引用本文： 王建東, 周平, 陳友岱, 鄧磊, 宋孟龍. 降鈣素原水平及變化率對嚴重創傷合并膿毒癥患者的預后評估價值. 華西醫學, 2016, 31(3): 516-518. doi: 10.7507/1002-0179.201600136 復制
嚴重創傷已成為全球范圍內的重大疾患及致殘致死的主要原因之一[1-2]。嚴重創傷可引起危重癥患者機體強烈的全身炎癥反應綜合征，激活中性粒細胞、單核巨噬細胞等產生多種炎癥遞質，造成組織臟器損傷，此類患者如合并膿毒癥，更易導致多臟器功能障礙綜合征[3]，甚至死亡。為準確評估嚴重創傷合并膿毒癥患者的預后，盡早積極的進行強力有效的抗感染治療，從而改善患者預后，故探尋早期簡單有效的預后指標顯得尤為重要。降鈣素原（PCT）是重要的感染相關生物指標，在膿毒癥診斷和指導抗感染治療方面作用突出[4-5]。本研究通過回顧性觀察嚴重創傷合并膿毒癥患者血清PCT水平及其變化率在早期各時點的動態變化，分析其對嚴重創傷合并膿毒癥患者的預后評估價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇四川省人民醫院急診重癥監護病房（EICU）2013年6月－2014年6月收治的嚴重創傷患者82例，其中男56例，女26例；年齡21～67歲，平均（45.57±13.32）歲；致傷原因：交通傷43例，墜落傷23例，銳器傷11例，擠壓傷5例。膿毒癥的診斷參照《中國嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》2014年版的標準。根據28 d轉歸分為存活組（54例）和死亡組（28例）。各組均除外既往有心、肺、腦、肝、腎等慢性疾病史患者。
1.2 方法
患者入EICU后采集各時點的靜脈血用于PCT測定，使用酶聯熒光法（德國BRAHMS公司試劑），正常值＜0.05 ng/mL。收集入EICU即刻（T0）、24 h（T1）、48 h（T2）、72 h（T3）、96 h（T4）及120 h（T5）各時點PCT水平值，計算各時點PCT變化率。PCT變化率（%）=[（前1 d PCT值-當天PCT值）/前1 d PCT值]×100%，正值表示下降，負值表示升高。取患者24 h內生理參數和生物化學指標最差值計算APACHEⅡ評分，白細胞計數（WBC）水平及損傷嚴重度評分（ISS）為入EICU后獲得。以患者入住EICU作為研究起點，分組以患者28 d轉歸為終點。比較存活組和死亡組患者治療中各時點PCT水平值，以及各時點PCT變化率，入住EICU后24 h APACHEⅡ評分、WBC水平及ISS評分。
1.3 統計學方法
所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線評價PCT變化率對患者預后的判斷價值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況比較
存活組和死亡組患者的ISS評分及WBC比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；APACHEⅡ評分比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 1。
表1
兩組患者的臨床數據比較（2.2 存活組與死亡組各時點血清PCT水平
存活組與死亡組T1～T5血清PCT水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者各時點血清PCT水平比較（2.3 存活組與死亡組各時點血清PCT變化率水平
存活組與死亡組各時點血清PCT變化率水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者各時點血清PCT變化率水平比較（2.4 PCT變化率對患者預后的判斷價值
繪制ROC曲線，計算曲線下面積（AUC），T1～T5時點PCT變化率判斷患者預后的AUCROC分別為0.531、0.789、0.867、0.611、0.582，顯示72 h PCT變化率最優（圖 1）。據此判斷患者存活的靈敏度91.48%，特異度為86.63%。
圖1
72 h的PCT變化率預后預測ROC曲線
3 討論
PCT是血液中的116氨基酸的降鈣素前體，半衰期24 h。其主要在甲狀腺濾泡旁細胞內合成，肺、肝、腎、腦和胰腺等是除甲狀腺外的主要PCT分泌器官[6]。很多研究結果表明，PCT水平能較好地反映膿毒血癥的嚴重程度，可用于膿毒血癥患者的診斷[7-9]。同時非細菌性感染因素如創傷、手術亦會導致PCT的升高，干擾對感染的診斷價值[9]。
對于嚴重創傷患者程度的評估預后判斷，目前主要依賴于APECHEⅡ評分、ISS評分等評分系統，但各評分系統均存在局限性。本研究中兩組數據比較，APECHEⅡ評分具有統計學意義，而ISS評分則無統計學意義。APECHEⅡ評分是最常用的識別高危患者的評分系統，但過度依賴于各種內環境的監測，對于解剖結構的評價欠缺；ISS評分的內容較繁瑣，且主要是單純從解剖學方面評估創傷的嚴重程度，缺乏反映機體內環境的指標，其使用受到一定的制約。WBC水平在早期的比較未見統計學意義，動態變化可以在一定程度上反映膿毒血癥的嚴重程度，但特異性較差。
既往研究結果表明，多發傷患者傷后早期PCT水平升高，與炎性介質及細胞因子的釋放有關；而膿毒血癥患者合并內毒素釋放，內毒素是PCT釋放的強烈刺激因素[10]。Billeter等[11]發現：創傷后第1～5天早期血清PCT的升高與膿毒癥的發生有緊密聯系（P＜0.01），但與非膿毒癥感染不相關。同時有研究結果表明，PCT水平與膿毒癥患者的病死率有關[12-13]。本研究觀察到兩組在入EICU即刻的PCT水平差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），雖然兩組患者在這個時點PCT水平均高于正常值，但不能較好地反映預后。存活組與死亡組在24、48、72、96及120 h PCT水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。嚴重創傷合并膿毒癥患者PCT的早期指標是增高的，但靠單次指標不能準確反映預后，需要動態觀察[14]。兩組患者的PCT變化率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且存活組各時點下降幅度均達到30%，能在早期較好地指導治療和反映預后[15]，其中72 h PCT變化率對預后的預測價值最優。
綜上所述，早期PCT水平及變化率的動態變化是判斷嚴重創傷合并膿毒癥患者預后的較好指標，其中早期PCT變化率水平的動態變化更優。
嚴重創傷已成為全球范圍內的重大疾患及致殘致死的主要原因之一[1-2]。嚴重創傷可引起危重癥患者機體強烈的全身炎癥反應綜合征，激活中性粒細胞、單核巨噬細胞等產生多種炎癥遞質，造成組織臟器損傷，此類患者如合并膿毒癥，更易導致多臟器功能障礙綜合征[3]，甚至死亡。為準確評估嚴重創傷合并膿毒癥患者的預后，盡早積極的進行強力有效的抗感染治療，從而改善患者預后，故探尋早期簡單有效的預后指標顯得尤為重要。降鈣素原（PCT）是重要的感染相關生物指標，在膿毒癥診斷和指導抗感染治療方面作用突出[4-5]。本研究通過回顧性觀察嚴重創傷合并膿毒癥患者血清PCT水平及其變化率在早期各時點的動態變化，分析其對嚴重創傷合并膿毒癥患者的預后評估價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇四川省人民醫院急診重癥監護病房（EICU）2013年6月－2014年6月收治的嚴重創傷患者82例，其中男56例，女26例；年齡21～67歲，平均（45.57±13.32）歲；致傷原因：交通傷43例，墜落傷23例，銳器傷11例，擠壓傷5例。膿毒癥的診斷參照《中國嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》2014年版的標準。根據28 d轉歸分為存活組（54例）和死亡組（28例）。各組均除外既往有心、肺、腦、肝、腎等慢性疾病史患者。
1.2 方法
患者入EICU后采集各時點的靜脈血用于PCT測定，使用酶聯熒光法（德國BRAHMS公司試劑），正常值＜0.05 ng/mL。收集入EICU即刻（T0）、24 h（T1）、48 h（T2）、72 h（T3）、96 h（T4）及120 h（T5）各時點PCT水平值，計算各時點PCT變化率。PCT變化率（%）=[（前1 d PCT值-當天PCT值）/前1 d PCT值]×100%，正值表示下降，負值表示升高。取患者24 h內生理參數和生物化學指標最差值計算APACHEⅡ評分，白細胞計數（WBC）水平及損傷嚴重度評分（ISS）為入EICU后獲得。以患者入住EICU作為研究起點，分組以患者28 d轉歸為終點。比較存活組和死亡組患者治療中各時點PCT水平值，以及各時點PCT變化率，入住EICU后24 h APACHEⅡ評分、WBC水平及ISS評分。
1.3 統計學方法
所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線評價PCT變化率對患者預后的判斷價值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況比較
存活組和死亡組患者的ISS評分及WBC比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；APACHEⅡ評分比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 1。
表1
兩組患者的臨床數據比較（2.2 存活組與死亡組各時點血清PCT水平
存活組與死亡組T1～T5血清PCT水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者各時點血清PCT水平比較（2.3 存活組與死亡組各時點血清PCT變化率水平
存活組與死亡組各時點血清PCT變化率水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者各時點血清PCT變化率水平比較（2.4 PCT變化率對患者預后的判斷價值
繪制ROC曲線，計算曲線下面積（AUC），T1～T5時點PCT變化率判斷患者預后的AUCROC分別為0.531、0.789、0.867、0.611、0.582，顯示72 h PCT變化率最優（圖 1）。據此判斷患者存活的靈敏度91.48%，特異度為86.63%。
圖1
72 h的PCT變化率預后預測ROC曲線
3 討論
PCT是血液中的116氨基酸的降鈣素前體，半衰期24 h。其主要在甲狀腺濾泡旁細胞內合成，肺、肝、腎、腦和胰腺等是除甲狀腺外的主要PCT分泌器官[6]。很多研究結果表明，PCT水平能較好地反映膿毒血癥的嚴重程度，可用于膿毒血癥患者的診斷[7-9]。同時非細菌性感染因素如創傷、手術亦會導致PCT的升高，干擾對感染的診斷價值[9]。
對于嚴重創傷患者程度的評估預后判斷，目前主要依賴于APECHEⅡ評分、ISS評分等評分系統，但各評分系統均存在局限性。本研究中兩組數據比較，APECHEⅡ評分具有統計學意義，而ISS評分則無統計學意義。APECHEⅡ評分是最常用的識別高危患者的評分系統，但過度依賴于各種內環境的監測，對于解剖結構的評價欠缺；ISS評分的內容較繁瑣，且主要是單純從解剖學方面評估創傷的嚴重程度，缺乏反映機體內環境的指標，其使用受到一定的制約。WBC水平在早期的比較未見統計學意義，動態變化可以在一定程度上反映膿毒血癥的嚴重程度，但特異性較差。
既往研究結果表明，多發傷患者傷后早期PCT水平升高，與炎性介質及細胞因子的釋放有關；而膿毒血癥患者合并內毒素釋放，內毒素是PCT釋放的強烈刺激因素[10]。Billeter等[11]發現：創傷后第1～5天早期血清PCT的升高與膿毒癥的發生有緊密聯系（P＜0.01），但與非膿毒癥感染不相關。同時有研究結果表明，PCT水平與膿毒癥患者的病死率有關[12-13]。本研究觀察到兩組在入EICU即刻的PCT水平差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），雖然兩組患者在這個時點PCT水平均高于正常值，但不能較好地反映預后。存活組與死亡組在24、48、72、96及120 h PCT水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。嚴重創傷合并膿毒癥患者PCT的早期指標是增高的，但靠單次指標不能準確反映預后，需要動態觀察[14]。兩組患者的PCT變化率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且存活組各時點下降幅度均達到30%，能在早期較好地指導治療和反映預后[15]，其中72 h PCT變化率對預后的預測價值最優。
綜上所述，早期PCT水平及變化率的動態變化是判斷嚴重創傷合并膿毒癥患者預后的較好指標，其中早期PCT變化率水平的動態變化更優。
