引用本文： 劉小毅, 鄭祥德, 劉慧. 肺復張策略在有創通氣患者行纖維支氣管鏡治療后的對比研究. 華西醫學, 2016, 31(5): 863-866. doi: 10.7507/1002-0179.201600235 復制
有創通氣患者通常因為較多的氣道分泌物墜積，而導致阻塞性肺不張，進而發展成為急性呼吸窘迫綜合征，造成病情加重、脫機困難，甚至死亡。臨床上對這類患者治療的報道較多，其中以纖維支氣管鏡[1-9]治療和肺復張策略[10-14]治療為主，但很少有關于兩種治療方法聯合應用的研究報道。我科于2012年9月開始，對氣道分泌物較多和吸入異物的有創通氣患者采用纖維支氣管鏡清理氣道后行肺復張策略方法治療，研究肺復張策略對有創通氣患者行纖維支氣管鏡治療后肺功能改善的影響，及其對患者行有創通氣時間、住ICU時間等階段性治療的意義。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年9月－2014年7月，連續選取我科收治行有創通氣且氣道內吸引物量＞30 mL/d的患者200例，其中男121例，女79例；年齡17 ～ 86歲，平均（57.2±10.7）歲；基礎疾病分布為外科手術后92例，肺部感染76例，重癥胰腺炎11例，腹腔嚴重感染9例，燒傷8例，溺糞4例；氣道吸出物有痰液、胃內容物、食物殘渣、陳舊性血凝塊、碳渣、糞水等。
將200例有創通氣患者按治療順序交替分組，治療組100例和對照組100例。其中治療組男57例，女43例；年齡17 ～ 86歲，平均（59.2±12.7）歲；疾病分布為外科手術后49例，肺部感染36例，重癥胰腺炎4例，腹腔嚴重感染5例，燒傷3例，溺糞3例。對照組男64例，女36例；年齡17 ～ 85歲，平均（55.2±15.3）歲，疾病分布為外科手術43例，肺部感染40例，重癥胰腺炎7例，腹腔嚴重感染4例，燒傷5例，溺糞1例。整個治療過程均告知患者及家屬，并經過醫院倫理委員會通過批準。
1.2 治療方法
治療組患者采用常規治療+有創通氣策略+纖維支氣管鏡治療+肺復張策略，對照組采用常規治療+有創通氣策略+纖維支氣管鏡治療。
1.2.1 常規治療
給予重癥監護，根據病情常規抗感染、祛痰、平喘、糾正內環境、維持血流動力學、保護心功能等對癥支持治療。
1.2.2 有創通氣策略
壓力支持通氣+同步間歇指令通氣+呼氣末正壓通氣模式，壓力支持8 ～ 20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），潮氣量6 ～ 10 mL/kg，呼氣末正壓通氣設置為動態壓力-容積曲線呼氣相折點處[15-17]，呼吸頻率8 ～ 20次/min，吸入氧濃度（FiO2）40% ～ 100%。
1.2.3 纖維支氣管鏡治療
予以丙泊酚3 ～ 5 mL靜脈注射鎮靜，利多卡因0.1 g氣道局部麻醉，調整呼吸機FiO2為100%，經人工氣道行纖維支氣管鏡清理氣道分泌物，必要時以5 ～ 10 mL生理鹽水多次灌洗后吸引，直至將氣道分泌物吸引干凈為止。操作過程中，密切監測患者生命體征變化，如出現心率＞160次/min或＜50次/min，或氧飽和度＜80%，則終止操作。
1.2.4 肺復張策略
完成床旁纖維支氣管鏡治療后，運用控制性肺膨脹方法[17-18]實施肺復張策略，選擇持續氣道正壓模式，壓力控制在30 ～ 45 cm H2O水平，維持20 s。
1.3 觀察指標
監測兩組治療前及治療后2 h的氧合指數、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、心率、氣道阻力、肺動態順應性（Cdyn）等指標變化，記錄兩組患者治療后有創通氣時間和住重癥監護病房（ICU）時間。
1.4 統計學方法
以SPSS 11.0軟件作數據處理。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者肺功能相關指標改善情況
治療前，兩組患者各項觀察指標差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后2 h，兩組患者的氧合指數、PaCO2和Cdyn均升高，心率和氣道阻力均降低，較治療前差異有統計學意義（P＜0.01）。與對照組治療后2 h比較，治療組治療后2 h監測的氣道阻力降低，Cdyn升高，差異有統計學意義（P＜0.01）；氧合指數和PaCO2升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；心率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
治療前后兩組患者肺功能相關指標比較（n=100，2.2 兩組患者有創通氣時間和住ICU時間對比
與對照組治療后比較，治療組治療后有創通氣時間減少，住ICU時間減少，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表 2。
表2
治療后兩組患者有創通氣時間和住ICU時間比較（n=100，3 討論
有創通氣患者大多數氣道分泌物較多，而鎮靜、胸腹部疼痛、意識障礙等原因又往往會導致咳嗽能力減弱甚至喪失，使得氣道分泌物或吸入異物無法及時排出，從而大量墜積在遠端肺泡和小氣道，引起肺組織阻塞性不張，肺通氣容積減少，影響肺通氣及換氣功能，同時肺彌散功能也相應降低，造成患者脫機困難，易形成呼吸機依賴。普通的吸痰管吸痰很難吸引出氣道深部的分泌物或吸入異物，而在未實現肺開放的前提下進行肺復張策略，亦很難體現出肺復張治療的意義。纖維支氣管鏡的臨床應用，尤其是纖維支氣管鏡灌洗技術[1-9]的應用，能夠通過充分灌洗液灌洗，使墜積在小氣道及肺泡的氣道阻塞物松動易被負壓吸出，痰液、反流誤吸物、陳舊性血凝塊、吸入性碳渣、糞水等均能被及時有效地吸引出肺外，開放阻塞性不張的肺組織。然而，纖維支氣管鏡在吸引氣道內分泌物和阻塞物的同時，負壓不可避免地會造成部分開放肺泡的塌陷和不張，同時部分廓清的氣道和肺泡依舊保持萎陷狀態，降低了治療的效果。
肺復張是針對機械通氣患者肺不張的一種有效治療技術，人為地、間斷地給予高于常規氣道壓的壓力，并維持一定的時間（30 s ～ 2 min），通過高壓使陷閉肺區復張[15]，增加肺通氣容積，降低氣道阻力，增加肺順應性，改善肺通氣和換氣功能，同時恒定的高壓能夠減少肺泡動態性開放與塌陷，增加肺泡的穩定性，從而減少生物傷（剪切力）的發生，使通氣更加均勻一致，改善通氣血流比，增加肺順應性，糾正低氧血癥，提高患者氧合指數，降低肺動脈壓，能有效地降低困難脫機發生率。
本研究采用纖維支氣管鏡治療后進行肺復張策略，治療氣道分泌物或吸入異物較多的有創通氣患者，有效發揮了兩種治療方法的優點，使治療效果更加明顯。纖維支氣管鏡治療能及時吸引出氣道內墜積的分泌物和吸入異物，去除氣道阻塞性不張的物理影響因素，為有效實現了肺開放奠定了基礎，改善了患者阻塞性肺通氣和換氣功能障礙。而在此基礎上進行肺復張策略，間斷給予氣道高壓能及時有效地將已經廓清的不張肺組織復張，同時也能夠將因負壓因素塌陷的部分肺組織再次復張，使得肺通氣的容積能夠得到最大程度的增加，能夠更快速有效地改善阻塞性肺通氣換氣功能障礙，解除阻塞性肺通氣功能障礙引起患者困難脫機因素。肺復張所使用的一定氣道高壓能減少部分肺泡周期性開放與塌陷，使肺泡通氣更加均勻，改善了肺泡的通氣血流比，增加了肺的彌散功能和順應性，使得肺功能狀況得以進一步改善[11-13, 15]。同時，在纖維支氣管鏡治療后進行肺復張，能顯著提高患者的氧合指數、Cdyn和調節PaCO2，降低氣道阻力，明顯縮短了患者有創通氣時間及住ICU時間，降低了危重患者困難脫機發生率，能夠大大提高患者階段性治療的效果，對降低患者的治療費用及病死率有重要意義。
綜上所述，在氣道分泌物較多或吸入異物的有創通氣患者行纖維支氣管鏡治療后，應用肺復張策略治療能夠更好地改善患者肺功能，并能明顯縮短有創通氣時間和住ICU時間，顯著提高階段性治療效果，值得臨床推廣與應用。
有創通氣患者通常因為較多的氣道分泌物墜積，而導致阻塞性肺不張，進而發展成為急性呼吸窘迫綜合征，造成病情加重、脫機困難，甚至死亡。臨床上對這類患者治療的報道較多，其中以纖維支氣管鏡[1-9]治療和肺復張策略[10-14]治療為主，但很少有關于兩種治療方法聯合應用的研究報道。我科于2012年9月開始，對氣道分泌物較多和吸入異物的有創通氣患者采用纖維支氣管鏡清理氣道后行肺復張策略方法治療，研究肺復張策略對有創通氣患者行纖維支氣管鏡治療后肺功能改善的影響，及其對患者行有創通氣時間、住ICU時間等階段性治療的意義。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年9月－2014年7月，連續選取我科收治行有創通氣且氣道內吸引物量＞30 mL/d的患者200例，其中男121例，女79例；年齡17 ～ 86歲，平均（57.2±10.7）歲；基礎疾病分布為外科手術后92例，肺部感染76例，重癥胰腺炎11例，腹腔嚴重感染9例，燒傷8例，溺糞4例；氣道吸出物有痰液、胃內容物、食物殘渣、陳舊性血凝塊、碳渣、糞水等。
將200例有創通氣患者按治療順序交替分組，治療組100例和對照組100例。其中治療組男57例，女43例；年齡17 ～ 86歲，平均（59.2±12.7）歲；疾病分布為外科手術后49例，肺部感染36例，重癥胰腺炎4例，腹腔嚴重感染5例，燒傷3例，溺糞3例。對照組男64例，女36例；年齡17 ～ 85歲，平均（55.2±15.3）歲，疾病分布為外科手術43例，肺部感染40例，重癥胰腺炎7例，腹腔嚴重感染4例，燒傷5例，溺糞1例。整個治療過程均告知患者及家屬，并經過醫院倫理委員會通過批準。
1.2 治療方法
治療組患者采用常規治療+有創通氣策略+纖維支氣管鏡治療+肺復張策略，對照組采用常規治療+有創通氣策略+纖維支氣管鏡治療。
1.2.1 常規治療
給予重癥監護，根據病情常規抗感染、祛痰、平喘、糾正內環境、維持血流動力學、保護心功能等對癥支持治療。
1.2.2 有創通氣策略
壓力支持通氣+同步間歇指令通氣+呼氣末正壓通氣模式，壓力支持8 ～ 20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），潮氣量6 ～ 10 mL/kg，呼氣末正壓通氣設置為動態壓力-容積曲線呼氣相折點處[15-17]，呼吸頻率8 ～ 20次/min，吸入氧濃度（FiO2）40% ～ 100%。
1.2.3 纖維支氣管鏡治療
予以丙泊酚3 ～ 5 mL靜脈注射鎮靜，利多卡因0.1 g氣道局部麻醉，調整呼吸機FiO2為100%，經人工氣道行纖維支氣管鏡清理氣道分泌物，必要時以5 ～ 10 mL生理鹽水多次灌洗后吸引，直至將氣道分泌物吸引干凈為止。操作過程中，密切監測患者生命體征變化，如出現心率＞160次/min或＜50次/min，或氧飽和度＜80%，則終止操作。
1.2.4 肺復張策略
完成床旁纖維支氣管鏡治療后，運用控制性肺膨脹方法[17-18]實施肺復張策略，選擇持續氣道正壓模式，壓力控制在30 ～ 45 cm H2O水平，維持20 s。
1.3 觀察指標
監測兩組治療前及治療后2 h的氧合指數、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、心率、氣道阻力、肺動態順應性（Cdyn）等指標變化，記錄兩組患者治療后有創通氣時間和住重癥監護病房（ICU）時間。
1.4 統計學方法
以SPSS 11.0軟件作數據處理。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者肺功能相關指標改善情況
治療前，兩組患者各項觀察指標差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后2 h，兩組患者的氧合指數、PaCO2和Cdyn均升高，心率和氣道阻力均降低，較治療前差異有統計學意義（P＜0.01）。與對照組治療后2 h比較，治療組治療后2 h監測的氣道阻力降低，Cdyn升高，差異有統計學意義（P＜0.01）；氧合指數和PaCO2升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；心率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
治療前后兩組患者肺功能相關指標比較（n=100，2.2 兩組患者有創通氣時間和住ICU時間對比
與對照組治療后比較，治療組治療后有創通氣時間減少，住ICU時間減少，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表 2。
表2
治療后兩組患者有創通氣時間和住ICU時間比較（n=100，3 討論
有創通氣患者大多數氣道分泌物較多，而鎮靜、胸腹部疼痛、意識障礙等原因又往往會導致咳嗽能力減弱甚至喪失，使得氣道分泌物或吸入異物無法及時排出，從而大量墜積在遠端肺泡和小氣道，引起肺組織阻塞性不張，肺通氣容積減少，影響肺通氣及換氣功能，同時肺彌散功能也相應降低，造成患者脫機困難，易形成呼吸機依賴。普通的吸痰管吸痰很難吸引出氣道深部的分泌物或吸入異物，而在未實現肺開放的前提下進行肺復張策略，亦很難體現出肺復張治療的意義。纖維支氣管鏡的臨床應用，尤其是纖維支氣管鏡灌洗技術[1-9]的應用，能夠通過充分灌洗液灌洗，使墜積在小氣道及肺泡的氣道阻塞物松動易被負壓吸出，痰液、反流誤吸物、陳舊性血凝塊、吸入性碳渣、糞水等均能被及時有效地吸引出肺外，開放阻塞性不張的肺組織。然而，纖維支氣管鏡在吸引氣道內分泌物和阻塞物的同時，負壓不可避免地會造成部分開放肺泡的塌陷和不張，同時部分廓清的氣道和肺泡依舊保持萎陷狀態，降低了治療的效果。
肺復張是針對機械通氣患者肺不張的一種有效治療技術，人為地、間斷地給予高于常規氣道壓的壓力，并維持一定的時間（30 s ～ 2 min），通過高壓使陷閉肺區復張[15]，增加肺通氣容積，降低氣道阻力，增加肺順應性，改善肺通氣和換氣功能，同時恒定的高壓能夠減少肺泡動態性開放與塌陷，增加肺泡的穩定性，從而減少生物傷（剪切力）的發生，使通氣更加均勻一致，改善通氣血流比，增加肺順應性，糾正低氧血癥，提高患者氧合指數，降低肺動脈壓，能有效地降低困難脫機發生率。
本研究采用纖維支氣管鏡治療后進行肺復張策略，治療氣道分泌物或吸入異物較多的有創通氣患者，有效發揮了兩種治療方法的優點，使治療效果更加明顯。纖維支氣管鏡治療能及時吸引出氣道內墜積的分泌物和吸入異物，去除氣道阻塞性不張的物理影響因素，為有效實現了肺開放奠定了基礎，改善了患者阻塞性肺通氣和換氣功能障礙。而在此基礎上進行肺復張策略，間斷給予氣道高壓能及時有效地將已經廓清的不張肺組織復張，同時也能夠將因負壓因素塌陷的部分肺組織再次復張，使得肺通氣的容積能夠得到最大程度的增加，能夠更快速有效地改善阻塞性肺通氣換氣功能障礙，解除阻塞性肺通氣功能障礙引起患者困難脫機因素。肺復張所使用的一定氣道高壓能減少部分肺泡周期性開放與塌陷，使肺泡通氣更加均勻，改善了肺泡的通氣血流比，增加了肺的彌散功能和順應性，使得肺功能狀況得以進一步改善[11-13, 15]。同時，在纖維支氣管鏡治療后進行肺復張，能顯著提高患者的氧合指數、Cdyn和調節PaCO2，降低氣道阻力，明顯縮短了患者有創通氣時間及住ICU時間，降低了危重患者困難脫機發生率，能夠大大提高患者階段性治療的效果，對降低患者的治療費用及病死率有重要意義。
綜上所述，在氣道分泌物較多或吸入異物的有創通氣患者行纖維支氣管鏡治療后，應用肺復張策略治療能夠更好地改善患者肺功能，并能明顯縮短有創通氣時間和住ICU時間，顯著提高階段性治療效果，值得臨床推廣與應用。
