被提到重要的議事日程[3-6]。病案首頁遺漏有關疾病診斷、手術操作的填寫內容是導致重要資料缺失、影響病案信息數據收集以及編碼質量下降的重要原因[7]。
世界衛生組織和我國衛生和計劃生育委員會規定，醫院住院患者疾病分類統計表或單病種管理報表都采用單一編碼，不管患者存在多少疾病情況都只采用一個疾病編碼作為統計編碼，除這一類醫院統計報表外，一切影響患者治療的疾病都給予編碼，無論是并發癥或伴隨疾病。所以選擇哪一個疾病為主要診斷，直接影響到疾病分類報表和病種費用的統計，因此正確選擇主要診斷是關鍵[8-9]。目前DRG在醫療質量評價、付費方式改革、醫院評審等方面廣泛應用[10]，其最主要的影響因素就是主要診斷的編碼[11-13]。目前絕大多數醫療機構疾病編碼人員缺乏醫學背景或ICD-10編碼知識，過度依賴計算機查找編碼或醫生書寫首頁診斷不準確、不完整等，均會影響疾病編碼的準確率[14-15]。而臨床醫生對患者整個病程非常熟悉，且醫生掌握了最新的疾病診斷或手術名稱，如對其進行ICD-10編碼規則的培訓，不僅可以使臨床醫生正確、完整地書寫疾病診斷和手術操作名稱，而且可以彌補一部分編碼人員醫學知識方面的不足，從而降低編碼錯誤率[7]。為了滿足單病種、臨床路徑、醫療保險付費、統計數據上報、醫療質量評估、醫教研的檢索及國際交流等的需求，我院于2010年啟動了臨床治療組長負責疾病編碼項目，試行臨床醫生編碼疾病的主要診斷。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院擁有床位4 000余張，每月出院患者約1.5萬例。病案科約有30人，編碼人員7人。本研究資料來源于我院2012年1月－2013年6月電子病案首頁中臨床醫生主要診斷編碼情況。
1.2 實施方法
1.2.1 加強宣傳
2010年10月，在全院將多學科醫生集中起來培訓1次，簡要介紹ICD-10的背景、作用及基本分類原則，使他們初步了解ICD-10在單病種付費、臨床路徑、醫療保險付費、醫教研檢索等方面的作用及意義，并傳達醫院對編碼的獎勵政策，以便后期臨床醫生的重視與配合。
1.2.2 選擇試點科室
2011年1月，選擇幾個配合度較高的科室（內分泌科、精神科、血液科、心臟外科、腫瘤科、骨科）進行試點。鼓勵醫生對病歷首頁中的主要診斷進行編碼，將發現的問題及時反饋給病案科。針對臨床醫生對ICD-10分類規則很難正確理解與操作的問題，病案科編碼人員根據各臨床科室疾病特點對相應科室開展了有針對性的ICD-10知識培訓，使臨床醫生能迅速掌握本科室常見疾病的編碼規則。同時病案科編碼人員對臨床醫生編碼進行審核，科室建立聯絡人機制，負責與病案科進行溝通，及時處理項目實施過程中發現的問題，總結經驗，為該項目在全院推廣奠定基礎。
1.2.3 在全院推廣臨床治療組長負責疾病編碼項目
2011年10月在全院推廣該項目，鼓勵醫生編碼的同時，逐步要求疾病編碼的準確率。病案科成立編碼質量管理小組，一方面審核臨床醫生主要診斷編碼，另一方面監控每月編碼情況，實時將上月主要診斷編碼率及編碼正確率反饋給科室，并就各科室現存的主要診斷編碼選擇錯誤的問題與臨床醫生進行交流，必要時可再對相關科室進行ICD-10知識的培訓，使他們及時糾正現存的主要編碼問題，迅速提高主要診斷編碼正確率。隨著編碼質量的提高，病案科仍需協助醫生持續改進編碼質量，及時發現問題、解決問題，持續不斷地促進全院疾病主要診斷編碼正確率的提高。
1.3 評價指標
分析2012年1月－2013年6月臨床醫生首頁中主要診斷編碼率和編碼正確率，了解臨床醫生掌握ICD-10編碼規則的程度，判斷項目實施效果。
2 結果
2.1 臨床醫生深刻認識到ICD-10的重要性
臨床醫生對ICD-10有了進一步的認識，甚至個別臨床醫生成為了編碼專家。如心理衛生中心、腫瘤科醫生在與病案科編碼人員的交流與溝通中建立了各自科室不同的疾病編碼規則，不僅方便后期疾病的查找與統計，且有助于提高臨床醫生主要診斷編碼正確率。通過交流與學習，臨床科室逐漸意識到疾病編碼質量對臨床科研、科室管理、重點專科申報等的重要性，也意識到隨著DRG-PPS的改革，除主要診斷外，合并癥及伴隨癥也直接影響到DRG分組，因此醫生書寫疾病診斷也更加完整、準確、具體。
2.2 臨床醫生主要診斷編碼率及編碼正確率
全院臨床醫生主要診斷編碼率從開始94.081%提高到98.301%，編碼正確率從75.824%開始，之后下降到67.483%，最后達到81.893%（表 1）。試點科室（內分泌科、精神科、血液科、心臟外科、腫瘤科、骨科）主要診斷編碼率不斷提高，2013年6月基本可達到97%以上；編碼正確率總體呈先升后降再升高的趨勢，但血液科編碼正確率在2012年8月達到83.824%之后，其編碼率下降且一直處于較低水平，最低為68.025%；骨科編碼正確率在2012年12月之前基本維持在60%左右，2012年12月開始編碼正確率迅速上升至90%左右，且保持穩定。見表 2～3。
表1
2012年1月－2013年6月全院臨床醫生主要診斷編碼率及編碼正確率（%）
表2
2012年1月－2013年6月試點科室醫生主要診斷編碼率（%）
表3
2012年1月－2013年6月試點科室醫生主要診斷編碼正確率（%）
3 討論
3.1 提倡臨床醫生編碼疾病主要診斷是提高編碼正確率的重要手段
患者主要診斷的選擇主要取決于臨床醫師在病歷檔案首頁中出院診斷欄內的填寫內容，因此疾病分類編碼的正確性依賴于臨床醫生填寫診斷的正確性[16]，而目前臨床醫生在進行診斷書寫時常存在主要診斷選擇錯誤、診斷不規范、漏診等問題[15]，這些問題均會影響疾病編碼的準確性。如臨床醫生能了解ICD-10相關知識，掌握詳細編碼的重要性，提供較為豐富詳細的臨床資料信息，則有利于編碼人員對疾病進行正確編碼，也有利于臨床醫生認真、準確、完整地填寫病歷首頁，提高病歷質量，因此提倡臨床醫生編碼疾病主要診斷是提高編碼正確率的重要手段。本研究結果顯示，項目實施以來，我院主要診斷編碼正確率得到提高，說明該項目對促進疾病編碼質量的提高有明顯效果。
3.2 臨床醫生主要診斷編碼正確率波動的原因
全院及試點科室編碼正確率最初稍高、后又下降的原因可能為：① 病案科部分編碼人員老化，大多從護士或其他專業轉行過來，缺乏醫學知識，對ICD-10 編碼規則掌握不好，或過度依賴疾病編碼庫，而目前我國使用的ICD-10編碼庫不健全、不規范且缺乏相應的維護，使ICD-10的應用不夠準確；② 審核人員責任心不強，審核編碼不仔細，遇到一些不合理的診斷或疑難編碼未查閱病歷，為完成工作草草給個“差不多”的編碼，或完全按照醫生書寫的診斷或給出的編碼直接錄入，使最初編碼正確率虛高；③ 調整部分編碼人員崗位后，臨床醫生主要診斷編碼正確率也隨著下降；④ 我院為教學醫院，有新的醫生不斷進入科室，臨床治療組長對新進醫生相關ICD-10編碼規則傳授不到位，導致一段時間編碼正確率下降；⑤ 部分科室對該項目的重視程度逐漸下降或與病案科的溝通與交流減少均可導致編碼正確率下降。
試點科室血液科和骨科編碼正確率波動較異常，究其原因發現血液科后期對編碼的重視程度逐漸下降，與病案科的溝通減少，從而導致編碼正確率下降且停滯不前；骨科意識到編碼的重要性，科主任將編碼責任切實落實到治療組長，并將編碼質量與績效考核掛鉤，治療組長認真負責，對新進醫生進行相關ICD-10編碼規則的培訓，核對每份病歷編碼是否準確，如有不清楚或模糊的編碼及時打電話或直接到病案科咨詢，主動了解每月編碼情況，及時糾正編碼錯誤，因此骨科后期編碼正確率迅速上升至90%左右，且維持不變。
3.3 促進臨床醫生不斷提高主要診斷編碼率及正確率的措施
① 加強對ICD-10的重要性以及醫院對疾病編碼質量優劣的獎懲制度的宣傳，從而提高臨床醫生對疾病編碼的重視程度。② 切實落實臨床治療組長負責制，解決各科室住院醫生流動性較大的問題。科室每次來新的醫生，治療組長負責對其進行 ICD-10編碼規則的培訓，如有需要可請病案科編碼人員進行協助，以保證各科室編碼質量的穩定性。③ 加強疾病編碼人員與臨床醫生之間的溝通。病案科編碼人員審核臨床醫生編碼，同時監控編碼情況，及時將上月編碼情況反饋給各科室。針對科室現存的主要編碼錯誤與各科室進行溝通，使臨床醫生及時糾正現存的主要編碼問題。如臨床醫生對編碼有疑問，可通過多種方式（如電話、郵件、面對面等）與病案科編碼人員進行溝通，做到及時發現、解決問題。在此過程中，重點關注編碼率或編碼正確率一直不高或改進不明顯的科室，約談這些科室的科主任、科秘書、科室聯系人等，共同探討疾病編碼中的問題，提出解決問題的可行性方案，共同促進編碼質量的不斷提高。當疾病編碼人員發現首頁中存在錯誤或疑問時，主動與臨床醫生進行溝通交流，在必要的情況下重新選擇正確的主要診斷編碼，以提高疾病編碼的準確性。④ 不斷提高編碼人員的專業技能水平。定期或不定期參加國內或省內的ICD-10學習，每月組織科室內部學習，并對新發現的疑難編碼進行討論。加強疾病編碼人員對臨床醫學、病案管理等方面知識的學習，提高編碼人員閱讀病案資料的能力。科室內部建立互查制度，強化責任心，認真審核臨床醫生主要診斷編碼，如有疑問及時與臨床醫生溝通交流，共同促進編碼質量的提高。指定專人對編碼庫進行實時維護，有效保證臨床的需求，滿足今后臨床對信息資料檢索與統計的需求，更好地為臨床服務，充分調動臨床醫生學習ICD-10的積極性，不斷提高臨床醫生主要診斷編碼正確率。
綜上所述，隨著醫療改革的深入，疾病編碼在單病種、臨床路徑、醫療保險付費、醫教研等方面的作用越來越突出。我院是集醫療、教育及科研為一體的醫院，疾病編碼的正確性，尤其主要診斷編碼的正確性對醫院的發展非常重要，提倡臨床醫生編碼疾病主要診斷，是促進我院主要診斷編碼率和編碼正確率不斷提高的重要手段。
病案首頁中國際疾病分類（ICD-10）作為目前國際公認的衛生信息標準分類是衛生信息最直接的體現。隨著疾病診斷相關組（DRG）以及預定額付費制（PPS）工作的不斷推進，根據DRG的結果對醫院醫療績效工作進行評價[1]，以及臨床路徑等工作的開展[2]，根據ICD-10進行疾病分類的重要性越來越突出。醫院等級評審要求對編碼質量提出了要求，需達到90%以上，因此提高疾病分類編碼的準確性被提到重要的議事日程[3-6]。病案首頁遺漏有關疾病診斷、手術操作的填寫內容是導致重要資料缺失、影響病案信息數據收集以及編碼質量下降的重要原因[7]。
世界衛生組織和我國衛生和計劃生育委員會規定，醫院住院患者疾病分類統計表或單病種管理報表都采用單一編碼，不管患者存在多少疾病情況都只采用一個疾病編碼作為統計編碼，除這一類醫院統計報表外，一切影響患者治療的疾病都給予編碼，無論是并發癥或伴隨疾病。所以選擇哪一個疾病為主要診斷，直接影響到疾病分類報表和病種費用的統計，因此正確選擇主要診斷是關鍵[8-9]。目前DRG在醫療質量評價、付費方式改革、醫院評審等方面廣泛應用[10]，其最主要的影響因素就是主要診斷的編碼[11-13]。目前絕大多數醫療機構疾病編碼人員缺乏醫學背景或ICD-10編碼知識，過度依賴計算機查找編碼或醫生書寫首頁診斷不準確、不完整等，均會影響疾病編碼的準確率[14-15]。而臨床醫生對患者整個病程非常熟悉，且醫生掌握了最新的疾病診斷或手術名稱，如對其進行ICD-10編碼規則的培訓，不僅可以使臨床醫生正確、完整地書寫疾病診斷和手術操作名稱，而且可以彌補一部分編碼人員醫學知識方面的不足，從而降低編碼錯誤率[7]。為了滿足單病種、臨床路徑、醫療保險付費、統計數據上報、醫療質量評估、醫教研的檢索及國際交流等的需求，我院于2010年啟動了臨床治療組長負責疾病編碼項目，試行臨床醫生編碼疾病的主要診斷。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院擁有床位4 000余張，每月出院患者約1.5萬例。病案科約有30人，編碼人員7人。本研究資料來源于我院2012年1月－2013年6月電子病案首頁中臨床醫生主要診斷編碼情況。
1.2 實施方法
1.2.1 加強宣傳
2010年10月，在全院將多學科醫生集中起來培訓1次，簡要介紹ICD-10的背景、作用及基本分類原則，使他們初步了解ICD-10在單病種付費、臨床路徑、醫療保險付費、醫教研檢索等方面的作用及意義，并傳達醫院對編碼的獎勵政策，以便后期臨床醫生的重視與配合。
1.2.2 選擇試點科室
2011年1月，選擇幾個配合度較高的科室（內分泌科、精神科、血液科、心臟外科、腫瘤科、骨科）進行試點。鼓勵醫生對病歷首頁中的主要診斷進行編碼，將發現的問題及時反饋給病案科。針對臨床醫生對ICD-10分類規則很難正確理解與操作的問題，病案科編碼人員根據各臨床科室疾病特點對相應科室開展了有針對性的ICD-10知識培訓，使臨床醫生能迅速掌握本科室常見疾病的編碼規則。同時病案科編碼人員對臨床醫生編碼進行審核，科室建立聯絡人機制，負責與病案科進行溝通，及時處理項目實施過程中發現的問題，總結經驗，為該項目在全院推廣奠定基礎。
1.2.3 在全院推廣臨床治療組長負責疾病編碼項目
2011年10月在全院推廣該項目，鼓勵醫生編碼的同時，逐步要求疾病編碼的準確率。病案科成立編碼質量管理小組，一方面審核臨床醫生主要診斷編碼，另一方面監控每月編碼情況，實時將上月主要診斷編碼率及編碼正確率反饋給科室，并就各科室現存的主要診斷編碼選擇錯誤的問題與臨床醫生進行交流，必要時可再對相關科室進行ICD-10知識的培訓，使他們及時糾正現存的主要編碼問題，迅速提高主要診斷編碼正確率。隨著編碼質量的提高，病案科仍需協助醫生持續改進編碼質量，及時發現問題、解決問題，持續不斷地促進全院疾病主要診斷編碼正確率的提高。
1.3 評價指標
分析2012年1月－2013年6月臨床醫生首頁中主要診斷編碼率和編碼正確率，了解臨床醫生掌握ICD-10編碼規則的程度，判斷項目實施效果。
2 結果
2.1 臨床醫生深刻認識到ICD-10的重要性
臨床醫生對ICD-10有了進一步的認識，甚至個別臨床醫生成為了編碼專家。如心理衛生中心、腫瘤科醫生在與病案科編碼人員的交流與溝通中建立了各自科室不同的疾病編碼規則，不僅方便后期疾病的查找與統計，且有助于提高臨床醫生主要診斷編碼正確率。通過交流與學習，臨床科室逐漸意識到疾病編碼質量對臨床科研、科室管理、重點專科申報等的重要性，也意識到隨著DRG-PPS的改革，除主要診斷外，合并癥及伴隨癥也直接影響到DRG分組，因此醫生書寫疾病診斷也更加完整、準確、具體。
2.2 臨床醫生主要診斷編碼率及編碼正確率
全院臨床醫生主要診斷編碼率從開始94.081%提高到98.301%，編碼正確率從75.824%開始，之后下降到67.483%，最后達到81.893%（表 1）。試點科室（內分泌科、精神科、血液科、心臟外科、腫瘤科、骨科）主要診斷編碼率不斷提高，2013年6月基本可達到97%以上；編碼正確率總體呈先升后降再升高的趨勢，但血液科編碼正確率在2012年8月達到83.824%之后，其編碼率下降且一直處于較低水平，最低為68.025%；骨科編碼正確率在2012年12月之前基本維持在60%左右，2012年12月開始編碼正確率迅速上升至90%左右，且保持穩定。見表 2～3。
表1
2012年1月－2013年6月全院臨床醫生主要診斷編碼率及編碼正確率（%）
表2
2012年1月－2013年6月試點科室醫生主要診斷編碼率（%）
表3
2012年1月－2013年6月試點科室醫生主要診斷編碼正確率（%）
3 討論
3.1 提倡臨床醫生編碼疾病主要診斷是提高編碼正確率的重要手段
患者主要診斷的選擇主要取決于臨床醫師在病歷檔案首頁中出院診斷欄內的填寫內容，因此疾病分類編碼的正確性依賴于臨床醫生填寫診斷的正確性[16]，而目前臨床醫生在進行診斷書寫時常存在主要診斷選擇錯誤、診斷不規范、漏診等問題[15]，這些問題均會影響疾病編碼的準確性。如臨床醫生能了解ICD-10相關知識，掌握詳細編碼的重要性，提供較為豐富詳細的臨床資料信息，則有利于編碼人員對疾病進行正確編碼，也有利于臨床醫生認真、準確、完整地填寫病歷首頁，提高病歷質量，因此提倡臨床醫生編碼疾病主要診斷是提高編碼正確率的重要手段。本研究結果顯示，項目實施以來，我院主要診斷編碼正確率得到提高，說明該項目對促進疾病編碼質量的提高有明顯效果。
3.2 臨床醫生主要診斷編碼正確率波動的原因
全院及試點科室編碼正確率最初稍高、后又下降的原因可能為：① 病案科部分編碼人員老化，大多從護士或其他專業轉行過來，缺乏醫學知識，對ICD-10 編碼規則掌握不好，或過度依賴疾病編碼庫，而目前我國使用的ICD-10編碼庫不健全、不規范且缺乏相應的維護，使ICD-10的應用不夠準確；② 審核人員責任心不強，審核編碼不仔細，遇到一些不合理的診斷或疑難編碼未查閱病歷，為完成工作草草給個“差不多”的編碼，或完全按照醫生書寫的診斷或給出的編碼直接錄入，使最初編碼正確率虛高；③ 調整部分編碼人員崗位后，臨床醫生主要診斷編碼正確率也隨著下降；④ 我院為教學醫院，有新的醫生不斷進入科室，臨床治療組長對新進醫生相關ICD-10編碼規則傳授不到位，導致一段時間編碼正確率下降；⑤ 部分科室對該項目的重視程度逐漸下降或與病案科的溝通與交流減少均可導致編碼正確率下降。
試點科室血液科和骨科編碼正確率波動較異常，究其原因發現血液科后期對編碼的重視程度逐漸下降，與病案科的溝通減少，從而導致編碼正確率下降且停滯不前；骨科意識到編碼的重要性，科主任將編碼責任切實落實到治療組長，并將編碼質量與績效考核掛鉤，治療組長認真負責，對新進醫生進行相關ICD-10編碼規則的培訓，核對每份病歷編碼是否準確，如有不清楚或模糊的編碼及時打電話或直接到病案科咨詢，主動了解每月編碼情況，及時糾正編碼錯誤，因此骨科后期編碼正確率迅速上升至90%左右，且維持不變。
3.3 促進臨床醫生不斷提高主要診斷編碼率及正確率的措施
① 加強對ICD-10的重要性以及醫院對疾病編碼質量優劣的獎懲制度的宣傳，從而提高臨床醫生對疾病編碼的重視程度。② 切實落實臨床治療組長負責制，解決各科室住院醫生流動性較大的問題。科室每次來新的醫生，治療組長負責對其進行 ICD-10編碼規則的培訓，如有需要可請病案科編碼人員進行協助，以保證各科室編碼質量的穩定性。③ 加強疾病編碼人員與臨床醫生之間的溝通。病案科編碼人員審核臨床醫生編碼，同時監控編碼情況，及時將上月編碼情況反饋給各科室。針對科室現存的主要編碼錯誤與各科室進行溝通，使臨床醫生及時糾正現存的主要編碼問題。如臨床醫生對編碼有疑問，可通過多種方式（如電話、郵件、面對面等）與病案科編碼人員進行溝通，做到及時發現、解決問題。在此過程中，重點關注編碼率或編碼正確率一直不高或改進不明顯的科室，約談這些科室的科主任、科秘書、科室聯系人等，共同探討疾病編碼中的問題，提出解決問題的可行性方案，共同促進編碼質量的不斷提高。當疾病編碼人員發現首頁中存在錯誤或疑問時，主動與臨床醫生進行溝通交流，在必要的情況下重新選擇正確的主要診斷編碼，以提高疾病編碼的準確性。④ 不斷提高編碼人員的專業技能水平。定期或不定期參加國內或省內的ICD-10學習，每月組織科室內部學習，并對新發現的疑難編碼進行討論。加強疾病編碼人員對臨床醫學、病案管理等方面知識的學習，提高編碼人員閱讀病案資料的能力。科室內部建立互查制度，強化責任心，認真審核臨床醫生主要診斷編碼，如有疑問及時與臨床醫生溝通交流，共同促進編碼質量的提高。指定專人對編碼庫進行實時維護，有效保證臨床的需求，滿足今后臨床對信息資料檢索與統計的需求，更好地為臨床服務，充分調動臨床醫生學習ICD-10的積極性，不斷提高臨床醫生主要診斷編碼正確率。
綜上所述，隨著醫療改革的深入，疾病編碼在單病種、臨床路徑、醫療保險付費、醫教研等方面的作用越來越突出。我院是集醫療、教育及科研為一體的醫院，疾病編碼的正確性，尤其主要診斷編碼的正確性對醫院的發展非常重要，提倡臨床醫生編碼疾病主要診斷，是促進我院主要診斷編碼率和編碼正確率不斷提高的重要手段。
