引用本文： 梁剛, 譚棟, 何盟國, 張天政, 段紅亮. 早期腸內營養對重癥急性胰腺炎治療效果的研究. 華西醫學, 2017, 32(1): 8-11. doi: 10.7507/1002-0179.201512086 復制
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床兇險的腹部急癥之一，對機體生理影響較大，對全身臟器損害明顯，常伴有胰腺和胰周組織的壞死和（或）器官功能障礙，其病死率較高[1]。營養支持是急性胰腺炎治療的一個重要手段，尤其在 SAP 中的作用是明確的。較早的研究已經表明，在 SAP 時盡早進行空腸營養不但不會促進胰酶分泌而加重病情，還有助于維護腸道黏膜屏障，防止長期禁食造成腸道菌群移位。同時也可減輕炎癥因子釋放，降低胰周感染、敗血癥、全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征等的發生率，改善SAP患者預后[2-3]。本研究通過比較進行早期腸內營養支持的患者與只進行腸外營養支持的患者的病情恢復情況，評價腸內營養在治療 SAP 中的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取 2012 年 1 月— 2014 年 12 月在我院住院確診并經保守治療治愈的 SAP 患者 42 例，所有入組患者均符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》中 SAP 的診斷標準[4]。納入標準：① 具有急性胰腺炎的誘因、癥狀及體征，血、尿淀粉酶升高，B 型超聲、CT 等符合急性胰腺炎影像學特征；② CT 嚴重程度指數及急性生理與慢性健康（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）Ⅱ評分符合 SAP 診斷標準。排除標準：① SAP 保守治療失敗，需手術治療者；② 不配合治療者；③ 發病前患有心、肺、肝、腦、腎等臟器器質性疾病及其他嚴重軀體疾病；④ 妊娠與哺乳期婦女；⑤ 酒精、藥物依賴；⑥ 年齡<18 歲。本研究經我院倫理委員會批準，研究人員在所有入選患者治療前均將治療方法告知患者及家屬，并征得其同意，獲得其簽署的知情同意書。
共入選 42 例患者，其中男 25 例，女 17 例；年齡 32～74 歲，平均（50.2±7.0）歲。采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組及研究組，每組各 21 例。研究組男 13 例，女 8 例；對照組男 12 例，女 9 例；兩組性別分布差異無統計學意義（χ2=0.099，P=0.753），兩組患者在入院時年齡、淋巴細胞計數、血清白蛋白、前白蛋白、血糖、血鈣、APACHEⅡ評分上差異均無統計學意義（P>0.05），資料具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者入院時的一般資料（
n=21，
）
1.2 方法
所有 SAP 患者入院后均嚴格按照《急性胰腺炎診治指南（2014）》[4]進行治療，包括禁飲食、抑酸、抗炎、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、維持水電解質及酸堿平衡等措施。研究組患者待生命體征平穩后于內鏡下留置鼻空腸營養管（營養管開口留置在十二指腸乳頭下約 30～40 cm 處），對照組患者只留置鼻胃管。兩組患者根據病情于入院后 24～48 h 內按 20～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.186 kJ）給予營養支持。研究組患者采用腸道營養泵從營養管中于 16～20 h 內勻速滴入營養液（腸內營養粉），從 10 mL/h 開始逐漸增至 100 mL/h，根據患者的耐受性調整營養液的濃度及速度，總量控制在 1 200～1 600 mL/d，逐步過渡到經口進食。對照組患者通過留置中心靜脈導管進行全胃腸外營養，并逐漸過渡到經口進食。
1.3 觀察指標
兩組患者均于治療后 7、14 d 時分別檢測營養學指標（體質量減少量、淋巴細胞計數、血清白蛋白、前白蛋白）、血液生物化學指標（血糖、血鈣、C 反應蛋白等）、APACHEⅡ評分；比較兩組患者的平均住院時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計軟件進行數據錄入和統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用成組t 檢驗；計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者營養支持效果比較
兩組患者于治療 7 d 時，在體質量減少量、淋巴細胞計數、血清白蛋白、前白蛋白、血糖、血鈣、APACHEⅡ評分方面比較差異無統計學意義（P>0.05）；于治療 14 d 時，在體質量減少量、淋巴細胞計數、血清白蛋白、APACHEⅡ評分方面比較差異有統計學意義（P<0.05），而在血糖、血鈣方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者檢測指標變化（
n=21，
）
2.2 兩組患者平均住院時間比較
研究組和對照組平均住院時間分別為（19.4± 5.2）、（24.4±4.8）d，兩組比較差異有統計學意義（t=3.070，P=0.002）。
2.3 兩組患者給予腸內營養后不良反應比較
給予腸內營養后，兩組中部分患者出現了腹脹、腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。研究組腸內營養不良反應發生率（66.7%）高于對照組不良反應發生率（42.9%），但兩組比較差異無統計學意義（χ2=2.403，P=0.121），無患者因不能耐受腸內營養而退出研究。見表 3。
表3
兩組患者腸內營養不良反應比較[
n=21，例（%）]
3 討論
SAP 臨床過程復雜，起病急，并發癥多，治療棘手，預后較差，國外報道病死率為 14%～25%[5-6]。營養支持作為 SAP 支持治療的重要措施，近年來其模式發生了顯著變化，大致分為 3 個階段：全胃腸外營養模式、階段性營養模式和早期腸內營養模式。隨著對胃腸功能認識的加深和營養支持技術的進步，21 世紀初開始的早期腸內營養建議在 SAP 急性期，患者血流動力學和內穩態穩定后，腹腔壓力不超過 20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），立即建立空腸營養通道，開始腸內營養，只有當腸內營養不能實施時，才考慮用腸外營養[7-8]。腸內營養作為治療 SAP 的一個重要措施，有助于維護腸道黏膜屏障，防止長期禁食造成腸道菌群移位，對 SAP 的恢復具有重要的作用。
對 SAP 患者何時開始實施腸內營養目前仍存在爭議，既往認為患病后 5～7 d 開始進行腸內營養較為合適，過早對 SAP 患者進行腸內營養支持，可能會加重胃腸道負擔，不利于營養物質吸收，患者易出現腹瀉、腹脹等癥狀，反而不利于 SAP 的恢復[9]。但也有報道對胰腺炎患者入院后 48 h 內即開始進行腸內營養可預防腸道細菌易位性感染和多器官功能障礙綜合征[10-12]。目前越來越多的學者傾向于對 SAP 的患者進行早期腸內營養，認為其不僅可以改善患者的營養狀況，還可以調節患者的高分解代謝與過度炎癥反應的應激狀態，降低并發癥，促進疾病恢復[13-14]。為了能夠對 SAP 患者順利進行早期腸內營養，參考相關文獻報道[15]，本研究于患者血流動力學穩定后經胃鏡留置鼻空腸營養管，確保營養管開口留置在十二指腸乳頭下，從而避免了腸內營養液刺激胰腺分泌而加重胰腺炎病情。一開始按 20～25 kcal/（kg·d）腸內、腸外營養配合的方法給入，根據患者耐受情況，逐漸增加腸內營養量，并逐漸于治療 1 周左右時逐漸過渡到 25～30 kcal/（kg·d）的全腸內營養。添加腸內營養后，兩組患者均發生了不同程度的不良反應，受急性胰腺炎病情的影響，研究組患者不良反應發生率高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），所有患者無因腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、誤吸、導管堵塞等而終止腸內營養，保證了本研究的順利進行。
本研究發現，SAP 患者進行早期腸內營養于治療 7 d 時，在體質量減少量、淋巴細胞計數、血清白蛋白、前白蛋白、血糖、血鈣、APACHEⅡ評分方面與未進行腸內營養者比較差異無統計學意義（P>0.05）；于治療 14 d 時，在體質量減少量、淋巴細胞計數、血清白蛋白、APACHEⅡ評分等方面均好于未進行腸內營養者，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05），說明對 SAP 患者進行早期腸內營養改善了患者的營養狀況，有利于病情恢復。進行早期腸內營養的 SAP 患者的平均住院時間也明顯縮短（P<0.05），這和已有的研究結果[16-17]一致。此外，其他研究顯示：對 SAP 患者早期進行腸內營養，還可以更好地降低 SAP 急性反應期炎癥反應，改善免疫功能，降低感染發生[18-19]。盡管 SAP 患者添加腸內營養后有不同程度的不良反應，但不建議患者只進行短期（<3 d）的腸內營養支持，因為腸內營養對患者營養狀況的改善、腸黏膜功能修復及防止腸道菌群移位是一個緩慢漸進的過程，過短的腸內營養支持對 SAP 的恢復意義不大[20]，我們的研究也反映了這一現象，所以我們的體會是：在對 SAP 患者實施腸內營養時，只要患者腸道功能基本恢復，腹痛、腹脹、腹瀉等不良反應的出現不應作為停止腸內營養的指征，除非患者確實無法耐受腸內營養。
綜上所述，營養支持是 SAP 全身治療的關鍵措施，貫穿于 SAP 治療的全過程。對 SAP 患者于內鏡下留置鼻腸營養管早期進行腸內營養是一種安全、有效的營養支持方案，它符合代謝生理，具有改善患者營養代謝、促進急性胰腺炎病情恢復等優點，值得臨床上應用。需要注意的是，腸內營養是患者經口進食的過渡階段，SAP 患者早期仍處于應激階段，病情變化迅速，腸內營養需要在全面了解病情的基礎上謹慎開始，盡量減少不良反應發生，防止病情惡化。
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床兇險的腹部急癥之一，對機體生理影響較大，對全身臟器損害明顯，常伴有胰腺和胰周組織的壞死和（或）器官功能障礙，其病死率較高[1]。營養支持是急性胰腺炎治療的一個重要手段，尤其在 SAP 中的作用是明確的。較早的研究已經表明，在 SAP 時盡早進行空腸營養不但不會促進胰酶分泌而加重病情，還有助于維護腸道黏膜屏障，防止長期禁食造成腸道菌群移位。同時也可減輕炎癥因子釋放，降低胰周感染、敗血癥、全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征等的發生率，改善SAP患者預后[2-3]。本研究通過比較進行早期腸內營養支持的患者與只進行腸外營養支持的患者的病情恢復情況，評價腸內營養在治療 SAP 中的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取 2012 年 1 月— 2014 年 12 月在我院住院確診并經保守治療治愈的 SAP 患者 42 例，所有入組患者均符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》中 SAP 的診斷標準[4]。納入標準：① 具有急性胰腺炎的誘因、癥狀及體征，血、尿淀粉酶升高，B 型超聲、CT 等符合急性胰腺炎影像學特征；② CT 嚴重程度指數及急性生理與慢性健康（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）Ⅱ評分符合 SAP 診斷標準。排除標準：① SAP 保守治療失敗，需手術治療者；② 不配合治療者；③ 發病前患有心、肺、肝、腦、腎等臟器器質性疾病及其他嚴重軀體疾病；④ 妊娠與哺乳期婦女；⑤ 酒精、藥物依賴；⑥ 年齡<18 歲。本研究經我院倫理委員會批準，研究人員在所有入選患者治療前均將治療方法告知患者及家屬，并征得其同意，獲得其簽署的知情同意書。
共入選 42 例患者，其中男 25 例，女 17 例；年齡 32～74 歲，平均（50.2±7.0）歲。采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組及研究組，每組各 21 例。研究組男 13 例，女 8 例；對照組男 12 例，女 9 例；兩組性別分布差異無統計學意義（χ2=0.099，P=0.753），兩組患者在入院時年齡、淋巴細胞計數、血清白蛋白、前白蛋白、血糖、血鈣、APACHEⅡ評分上差異均無統計學意義（P>0.05），資料具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者入院時的一般資料（
n=21，
）
1.2 方法
所有 SAP 患者入院后均嚴格按照《急性胰腺炎診治指南（2014）》[4]進行治療，包括禁飲食、抑酸、抗炎、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、維持水電解質及酸堿平衡等措施。研究組患者待生命體征平穩后于內鏡下留置鼻空腸營養管（營養管開口留置在十二指腸乳頭下約 30～40 cm 處），對照組患者只留置鼻胃管。兩組患者根據病情于入院后 24～48 h 內按 20～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.186 kJ）給予營養支持。研究組患者采用腸道營養泵從營養管中于 16～20 h 內勻速滴入營養液（腸內營養粉），從 10 mL/h 開始逐漸增至 100 mL/h，根據患者的耐受性調整營養液的濃度及速度，總量控制在 1 200～1 600 mL/d，逐步過渡到經口進食。對照組患者通過留置中心靜脈導管進行全胃腸外營養，并逐漸過渡到經口進食。
1.3 觀察指標
兩組患者均于治療后 7、14 d 時分別檢測營養學指標（體質量減少量、淋巴細胞計數、血清白蛋白、前白蛋白）、血液生物化學指標（血糖、血鈣、C 反應蛋白等）、APACHEⅡ評分；比較兩組患者的平均住院時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計軟件進行數據錄入和統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用成組t 檢驗；計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者營養支持效果比較
兩組患者于治療 7 d 時，在體質量減少量、淋巴細胞計數、血清白蛋白、前白蛋白、血糖、血鈣、APACHEⅡ評分方面比較差異無統計學意義（P>0.05）；于治療 14 d 時，在體質量減少量、淋巴細胞計數、血清白蛋白、APACHEⅡ評分方面比較差異有統計學意義（P<0.05），而在血糖、血鈣方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者檢測指標變化（
n=21，
）
2.2 兩組患者平均住院時間比較
研究組和對照組平均住院時間分別為（19.4± 5.2）、（24.4±4.8）d，兩組比較差異有統計學意義（t=3.070，P=0.002）。
2.3 兩組患者給予腸內營養后不良反應比較
給予腸內營養后，兩組中部分患者出現了腹脹、腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。研究組腸內營養不良反應發生率（66.7%）高于對照組不良反應發生率（42.9%），但兩組比較差異無統計學意義（χ2=2.403，P=0.121），無患者因不能耐受腸內營養而退出研究。見表 3。
表3
兩組患者腸內營養不良反應比較[
n=21，例（%）]
3 討論
SAP 臨床過程復雜，起病急，并發癥多，治療棘手，預后較差，國外報道病死率為 14%～25%[5-6]。營養支持作為 SAP 支持治療的重要措施，近年來其模式發生了顯著變化，大致分為 3 個階段：全胃腸外營養模式、階段性營養模式和早期腸內營養模式。隨著對胃腸功能認識的加深和營養支持技術的進步，21 世紀初開始的早期腸內營養建議在 SAP 急性期，患者血流動力學和內穩態穩定后，腹腔壓力不超過 20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），立即建立空腸營養通道，開始腸內營養，只有當腸內營養不能實施時，才考慮用腸外營養[7-8]。腸內營養作為治療 SAP 的一個重要措施，有助于維護腸道黏膜屏障，防止長期禁食造成腸道菌群移位，對 SAP 的恢復具有重要的作用。
對 SAP 患者何時開始實施腸內營養目前仍存在爭議，既往認為患病后 5～7 d 開始進行腸內營養較為合適，過早對 SAP 患者進行腸內營養支持，可能會加重胃腸道負擔，不利于營養物質吸收，患者易出現腹瀉、腹脹等癥狀，反而不利于 SAP 的恢復[9]。但也有報道對胰腺炎患者入院后 48 h 內即開始進行腸內營養可預防腸道細菌易位性感染和多器官功能障礙綜合征[10-12]。目前越來越多的學者傾向于對 SAP 的患者進行早期腸內營養，認為其不僅可以改善患者的營養狀況，還可以調節患者的高分解代謝與過度炎癥反應的應激狀態，降低并發癥，促進疾病恢復[13-14]。為了能夠對 SAP 患者順利進行早期腸內營養，參考相關文獻報道[15]，本研究于患者血流動力學穩定后經胃鏡留置鼻空腸營養管，確保營養管開口留置在十二指腸乳頭下，從而避免了腸內營養液刺激胰腺分泌而加重胰腺炎病情。一開始按 20～25 kcal/（kg·d）腸內、腸外營養配合的方法給入，根據患者耐受情況，逐漸增加腸內營養量，并逐漸于治療 1 周左右時逐漸過渡到 25～30 kcal/（kg·d）的全腸內營養。添加腸內營養后，兩組患者均發生了不同程度的不良反應，受急性胰腺炎病情的影響，研究組患者不良反應發生率高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），所有患者無因腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、誤吸、導管堵塞等而終止腸內營養，保證了本研究的順利進行。
本研究發現，SAP 患者進行早期腸內營養于治療 7 d 時，在體質量減少量、淋巴細胞計數、血清白蛋白、前白蛋白、血糖、血鈣、APACHEⅡ評分方面與未進行腸內營養者比較差異無統計學意義（P>0.05）；于治療 14 d 時，在體質量減少量、淋巴細胞計數、血清白蛋白、APACHEⅡ評分等方面均好于未進行腸內營養者，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05），說明對 SAP 患者進行早期腸內營養改善了患者的營養狀況，有利于病情恢復。進行早期腸內營養的 SAP 患者的平均住院時間也明顯縮短（P<0.05），這和已有的研究結果[16-17]一致。此外，其他研究顯示：對 SAP 患者早期進行腸內營養，還可以更好地降低 SAP 急性反應期炎癥反應，改善免疫功能，降低感染發生[18-19]。盡管 SAP 患者添加腸內營養后有不同程度的不良反應，但不建議患者只進行短期（<3 d）的腸內營養支持，因為腸內營養對患者營養狀況的改善、腸黏膜功能修復及防止腸道菌群移位是一個緩慢漸進的過程，過短的腸內營養支持對 SAP 的恢復意義不大[20]，我們的研究也反映了這一現象，所以我們的體會是：在對 SAP 患者實施腸內營養時，只要患者腸道功能基本恢復，腹痛、腹脹、腹瀉等不良反應的出現不應作為停止腸內營養的指征，除非患者確實無法耐受腸內營養。
綜上所述，營養支持是 SAP 全身治療的關鍵措施，貫穿于 SAP 治療的全過程。對 SAP 患者于內鏡下留置鼻腸營養管早期進行腸內營養是一種安全、有效的營養支持方案，它符合代謝生理，具有改善患者營養代謝、促進急性胰腺炎病情恢復等優點，值得臨床上應用。需要注意的是，腸內營養是患者經口進食的過渡階段，SAP 患者早期仍處于應激階段，病情變化迅速，腸內營養需要在全面了解病情的基礎上謹慎開始，盡量減少不良反應發生，防止病情惡化。
