引用本文： 劉麗, 吳云松, 巨輝. 醫用臭氧聯合應用膠原酶與單純應用膠原酶治療腰椎間盤突出癥早期療效的比較. 華西醫學, 2016, 31(4): 728-730. doi: 10.7507/1002-0179.201600197 復制
經椎板間孔膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出癥已取得良好療效。但術后疼痛仍較明顯，直接影響了早期效果[1]。椎間盤和突出物內注射醫用臭氧（O3）可迅速氧化髓核中的蛋白黏多糖，降低盤內壓；同時作用于炎癥介質起抗炎作用，其特點是顯效快，因此早期止痛效果及療效優良。我們將O3與膠原酶聯合應用治療腰椎間盤突出癥，希望能提高患者早期療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我院2009年－2013年108例腰椎間盤突出癥患者，按治療方法將其分為單純膠原酶組（A組，56例），膠原酶聯合O3組（B組，52例）。A、B兩組患者性別、年齡、病程及病變節段分布等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組一般情況比較
所有患者的癥狀與體征，與CT和MRI相符，確診為腰椎間盤突出癥，符合介入治療適應證，無禁忌證。術前常規檢查正常。兩組共108例患者均應用經椎板間孔入路，穿刺成功率100%。
1.2 方法
1.2.1 術前
所有患者術前常規檢查血常規、尿常規、肝腎功能、血糖、凝血分析和心電圖。訓練床上大小便并簽署手術同意書。術前準備急救設備和藥品，建立靜脈通道，預防性靜脈滴注五水頭孢唑林鈉1 g，術中滴注5%葡萄糖溶液250 mL加地塞米松 10 mg預防過敏。
1.2.2 術中
經椎板間孔入路進行穿刺，CT掃描證實穿刺針經突出物進入椎間盤，并調整針尖至突出物內[1]（圖 1a），回抽無血無腦脊液，A組注射碘海醇（商品名：歐乃派克）0.4 mL，CT掃描見造影劑在椎間盤及突出物內擴散良好（圖 1b）后注入膠原酶溶液 1.0 mL，含膠原酶600 U。B組先注入50 mg/L O3 15 mL，CT掃描觀察O3分布情況（圖 2a），再注射碘海醇0.4 mL，CT掃描見造影劑在椎間盤及突出物內擴散良好（圖 2b）。應用O3 15 min后，再注入膠原酶溶液 1.0 mL含膠原酶600 U。
圖1
單純膠原酶組CT掃描像 1a.穿刺成功后，針尖位于突出物內（黑箭） 1b.注射碘海醇后見造影劑分布在椎間盤及突出物內（黑箭） 圖 2 O3膠原酶聯合組CT掃描像 2a.注射O3 15 mL后，可見O3擴散至椎間盤內及硬膜外腔（黑箭） 2b.注射O3后再注射碘海醇顯影情況，可見高密度影的為造影劑分布（黑箭）
1.2.3 術后
絕對臥床休息3 d，前3 d靜脈滴注甘露醇250 mL。術后第2天行硬膜外神經阻滯治療（配方：2%利多卡因5 mL、醋酸潑尼松龍25 mg、維生素B1 100 mg、維生素B12 100 μg、加生理鹽水至 15 mL），1次/周，4次1個療程。
1.3 療效評定
按照視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛程度評估。采用改良MacNab法評定療效，優：直腿抬高試驗＞70°，疼痛消失，肢體感覺正常，活動正常；良：直腿抬高試驗＞70°，偶有疼痛，活動不受限；可：直腿抬高試驗較前增高，但仍＜70°，常有疼痛，活動受限；差：直腿抬高試驗及疼痛均無改善。
1.4 統計學方法
應用SPSS 15.0統計軟件對數據進行處理。數據采用均數±標準差表示，兩組VAS評分比較采用重復測量資料的方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 VAS評分結果
A組術后3 d VAS評分最高，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1周，VAS評分較術前降低（P＜0.05）。B組術后3 d、術后1周與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后1個月兩組疼痛均明顯降低（P＜0.01）。術后3 d 、術后1周B組VAS評分明顯小于A組（P＜0.05），B組疼痛明顯輕于A組；而術后1個月兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者VAS評分比較（2.2 MacNab法評定療效結果
術后3 d及1周，A、B兩組患者的效果優和差，以及有效率比較差異有統計學意義（P＜0.01）。術后1個月，A、B兩組患者療效比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組術后療效比較（例）
2.3 O3分布情況
B組O3分布情況：34例O3分布于椎間盤內及硬膜外腔前間隙，10例O3局限分布于椎間盤內，8例O3主要分布于硬膜外腔，而椎間盤內分布較少。
3 討論
經椎板間孔膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出癥已取得良好療效，但介入治療早期疼痛顯著，并明顯影響早期療效[1]。為解決這一問題，我們進行了上述研究。資料表明：O3聯合應用膠原酶治療腰椎間盤突出癥術后3 d和1周疼痛程度較單純應用膠原酶明顯降低（表 2），尤其術后3 d單純應用膠原酶組患者的疼痛程度明顯高于術前和B組術后3 d。療效比較，術后3 d及術后1周O3聯合應用膠原酶組明顯優于單純應用膠原酶組，但1個月后，兩組均取得良好效果。由此可見：O3可以明顯降低膠原酶化學溶解術后早期的疼痛程度，并顯著提高早期療效，但遠期效果一致。
盤內注射膠原酶術后疼痛加重的發生率較高，經大樣本統計可高達70%～80%[2]。經椎板間孔入路，可準確將膠原酶注入突出物和椎間盤內，顯著提高治療效果，但術后疼痛的發生率和盤內注射一致[1]。究其原因可能與膠原酶盤內注射后，椎間盤和突出物內壓力增加及炎癥介質的釋放導致椎間盤終板炎和盤源性神經根炎有關[3-4]。椎間盤和突出物內注射O3可迅速氧化髓核中的蛋白黏多糖，降低盤內壓；同時作用于炎癥介質起抗炎作用，從而達到減輕術后疼痛，提高早期療效的作用。從術中O3的分布情況可以看出，O3不僅在椎間盤內彌散，而且也彌散至椎管內硬膜外腔和神經根管，起到消除椎間盤內和神經根周圍炎癥水腫的作用。O3的特點是顯效快，因此早期止痛效果及療效優良[5]，但O3的分布受椎間盤內病理改變的影響，部分患者椎間盤和突出物內O3分布較少，因此對椎間盤和突出物內髓核組織的作用有限，故單純應用O3遠期治愈率較低[6]。而O3聯合應用膠原酶可起到互補作用，因此降低了介入術后疼痛程度，提高了早期療效。
本研究之所以選擇在O3 15 min后再注入膠原酶溶液，是為了防止O3影響膠原酶活性。本資料結果表明注射O3 15 min后，再注入膠原酶溶液治療腰椎間盤突出癥取得了良好的效果（有效率96.1%）。說明注射O3 15 min后再注入膠原酶并沒有影響膠原酶的活性。結合O3的半衰期為 16 min[7]，與本研究結論相符合。
盡管O3聯合應用膠原酶可以減輕術后疼痛，提高早期療效，但并未完全消除疼痛。究其原因，可能與O3作用時間短，而膠原酶分解髓核組織的時間長有關，因為膠原酶分解髓核組織內膠原蛋白的過程緩慢，在該過程中還會釋放炎癥介質引起疼痛，于是在術后2 d，我們對兩組患者均進行硬膜外神經阻滯，以消除病變部位的炎癥水腫，既可保證良好的臨床效果，又能保證兩組治療條件一致，而排除干擾因素。結果顯示，在同樣應用硬膜外神經阻滯治療的條件下，仍出現術后3 d及術后1周兩組患者疼痛評分及療效的差異，也正好說明是O3作用的結果。
綜上所述，O3聯合應用膠原酶可明顯降低患者術后疼痛的程度，提高早期治療效果，但遠期療效與靶點應用膠原酶一致。
經椎板間孔膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出癥已取得良好療效。但術后疼痛仍較明顯，直接影響了早期效果[1]。椎間盤和突出物內注射醫用臭氧（O3）可迅速氧化髓核中的蛋白黏多糖，降低盤內壓；同時作用于炎癥介質起抗炎作用，其特點是顯效快，因此早期止痛效果及療效優良。我們將O3與膠原酶聯合應用治療腰椎間盤突出癥，希望能提高患者早期療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我院2009年－2013年108例腰椎間盤突出癥患者，按治療方法將其分為單純膠原酶組（A組，56例），膠原酶聯合O3組（B組，52例）。A、B兩組患者性別、年齡、病程及病變節段分布等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組一般情況比較
所有患者的癥狀與體征，與CT和MRI相符，確診為腰椎間盤突出癥，符合介入治療適應證，無禁忌證。術前常規檢查正常。兩組共108例患者均應用經椎板間孔入路，穿刺成功率100%。
1.2 方法
1.2.1 術前
所有患者術前常規檢查血常規、尿常規、肝腎功能、血糖、凝血分析和心電圖。訓練床上大小便并簽署手術同意書。術前準備急救設備和藥品，建立靜脈通道，預防性靜脈滴注五水頭孢唑林鈉1 g，術中滴注5%葡萄糖溶液250 mL加地塞米松 10 mg預防過敏。
1.2.2 術中
經椎板間孔入路進行穿刺，CT掃描證實穿刺針經突出物進入椎間盤，并調整針尖至突出物內[1]（圖 1a），回抽無血無腦脊液，A組注射碘海醇（商品名：歐乃派克）0.4 mL，CT掃描見造影劑在椎間盤及突出物內擴散良好（圖 1b）后注入膠原酶溶液 1.0 mL，含膠原酶600 U。B組先注入50 mg/L O3 15 mL，CT掃描觀察O3分布情況（圖 2a），再注射碘海醇0.4 mL，CT掃描見造影劑在椎間盤及突出物內擴散良好（圖 2b）。應用O3 15 min后，再注入膠原酶溶液 1.0 mL含膠原酶600 U。
圖1
單純膠原酶組CT掃描像 1a.穿刺成功后，針尖位于突出物內（黑箭） 1b.注射碘海醇后見造影劑分布在椎間盤及突出物內（黑箭） 圖 2 O3膠原酶聯合組CT掃描像 2a.注射O3 15 mL后，可見O3擴散至椎間盤內及硬膜外腔（黑箭） 2b.注射O3后再注射碘海醇顯影情況，可見高密度影的為造影劑分布（黑箭）
1.2.3 術后
絕對臥床休息3 d，前3 d靜脈滴注甘露醇250 mL。術后第2天行硬膜外神經阻滯治療（配方：2%利多卡因5 mL、醋酸潑尼松龍25 mg、維生素B1 100 mg、維生素B12 100 μg、加生理鹽水至 15 mL），1次/周，4次1個療程。
1.3 療效評定
按照視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛程度評估。采用改良MacNab法評定療效，優：直腿抬高試驗＞70°，疼痛消失，肢體感覺正常，活動正常；良：直腿抬高試驗＞70°，偶有疼痛，活動不受限；可：直腿抬高試驗較前增高，但仍＜70°，常有疼痛，活動受限；差：直腿抬高試驗及疼痛均無改善。
1.4 統計學方法
應用SPSS 15.0統計軟件對數據進行處理。數據采用均數±標準差表示，兩組VAS評分比較采用重復測量資料的方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 VAS評分結果
A組術后3 d VAS評分最高，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1周，VAS評分較術前降低（P＜0.05）。B組術后3 d、術后1周與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后1個月兩組疼痛均明顯降低（P＜0.01）。術后3 d 、術后1周B組VAS評分明顯小于A組（P＜0.05），B組疼痛明顯輕于A組；而術后1個月兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者VAS評分比較（2.2 MacNab法評定療效結果
術后3 d及1周，A、B兩組患者的效果優和差，以及有效率比較差異有統計學意義（P＜0.01）。術后1個月，A、B兩組患者療效比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組術后療效比較（例）
2.3 O3分布情況
B組O3分布情況：34例O3分布于椎間盤內及硬膜外腔前間隙，10例O3局限分布于椎間盤內，8例O3主要分布于硬膜外腔，而椎間盤內分布較少。
3 討論
經椎板間孔膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出癥已取得良好療效，但介入治療早期疼痛顯著，并明顯影響早期療效[1]。為解決這一問題，我們進行了上述研究。資料表明：O3聯合應用膠原酶治療腰椎間盤突出癥術后3 d和1周疼痛程度較單純應用膠原酶明顯降低（表 2），尤其術后3 d單純應用膠原酶組患者的疼痛程度明顯高于術前和B組術后3 d。療效比較，術后3 d及術后1周O3聯合應用膠原酶組明顯優于單純應用膠原酶組，但1個月后，兩組均取得良好效果。由此可見：O3可以明顯降低膠原酶化學溶解術后早期的疼痛程度，并顯著提高早期療效，但遠期效果一致。
盤內注射膠原酶術后疼痛加重的發生率較高，經大樣本統計可高達70%～80%[2]。經椎板間孔入路，可準確將膠原酶注入突出物和椎間盤內，顯著提高治療效果，但術后疼痛的發生率和盤內注射一致[1]。究其原因可能與膠原酶盤內注射后，椎間盤和突出物內壓力增加及炎癥介質的釋放導致椎間盤終板炎和盤源性神經根炎有關[3-4]。椎間盤和突出物內注射O3可迅速氧化髓核中的蛋白黏多糖，降低盤內壓；同時作用于炎癥介質起抗炎作用，從而達到減輕術后疼痛，提高早期療效的作用。從術中O3的分布情況可以看出，O3不僅在椎間盤內彌散，而且也彌散至椎管內硬膜外腔和神經根管，起到消除椎間盤內和神經根周圍炎癥水腫的作用。O3的特點是顯效快，因此早期止痛效果及療效優良[5]，但O3的分布受椎間盤內病理改變的影響，部分患者椎間盤和突出物內O3分布較少，因此對椎間盤和突出物內髓核組織的作用有限，故單純應用O3遠期治愈率較低[6]。而O3聯合應用膠原酶可起到互補作用，因此降低了介入術后疼痛程度，提高了早期療效。
本研究之所以選擇在O3 15 min后再注入膠原酶溶液，是為了防止O3影響膠原酶活性。本資料結果表明注射O3 15 min后，再注入膠原酶溶液治療腰椎間盤突出癥取得了良好的效果（有效率96.1%）。說明注射O3 15 min后再注入膠原酶并沒有影響膠原酶的活性。結合O3的半衰期為 16 min[7]，與本研究結論相符合。
盡管O3聯合應用膠原酶可以減輕術后疼痛，提高早期療效，但并未完全消除疼痛。究其原因，可能與O3作用時間短，而膠原酶分解髓核組織的時間長有關，因為膠原酶分解髓核組織內膠原蛋白的過程緩慢，在該過程中還會釋放炎癥介質引起疼痛，于是在術后2 d，我們對兩組患者均進行硬膜外神經阻滯，以消除病變部位的炎癥水腫，既可保證良好的臨床效果，又能保證兩組治療條件一致，而排除干擾因素。結果顯示，在同樣應用硬膜外神經阻滯治療的條件下，仍出現術后3 d及術后1周兩組患者疼痛評分及療效的差異，也正好說明是O3作用的結果。
綜上所述，O3聯合應用膠原酶可明顯降低患者術后疼痛的程度，提高早期治療效果，但遠期療效與靶點應用膠原酶一致。
