引用本文： 張力, 胡興平, 張川, 王凱, 李涵. 輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎輸尿管上段結石150例. 華西醫學, 2016, 31(4): 734-735. doi: 10.7507/1002-0179.201600199 復制
腎輸尿管上段結石的微創手術治療，以往多采用經皮腎鏡碎石或腹腔鏡取石術，因其有相對較大的創傷和出血，且隨著輸尿管軟鏡技術的開展及日益成熟，在很多大的醫療中心其比例逐漸降低，輸尿管軟鏡手術比例日益增高[1-3]。我院2010年9月－2014年9月行輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎輸尿管上段結石150例，效果良好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年9月－2014年9月我院收治的腎輸尿管上段結石150例，男87例，女63例；年齡22～82歲，平均43歲；CT示上盞中盞、腎盂結石88例，下盞結石12例，腎多發或鑄型結石12例，輸尿管上段結石38例；結石直徑0.8～4.2 cm。病程2 d～6年；合并高血壓10例，糖尿病8例。
1.2 方法
150例患者均采用氣管插管全身麻醉，截石位。早期患者預置F5雙J管2周。先用8/9.8Fstorz或6/7.5Fstorz輸尿管硬鏡在超滑導絲引導下進入輸尿管，上行至腎盂或輸尿管受阻處，留置超滑導絲并退鏡，在超滑導絲引導下安置輸尿管鞘，根據所用輸尿管軟鏡選用不同型號的輸尿管鞘，Storz電子鏡選用14F鞘，Storz纖維鏡選用11.5F鞘。預置雙J管者，均順利安置輸尿管鞘。自2014年起均采用直接一期輸尿管軟鏡碎石，不預置雙J管。未預置雙J管行一期手術者，部分患者可能因輸尿管開口狹窄無法插入輸尿管鞘，此時將輸尿管硬鏡插入到開口附近，直視下將輸尿管鞘尖端插入輸尿管，助手固定外鞘，退內芯后置入軟鏡，再經軟鏡通道插入超滑導絲，在導絲引導下到達輸尿管上段或腎集合系統碎石。鈥激光（美國Lumenis科醫人醫療激光公司）光導纖維（光纖）均選用200 μm，能量選擇0.6～1.6?J/5～20?Hz，中上盞及腎盂結石直接碎石，下盞結石部分可直接碎石，部分光纖不能到達者先用套石籃將結石套至中上盞再碎石。碎石時采用蟲蝕法，盡量避免先將結石打成塊狀，增加隨后碎石難度，將結石碎至 2 mm以下，以利于術后排出。術后常規留置雙J管及尿管，術后次日拔除尿管。術后3～5 d及術后 4周復查CT及腹部X線片，評估碎石效果，術后2～6周拔除雙J管。術中如發現尿液明顯渾濁（術前尿檢基本正常，梗阻嚴重，梗阻部位以上感染尿液未能引流至膀胱），留置雙J管后及時終止手術，經抗感染治療后二期手術。如有可疑感染，或感染性結石碎石，可術中加用激素，減輕毒素吸收。
2 結果
148例順利安置輸尿管鞘（部分患者僅達輸尿管中下段）；2例無法入鞘（及入鏡）患者，留置雙 J管，2周后順利入鞘并完成軟鏡碎石、2例腎鑄型結石按計劃患者分2次手術完成。1例中盞結石、1例下盞結石因無法找到盞頸口而無法碎石。輸尿管軟鏡一次性進鏡率98.7%（148/150）；碎石成功率98.7%（148/150）；結石清除率97.3%（146/150）；手術時間20～126min，平均40 min；術后住院時間1～7 d，平均3 d；術后淡紅肉眼血尿1～2 d緩解，術后發生尿源性敗血癥2例，表現為發熱，血壓下降，血培養陽性，經治療痊愈出院。無輸尿管穿孔，無較嚴重出血。
3 討論
自1964年Marshall最早使用9F纖維軟鏡開始，隨著光學、電子、制造工藝等迅猛發展，目前輸尿管軟鏡更細，更清晰，操控性更好（前段可彎曲），運用越來越廣泛[4-5]。
輸尿管軟鏡價格昂貴，易損壞，不易維修，其保護尤為重要。病例的選擇很重要，有學者認為軟鏡僅適用于結石＜2 cm者[6-7]，這樣手術時間短，對軟鏡損耗小，手術成功率高。我們的經驗是根據術前CT結石密度值預判碎石的難易度，再根據術中碎石的難易度、手術時間及患者的術中情況決定結石≥2 cm是否分次手術，一般一次手術時間不超過2 h。對于輸尿管上段結石，我們盡量先用硬鏡碎石，硬鏡無法處理或漂移至腎臟的結石再上鞘用軟鏡處理。處理下盞結石時，要在軟鏡前段伸直時插入鈥激光光纖，然后再彎曲軟鏡前端到達結石區域，不然光纖極易損壞軟鏡通道。
輸尿管鞘在輸尿管軟鏡手術中很重要，既能讓軟鏡順利到達手術區域，減少每次進出對輸尿管的損傷，又能有效降低集合系統壓力，減少尿源性敗血癥的發生，部分碎石也能從鞘中排出。楊嗣星等[8]認為輸尿管軟鏡鞘的使用可以保證沖洗速度，保持視野清晰，降低集合系統壓力，減小鏡體軸線旋轉阻力，減少輸尿管損傷。Buscarini等[9]認為在所有進行輸尿管軟鏡操作的患者中，約有10%比例會因為輸尿管管腔狹小導致進鏡困難。Herrera-Gonzalez等[10]報道不使用輸尿管鏡鞘的輸尿管軟鏡操作。實際工作中我們嘗試不使用輸尿管鞘直接進鏡有難度。安置輸尿管鞘時常不能到達腎盂，有些僅能到達下段或中段，在經軟鏡通道所置導絲引導下也很容易到達上段或腎盂腎盞處理結石，這種情況多需將輸尿管鞘剪短，所以不是必須將輸尿管鞘安置到腎盂，避免強行上鞘造成輸尿管損傷。
腎下盞結石的處理是軟鏡的難點之一[11]。據試驗，Olympus P3輸尿管軟鏡在置入Lumenis 200 μm光纖后，其上下主動彎曲度均下降為155°[12]，所以有的下盞結石我們能輕易找到，但放置鈥激光光纖后卻無法到達結石處碎石，我們先嘗試改變體位及光纖震動來移動結石，如果無效再用套石籃將結石套至中上盞碎石。
碎石采用科醫人鈥激光系統，光纖均用Lumenis 200 μm，能量選擇據相關文獻報道從0.6?J/5?Hz開始碎石，根據碎石情況逐步調節，多選擇0.8～1.6?J/10～20?Hz[13]。避免能量過大，增加光纖的損耗。碎石時我們均從結石邊緣開始進行侵蝕性碎石（即蟲蝕性）[14]，避免結石過早碎裂成塊進入其他不利于碎石的腎盞，對完全碎石造成困難[15]。
腎輸尿管上段結石的微創手術治療，以往多采用經皮腎鏡碎石或腹腔鏡取石術，因其有相對較大的創傷和出血，且隨著輸尿管軟鏡技術的開展及日益成熟，在很多大的醫療中心其比例逐漸降低，輸尿管軟鏡手術比例日益增高[1-3]。我院2010年9月－2014年9月行輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎輸尿管上段結石150例，效果良好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年9月－2014年9月我院收治的腎輸尿管上段結石150例，男87例，女63例；年齡22～82歲，平均43歲；CT示上盞中盞、腎盂結石88例，下盞結石12例，腎多發或鑄型結石12例，輸尿管上段結石38例；結石直徑0.8～4.2 cm。病程2 d～6年；合并高血壓10例，糖尿病8例。
1.2 方法
150例患者均采用氣管插管全身麻醉，截石位。早期患者預置F5雙J管2周。先用8/9.8Fstorz或6/7.5Fstorz輸尿管硬鏡在超滑導絲引導下進入輸尿管，上行至腎盂或輸尿管受阻處，留置超滑導絲并退鏡，在超滑導絲引導下安置輸尿管鞘，根據所用輸尿管軟鏡選用不同型號的輸尿管鞘，Storz電子鏡選用14F鞘，Storz纖維鏡選用11.5F鞘。預置雙J管者，均順利安置輸尿管鞘。自2014年起均采用直接一期輸尿管軟鏡碎石，不預置雙J管。未預置雙J管行一期手術者，部分患者可能因輸尿管開口狹窄無法插入輸尿管鞘，此時將輸尿管硬鏡插入到開口附近，直視下將輸尿管鞘尖端插入輸尿管，助手固定外鞘，退內芯后置入軟鏡，再經軟鏡通道插入超滑導絲，在導絲引導下到達輸尿管上段或腎集合系統碎石。鈥激光（美國Lumenis科醫人醫療激光公司）光導纖維（光纖）均選用200 μm，能量選擇0.6～1.6?J/5～20?Hz，中上盞及腎盂結石直接碎石，下盞結石部分可直接碎石，部分光纖不能到達者先用套石籃將結石套至中上盞再碎石。碎石時采用蟲蝕法，盡量避免先將結石打成塊狀，增加隨后碎石難度，將結石碎至 2 mm以下，以利于術后排出。術后常規留置雙J管及尿管，術后次日拔除尿管。術后3～5 d及術后 4周復查CT及腹部X線片，評估碎石效果，術后2～6周拔除雙J管。術中如發現尿液明顯渾濁（術前尿檢基本正常，梗阻嚴重，梗阻部位以上感染尿液未能引流至膀胱），留置雙J管后及時終止手術，經抗感染治療后二期手術。如有可疑感染，或感染性結石碎石，可術中加用激素，減輕毒素吸收。
2 結果
148例順利安置輸尿管鞘（部分患者僅達輸尿管中下段）；2例無法入鞘（及入鏡）患者，留置雙 J管，2周后順利入鞘并完成軟鏡碎石、2例腎鑄型結石按計劃患者分2次手術完成。1例中盞結石、1例下盞結石因無法找到盞頸口而無法碎石。輸尿管軟鏡一次性進鏡率98.7%（148/150）；碎石成功率98.7%（148/150）；結石清除率97.3%（146/150）；手術時間20～126min，平均40 min；術后住院時間1～7 d，平均3 d；術后淡紅肉眼血尿1～2 d緩解，術后發生尿源性敗血癥2例，表現為發熱，血壓下降，血培養陽性，經治療痊愈出院。無輸尿管穿孔，無較嚴重出血。
3 討論
自1964年Marshall最早使用9F纖維軟鏡開始，隨著光學、電子、制造工藝等迅猛發展，目前輸尿管軟鏡更細，更清晰，操控性更好（前段可彎曲），運用越來越廣泛[4-5]。
輸尿管軟鏡價格昂貴，易損壞，不易維修，其保護尤為重要。病例的選擇很重要，有學者認為軟鏡僅適用于結石＜2 cm者[6-7]，這樣手術時間短，對軟鏡損耗小，手術成功率高。我們的經驗是根據術前CT結石密度值預判碎石的難易度，再根據術中碎石的難易度、手術時間及患者的術中情況決定結石≥2 cm是否分次手術，一般一次手術時間不超過2 h。對于輸尿管上段結石，我們盡量先用硬鏡碎石，硬鏡無法處理或漂移至腎臟的結石再上鞘用軟鏡處理。處理下盞結石時，要在軟鏡前段伸直時插入鈥激光光纖，然后再彎曲軟鏡前端到達結石區域，不然光纖極易損壞軟鏡通道。
輸尿管鞘在輸尿管軟鏡手術中很重要，既能讓軟鏡順利到達手術區域，減少每次進出對輸尿管的損傷，又能有效降低集合系統壓力，減少尿源性敗血癥的發生，部分碎石也能從鞘中排出。楊嗣星等[8]認為輸尿管軟鏡鞘的使用可以保證沖洗速度，保持視野清晰，降低集合系統壓力，減小鏡體軸線旋轉阻力，減少輸尿管損傷。Buscarini等[9]認為在所有進行輸尿管軟鏡操作的患者中，約有10%比例會因為輸尿管管腔狹小導致進鏡困難。Herrera-Gonzalez等[10]報道不使用輸尿管鏡鞘的輸尿管軟鏡操作。實際工作中我們嘗試不使用輸尿管鞘直接進鏡有難度。安置輸尿管鞘時常不能到達腎盂，有些僅能到達下段或中段，在經軟鏡通道所置導絲引導下也很容易到達上段或腎盂腎盞處理結石，這種情況多需將輸尿管鞘剪短，所以不是必須將輸尿管鞘安置到腎盂，避免強行上鞘造成輸尿管損傷。
腎下盞結石的處理是軟鏡的難點之一[11]。據試驗，Olympus P3輸尿管軟鏡在置入Lumenis 200 μm光纖后，其上下主動彎曲度均下降為155°[12]，所以有的下盞結石我們能輕易找到，但放置鈥激光光纖后卻無法到達結石處碎石，我們先嘗試改變體位及光纖震動來移動結石，如果無效再用套石籃將結石套至中上盞碎石。
碎石采用科醫人鈥激光系統，光纖均用Lumenis 200 μm，能量選擇據相關文獻報道從0.6?J/5?Hz開始碎石，根據碎石情況逐步調節，多選擇0.8～1.6?J/10～20?Hz[13]。避免能量過大，增加光纖的損耗。碎石時我們均從結石邊緣開始進行侵蝕性碎石（即蟲蝕性）[14]，避免結石過早碎裂成塊進入其他不利于碎石的腎盞，對完全碎石造成困難[15]。