引用本文： 譚惠文. 四川大學華西醫院內分泌代謝科總住院醫師會診工作情況分析. 華西醫學, 2017, 32(8): 1277-1280. doi: 10.7507/1002-0179.201512192 復制
住院醫師制度是現代臨床醫學教育的重要組成部分，總住院醫師屬于住院醫師培養的高級階段，是住院醫師到主治醫師必須經歷的階段[1]。在晉升主治醫師之前，總住院醫師必須經過連續 1 年及以上高強度的臨床實踐，協助醫療組長或主治醫師指導其他住院醫師，全面參與科室臨床醫療工作[2]。四川大學華西醫院作為一家大型的教學醫院，各臨床專業科室設立總住院醫師職位。內分泌代謝科住院醫師的培訓是內分泌代謝專科醫師培養的重要組成部分，科間會診是總住院醫師工作的重要組成部分[3]。本研究回顧性分析四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）內分泌代謝科總住院醫師 2012 年 7 月 1 日—2013 年 6 月 30 日共計 12 個月連續會診的全部病例，分析會診病例的構成特點，旨在從一個側面反映內分泌代謝科總住院醫師的工作現狀，并為臨床工作提供一些參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2012 年 7 月 1 日—2013 年 6 月 30 日華西醫院內分泌代謝科總住院醫師的院際和院內會診病例。華西醫院總住院醫師執行 24 h 住院值班制度，值班時間從周日上午 8 時開始至周六中午 12 時結束，每周連續值班 140 h 以上，每周休息 24 h， 期間由副總住院醫師代值，副總住院醫師由醫學博士研究生（2 年級及以上專業型醫學博士）或專科住院醫師擔任（住院醫師培訓 4 年級及以上）。內分泌代謝科總住院醫師負責華西醫院的全部院內急癥會診，另外還負責四川大學華西口腔醫院、四川大學華西第二醫院（華西婦產兒童醫院）、四川大學華西第四醫院（原華西公共衛生職業病防治醫院）、華西醫院西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院（簡稱華西醫院西藏成辦分院）的院際會診。會診在床旁進行，常規會診于 24 h 內完成，院內急癥會診要求于收到通知后 10 min 內到達。
1.2 方法
采用醫療信息管理系統（healthcare information system，HIS）登記內分泌代謝科總住院醫師 2012 年 7 月 1 日—2013 年 6 月 30 日院內會診患者信息和院際會診記錄單，并填寫預制的住院會診患者調查登記表，分析病例構成和處置情況。登記表包括：患者一般情況（姓名、性別、年齡、科室），請會診緣由，病情基礎和合并內分泌代謝疾病等。
2 結果
2.1 一般情況
共計會診 1 299 例，其中男 612 例，女 687 例；年齡 14～96 歲，中位年齡 56.3 歲；院際會診 747 例（57.51%），院內會診 552 例（42.49%）；平均每周會診 26 例。
2.2 病種分布
① 院際會診的分布和構成特點。院際會診 747 例，以四川大學華西第二醫院最多，共 635 例（85.01%），其院際會診目的主要為妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠、甲狀腺功能亢進癥（甲亢）合并妊娠的治療及兒童血糖的調控；會診申請中妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠患者 482 例（75.91%），妊娠期甲亢或甲狀腺功能減退（甲減）及甲亢或甲減合并妊娠患者 121 例（19.06%）。四川大學華西口腔醫院 102 例（13.65%），以口腔頜面外科及腫瘤科患者最為多見，主要是圍手術期的血糖管理，其次是甲狀腺功能的術前評估。四川大學華西第四醫院 9 例（1.2%），華西醫院西藏成辦分院 1 例（0.13%）。
② 院內會診的分布和構成特點。院內會診涵蓋全院 36 個臨床科室，在 552 例院內急會診中，急診科 478 例（86.59%），非急診科 74 例（13.41%）。在非急診科急會診申請中，外科 32 例（5.80%），內科 38 例（6.88%），重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）4 例（0.72%）。
院內急會診中最常見的是以調整血糖控制方案或圍手術期血糖控制為主要目的。手術相關科室會診主要目的是患有糖尿病、甲狀腺疾病等患者的手術安全性評估及圍手術期治療調整。患者往往因為合并糖尿病，急診隨機血糖升高，術后血糖波動或擬安排手術術前血糖調控。患者住院期間糖尿病或血糖調控相關問題的會診申請共計 387 例，這類患者往往表現為不同程度的空腹或餐后血糖不達標，其中糖尿病合并并發癥 86 例（急性并發癥包括糖尿病酮癥酸中毒/糖尿病酮癥、非酮癥糖尿病高滲昏迷、低血糖等）。其次較多存在“甲狀腺功能異常”或“甲狀腺激素水平異常”而要求會診，其中合并甲狀腺毒血癥/甲亢 66 例，甲減/亞臨床甲減 18 例，及正常甲狀腺病態綜合征（euthyroid sickness syndrome，ESS；也稱為低 T3 綜合征）3 例。居于第 3 位的會診申請的關于存在電解質紊亂，患者因低鉀血癥、低鈉血癥或者出現高鈣血癥甚至高鈣危象急會診申請較多，多見于急診科、神經內科、骨科及腫瘤科。見表 1。
表1
院內會診申請中內分泌代謝疾病例數和構成比情況 （n=552）
3 討論
會診工作尤其是急會診是總住院醫師的主要日常工作的重要組成部分，在國內外住院醫師培養體系中，會診制度具有重要的作用[4]。目前華西醫院院內急會診和院際會診由總住院醫師承擔并執行完成。總住院醫師的會診病例數量由其所在醫院的規模和患者情況復雜程度決定。華西醫院作為中國西部地區最大的教學醫院，其大部分科室總住院醫師負責院內急會診和院際會診，隨著醫院規模的擴大和患者數量的增加，內分泌代謝科總住院醫師每周會診量可達 30 余例。至 2010 年以來，科室每個月普通會診量規模達 800 余例，急會診 50～80 例，由此可見目前我科總住院醫師會診工作任務是十分繁重和艱巨的。如何能保質保量地完成各項任務，需要總住院醫師把工作時間做到合理劃分，優化工作安排和提高工作效率，在完善業務素質的同時，培養自身統籌規劃的能力也應成為總住院醫師工作目的之一。因此我們認為內分泌代謝科總住院醫師在會診工作中應特別注意以下問題。
① 多請教和請示上級醫師，培養獨立判斷能力。總住院醫師制度保證了專科總住院醫師獲得盡可能多的臨床實踐機會，迎接各種挑戰，承擔相應風險，培養獨立工作能力[5]。會診工作要求總住院醫師要相對獨立地處理各種會診任務，獨立地面對患者，在較短的時間內全面了解患者病情、進行病情分析，作出正確診斷，擬定治療方案；對于不能確診的患者要提出擬診分析，提出進一步檢查的建議。另一方面，總住院醫師遇到疑難問題時需要直接向科室二線醫師和科室主任匯報工作，或直接向相關內分泌專家請示診療意見，并通過查閱文獻解決相關問題，會診時盡量做到有的放矢，提出高質量的擬診分析，縮短確診時間，保證醫療安全和醫療質量。總住院醫師的受訓經歷對于醫師相對獨立思考和判斷能力的培養，對于診療水平的提高幫助很大。
② 扎根臨床，理論結合實踐，提高專科業務水平。臨床工作中，往往會診病例的構成與內分泌代謝專科病房病例構成有較大差異[6]。相對而言，請會診的患者中垂體-腎上腺疾病及鈉、鉀、鈣、磷代謝異常比例不小，本研究發現，在所有院內會診申請病例中，最常見的會診申請是糖尿病患者住院期間血糖方案調整/圍手術期血糖管理，其次是甲狀腺疾病或甲狀旁腺疾病，還有不少患者合并脂代謝紊亂、痛風或高尿酸血癥及經典內分泌代謝疾病如垂體-腎上腺疾病。有不少疑難病例因疾病部分癥狀而收入相關科室，病種分布和構成比不同于專科住院病房[6]。相對病房住院醫師而言，總住院醫師面臨少見病及疑難病例的機會較多，這要求總住院醫師對于內分泌代謝科多發病和常見病需要十分熟悉，對于少見病、疑難病需加強學習。臨床工作有很強的實踐性，只有理論結合實踐才能更好地服務患者。總住院醫師需扎根臨床、多學多見、不斷提高自身業務水平。
③ 勤學習，善思考，在會診中不斷總結經驗和教訓。鑒于內分泌代謝科急會診工作的特殊性和挑戰性[7-8]，總住院醫師應了解會診病例特點，在會診中不斷總結經驗，提高診療水平[9]。總住院醫師應該注意在會診工作中詳細詢問病史和認真進行體格檢查，作出正確的判斷和診斷，并給予專業的會診意見[10]。由于各專業醫生對內分泌專業了解程度不同，會診申請質量差別很大，如部分科室會因一次隨機血糖升高或甲狀腺激素個別指標的降低，未做其他必要的相關檢查化驗即申請會診。總住院醫生接收到會診預約后，可根據會診申請將預約分類，會診申請不明確的可先通過醫院信息系統查閱患者基礎情況，電話聯系其管床醫生，先完善各項必要的檢查[11]。另外部分專科醫生對急會診指征把握程度不一，部分急會診申請病情并非緊急，在確定了解患者專科情況的基礎上，可與其管床醫生聯系，安排至普通會診期間進行。同時，提前查閱會診申請和病歷，會發現部分患者病情較危重，但其專科管床醫生尚未意識到其嚴重程度而約請普通會診，這時就要求總住院醫師準確判斷并作出相應的指導。會診工作具有其特殊性，在提出專科建議及意見的同時，還應負擔起向其他專科醫生傳授本專業基礎知識的任務，同時也體現了總住院醫師制度的必要性和重要性[12-13]。
綜上，總住院醫師制度是一種高效的工作管理制度，有利于臨床醫學人才強化培養。住院醫師制使總住院醫師可以獲得大量的臨床實踐機會，總住院醫師通過會診鍛煉，可以強化知識儲備和技能訓練，切實提高其臨床診療水平。內分泌代謝疾病種類繁多，部分會診病例病情復雜，總住院醫師需要具備高度的責任心、良好的心理素質、扎實的臨床知識、嫻熟的臨床技能、獨立的臨床思維以及較好的臨床溝通能力。本研究的會診資料可以從一個側面反映華西醫院非專科病房的內分泌代謝疾病譜情況，同時也可以從臨床工作的層面呈現國內內分泌代謝科總住院醫師的工作現狀和問題，為臨床會診工作的優化和內分泌代謝專科醫師的培養提供一定的參考。
住院醫師制度是現代臨床醫學教育的重要組成部分，總住院醫師屬于住院醫師培養的高級階段，是住院醫師到主治醫師必須經歷的階段[1]。在晉升主治醫師之前，總住院醫師必須經過連續 1 年及以上高強度的臨床實踐，協助醫療組長或主治醫師指導其他住院醫師，全面參與科室臨床醫療工作[2]。四川大學華西醫院作為一家大型的教學醫院，各臨床專業科室設立總住院醫師職位。內分泌代謝科住院醫師的培訓是內分泌代謝專科醫師培養的重要組成部分，科間會診是總住院醫師工作的重要組成部分[3]。本研究回顧性分析四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）內分泌代謝科總住院醫師 2012 年 7 月 1 日—2013 年 6 月 30 日共計 12 個月連續會診的全部病例，分析會診病例的構成特點，旨在從一個側面反映內分泌代謝科總住院醫師的工作現狀，并為臨床工作提供一些參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2012 年 7 月 1 日—2013 年 6 月 30 日華西醫院內分泌代謝科總住院醫師的院際和院內會診病例。華西醫院總住院醫師執行 24 h 住院值班制度，值班時間從周日上午 8 時開始至周六中午 12 時結束，每周連續值班 140 h 以上，每周休息 24 h， 期間由副總住院醫師代值，副總住院醫師由醫學博士研究生（2 年級及以上專業型醫學博士）或專科住院醫師擔任（住院醫師培訓 4 年級及以上）。內分泌代謝科總住院醫師負責華西醫院的全部院內急癥會診，另外還負責四川大學華西口腔醫院、四川大學華西第二醫院（華西婦產兒童醫院）、四川大學華西第四醫院（原華西公共衛生職業病防治醫院）、華西醫院西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院（簡稱華西醫院西藏成辦分院）的院際會診。會診在床旁進行，常規會診于 24 h 內完成，院內急癥會診要求于收到通知后 10 min 內到達。
1.2 方法
采用醫療信息管理系統（healthcare information system，HIS）登記內分泌代謝科總住院醫師 2012 年 7 月 1 日—2013 年 6 月 30 日院內會診患者信息和院際會診記錄單，并填寫預制的住院會診患者調查登記表，分析病例構成和處置情況。登記表包括：患者一般情況（姓名、性別、年齡、科室），請會診緣由，病情基礎和合并內分泌代謝疾病等。
2 結果
2.1 一般情況
共計會診 1 299 例，其中男 612 例，女 687 例；年齡 14～96 歲，中位年齡 56.3 歲；院際會診 747 例（57.51%），院內會診 552 例（42.49%）；平均每周會診 26 例。
2.2 病種分布
① 院際會診的分布和構成特點。院際會診 747 例，以四川大學華西第二醫院最多，共 635 例（85.01%），其院際會診目的主要為妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠、甲狀腺功能亢進癥（甲亢）合并妊娠的治療及兒童血糖的調控；會診申請中妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠患者 482 例（75.91%），妊娠期甲亢或甲狀腺功能減退（甲減）及甲亢或甲減合并妊娠患者 121 例（19.06%）。四川大學華西口腔醫院 102 例（13.65%），以口腔頜面外科及腫瘤科患者最為多見，主要是圍手術期的血糖管理，其次是甲狀腺功能的術前評估。四川大學華西第四醫院 9 例（1.2%），華西醫院西藏成辦分院 1 例（0.13%）。
② 院內會診的分布和構成特點。院內會診涵蓋全院 36 個臨床科室，在 552 例院內急會診中，急診科 478 例（86.59%），非急診科 74 例（13.41%）。在非急診科急會診申請中，外科 32 例（5.80%），內科 38 例（6.88%），重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）4 例（0.72%）。
院內急會診中最常見的是以調整血糖控制方案或圍手術期血糖控制為主要目的。手術相關科室會診主要目的是患有糖尿病、甲狀腺疾病等患者的手術安全性評估及圍手術期治療調整。患者往往因為合并糖尿病，急診隨機血糖升高，術后血糖波動或擬安排手術術前血糖調控。患者住院期間糖尿病或血糖調控相關問題的會診申請共計 387 例，這類患者往往表現為不同程度的空腹或餐后血糖不達標，其中糖尿病合并并發癥 86 例（急性并發癥包括糖尿病酮癥酸中毒/糖尿病酮癥、非酮癥糖尿病高滲昏迷、低血糖等）。其次較多存在“甲狀腺功能異常”或“甲狀腺激素水平異常”而要求會診，其中合并甲狀腺毒血癥/甲亢 66 例，甲減/亞臨床甲減 18 例，及正常甲狀腺病態綜合征（euthyroid sickness syndrome，ESS；也稱為低 T3 綜合征）3 例。居于第 3 位的會診申請的關于存在電解質紊亂，患者因低鉀血癥、低鈉血癥或者出現高鈣血癥甚至高鈣危象急會診申請較多，多見于急診科、神經內科、骨科及腫瘤科。見表 1。
表1
院內會診申請中內分泌代謝疾病例數和構成比情況 （n=552）
3 討論
會診工作尤其是急會診是總住院醫師的主要日常工作的重要組成部分，在國內外住院醫師培養體系中，會診制度具有重要的作用[4]。目前華西醫院院內急會診和院際會診由總住院醫師承擔并執行完成。總住院醫師的會診病例數量由其所在醫院的規模和患者情況復雜程度決定。華西醫院作為中國西部地區最大的教學醫院，其大部分科室總住院醫師負責院內急會診和院際會診，隨著醫院規模的擴大和患者數量的增加，內分泌代謝科總住院醫師每周會診量可達 30 余例。至 2010 年以來，科室每個月普通會診量規模達 800 余例，急會診 50～80 例，由此可見目前我科總住院醫師會診工作任務是十分繁重和艱巨的。如何能保質保量地完成各項任務，需要總住院醫師把工作時間做到合理劃分，優化工作安排和提高工作效率，在完善業務素質的同時，培養自身統籌規劃的能力也應成為總住院醫師工作目的之一。因此我們認為內分泌代謝科總住院醫師在會診工作中應特別注意以下問題。
① 多請教和請示上級醫師，培養獨立判斷能力。總住院醫師制度保證了專科總住院醫師獲得盡可能多的臨床實踐機會，迎接各種挑戰，承擔相應風險，培養獨立工作能力[5]。會診工作要求總住院醫師要相對獨立地處理各種會診任務，獨立地面對患者，在較短的時間內全面了解患者病情、進行病情分析，作出正確診斷，擬定治療方案；對于不能確診的患者要提出擬診分析，提出進一步檢查的建議。另一方面，總住院醫師遇到疑難問題時需要直接向科室二線醫師和科室主任匯報工作，或直接向相關內分泌專家請示診療意見，并通過查閱文獻解決相關問題，會診時盡量做到有的放矢，提出高質量的擬診分析，縮短確診時間，保證醫療安全和醫療質量。總住院醫師的受訓經歷對于醫師相對獨立思考和判斷能力的培養，對于診療水平的提高幫助很大。
② 扎根臨床，理論結合實踐，提高專科業務水平。臨床工作中，往往會診病例的構成與內分泌代謝專科病房病例構成有較大差異[6]。相對而言，請會診的患者中垂體-腎上腺疾病及鈉、鉀、鈣、磷代謝異常比例不小，本研究發現，在所有院內會診申請病例中，最常見的會診申請是糖尿病患者住院期間血糖方案調整/圍手術期血糖管理，其次是甲狀腺疾病或甲狀旁腺疾病，還有不少患者合并脂代謝紊亂、痛風或高尿酸血癥及經典內分泌代謝疾病如垂體-腎上腺疾病。有不少疑難病例因疾病部分癥狀而收入相關科室，病種分布和構成比不同于專科住院病房[6]。相對病房住院醫師而言，總住院醫師面臨少見病及疑難病例的機會較多，這要求總住院醫師對于內分泌代謝科多發病和常見病需要十分熟悉，對于少見病、疑難病需加強學習。臨床工作有很強的實踐性，只有理論結合實踐才能更好地服務患者。總住院醫師需扎根臨床、多學多見、不斷提高自身業務水平。
③ 勤學習，善思考，在會診中不斷總結經驗和教訓。鑒于內分泌代謝科急會診工作的特殊性和挑戰性[7-8]，總住院醫師應了解會診病例特點，在會診中不斷總結經驗，提高診療水平[9]。總住院醫師應該注意在會診工作中詳細詢問病史和認真進行體格檢查，作出正確的判斷和診斷，并給予專業的會診意見[10]。由于各專業醫生對內分泌專業了解程度不同，會診申請質量差別很大，如部分科室會因一次隨機血糖升高或甲狀腺激素個別指標的降低，未做其他必要的相關檢查化驗即申請會診。總住院醫生接收到會診預約后，可根據會診申請將預約分類，會診申請不明確的可先通過醫院信息系統查閱患者基礎情況，電話聯系其管床醫生，先完善各項必要的檢查[11]。另外部分專科醫生對急會診指征把握程度不一，部分急會診申請病情并非緊急，在確定了解患者專科情況的基礎上，可與其管床醫生聯系，安排至普通會診期間進行。同時，提前查閱會診申請和病歷，會發現部分患者病情較危重，但其專科管床醫生尚未意識到其嚴重程度而約請普通會診，這時就要求總住院醫師準確判斷并作出相應的指導。會診工作具有其特殊性，在提出專科建議及意見的同時，還應負擔起向其他專科醫生傳授本專業基礎知識的任務，同時也體現了總住院醫師制度的必要性和重要性[12-13]。
綜上，總住院醫師制度是一種高效的工作管理制度，有利于臨床醫學人才強化培養。住院醫師制使總住院醫師可以獲得大量的臨床實踐機會，總住院醫師通過會診鍛煉，可以強化知識儲備和技能訓練，切實提高其臨床診療水平。內分泌代謝疾病種類繁多，部分會診病例病情復雜，總住院醫師需要具備高度的責任心、良好的心理素質、扎實的臨床知識、嫻熟的臨床技能、獨立的臨床思維以及較好的臨床溝通能力。本研究的會診資料可以從一個側面反映華西醫院非專科病房的內分泌代謝疾病譜情況，同時也可以從臨床工作的層面呈現國內內分泌代謝科總住院醫師的工作現狀和問題，為臨床會診工作的優化和內分泌代謝專科醫師的培養提供一定的參考。
