在心血管疾病的患者中，慢性腎臟病的患病率顯著高于自然人群。當心血管疾病合并慢性腎臟病時，患者心血管事件的發生及死亡風險明顯增加。其中，高血壓是很重要的一項危險因素。慢性腎臟病患者的血壓較普通高血壓患者更難控制。現根據國內外最新研究進展，對心血管疾病合并慢性腎臟病的血壓管理問題作一綜述，主要包括如何選擇最佳的血壓靶標及如何選用合理的藥物兩方面。
引用本文： 王斯, 陳曉平. 心血管疾病合并慢性腎臟病的血壓管理. 華西醫學, 2016, 31(3): 582-585. doi: 10.7507/1002-0179.201600155 復制
近年來，隨著我國居民飲食習慣、工作模式及生活方式的轉變以及老齡化人口逐年增多，疾病譜已經發生了巨大的變化。同西方國家一樣，以心血管疾病（CVD）為首各種慢性疾病已成為威脅我國居民健康的重大疾病。據《中國心血管病報告2013》[1]，在2012年我國居民主要疾病死亡原因中，CVD位居榜首，在城市中占41.1%，農村中占38.7%，均高于腫瘤、慢性阻塞性肺疾病及其他疾病。因此，防治CVD刻不容緩。在CVD患者中，慢性腎臟病（CKD）的患病率顯著高于自然人群，達30%～60%[2-4]。當CVD合并CKD時，患者心血管事件的發生及死亡風險明顯增加，可達腎功能正常的性別年齡匹配人群的5～100倍[5]。其中，高血壓是很重要的一項危險因素。高血壓在CKD患者中患病率可達40%～80%，且隨著CKD分期增加患病率增高[2]。但因為容量負荷過重，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）及交感系統過度激活，內皮素產生增加及血管硬化等原因，CKD患者的血壓較普通高血壓患者更難控制，即使接受正規治療，血壓控制率也不足50%[6]。因此，我們有需要對CVD合并CKD的血壓管理問題進行進一步探討。
CVD合并CKD患者血壓管理的主要目的一是減少心血管事件（心力衰竭、心肌梗死、卒中）的發生及死亡，二是延緩腎功能衰竭的進展。而血壓管理需要解決的問題主要包括如何選擇最佳的血壓靶標及如何選用合理的藥物兩方面。
1 最佳的血壓靶標
美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告（JNC7）（2003）[7]、歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心臟病學會（ESC）高血壓治療指南（2007）[8]、中國高血壓防治指南（2010）[9]等高血壓指南及慢性腎臟病評估、分期和分層臨床實踐指南（NKF/DOQI）（2004）[10]等腎臟病指南中均提到，對于合并CKD的高血壓患者，血壓應控制于130/80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）以下；NKF/DOQI（2004）[10] 還指出，若24 h尿蛋白定量≥1 g/24 h，應將血壓控制于125/75 mm Hg以下[7-10]。以上結論的得出，大部分源自于早期針對普通高血壓患者的研究結果如HOT研究[11]，而缺乏高血壓合并CKD時血壓靶標的確切證據。近來3項專門針對CKD患者血壓管理的隨機對照試驗腎臟病飲食調整（MDRD）[12-14]、美國非裔慢性腎臟病和高血壓研究（AASK）[15-16]、慢性腎臟病的降壓目標值研究（REIN-2）[17]及其隨訪研究[18-19]以及近期發表的1篇系統評價[20]，對CKD患者血壓靶標的傳統認識提出了挑戰。
MDRD試驗為2×2析因設計，為期4年，納入了腎小球率過濾（GFR）在13～55 mL/（min·1.73 m2）的840例CKD患者，并排除了需要胰島素治療的糖尿病患者。這些患者被隨機分到了較低血壓組[平均動脈壓（MAP）≤92 mm Hg]和通常血壓組（MAP≤107 mm Hg）以及2個不同的飲食組，可使用所有類型的抗高血壓藥物，但是推薦血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）聯合/不聯合利尿劑作為一線治療用藥，鈣離子通道拮抗劑（CCB）聯合/不聯合利尿劑作為二線治療用藥。在研究結束后繼續隨訪了平均6年，隨訪期間未推薦特定的血壓靶標和降壓藥物。AASK試驗為3×2析因設計，為期4年，納入了1 094例高血壓腎病的患者，并排除了糖尿病患者。患者被隨機分為了較低血壓組（MAP＜92 mm Hg）和通常血壓組（MAP＜102～107 mm Hg），并隨機接受了ACEI、β受體阻滯劑和二氫吡啶類CCB中其中一種降壓藥物治療。研究允許順序加入呋塞米、多沙唑嗪、可樂定、肼屈嗪和米諾地爾，以達到血壓靶標。在研究結束后繼續隨訪了8～12年，在隨訪期間患者可接受ACEI或者血管緊張素受體阻滯劑（ARB）治療，血壓靶標為低于130/80 mm Hg。REIN-2試驗納入了338例蛋白尿＞1 g/24 h持續至少2個月的患者，為期3年，包括蛋白尿1～3 g/24 h且肌酐清除率＜45 mL/（min·1.73 m2）的患者，以及蛋白尿＞3 g/24 h且肌酐清除率＜70 mL/（min·1.73 m2）的患者。研究排除了1型糖尿病患者。所有患者在整個試驗中均接受了ACEI雷米普利5 mg/d的治療。較低血壓組（＜130/80 mm Hg）同時接受了二氫吡啶類CCB非洛地平5～10 mg/d。為了達到血壓靶標，患者還可接受除了ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB外的其他降壓藥物。
隨著上述3項研究及其隨訪結果的發表，有研究針對CKD患者血壓靶標問題進行了系統評價，納入了上述3項研究共計2 272例患者，結果表明，將CKD患者血壓控制于130/80 mm Hg以下，與控制于140/90 mm Hg以下相比，不能進一步減少心血管事件及死亡的發生[20]。只有MDRD試驗的后續隨訪研究結果表明[18]，血壓＜130/80 mm Hg有可能帶來進一步的腎臟獲益。進一步亞組分析表明，僅合并明顯蛋白尿的患者，嚴格血壓控制可能帶來腎臟獲益[20]。
基于新近有限的研究結果，歐洲及美國高血壓指南對于CKD患者的血壓靶標問題進行了更新。ESH/ESC（2013）指出，建議將CKD患者的收縮壓控制于140 mm Hg以下，舒張壓控制于90 mm Hg以下，當合并糖尿病時，將舒張壓控制于85 mm Hg以下，若出現明顯蛋白尿時，則將收縮壓控制在130 mm Hg以下[21]。而對于維持性透析的CKD患者，并沒有給出一個明確的血壓靶標。JNC 8（2014）指出，在18歲以上的CKD患者中，應將血壓控制于140/90 mm Hg以下[22]，但其并未對CKD合并蛋白尿或者糖尿病的血壓管理問題作進一步指導。
可見，對于CKD患者血壓管理靶標的問題，目前仍存在一定爭議，尚需要更多針對性的隨機對照試驗進行進一步闡明，且目前尚沒有對于CKD合并某一類心血管疾病血壓靶標的明確推薦。
2 選用合理的藥物
要想達到血壓靶標并獲得綜合的心血管及腎臟獲益，CVD合并CKD患者的血壓管理多需聯合用藥，但合并不同CVD時，藥物選擇有所側重或不同。
2.1 RAAS阻斷劑
ACEI/ARB因具有獨立于血壓控制以外的心臟和腎臟保護作用，被推薦為CVD（心肌梗死、心力衰竭）合并CKD患者血壓管理的一線用藥，特別在合并蛋白尿（微量蛋白尿或大量蛋白尿）的CKD患者當中，應考慮優先選用ACEI/ARB[21]。但對于CKD 4-5期但尚未透析的患者，使用ACEI/ARB發生肌酐明顯升高（≥30%）和高鉀血癥的風險增大，雖然Hou等[23]研究表明，在晚期慢性腎功能不全的患者（血清肌酐3.1～5.0 mg/dL）中使用ACEI（貝那普利）與安慰劑相比有明顯的腎臟獲益且不增加不良事件，但因研究報道較少，尚未推廣使用。對于維持性透析（血液透析/腹膜透析）的CKD患者，有研究表明使用ACEI/ARB降壓效果確切，能減輕左室質量、改善動脈順應性且發生高鉀血癥風險與對照組相比無明顯差異，但是否能保存殘余腎功能、減少心血管事件及死亡，研究結果并不一致[24]。
另外，目前已有的證據并不支持聯合ACEI、ARB治療與將ACEI或ARB用至最大耐受劑量相比，有進一步心血管及腎臟獲益，而且可能增加高鉀血癥、腎功能惡化的發生風險[21, 25-26]。
2.2 二氫吡啶類CCB
長效CCB降壓效果明確，能顯著降低血壓變異，在各期CKD患者中均可使用且無需減量。Costanzo等[27]新近發表的一項表明，與其他陽性藥物相比，CCB可進一步減少卒中的發生及全因死亡。過去雖有觀點認為CCB主要擴張入球小動脈，可能導致腎小球高灌注和高濾過，從而損害腎臟功能。但現有觀點認為，使用CCB帶來的系統血壓的有效控制，能較好的克服這一弊端，進而改善腎小球內的血液動力學[28]。新一代的T/N型CCB如依福地平、西尼地平等，基礎研究表明，具有同時擴張入球小動脈和出球小動脈的作用，可改善腎臟微循環，理論上可對腎臟產生保護作用[29]，但有待臨床研究進一步證實。合并心力衰竭的患者，應慎重使用CCB特別是非二氫吡啶類CCB，但可謹慎選用長效二氫吡啶類CCB。
2.3 利尿劑
利尿劑通過增加尿鈉排出，減輕機體的水鈉負荷，進而改善全身血管的順應性而產生維持性降壓作用，特別適合在有水鈉潴留的高血壓患者中使用。CKD患者多存在容量負荷過重的問題，需要聯合使用利尿劑，特別是心力衰竭合并CKD的患者。在利尿劑的選擇中，當GFR≥30 mL/min時，可選擇使用噻嗪類利尿劑；但當GFR＜30 mL/min時，噻嗪類利尿劑的作用受限，需換用袢利尿劑[21, 30]。在腎功能尚可的患者中，噻嗪類利尿劑降壓效果明確，長期使用可明顯減少心力衰竭和卒中的發生，但對腎功能的影響目前研究結果并不一致[31-33]。在具體藥物的選擇上，有研究傾向于認為吲達帕胺、氯噻酮等噻嗪樣利尿劑與氫氯噻嗪等噻嗪型利尿劑相比，有更好的降壓療效及心血管獲益[34-36]。但在多藥聯用時，噻嗪樣是否較之噻嗪型更具優勢，目前尚無定論。對于袢利尿劑，有一些小樣本的臨床研究表明，在心功能不全時，選用長效的托拉塞米可能較呋塞米能更好的改善患者的生活質量[37]，但在合并CKD的患者中，哪種藥物更有優勢，目前尚無證據。在發生利尿劑抵抗時，有研究認為，聯合使用噻嗪類利尿劑和袢利尿劑可能發揮更好的減輕容量負荷的作用[38]。
螺內酯作為難治性高血壓聯合用藥的備選藥物之一，在合并CKD患者中使用的安全性和有效性的問題，也需要考慮。現有證據表明，在適當的腎功能、電解質監測頻率基礎上，加用螺內酯作為難治性高血壓的聯合用藥，降壓效果明確且較為安全，并可以減少蛋白尿和延緩腎功能衰竭進展，但在GFR＜45 mL/min的患者中，安全性問題明顯增加，在用藥時需要更加注意[39]。但出于安全性考慮，2013年ESC高血壓指南仍認為，CKD患者中，不宜使用螺內酯，特別是與RAAS阻斷劑聯用[21]。
2.4 β受體阻斷劑
β受體阻斷劑目前作為一線降壓藥物的地位有所動搖。但在CKD合并高血壓的患者中，血壓多不易控制，需聯合使用多種降壓藥物，β受體阻斷劑也是可以選擇的聯合用藥之一。有研究表明，在糖尿病腎病的患者中，在聯合ARB與CCB治療血壓未達標時，加用卡維地洛與將ARB或CCB的劑量翻倍效果相當[40]。但在心力衰竭合并CKD的患者中，使用β受體阻斷劑仍可以顯著減少全因死亡及心血管死亡[41]。
2.5 α受體阻斷劑
α受體阻斷劑是一種有效的降壓藥物。α受體阻斷劑目前雖然不是治療高血壓的一線用藥，但在CKD患者聯合其他降壓藥物血壓難以控制時，加用α受體阻斷劑能使血壓進一步下降，也是可以考慮的聯合用藥之一。
3 結語
CVD合并CKD的血壓管理是一個復雜的臨床問題，現有的指南并不能很好的指導解決治療此類患者可能遇到的各種不同的現實困難。我們臨床醫生必須熟練掌握各類降壓藥物的特性及適應證、禁忌證，根據患者的個體情況選擇適宜的藥物及聯合用藥方案，并根據患者不同的合并疾病及蛋白尿水平選擇不同的血壓靶標。但不同的聯合用藥方案及血壓靶標是否會給不同的CVD合并CKD患者帶來不同的長期獲益，還需要大量嚴格設計且針對性強的隨機對照試驗進行進一步說明。
近年來，隨著我國居民飲食習慣、工作模式及生活方式的轉變以及老齡化人口逐年增多，疾病譜已經發生了巨大的變化。同西方國家一樣，以心血管疾病（CVD）為首各種慢性疾病已成為威脅我國居民健康的重大疾病。據《中國心血管病報告2013》[1]，在2012年我國居民主要疾病死亡原因中，CVD位居榜首，在城市中占41.1%，農村中占38.7%，均高于腫瘤、慢性阻塞性肺疾病及其他疾病。因此，防治CVD刻不容緩。在CVD患者中，慢性腎臟病（CKD）的患病率顯著高于自然人群，達30%～60%[2-4]。當CVD合并CKD時，患者心血管事件的發生及死亡風險明顯增加，可達腎功能正常的性別年齡匹配人群的5～100倍[5]。其中，高血壓是很重要的一項危險因素。高血壓在CKD患者中患病率可達40%～80%，且隨著CKD分期增加患病率增高[2]。但因為容量負荷過重，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）及交感系統過度激活，內皮素產生增加及血管硬化等原因，CKD患者的血壓較普通高血壓患者更難控制，即使接受正規治療，血壓控制率也不足50%[6]。因此，我們有需要對CVD合并CKD的血壓管理問題進行進一步探討。
CVD合并CKD患者血壓管理的主要目的一是減少心血管事件（心力衰竭、心肌梗死、卒中）的發生及死亡，二是延緩腎功能衰竭的進展。而血壓管理需要解決的問題主要包括如何選擇最佳的血壓靶標及如何選用合理的藥物兩方面。
1 最佳的血壓靶標
美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告（JNC7）（2003）[7]、歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心臟病學會（ESC）高血壓治療指南（2007）[8]、中國高血壓防治指南（2010）[9]等高血壓指南及慢性腎臟病評估、分期和分層臨床實踐指南（NKF/DOQI）（2004）[10]等腎臟病指南中均提到，對于合并CKD的高血壓患者，血壓應控制于130/80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）以下；NKF/DOQI（2004）[10] 還指出，若24 h尿蛋白定量≥1 g/24 h，應將血壓控制于125/75 mm Hg以下[7-10]。以上結論的得出，大部分源自于早期針對普通高血壓患者的研究結果如HOT研究[11]，而缺乏高血壓合并CKD時血壓靶標的確切證據。近來3項專門針對CKD患者血壓管理的隨機對照試驗腎臟病飲食調整（MDRD）[12-14]、美國非裔慢性腎臟病和高血壓研究（AASK）[15-16]、慢性腎臟病的降壓目標值研究（REIN-2）[17]及其隨訪研究[18-19]以及近期發表的1篇系統評價[20]，對CKD患者血壓靶標的傳統認識提出了挑戰。
MDRD試驗為2×2析因設計，為期4年，納入了腎小球率過濾（GFR）在13～55 mL/（min·1.73 m2）的840例CKD患者，并排除了需要胰島素治療的糖尿病患者。這些患者被隨機分到了較低血壓組[平均動脈壓（MAP）≤92 mm Hg]和通常血壓組（MAP≤107 mm Hg）以及2個不同的飲食組，可使用所有類型的抗高血壓藥物，但是推薦血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）聯合/不聯合利尿劑作為一線治療用藥，鈣離子通道拮抗劑（CCB）聯合/不聯合利尿劑作為二線治療用藥。在研究結束后繼續隨訪了平均6年，隨訪期間未推薦特定的血壓靶標和降壓藥物。AASK試驗為3×2析因設計，為期4年，納入了1 094例高血壓腎病的患者，并排除了糖尿病患者。患者被隨機分為了較低血壓組（MAP＜92 mm Hg）和通常血壓組（MAP＜102～107 mm Hg），并隨機接受了ACEI、β受體阻滯劑和二氫吡啶類CCB中其中一種降壓藥物治療。研究允許順序加入呋塞米、多沙唑嗪、可樂定、肼屈嗪和米諾地爾，以達到血壓靶標。在研究結束后繼續隨訪了8～12年，在隨訪期間患者可接受ACEI或者血管緊張素受體阻滯劑（ARB）治療，血壓靶標為低于130/80 mm Hg。REIN-2試驗納入了338例蛋白尿＞1 g/24 h持續至少2個月的患者，為期3年，包括蛋白尿1～3 g/24 h且肌酐清除率＜45 mL/（min·1.73 m2）的患者，以及蛋白尿＞3 g/24 h且肌酐清除率＜70 mL/（min·1.73 m2）的患者。研究排除了1型糖尿病患者。所有患者在整個試驗中均接受了ACEI雷米普利5 mg/d的治療。較低血壓組（＜130/80 mm Hg）同時接受了二氫吡啶類CCB非洛地平5～10 mg/d。為了達到血壓靶標，患者還可接受除了ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB外的其他降壓藥物。
隨著上述3項研究及其隨訪結果的發表，有研究針對CKD患者血壓靶標問題進行了系統評價，納入了上述3項研究共計2 272例患者，結果表明，將CKD患者血壓控制于130/80 mm Hg以下，與控制于140/90 mm Hg以下相比，不能進一步減少心血管事件及死亡的發生[20]。只有MDRD試驗的后續隨訪研究結果表明[18]，血壓＜130/80 mm Hg有可能帶來進一步的腎臟獲益。進一步亞組分析表明，僅合并明顯蛋白尿的患者，嚴格血壓控制可能帶來腎臟獲益[20]。
基于新近有限的研究結果，歐洲及美國高血壓指南對于CKD患者的血壓靶標問題進行了更新。ESH/ESC（2013）指出，建議將CKD患者的收縮壓控制于140 mm Hg以下，舒張壓控制于90 mm Hg以下，當合并糖尿病時，將舒張壓控制于85 mm Hg以下，若出現明顯蛋白尿時，則將收縮壓控制在130 mm Hg以下[21]。而對于維持性透析的CKD患者，并沒有給出一個明確的血壓靶標。JNC 8（2014）指出，在18歲以上的CKD患者中，應將血壓控制于140/90 mm Hg以下[22]，但其并未對CKD合并蛋白尿或者糖尿病的血壓管理問題作進一步指導。
可見，對于CKD患者血壓管理靶標的問題，目前仍存在一定爭議，尚需要更多針對性的隨機對照試驗進行進一步闡明，且目前尚沒有對于CKD合并某一類心血管疾病血壓靶標的明確推薦。
2 選用合理的藥物
要想達到血壓靶標并獲得綜合的心血管及腎臟獲益，CVD合并CKD患者的血壓管理多需聯合用藥，但合并不同CVD時，藥物選擇有所側重或不同。
2.1 RAAS阻斷劑
ACEI/ARB因具有獨立于血壓控制以外的心臟和腎臟保護作用，被推薦為CVD（心肌梗死、心力衰竭）合并CKD患者血壓管理的一線用藥，特別在合并蛋白尿（微量蛋白尿或大量蛋白尿）的CKD患者當中，應考慮優先選用ACEI/ARB[21]。但對于CKD 4-5期但尚未透析的患者，使用ACEI/ARB發生肌酐明顯升高（≥30%）和高鉀血癥的風險增大，雖然Hou等[23]研究表明，在晚期慢性腎功能不全的患者（血清肌酐3.1～5.0 mg/dL）中使用ACEI（貝那普利）與安慰劑相比有明顯的腎臟獲益且不增加不良事件，但因研究報道較少，尚未推廣使用。對于維持性透析（血液透析/腹膜透析）的CKD患者，有研究表明使用ACEI/ARB降壓效果確切，能減輕左室質量、改善動脈順應性且發生高鉀血癥風險與對照組相比無明顯差異，但是否能保存殘余腎功能、減少心血管事件及死亡，研究結果并不一致[24]。
另外，目前已有的證據并不支持聯合ACEI、ARB治療與將ACEI或ARB用至最大耐受劑量相比，有進一步心血管及腎臟獲益，而且可能增加高鉀血癥、腎功能惡化的發生風險[21, 25-26]。
2.2 二氫吡啶類CCB
長效CCB降壓效果明確，能顯著降低血壓變異，在各期CKD患者中均可使用且無需減量。Costanzo等[27]新近發表的一項表明，與其他陽性藥物相比，CCB可進一步減少卒中的發生及全因死亡。過去雖有觀點認為CCB主要擴張入球小動脈，可能導致腎小球高灌注和高濾過，從而損害腎臟功能。但現有觀點認為，使用CCB帶來的系統血壓的有效控制，能較好的克服這一弊端，進而改善腎小球內的血液動力學[28]。新一代的T/N型CCB如依福地平、西尼地平等，基礎研究表明，具有同時擴張入球小動脈和出球小動脈的作用，可改善腎臟微循環，理論上可對腎臟產生保護作用[29]，但有待臨床研究進一步證實。合并心力衰竭的患者，應慎重使用CCB特別是非二氫吡啶類CCB，但可謹慎選用長效二氫吡啶類CCB。
2.3 利尿劑
利尿劑通過增加尿鈉排出，減輕機體的水鈉負荷，進而改善全身血管的順應性而產生維持性降壓作用，特別適合在有水鈉潴留的高血壓患者中使用。CKD患者多存在容量負荷過重的問題，需要聯合使用利尿劑，特別是心力衰竭合并CKD的患者。在利尿劑的選擇中，當GFR≥30 mL/min時，可選擇使用噻嗪類利尿劑；但當GFR＜30 mL/min時，噻嗪類利尿劑的作用受限，需換用袢利尿劑[21, 30]。在腎功能尚可的患者中，噻嗪類利尿劑降壓效果明確，長期使用可明顯減少心力衰竭和卒中的發生，但對腎功能的影響目前研究結果并不一致[31-33]。在具體藥物的選擇上，有研究傾向于認為吲達帕胺、氯噻酮等噻嗪樣利尿劑與氫氯噻嗪等噻嗪型利尿劑相比，有更好的降壓療效及心血管獲益[34-36]。但在多藥聯用時，噻嗪樣是否較之噻嗪型更具優勢，目前尚無定論。對于袢利尿劑，有一些小樣本的臨床研究表明，在心功能不全時，選用長效的托拉塞米可能較呋塞米能更好的改善患者的生活質量[37]，但在合并CKD的患者中，哪種藥物更有優勢，目前尚無證據。在發生利尿劑抵抗時，有研究認為，聯合使用噻嗪類利尿劑和袢利尿劑可能發揮更好的減輕容量負荷的作用[38]。
螺內酯作為難治性高血壓聯合用藥的備選藥物之一，在合并CKD患者中使用的安全性和有效性的問題，也需要考慮。現有證據表明，在適當的腎功能、電解質監測頻率基礎上，加用螺內酯作為難治性高血壓的聯合用藥，降壓效果明確且較為安全，并可以減少蛋白尿和延緩腎功能衰竭進展，但在GFR＜45 mL/min的患者中，安全性問題明顯增加，在用藥時需要更加注意[39]。但出于安全性考慮，2013年ESC高血壓指南仍認為，CKD患者中，不宜使用螺內酯，特別是與RAAS阻斷劑聯用[21]。
2.4 β受體阻斷劑
β受體阻斷劑目前作為一線降壓藥物的地位有所動搖。但在CKD合并高血壓的患者中，血壓多不易控制，需聯合使用多種降壓藥物，β受體阻斷劑也是可以選擇的聯合用藥之一。有研究表明，在糖尿病腎病的患者中，在聯合ARB與CCB治療血壓未達標時，加用卡維地洛與將ARB或CCB的劑量翻倍效果相當[40]。但在心力衰竭合并CKD的患者中，使用β受體阻斷劑仍可以顯著減少全因死亡及心血管死亡[41]。
2.5 α受體阻斷劑
α受體阻斷劑是一種有效的降壓藥物。α受體阻斷劑目前雖然不是治療高血壓的一線用藥，但在CKD患者聯合其他降壓藥物血壓難以控制時，加用α受體阻斷劑能使血壓進一步下降，也是可以考慮的聯合用藥之一。
3 結語
CVD合并CKD的血壓管理是一個復雜的臨床問題，現有的指南并不能很好的指導解決治療此類患者可能遇到的各種不同的現實困難。我們臨床醫生必須熟練掌握各類降壓藥物的特性及適應證、禁忌證，根據患者的個體情況選擇適宜的藥物及聯合用藥方案，并根據患者不同的合并疾病及蛋白尿水平選擇不同的血壓靶標。但不同的聯合用藥方案及血壓靶標是否會給不同的CVD合并CKD患者帶來不同的長期獲益，還需要大量嚴格設計且針對性強的隨機對照試驗進行進一步說明。