引用本文： 鄧測川, 李立新, 唐江濤, 陶傳敏, 羅俐梅, 嚴可寧, 王蘭蘭. 慢性乙型肝炎患者血清鐵蛋白檢測在判斷肝臟受損中的臨床應用. 華西醫學, 2016, 31(4): 692-696. doi: 10.7507/1002-0179.201600189 復制
血清鐵蛋白（SF）對體內鐵的轉運、貯存以及鐵代謝調節有著重要的作用。鐵對人體的生物功能和細胞生物化學過程至關重要[1]，體內鐵過載和許多疾病關系密切，肝臟作為儲存鐵的主要器官而成為鐵過多所致損的主要靶器官[2-3]。目前乙型肝炎（乙肝）的治療主要是運用抗病毒藥物控制病毒復制，但治療費用昂貴，因此尋找評估治療效果的實驗室指標對于指導臨床醫生用藥決策非常重要。已有學者研究慢性乙肝病毒（HBV）感染者的異常鐵標志物，但早期發現僅限于血清鐵水平與慢性HBV感染可能相關[4]。而機體在炎癥狀態下鐵負荷過重時去鐵治療對于乙肝感染的控制及肝功能恢復是否有作用還并不清楚。本研究通過對慢性乙肝患者SF的檢測，探討SF與肝功能、HBV復制之間的關系，以期為乙肝的治療方案選擇和效果評價提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年7月－10月在四川大學華西醫院就診的慢性乙肝患者98例。納入標準：符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》中慢性乙肝診斷標準[5]。排除標準：① 重疊甲、戊、丙型肝炎病毒或其他病毒（如巨細胞病毒、EB病毒、人類免疫缺陷病毒等）感染患者；② 合并其他慢性肝病者；③ 妊娠期患者；④ 合并糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺疾病等慢性病史者；⑤ 合并自身免疫性疾病史者；⑥ 伴肝癌、乳腺癌、胃癌等惡性腫瘤患者。納入的98例患者中，男71例，女27例；年齡19～73歲，平均（42.7±13.5）歲；患病時間6～57個月，平均（15.4±15.5）個月。
1.2 檢測及分析方法
收集患者血標本，詳細詢問病史，采集一般資料，檢測各實驗室指標，包括HBV-DNA載量（HBV-DNA）、SF、甲胎蛋白、乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（HBsAb）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗體（HBeAb）、乙肝核心抗體（HBcAb）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總蛋白、白蛋白、總膽紅素。HBV-DNA檢測采用熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）法（羅氏診斷熒光定量擴增儀Lightcyeler480，瑞士羅氏公司），HBV-DNA熒光定量PCR試劑盒（上海科華生物試劑公司）；SF、甲胎蛋白、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb檢測采用電化學方法（羅氏診斷MODULAR ANALYTICS E170電化學發光儀，瑞士羅氏公司），試劑為配套試劑；ALT、AST檢測采用國際臨床化學聯合會推薦方法（不加吡哆醛磷酸激活劑），總蛋白檢測采用雙縮脲法，白蛋白檢測采用溴甲酚綠終點比色法，總膽紅素檢測采用礬酸鹽氧化法，試劑均為儀器（羅氏診斷MODULAR-P800全自動生物化學分析儀，瑞士羅氏公司）配套試劑。操作均按說明書完成。
以1×105 copies/mL為截斷值[6]將乙肝患者的HBV-DNA載量進行分組，≤1×105 copies/mL為低載量組，＞1×105 copies/mL為高載量組，將低HBV-DNA載量組與高HBV-DNA載量組SF水平進行比較分析；將研究對象的SF與腫瘤標志物甲胎蛋白，肝功能指標ALT、AST、總蛋白、白蛋白、TBIL，乙肝血清標志物HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb以及HBV-DNA分別進行相關性分析。
1.3 統計學方法
采用GraphPad Prism及SPSS 20.0軟件作圖。應用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。對于符合正態分布的數據以均數±標準差表示，兩組間的比較采用t檢驗；對于非正態分布的數據用中位數和上下四分位數表示，兩組間的比較采用Mann-Whitney檢驗。相關分析采用Pearson相關檢驗。構成比分析采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 實驗室結果
98例慢性乙肝患者SF升高異常率為53.06%，SF升高的乙肝患者平均SF濃度為（878.69±837.98）ng/mL。見表 1。
表1
98例慢性乙肝患者實驗室檢測結果
2.2 低HBV-DNA載量組與高HBV-DNA載量組SF水平比較分析
低HBV-DNA載量組與高HBV-DNA載量組間性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）；低HBV-DNA載量組與高HBV-DNA載量組的中位SF值分別為267.25、366.45 ng/mL，差異有統計學意義（P=0.031）。見表 2、圖 1。
表2
低HBV-DNA載量組與高HBV-DNA載量組SF水平比較分析
圖1
低HBV-DNA載量與高HBV-DNA載量組SF比較圖
2.3 SF與其他實驗室指標相關性分析
SF與肝功能指標ALT、AST、總膽紅素呈正相關（P＜0.05），與總蛋白、白蛋白呈負相關（P＜0.05），與其余指標無相關性（P＞0.05)、見表 3、圖 2。
表3
SF與其余實驗室指標相關性分析結果（n=98）
圖2
SF與多指標相關性分析散點圖 a. SF與ALT相關性分析散點圖（R2線性=0.602） b. SF與AST相關性分析散點圖（R2線性=0.407） c. SF與總膽紅素相關性分析散點圖（R2線性=0.431） d. SF與總蛋白相關性分析散點圖（R2線性=0.097） e. SF與白蛋白相關性分析散點圖（R2線性=0.120
3 討論
鐵蛋白不僅是鐵的主要貯存形式，還是血漿正常成分之一，SF水平升高既反映了貯存鐵的增加，也反映出全身處于炎癥狀態。近來研究發現在血液透析[7]、代謝綜合征[8-9]、糖尿病[10]、Still疾病[11]和其他炎癥疾病[12-13]患者中，SF水平升高并與疾病的嚴重程度有一定的相關性。肝臟作為儲存鐵的主要器官，SF水平變化可能與臨床病情惡化和肝臟功能進一步受損有關。2010年Walker等[14]的研究表明SF水平是患者等待肝移植來源的一種重要預后參數，即患者基線的鐵蛋白水平越高，表示病情越嚴重，更應該越早得到肝源的分配。Wu等[15]的研究顯示SF可以作為慢性乙肝急性發作患者3個月生存的一個獨立預測因素。在本研究中，結果顯示慢性乙肝患者SF異常率為53.06%。總膽紅素能反映肝細胞對膽紅素的代謝及膽管情況，主要作為肝功能性指標；總蛋白、白蛋白能反映肝臟儲備功能；ALT能體現肝細胞破壞或炎癥程度。本研究中，SF與ALT （r=0.776，P＜0.01）、AST （r=0.638，P＜0.01）、總膽紅素（r=0.657，P＜0.01）呈正相關，與總蛋白（r=-0.311，P＜0.01）、白蛋白（r=-0.346，P＜0.01）呈負相關。SF與總膽紅素相關性明顯，因此提示SF與肝損害程度相關；SF與總蛋白、白蛋白呈負相關，提示SF在某種程度上亦能反映肝臟儲備功能；SF與ALT呈正相關，亦說明SF與肝臟損害程度相關。推測可能是由于肝細胞受損釋放過多鐵蛋白入血或由于肝臟受損處理鐵蛋白能力下降，從而導致SF明顯升高。
本研究再以SF與HBV-DNA水平進行比較，隨著病毒復制水平的升高，SF值亦隨之升高，這與Mao等[16]和Wu等[15]研究結果一致。進一步按HBV-DNA載量高低進行分組，發現高HBV-DNA載量組的SF水平顯著高于低HBV-DNA載量組，該結果表明HBV-DNA與SF水平存在正相關關系。目前研究認為HBV感染導致SF升高的原因有：① HBV感染致肝細胞炎癥反應，鐵蛋白合成明顯增加，同時部分肝細胞變性壞死，使釋放入血的鐵蛋白增加，SF升高；② 感染病毒的細胞易受自然殺傷細胞攻擊而溶解，因此細胞質中鐵的升高可減少感染病毒的細胞表面轉鐵蛋白受體的表達[17]。而SF增加亦可促進HBV的復制，Blumberg等[18]研究發現含有大量鐵的肝細胞更容易被HBV感染，且SF顯著升高者較SF低水平者更易導致HBV感染的慢性化，并且有利于病毒的復制。鐵是蛋白質與核酸合成的必需輔助因子，HBV感染肝細胞后，利用細胞的蛋白質和核酸合成機制及有代謝活性的細胞內鐵進行復制，因此肝臟鐵的增加可以促進肝炎病毒的復制，并且鐵能損傷抗原特異性免疫應答和細胞毒性T細胞的產生，使輔助性T 細胞的前體細胞減少，同時還能增強抑制性T細胞的活性，鐵可能損傷了依賴宿主淋巴細胞的HBV的清除，這些都導致了病毒水平的升高。由此可見，HBV感染導致SF升高，SF水平可相應反映HBV-DNA載量，而SF增加亦可促進HBV的復制。
以上結果提示SF能夠反映肝臟損害及炎癥反應，其升高程度與肝臟損害密切相關，SF可作為肝臟受損的重要參考指標，且SF水平可反映HBV-DNA載量。而肝臟鐵過載可引起2種嚴重后果：肝纖維化和肝腫瘤，因此定期測定慢性乙肝患者SF含量，可協助臨床醫生及時觀察肝臟受損程度，對于判斷患者病情、了解預后有著重要意義。由于納入患者例數較少及缺乏肝穿刺病理結果，本研究尚缺乏對機制的探討。我們將擴大研究對象范圍以進行更客觀深入的研究。
血清鐵蛋白（SF）對體內鐵的轉運、貯存以及鐵代謝調節有著重要的作用。鐵對人體的生物功能和細胞生物化學過程至關重要[1]，體內鐵過載和許多疾病關系密切，肝臟作為儲存鐵的主要器官而成為鐵過多所致損的主要靶器官[2-3]。目前乙型肝炎（乙肝）的治療主要是運用抗病毒藥物控制病毒復制，但治療費用昂貴，因此尋找評估治療效果的實驗室指標對于指導臨床醫生用藥決策非常重要。已有學者研究慢性乙肝病毒（HBV）感染者的異常鐵標志物，但早期發現僅限于血清鐵水平與慢性HBV感染可能相關[4]。而機體在炎癥狀態下鐵負荷過重時去鐵治療對于乙肝感染的控制及肝功能恢復是否有作用還并不清楚。本研究通過對慢性乙肝患者SF的檢測，探討SF與肝功能、HBV復制之間的關系，以期為乙肝的治療方案選擇和效果評價提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年7月－10月在四川大學華西醫院就診的慢性乙肝患者98例。納入標準：符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》中慢性乙肝診斷標準[5]。排除標準：① 重疊甲、戊、丙型肝炎病毒或其他病毒（如巨細胞病毒、EB病毒、人類免疫缺陷病毒等）感染患者；② 合并其他慢性肝病者；③ 妊娠期患者；④ 合并糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺疾病等慢性病史者；⑤ 合并自身免疫性疾病史者；⑥ 伴肝癌、乳腺癌、胃癌等惡性腫瘤患者。納入的98例患者中，男71例，女27例；年齡19～73歲，平均（42.7±13.5）歲；患病時間6～57個月，平均（15.4±15.5）個月。
1.2 檢測及分析方法
收集患者血標本，詳細詢問病史，采集一般資料，檢測各實驗室指標，包括HBV-DNA載量（HBV-DNA）、SF、甲胎蛋白、乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（HBsAb）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗體（HBeAb）、乙肝核心抗體（HBcAb）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總蛋白、白蛋白、總膽紅素。HBV-DNA檢測采用熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）法（羅氏診斷熒光定量擴增儀Lightcyeler480，瑞士羅氏公司），HBV-DNA熒光定量PCR試劑盒（上海科華生物試劑公司）；SF、甲胎蛋白、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb檢測采用電化學方法（羅氏診斷MODULAR ANALYTICS E170電化學發光儀，瑞士羅氏公司），試劑為配套試劑；ALT、AST檢測采用國際臨床化學聯合會推薦方法（不加吡哆醛磷酸激活劑），總蛋白檢測采用雙縮脲法，白蛋白檢測采用溴甲酚綠終點比色法，總膽紅素檢測采用礬酸鹽氧化法，試劑均為儀器（羅氏診斷MODULAR-P800全自動生物化學分析儀，瑞士羅氏公司）配套試劑。操作均按說明書完成。
以1×105 copies/mL為截斷值[6]將乙肝患者的HBV-DNA載量進行分組，≤1×105 copies/mL為低載量組，＞1×105 copies/mL為高載量組，將低HBV-DNA載量組與高HBV-DNA載量組SF水平進行比較分析；將研究對象的SF與腫瘤標志物甲胎蛋白，肝功能指標ALT、AST、總蛋白、白蛋白、TBIL，乙肝血清標志物HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb以及HBV-DNA分別進行相關性分析。
1.3 統計學方法
采用GraphPad Prism及SPSS 20.0軟件作圖。應用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。對于符合正態分布的數據以均數±標準差表示，兩組間的比較采用t檢驗；對于非正態分布的數據用中位數和上下四分位數表示，兩組間的比較采用Mann-Whitney檢驗。相關分析采用Pearson相關檢驗。構成比分析采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 實驗室結果
98例慢性乙肝患者SF升高異常率為53.06%，SF升高的乙肝患者平均SF濃度為（878.69±837.98）ng/mL。見表 1。
表1
98例慢性乙肝患者實驗室檢測結果
2.2 低HBV-DNA載量組與高HBV-DNA載量組SF水平比較分析
低HBV-DNA載量組與高HBV-DNA載量組間性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）；低HBV-DNA載量組與高HBV-DNA載量組的中位SF值分別為267.25、366.45 ng/mL，差異有統計學意義（P=0.031）。見表 2、圖 1。
表2
低HBV-DNA載量組與高HBV-DNA載量組SF水平比較分析
圖1
低HBV-DNA載量與高HBV-DNA載量組SF比較圖
2.3 SF與其他實驗室指標相關性分析
SF與肝功能指標ALT、AST、總膽紅素呈正相關（P＜0.05），與總蛋白、白蛋白呈負相關（P＜0.05），與其余指標無相關性（P＞0.05)、見表 3、圖 2。
表3
SF與其余實驗室指標相關性分析結果（n=98）
圖2
SF與多指標相關性分析散點圖 a. SF與ALT相關性分析散點圖（R2線性=0.602） b. SF與AST相關性分析散點圖（R2線性=0.407） c. SF與總膽紅素相關性分析散點圖（R2線性=0.431） d. SF與總蛋白相關性分析散點圖（R2線性=0.097） e. SF與白蛋白相關性分析散點圖（R2線性=0.120
3 討論
鐵蛋白不僅是鐵的主要貯存形式，還是血漿正常成分之一，SF水平升高既反映了貯存鐵的增加，也反映出全身處于炎癥狀態。近來研究發現在血液透析[7]、代謝綜合征[8-9]、糖尿病[10]、Still疾病[11]和其他炎癥疾病[12-13]患者中，SF水平升高并與疾病的嚴重程度有一定的相關性。肝臟作為儲存鐵的主要器官，SF水平變化可能與臨床病情惡化和肝臟功能進一步受損有關。2010年Walker等[14]的研究表明SF水平是患者等待肝移植來源的一種重要預后參數，即患者基線的鐵蛋白水平越高，表示病情越嚴重，更應該越早得到肝源的分配。Wu等[15]的研究顯示SF可以作為慢性乙肝急性發作患者3個月生存的一個獨立預測因素。在本研究中，結果顯示慢性乙肝患者SF異常率為53.06%。總膽紅素能反映肝細胞對膽紅素的代謝及膽管情況，主要作為肝功能性指標；總蛋白、白蛋白能反映肝臟儲備功能；ALT能體現肝細胞破壞或炎癥程度。本研究中，SF與ALT （r=0.776，P＜0.01）、AST （r=0.638，P＜0.01）、總膽紅素（r=0.657，P＜0.01）呈正相關，與總蛋白（r=-0.311，P＜0.01）、白蛋白（r=-0.346，P＜0.01）呈負相關。SF與總膽紅素相關性明顯，因此提示SF與肝損害程度相關；SF與總蛋白、白蛋白呈負相關，提示SF在某種程度上亦能反映肝臟儲備功能；SF與ALT呈正相關，亦說明SF與肝臟損害程度相關。推測可能是由于肝細胞受損釋放過多鐵蛋白入血或由于肝臟受損處理鐵蛋白能力下降，從而導致SF明顯升高。
本研究再以SF與HBV-DNA水平進行比較，隨著病毒復制水平的升高，SF值亦隨之升高，這與Mao等[16]和Wu等[15]研究結果一致。進一步按HBV-DNA載量高低進行分組，發現高HBV-DNA載量組的SF水平顯著高于低HBV-DNA載量組，該結果表明HBV-DNA與SF水平存在正相關關系。目前研究認為HBV感染導致SF升高的原因有：① HBV感染致肝細胞炎癥反應，鐵蛋白合成明顯增加，同時部分肝細胞變性壞死，使釋放入血的鐵蛋白增加，SF升高；② 感染病毒的細胞易受自然殺傷細胞攻擊而溶解，因此細胞質中鐵的升高可減少感染病毒的細胞表面轉鐵蛋白受體的表達[17]。而SF增加亦可促進HBV的復制，Blumberg等[18]研究發現含有大量鐵的肝細胞更容易被HBV感染，且SF顯著升高者較SF低水平者更易導致HBV感染的慢性化，并且有利于病毒的復制。鐵是蛋白質與核酸合成的必需輔助因子，HBV感染肝細胞后，利用細胞的蛋白質和核酸合成機制及有代謝活性的細胞內鐵進行復制，因此肝臟鐵的增加可以促進肝炎病毒的復制，并且鐵能損傷抗原特異性免疫應答和細胞毒性T細胞的產生，使輔助性T 細胞的前體細胞減少，同時還能增強抑制性T細胞的活性，鐵可能損傷了依賴宿主淋巴細胞的HBV的清除，這些都導致了病毒水平的升高。由此可見，HBV感染導致SF升高，SF水平可相應反映HBV-DNA載量，而SF增加亦可促進HBV的復制。
以上結果提示SF能夠反映肝臟損害及炎癥反應，其升高程度與肝臟損害密切相關，SF可作為肝臟受損的重要參考指標，且SF水平可反映HBV-DNA載量。而肝臟鐵過載可引起2種嚴重后果：肝纖維化和肝腫瘤，因此定期測定慢性乙肝患者SF含量，可協助臨床醫生及時觀察肝臟受損程度，對于判斷患者病情、了解預后有著重要意義。由于納入患者例數較少及缺乏肝穿刺病理結果，本研究尚缺乏對機制的探討。我們將擴大研究對象范圍以進行更客觀深入的研究。
