引用本文： 黃建. 中西醫結合治療膝骨關節炎的臨床觀察. 華西醫學, 2016, 31(5): 811-815. doi: 10.7507/1002-0179.201600222 復制
膝骨關節炎（KOA）是由多種因素引起的以膝關節軟骨退變、軟骨下骨硬化或囊性變、滑膜增生為主要特征的慢性骨關節炎性疾病[1]。其主要臨床表現有：膝關節疼痛、僵硬；膝關節活動功能障礙等，且容易反復，久治不愈，嚴重影響患者的生活與工作[2]。目前，治療主要從減輕患者關節疼痛、延緩關節軟骨退行性變和恢復關節的日常功能著手[3]。但本病治療方法較多，療效各一，如口服消炎鎮痛藥、物理治療、關節腔內注射藥物治療、關節鏡下清理等[4]，晚期關節疼痛嚴重、關節功能嚴重受限者甚至需行膝關節置換手術。2012年1月－2015年6月我們采用針灸配合特定電磁波治療器（TDP）照射、口服鹽酸氨基葡萄糖片、關節腔內注射玻璃酸鈉等中西醫結合的方法治療KOA，觀察其與單純中醫或單純西醫治療的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
納入我科2012年1月—2015年6月符合以下標準的KOA患者。①符合中華醫學會骨科學分會的骨關節炎診治指南（2007版）診斷標準：A. 近1個月膝關節反復疼痛；B. X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成；C. 關節液（至少2次）清亮、黏稠，白細胞計數＜2 000個/mL；D. 中老年患者（≥40歲）；E. 晨僵≤3 min；F. 活動時有骨摩擦音（感）。以上6條符合A+B或A+C+E+F或A+D+E+F組合條件的即可以診斷為KOA。②無明顯心、肝、腎、肺功能不全等疾病，生命體征、心電圖、大小便常規、血常規以及肝腎功能等生物化學指標未見明顯異常者。③能堅持本治療的患者。④治療前2周內未服用任何非甾體抗炎藥及糖皮質激素以及止痛藥物。
1.1.2 排除標準
①年齡＞80歲及心、肝、腎、肺功能不全者；②患有慢性胃炎、腸炎、胃及十二指腸潰瘍者；③患有確切外傷史、伴發其他關節炎的患者；④患有結核、腫瘤等慢性消耗性疾病者；⑤患有糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀旁腺功能亢進癥等內分泌性疾病；⑥過去3個月內口服激素或其他影響骨代謝的藥物者，過去6個月內膝關節腔內注射玻璃酸鈉或激素治療者；⑦不愿意接受電針治療及不能堅持6周治療或其他各種原因中途退出者，精神病患者及其他無法判定療效者；⑧孕婦或哺乳期婦女；⑨有出血傾向者。
1.2 一般資料
共納入符合標準的KOA患者180例，其中男90例，女90例；年齡45～77歲，平均（60.0±11.0）歲；病程３～122個月，平均（39.8±25.7）個月。患者依照就診先后按1︰1︰1就診順序隨機分入A、B、C組3組，每組各60例。A組男31例，女29例；年齡45～75歲，平均59.4歲；病程3～120個月，平均39.6個月。B組男29例，女31例；年齡45～77歲，平均60.1歲；病程3～122個月，平均40.1個月。 C組男30例，女30例；年齡45～76歲，平均60.2歲；病程3～119個月，平均39.9個月。3組納入對象性別、年齡、病程等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有納入患者對試驗均知情同意，并簽署知情同意書，試驗過程符合醫學倫理學標準。
1.3 治療方法
1.3.1 A組
針灸取穴手膝痛穴[5]、阿是穴、血海、梁丘、犢鼻、內膝眼、三陰交、陰陵泉、三陰交、太沖。操作方法：患者取仰臥位，腘窩處適當墊高，使膝關節呈半屈曲位，用愛爾碘皮膚消毒液常規穴位消毒，選用直徑0.35 mm，長25 mm毫針，直刺進針，深度約15～20 mm，行提插捻轉運針得氣，用瀉法，使局部酸麻脹，同時接G9805型電針治療儀，犢鼻與內膝眼接一對，血海與梁丘接一對，選用密波，電壓10 V，刺激頻率15 Hz，電流強度5～10 mA，以患者電針部位肌肉輕度顫動并感覺舒適即可。同時配合膝關節局部TDP照射，高度為30 cm左右，以患者感覺局部溫熱為度。留針30 min后拔針，同時停止TDP照射，1次/d，治療6周，每周連續治療6次后休息1 d。
1.3.2 B組
口服鹽酸氨基葡萄糖片（商品名：步邁新，四川新斯頓制藥有限責任公司，規格0.24 g/片，國藥準字H20051301），0.48 g/次，3次/d，吃飯時或飯后服用，療程6周,隨診6個月觀察療效。口服藥物期間同時行膝關節腔內注射玻璃酸鈉治療，患者取仰臥位，屈膝90°，膝關節周圍皮膚常規消毒鋪巾，選擇髕韌帶外側緣為穿刺點，垂直皮膚向股骨內側髁方向刺入，確認進入關節腔后，注入玻璃酸鈉（商品名：施沛特，山東博士倫福瑞達制藥有限公司，規格2 mL：20 mg，國藥準字H10960136）2 mL，若有關節腔積液，先抽出積液后再注射玻璃酸鈉，注射完畢后，按壓針孔2 min以止血，再屈伸活動患膝1 min，以使玻璃酸鈉注射液均勻分布于膝關節腔，1次/周,療程為5周。
1.3.3 C組
C組的治療方法為在A組的治療方法基礎上同時加用B組的治療方法。
1.4 療效觀察
1.4.1 療效標準
采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC評分）[6]量表進行評分，由1名不參與本研究的醫師進行評價，分別對患者膝關節進行評分。其中包括5個疼痛項目（走在平地上時、上下山或者樓梯時、晚上睡覺時、坐或躺著時、直立時）、2個僵硬項目（早晨醒后第一次活動時、在稍后的坐或躺和休息時）和17 個涉及日常活動完成困難程度的功能項目（下樓、上樓、從坐著到站起、站立、向地板彎腰、平地上走、上下車、購物、穿脫襪子、起床、在床上躺著、進出浴室、坐下、坐上離開馬桶、繁重家務勞動、輕微家務勞動），共24個項目，各項得分范圍根據患者主訴，無記0分，輕微記1分，中等記2分，非常記3分，極端記4分。評分前2 d禁止服用任何非甾體抗炎藥物及止痛藥。分別于治療前和治療后2周末、治療結束時及治療結束后5個月末進行WOMAC 評分。以治療結束后5個月末較治療前的WOMAC評分標準指數差值判斷治療效果，評分指數改善≤30%為無效，30%～60%為有效，60%～90%為好轉，＞90%為顯效；總有效率表示為：（有效例數+好轉例數+顯效例數）/總病例數×100%。
1.4.2 安全性評價
所有納入治療的患者治療前均檢測生命體征、三大常規、心電圖以及肝腎功能等生物化學指標，治療后觀察是否出現頭痛、頭暈、心慌、燒心、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮膚瘀青、血腫、感染等不良反應發生，治療結束時對患者進行生命體征、心電圖、三大常規以及肝腎功能等生物化學指標檢查，以收集試驗所發生的所有臨床不良事件，并記錄其發生日期、持續時間、性質、嚴重度、轉歸，與試驗藥物的關系以及所采取的相應措施，同時判斷新出現的實驗室檢查異常與研究藥物的關系。以上資料均進行安全性數據分析。最后根據不良事件發生率、生命體征及實驗室檢查結果異常變化情況等指標來評價治療的安全性。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行數據處理和分析，計量3組患者的WOMAC評分、總有效率、不良反應發生率。計量資料以均數±標準差表示，用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 治療前后WOMAC 評分比較
治療前，3組WOMAC評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療2周后，3組的WOMAC評分均較治療前改善；C組評分優于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療結束時，3組WOMAC評分較治療2周后均進一步改善；C組WOMAC評分優于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A、B組的WOMAC評分值差異無統計學意義（P＞0.05）。治療結束后5個月末，B、C組的WOMAC評分較治療結束時進一步改善，A組的WOMAC評分較治療結束時稍有所增高；C組WOMAC評分優于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組WOMAC評分優于A組，差異亦具有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
各組患者治療前后主要癥狀WOMAC 指數評分比較
（n=60，2.2 療效比較
治療結束后5個月末，A組患者有效7例，好轉13例，顯效27例，無效13例，總有效率78.33%；B 組患者有效8例，好轉14例，顯效28例，無效10例，總有效率83.33%；C組患者有效9例，好轉15例，顯效31例，無效5例，總有效率91.67%。C組與A、B組患者總有效率比較，差異均具有統計意義（P＜0.05），A、B組總有效率比較差異有統計意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
各組療效比對情況分析（n=60）
2.3 不良反應
治療過程中，A組1例針灸犢鼻穴時出現局部劇烈疼痛，退針后緩解，此后治療時未再出現；1例電針時稍覺心慌，立即行床旁心電圖檢查，未見異常，調低電流強度后緩解，此后治療時心慌癥狀未再出現。B組中1例出現胃部飽脹感，1例注射玻璃酸鈉后出現膝關節疼痛伴活動受限，行局部熱敷及按摩后緩解。C組1例主訴燒心，1例輕度腹瀉，所有服藥患者均未經特殊處理，繼續用藥1～2周后癥狀消失。3組患者均未出現皮膚過敏、瘀青、血腫、感染等治療局部并發癥。全部患者治療前、治療結束時復查生命體征、心電圖、三大常規以及肝腎功能等生物化學指標均未見明顯異常改變。
3 討論
KOA在臨床上屬于較為常見的關節炎疾病類型之一，其發病被認為是慢性進行性退化性疾病，其發病與勞累、寒濕、無菌性炎癥等有關[7]，也與關節周圍和關節內的軟組織功能減退后引起膝關節應力失衡有關[8]。且與年齡呈正相關，年齡≥65歲老年人則有33.6%的比例患有KOA ,女性患病率高于男性，肥胖人群的患病率高于健康人群[9]。其病理基礎是關節軟骨膠原蛋白細胞生物膜上的脂質過氧化，膠原蛋白網絡斷裂，關節軟骨及滑膜受到過氧化破壞[10]。關節軟骨及軟骨下骨的破壞導致了滑膜充血水腫，軟骨龜裂及軟骨下骨裸露等發生，病理改變包括關節軟骨退變及剝脫、骨質增生、滑膜炎、關節間隙變窄等一系列改變，也可累及關節內其余的組織，如半月板及交叉韌帶等[11]，早期可僅表現為膝關節滑膜炎[12]。
KOA因其發病率、致殘率高，是臨床最常見的退行性骨關節病，其治療是現代醫學難題。目前臨床上的治療方式起效緩慢，遠期效果不甚理想，且易復發，早期KOA 患者通過關節鏡清除關節內軟骨碎塊及增生骨塊，修整半月板，減少關節的機械摩擦，從而緩解了早中期KOA的病情進展,但早期關節鏡清除術不易被患者接受[13]。晚期行人工膝關節置換術治療也不易為患者所接受，發掘有效安全簡便的防治手段是目前亟待解決的公共衛生問題。近年來，以中西醫結合為思路治療KOA已經成為臨床研究的重要方向[14]。
KOA屬中醫學的“膝痹”范圍，中醫學認為膝關節骨關節炎病因為中年以后氣血不足，肝腎虧虛，風寒濕邪乘虛侵襲，留于膝部，阻滯氣血升降而為病。其病理機制分為不榮則痛，不通則痛，筋骨扭傷、血瘀氣滯，阻止氣血運行，因而不榮則痛；風寒濕邪乘虛侵注關節，痹阻經脈，經脈不通，而不通則痛。針灸治療具有活血化瘀、舒筋通絡、祛風除濕的功效，能夠起到很好的治療效果。針刺選穴手膝痛穴、阿是穴、血海、梁丘、犢鼻、內膝眼、三陰交、陰陵泉、三陰交、太沖，配合電針治療，具有促進血液循環、改善組織營養、消除炎癥水腫等作用，是治療KOA臨床常見的一種方法，其見效快，療效好，安全無明顯不良反應，其療效已得到認可[15]。電針對KOA患者WOMAC評分中疼痛、僵直、日常活動難度均有明顯改善，對不同病程KOA患者均有顯著的療效[16]。TDP能調整體內元素的相對平衡，抑制體內自由基的增多、修復微循環通道，促進血液循環。其具有活血化瘀、舒筋活絡、消炎鎮痛、促進組織修復作用，并可增強腦啡呔的分泌，從而持久鎮痛[17]。
氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，它可以刺激軟骨細胞產生有正常多聚體結構的蛋白多糖，促進軟骨基質的修復和重建，亦可通過刺激骨骼鈣質的攝取，提高骨與軟骨組織的代謝功能與營養，促進成骨細胞分化和抑制破骨細胞分化，增強骨質沉積和減少骨質吸收，從而實現對骨代謝的調控[18]。它還可以抑制前列腺素E2與一氧化氮的合成，清除氧化自由基而發揮抗炎作用[19]。補充外源性氨基葡萄糖可以通過減少Ⅱ型膠原蛋白的降解，維持Ⅱ型膠原蛋白的合成，保護人體的關節軟骨[20]。通過氨基葡萄糖的以上作用機制，能改善關節潤滑及活動功能，緩解關節疼痛，并可延緩骨關節炎的病理過程。盡管目前對氨基葡萄糖治療骨關節炎尚存在爭議，但仍在全球范圍內廣泛應用[21]。
玻璃酸鈉為關節滑液的主要成分，是軟骨基質的成分之一，在關節腔內起潤滑作用，減少組織之間的摩擦，同時發揮彈性作用，緩沖應力對關節軟骨的作用，它還具有參與細胞外液中電解質及水分調節，抗御感染參與創傷愈合等多種生理功能，對關節的保護營養及功能的發揮均起重要作用[22]。當機體合成出現障礙時，將高濃度、大分子、高黏彈性的玻璃酸鈉注入關節腔內，能提高滑液中玻璃酸鈉含量，增強關節液的黏稠性和潤滑功能，達到延緩軟骨退變、抑制炎性反應、保護關節軟骨、促進關節軟骨的愈合與再生、緩解疼痛、增加關節活動度的目的。關節內注射玻璃酸鈉是治療KOA的重要方法，可迅速改善KOA臨床癥狀。其改善患者的疼痛和活動功能比關節內注射糖皮質激素更有效，且不會引起關節軟骨硬化[23]。
中西醫結合（針灸配合TDP照射、口服鹽酸氨基葡萄糖片、關節腔內注射玻璃酸鈉）治療KOA，針灸配合TDP照射可起到活血化瘀、溫經通絡，消炎鎮痛的功效，從而快速減輕臨床癥狀。鹽酸氨基葡萄糖是治療KOA的慢作用藥，起效較慢，但可延緩膝關節骨關節炎的病理過程，而玻璃酸鈉能明顯改善潤滑及活動功能，所以上述方法結合，既能迅速減輕患者痛苦，又能提高遠期療效，并且能起到延緩KOA病理過程的作用。但是，本研究尚存在一些不足之處，中西醫結合治療KOA的機制尚不明確，能否從根本上阻止KOA的進展，有待進一步研究。
綜上所述，從3種治療方案的總體療效來看，中西醫結合治療KOA療效明顯優于單純中醫或單純西醫治療，單純中醫治療近期療效較好，但遠期療效不如單純西醫治療組；單純西醫治療組近期療效不如單純中醫治療組，但遠期療效優于單純中醫治療組，并且其總有效率較單純中醫組高；中西醫結合治療不管從近期療效，還是遠期療效及總有效率都較好，且兩種方法結合治療KOA，不良反應未見增加。中西醫結合療法（針灸配合TDP照射、口服鹽酸氨基葡萄糖片、關節腔內注射玻璃酸鈉）是治療KOA安全有效的方法。
膝骨關節炎（KOA）是由多種因素引起的以膝關節軟骨退變、軟骨下骨硬化或囊性變、滑膜增生為主要特征的慢性骨關節炎性疾病[1]。其主要臨床表現有：膝關節疼痛、僵硬；膝關節活動功能障礙等，且容易反復，久治不愈，嚴重影響患者的生活與工作[2]。目前，治療主要從減輕患者關節疼痛、延緩關節軟骨退行性變和恢復關節的日常功能著手[3]。但本病治療方法較多，療效各一，如口服消炎鎮痛藥、物理治療、關節腔內注射藥物治療、關節鏡下清理等[4]，晚期關節疼痛嚴重、關節功能嚴重受限者甚至需行膝關節置換手術。2012年1月－2015年6月我們采用針灸配合特定電磁波治療器（TDP）照射、口服鹽酸氨基葡萄糖片、關節腔內注射玻璃酸鈉等中西醫結合的方法治療KOA，觀察其與單純中醫或單純西醫治療的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
納入我科2012年1月—2015年6月符合以下標準的KOA患者。①符合中華醫學會骨科學分會的骨關節炎診治指南（2007版）診斷標準：A. 近1個月膝關節反復疼痛；B. X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成；C. 關節液（至少2次）清亮、黏稠，白細胞計數＜2 000個/mL；D. 中老年患者（≥40歲）；E. 晨僵≤3 min；F. 活動時有骨摩擦音（感）。以上6條符合A+B或A+C+E+F或A+D+E+F組合條件的即可以診斷為KOA。②無明顯心、肝、腎、肺功能不全等疾病，生命體征、心電圖、大小便常規、血常規以及肝腎功能等生物化學指標未見明顯異常者。③能堅持本治療的患者。④治療前2周內未服用任何非甾體抗炎藥及糖皮質激素以及止痛藥物。
1.1.2 排除標準
①年齡＞80歲及心、肝、腎、肺功能不全者；②患有慢性胃炎、腸炎、胃及十二指腸潰瘍者；③患有確切外傷史、伴發其他關節炎的患者；④患有結核、腫瘤等慢性消耗性疾病者；⑤患有糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀旁腺功能亢進癥等內分泌性疾病；⑥過去3個月內口服激素或其他影響骨代謝的藥物者，過去6個月內膝關節腔內注射玻璃酸鈉或激素治療者；⑦不愿意接受電針治療及不能堅持6周治療或其他各種原因中途退出者，精神病患者及其他無法判定療效者；⑧孕婦或哺乳期婦女；⑨有出血傾向者。
1.2 一般資料
共納入符合標準的KOA患者180例，其中男90例，女90例；年齡45～77歲，平均（60.0±11.0）歲；病程３～122個月，平均（39.8±25.7）個月。患者依照就診先后按1︰1︰1就診順序隨機分入A、B、C組3組，每組各60例。A組男31例，女29例；年齡45～75歲，平均59.4歲；病程3～120個月，平均39.6個月。B組男29例，女31例；年齡45～77歲，平均60.1歲；病程3～122個月，平均40.1個月。 C組男30例，女30例；年齡45～76歲，平均60.2歲；病程3～119個月，平均39.9個月。3組納入對象性別、年齡、病程等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有納入患者對試驗均知情同意，并簽署知情同意書，試驗過程符合醫學倫理學標準。
1.3 治療方法
1.3.1 A組
針灸取穴手膝痛穴[5]、阿是穴、血海、梁丘、犢鼻、內膝眼、三陰交、陰陵泉、三陰交、太沖。操作方法：患者取仰臥位，腘窩處適當墊高，使膝關節呈半屈曲位，用愛爾碘皮膚消毒液常規穴位消毒，選用直徑0.35 mm，長25 mm毫針，直刺進針，深度約15～20 mm，行提插捻轉運針得氣，用瀉法，使局部酸麻脹，同時接G9805型電針治療儀，犢鼻與內膝眼接一對，血海與梁丘接一對，選用密波，電壓10 V，刺激頻率15 Hz，電流強度5～10 mA，以患者電針部位肌肉輕度顫動并感覺舒適即可。同時配合膝關節局部TDP照射，高度為30 cm左右，以患者感覺局部溫熱為度。留針30 min后拔針，同時停止TDP照射，1次/d，治療6周，每周連續治療6次后休息1 d。
1.3.2 B組
口服鹽酸氨基葡萄糖片（商品名：步邁新，四川新斯頓制藥有限責任公司，規格0.24 g/片，國藥準字H20051301），0.48 g/次，3次/d，吃飯時或飯后服用，療程6周,隨診6個月觀察療效。口服藥物期間同時行膝關節腔內注射玻璃酸鈉治療，患者取仰臥位，屈膝90°，膝關節周圍皮膚常規消毒鋪巾，選擇髕韌帶外側緣為穿刺點，垂直皮膚向股骨內側髁方向刺入，確認進入關節腔后，注入玻璃酸鈉（商品名：施沛特，山東博士倫福瑞達制藥有限公司，規格2 mL：20 mg，國藥準字H10960136）2 mL，若有關節腔積液，先抽出積液后再注射玻璃酸鈉，注射完畢后，按壓針孔2 min以止血，再屈伸活動患膝1 min，以使玻璃酸鈉注射液均勻分布于膝關節腔，1次/周,療程為5周。
1.3.3 C組
C組的治療方法為在A組的治療方法基礎上同時加用B組的治療方法。
1.4 療效觀察
1.4.1 療效標準
采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC評分）[6]量表進行評分，由1名不參與本研究的醫師進行評價，分別對患者膝關節進行評分。其中包括5個疼痛項目（走在平地上時、上下山或者樓梯時、晚上睡覺時、坐或躺著時、直立時）、2個僵硬項目（早晨醒后第一次活動時、在稍后的坐或躺和休息時）和17 個涉及日常活動完成困難程度的功能項目（下樓、上樓、從坐著到站起、站立、向地板彎腰、平地上走、上下車、購物、穿脫襪子、起床、在床上躺著、進出浴室、坐下、坐上離開馬桶、繁重家務勞動、輕微家務勞動），共24個項目，各項得分范圍根據患者主訴，無記0分，輕微記1分，中等記2分，非常記3分，極端記4分。評分前2 d禁止服用任何非甾體抗炎藥物及止痛藥。分別于治療前和治療后2周末、治療結束時及治療結束后5個月末進行WOMAC 評分。以治療結束后5個月末較治療前的WOMAC評分標準指數差值判斷治療效果，評分指數改善≤30%為無效，30%～60%為有效，60%～90%為好轉，＞90%為顯效；總有效率表示為：（有效例數+好轉例數+顯效例數）/總病例數×100%。
1.4.2 安全性評價
所有納入治療的患者治療前均檢測生命體征、三大常規、心電圖以及肝腎功能等生物化學指標，治療后觀察是否出現頭痛、頭暈、心慌、燒心、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮膚瘀青、血腫、感染等不良反應發生，治療結束時對患者進行生命體征、心電圖、三大常規以及肝腎功能等生物化學指標檢查，以收集試驗所發生的所有臨床不良事件，并記錄其發生日期、持續時間、性質、嚴重度、轉歸，與試驗藥物的關系以及所采取的相應措施，同時判斷新出現的實驗室檢查異常與研究藥物的關系。以上資料均進行安全性數據分析。最后根據不良事件發生率、生命體征及實驗室檢查結果異常變化情況等指標來評價治療的安全性。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行數據處理和分析，計量3組患者的WOMAC評分、總有效率、不良反應發生率。計量資料以均數±標準差表示，用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 治療前后WOMAC 評分比較
治療前，3組WOMAC評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療2周后，3組的WOMAC評分均較治療前改善；C組評分優于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療結束時，3組WOMAC評分較治療2周后均進一步改善；C組WOMAC評分優于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A、B組的WOMAC評分值差異無統計學意義（P＞0.05）。治療結束后5個月末，B、C組的WOMAC評分較治療結束時進一步改善，A組的WOMAC評分較治療結束時稍有所增高；C組WOMAC評分優于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組WOMAC評分優于A組，差異亦具有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
各組患者治療前后主要癥狀WOMAC 指數評分比較
（n=60，2.2 療效比較
治療結束后5個月末，A組患者有效7例，好轉13例，顯效27例，無效13例，總有效率78.33%；B 組患者有效8例，好轉14例，顯效28例，無效10例，總有效率83.33%；C組患者有效9例，好轉15例，顯效31例，無效5例，總有效率91.67%。C組與A、B組患者總有效率比較，差異均具有統計意義（P＜0.05），A、B組總有效率比較差異有統計意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
各組療效比對情況分析（n=60）
2.3 不良反應
治療過程中，A組1例針灸犢鼻穴時出現局部劇烈疼痛，退針后緩解，此后治療時未再出現；1例電針時稍覺心慌，立即行床旁心電圖檢查，未見異常，調低電流強度后緩解，此后治療時心慌癥狀未再出現。B組中1例出現胃部飽脹感，1例注射玻璃酸鈉后出現膝關節疼痛伴活動受限，行局部熱敷及按摩后緩解。C組1例主訴燒心，1例輕度腹瀉，所有服藥患者均未經特殊處理，繼續用藥1～2周后癥狀消失。3組患者均未出現皮膚過敏、瘀青、血腫、感染等治療局部并發癥。全部患者治療前、治療結束時復查生命體征、心電圖、三大常規以及肝腎功能等生物化學指標均未見明顯異常改變。
3 討論
KOA在臨床上屬于較為常見的關節炎疾病類型之一，其發病被認為是慢性進行性退化性疾病，其發病與勞累、寒濕、無菌性炎癥等有關[7]，也與關節周圍和關節內的軟組織功能減退后引起膝關節應力失衡有關[8]。且與年齡呈正相關，年齡≥65歲老年人則有33.6%的比例患有KOA ,女性患病率高于男性，肥胖人群的患病率高于健康人群[9]。其病理基礎是關節軟骨膠原蛋白細胞生物膜上的脂質過氧化，膠原蛋白網絡斷裂，關節軟骨及滑膜受到過氧化破壞[10]。關節軟骨及軟骨下骨的破壞導致了滑膜充血水腫，軟骨龜裂及軟骨下骨裸露等發生，病理改變包括關節軟骨退變及剝脫、骨質增生、滑膜炎、關節間隙變窄等一系列改變，也可累及關節內其余的組織，如半月板及交叉韌帶等[11]，早期可僅表現為膝關節滑膜炎[12]。
KOA因其發病率、致殘率高，是臨床最常見的退行性骨關節病，其治療是現代醫學難題。目前臨床上的治療方式起效緩慢，遠期效果不甚理想，且易復發，早期KOA 患者通過關節鏡清除關節內軟骨碎塊及增生骨塊，修整半月板，減少關節的機械摩擦，從而緩解了早中期KOA的病情進展,但早期關節鏡清除術不易被患者接受[13]。晚期行人工膝關節置換術治療也不易為患者所接受，發掘有效安全簡便的防治手段是目前亟待解決的公共衛生問題。近年來，以中西醫結合為思路治療KOA已經成為臨床研究的重要方向[14]。
KOA屬中醫學的“膝痹”范圍，中醫學認為膝關節骨關節炎病因為中年以后氣血不足，肝腎虧虛，風寒濕邪乘虛侵襲，留于膝部，阻滯氣血升降而為病。其病理機制分為不榮則痛，不通則痛，筋骨扭傷、血瘀氣滯，阻止氣血運行，因而不榮則痛；風寒濕邪乘虛侵注關節，痹阻經脈，經脈不通，而不通則痛。針灸治療具有活血化瘀、舒筋通絡、祛風除濕的功效，能夠起到很好的治療效果。針刺選穴手膝痛穴、阿是穴、血海、梁丘、犢鼻、內膝眼、三陰交、陰陵泉、三陰交、太沖，配合電針治療，具有促進血液循環、改善組織營養、消除炎癥水腫等作用，是治療KOA臨床常見的一種方法，其見效快，療效好，安全無明顯不良反應，其療效已得到認可[15]。電針對KOA患者WOMAC評分中疼痛、僵直、日常活動難度均有明顯改善，對不同病程KOA患者均有顯著的療效[16]。TDP能調整體內元素的相對平衡，抑制體內自由基的增多、修復微循環通道，促進血液循環。其具有活血化瘀、舒筋活絡、消炎鎮痛、促進組織修復作用，并可增強腦啡呔的分泌，從而持久鎮痛[17]。
氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，它可以刺激軟骨細胞產生有正常多聚體結構的蛋白多糖，促進軟骨基質的修復和重建，亦可通過刺激骨骼鈣質的攝取，提高骨與軟骨組織的代謝功能與營養，促進成骨細胞分化和抑制破骨細胞分化，增強骨質沉積和減少骨質吸收，從而實現對骨代謝的調控[18]。它還可以抑制前列腺素E2與一氧化氮的合成，清除氧化自由基而發揮抗炎作用[19]。補充外源性氨基葡萄糖可以通過減少Ⅱ型膠原蛋白的降解，維持Ⅱ型膠原蛋白的合成，保護人體的關節軟骨[20]。通過氨基葡萄糖的以上作用機制，能改善關節潤滑及活動功能，緩解關節疼痛，并可延緩骨關節炎的病理過程。盡管目前對氨基葡萄糖治療骨關節炎尚存在爭議，但仍在全球范圍內廣泛應用[21]。
玻璃酸鈉為關節滑液的主要成分，是軟骨基質的成分之一，在關節腔內起潤滑作用，減少組織之間的摩擦，同時發揮彈性作用，緩沖應力對關節軟骨的作用，它還具有參與細胞外液中電解質及水分調節，抗御感染參與創傷愈合等多種生理功能，對關節的保護營養及功能的發揮均起重要作用[22]。當機體合成出現障礙時，將高濃度、大分子、高黏彈性的玻璃酸鈉注入關節腔內，能提高滑液中玻璃酸鈉含量，增強關節液的黏稠性和潤滑功能，達到延緩軟骨退變、抑制炎性反應、保護關節軟骨、促進關節軟骨的愈合與再生、緩解疼痛、增加關節活動度的目的。關節內注射玻璃酸鈉是治療KOA的重要方法，可迅速改善KOA臨床癥狀。其改善患者的疼痛和活動功能比關節內注射糖皮質激素更有效，且不會引起關節軟骨硬化[23]。
中西醫結合（針灸配合TDP照射、口服鹽酸氨基葡萄糖片、關節腔內注射玻璃酸鈉）治療KOA，針灸配合TDP照射可起到活血化瘀、溫經通絡，消炎鎮痛的功效，從而快速減輕臨床癥狀。鹽酸氨基葡萄糖是治療KOA的慢作用藥，起效較慢，但可延緩膝關節骨關節炎的病理過程，而玻璃酸鈉能明顯改善潤滑及活動功能，所以上述方法結合，既能迅速減輕患者痛苦，又能提高遠期療效，并且能起到延緩KOA病理過程的作用。但是，本研究尚存在一些不足之處，中西醫結合治療KOA的機制尚不明確，能否從根本上阻止KOA的進展，有待進一步研究。
綜上所述，從3種治療方案的總體療效來看，中西醫結合治療KOA療效明顯優于單純中醫或單純西醫治療，單純中醫治療近期療效較好，但遠期療效不如單純西醫治療組；單純西醫治療組近期療效不如單純中醫治療組，但遠期療效優于單純中醫治療組，并且其總有效率較單純中醫組高；中西醫結合治療不管從近期療效，還是遠期療效及總有效率都較好，且兩種方法結合治療KOA，不良反應未見增加。中西醫結合療法（針灸配合TDP照射、口服鹽酸氨基葡萄糖片、關節腔內注射玻璃酸鈉）是治療KOA安全有效的方法。
