經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangilpancreatography，ERCP）應用于臨床已有 40 余年，該微創內鏡介入技術的優點是將診斷和治療完美融于一體，隨著 ERCP 技術及設備的不斷發展，該技術已成為目前診斷和治療胰膽管疾病的重要手段之一。與此同時，ERCP 術后并發癥的發生以及如何有效防治也日益受到重視。其中 ERCP 術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是最常見的并發癥，該文就 PEP 的預防進展進行了綜述。
引用本文： 盧靜, 王春暉, 鐘顯飛. 經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎預防進展. 華西醫學, 2017, 32(2): 262-266. doi: 10.7507/1002-0179.201512056 復制
經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangilpancreatography，ERCP）應用于臨床已有 40 余年，此微創內鏡介入技術的優點是將診斷和治療完美融于一體，隨著 ERCP 技術及設備的不斷發展，此技術已成為目前診斷和治療胰膽管疾病的重要手段之一。與此同時，ERCP 術后并發癥的發生以及如何有效防治也日益受到重視。其中 ERCP 術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是最常見的并發癥，本文就 PEP 的預防進展作一綜述。
1 PEP 的診斷及嚴重程度的分級
自 1968 年首次報道 ERCP 在膽胰系統疾病中的應用以來，隨著內鏡技術及設備的不斷發展，其應用越來越廣，ERCP 以及相關治療技術已成為目前診斷和治療胰膽管疾病的重要手段。由于 ERCP 本身為一項侵入性操作技術，其不可避免地會帶來一些并發癥。據文獻報道，ERCP 并發癥的發生率為 0.8%～45.0%，其中胰腺炎的發生率為 1%～5%，膽管炎的發生率為 1%～5%，腹膜后穿孔的發生率為 1%～2%，出血的發生率為 1%[1-2]。隨著 ERCP 技術的不斷改進以及內鏡醫師經驗的累積，ERCP 術后相關并發癥的發生率明顯下降，但 PEP 的發生率卻無明顯改善，成為 ERCP 術后最常見的并發癥[2-3]。PEP 的診斷標準主要為 ERCP 術后出現持續性的胰腺炎相關的臨床癥狀，如新出現的或加重的腹部疼痛，伴有術后 24 h 血清淀粉酶或脂肪酶的升高超過正常值上限的 3 倍，且需要入院治療 1 d 以上[4]。根據其病情嚴重程度可分為輕型、中型、重型。輕型 PEP 是指臨床胰腺炎且需入院治療或延長原計劃入院時間至 2～3 d；中型 PEP 是指臨床胰腺炎需入院治療 4～10 d；重型 PEP 需入院治療 10 d 以上，出現局部或全身并發癥，需侵入性治療或入住重癥監護室治療[5]。盡管約 90% 的 PEP 屬于輕型，但仍有約 10% 的 PEP 可發展為重癥胰腺炎，導致其住院時間延長，住院費用增加，甚至危及患者的生命，文獻報道的病死率為 0.1%～1.0%[6-7]。
2 PEP 發生的危險因素
PEP 發生的危險因素可分為患者相關因素、操作者相關因素、操作的相關因素等。目前比較確定的危險因素主要為：① 疑有 Oddis 括約肌功能障礙的年輕女性患者；② 既往有 PEP 發生史；③ 復發性胰腺炎；④ 插管困難（反復插管或插管時間≥10 min）；⑤ 內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術；⑥ 胰管注入造影劑[5, 7]等。內鏡操作醫師若能了解 PEP 的相關危險因素并明確 ERCP 獲益的情況下，對于手術患者的選擇、術中操作以及術后針對性觀察均有相當大的幫助。
3 PEP 發生的機制
PEP 發生的確切機制目前尚不清楚，可能與以下因素有關：① 操作時對十二指腸乳頭及胰管造成的機械損傷；② 造影劑注入胰管造成的化學損傷；③ 胰管或膽管括約肌切開時所造成的熱灼損傷；④ 括約肌測壓時水電解質進入胰管以及造影劑注入胰管時所致的流體靜壓的損傷；⑤ 消毒不嚴使細菌源性的激活物或細菌特異性酶、毒素等激活單核細胞釋放細胞因子，從而導致感染性損傷[4, 6]。上述因素最終導致胰酶的激活、胰腺自體消化及急性胰腺炎發生。在這一過程中，炎癥呈瀑布放大效應。因此，臨床上許多治療 PEP 的途徑也旨在打斷瀑布效應中的某個環節，試圖終止級聯反應。
4 PEP 的預防進展
4.1 內鏡操作與 PEP 防范
4.1.1 一般措施 避免 PEP 發生的最好方法就是嚴格掌握 ERCP 的適應證，盡量減少不必要的 ERCP 操作，對于指征勉強的患者實行 ERCP 及相應操作弊大于利[8]。對于有梗阻表現的患者，如膽管結石或胰頭癌，可考慮行 ERCP；但對于行 ERCP 存在高風險的患者，如伴 Oddis 功能障礙，此類患者應轉診到專業中心接受治療[9]。在條件允許的情況下，盡量用其他方法代替診斷性 ERCP，如磁共振胰膽管成像或超聲內鏡可以提供清晰準確的胰膽管圖像[10]。盡量做到在明確 ERCP 獲益的情況下，才行 ERCP 及相應操作。
4.1.2 胰管支架 近年來，胰管支架用于 PEP 的預防越來越普遍，安置胰管支架可有效避免壺腹部損傷、Oddis 括約肌痙攣以及過多造影劑注入等所致的胰液、膽汁引流不暢，從而降低胰管高壓，防止 PEP 的發生。最近的多項 Meta 分析研究表明，胰管支架可有效降低 PEP 的發生，從而縮短患者的住院時間，減輕其經濟負擔[11]，尤其使中重型 PEP 患者受益[12]。Choudhary 等[11]的隨機對照研究表明，存在 PEP 高危因素的患者預防性安置胰管支架可降低 PEP 的發生率。目前，比較肯定的是預防性安置胰管支架在某些情況下可以有效降低 PEP 的發生，包括 Oddis 括約肌功能障礙、括約肌預切開、乳頭括約肌球囊擴張、壺腹切開以及胰管導絲引導下插管[13]。Cha 等[14]的研究表明，胰管支架置入的患者行括約肌預切開發生 PEP 的風險下降至 4.3%，并建議所有預切開的患者都預防性安置胰管支架。同時，內鏡醫師應注意選擇適合患者的胰管支架，包括大小及類型等。一般認為，直徑為 5F 或 3F 的胰管支架比其他長度的支架更容易取出。通常首選 5F 支架，因其可以套在 0.09 cm 的導絲上，操作更簡便快捷，不過這兩種類型的支架在預防 PEP 方面無顯著差異[15-16]。安置胰管支架也存在一些缺點，比如胰管損傷、支架移位、置入支架失敗等，這些可以通過換用相對光滑柔軟以及豬尾支架加以改善[17]。胰管支架的材料、設計以及胰管支架治療技術有待進一步研究提高，以取得更完善的臨床療效。
4.1.3 導絲引導下插管 導絲輔助插管首次受到人們關注是基于一項 400 例患者的前瞻性研究中，將患者隨機分為導絲引導插管和傳統的直接插管，結果表明導絲引導插管組無 PEP 發生，而對照組 PEP 發生率為 4%[18]。隨后的大規模研究發現，導絲引導下插管 PEP 的發生率為 2%～9%，而直接插管 PEP 的發生率為 10%～17%[19-20]。最近的相關研究結果表明，導絲引導下插管成功率更高，尤其適用于困難插管的患者；導絲輔助插管可減少括約肌預切開的需要，同時減少了造影劑的使用，并且避免了造影劑注入胰管，進而降低了PEP的發生率[19, 21]。
4.1.4 內鏡下括約肌預切開術 以往認為括約肌預切開是 PEP 的危險因素，現在越來越多的研究者認為預切開本身并不是導致 PEP 的原因，而真正原因是括約肌切開前的一些因素，包括造影劑注入胰管，以及反復多次插管所致的括約肌痙攣、乳頭水腫及胰管損傷等[22]。在一項納入 966 例患者的分析中發現，括約肌預切開的患者中 PEP 發生率為 2.5%，而持續嘗試插管的患者中 PEP 發生率為 5.3%[21]。新近的研究指出，括約肌預切開可提高困難 ERCP 的成功率，減少 PEP 的發生，但應在嚴格掌握適應證的情況下由經驗豐富的內鏡醫師操作。
4.2 藥物預防 PEP 的療效
4.2.1 非甾體抗炎藥（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAID） NSAID 是目前所有預防 PEP 中療效比較肯定的藥物，大量研究表明，吲哚美辛及雙氯芬酸在預防 PEP 方面安全且有效[23-24]。NSAID 主要通過抑制磷脂酶 A2、環氧合酶以及白細胞介素等炎性介質的作用從而阻斷某個階段的炎癥反應[25]。Feurer 等[26]研究表明術前經直腸給予 100 mg 吲哚美辛或雙氯酚酸可顯著降低 PEP 的發生率，但口服、肌肉注射或靜脈注射的療效尚需進一步研究證實。Elmunzer 等[27]對 602 例 PEP 高風險患者進行了一項隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心臨床試驗，結果表明吲哚美辛組 PEP 發生率為 9.2%，安慰劑組 PEP 發生率為 16.9%，差異有統計學意義（P<0.05），且吲哚美辛組有減輕胰腺炎程度的趨勢；ERCP 術前或術后立即經直腸給予吲哚美辛不僅可使高風險患者的 PEP 發生率明顯降低，還可降低中重型 PEP 的發生率，縮短患者的住院時間，同時并未增加 NSAID 的不良反應。因 NSAID 價格便宜、給藥方便、用藥安全、療效確切，故其在 PEP 預防方面作為優選藥物使用。
4.2.2 蛋白酶抑制劑 蛋白酶抑制劑通過抑制蛋白酶原的激活發揮作用，這在急性胰腺炎早期起著重要作用。這類藥物包括加貝酯、烏司他丁、萘莫司他等。一些文獻報道了此類藥物用于預防 PEP[28-29]。目前對于這類藥物療效的研究有著不同的結論，有研究表明加貝酯和烏司他丁在降低 PEP 發生率方面無顯著的臨床效果[30]。Yoo 等[31]的 Meta 分析結果支持大劑量使用加貝酯和烏司他丁對預防 PEP 有效，但因其數據不統一不能作為臨床推廣使用的依據。萘莫司他是一種新型胰蛋白酶抑制劑，其半衰期是加貝酯的 20 倍，藥物效力是加貝酯的 10～100 倍。相關研究表明萘莫司他對降低低風險患者的 PEP 有效，但在降低高風險患者的 PEP 方面，治療組與安慰劑組的結果比較差異無統計學意義（P>0.05）[28-29]。
4.2.3 生長抑素及類似物 生長抑素及其人工合成的長效類似物奧曲肽通過抑制胰腺外分泌、減輕胰腺自身消化，從而阻止胰腺炎的病理生理過程。但對其具體療效還存在較多爭議，有待研究進一步證實。一項隨機對照試驗的結果表明，生長抑素（以 0.25 mg/h 的速度靜脈維持 6 h）聯合使用雙氯芬酸（100 mg 術前 30～60 min 經直腸給藥），術后 PEP 發生率明顯低于對照組[32]。另一項隨機對照研究表明大劑量的生長抑素可降低 ERCP 術后高淀粉酶血癥，但并不能降低 PEP 的發生率[33]。1 篇評估生長抑素和奧曲肽預防 PEP 療效的 Meta 分析指出，生長抑素可以降低 PEP 的發生率，然而奧曲肽在這方面并不起作用，同時亞組分析結果表明大劑量生長抑素（0.25 mg/h 靜脈維持超過 12 h）或小劑量（250 μg）單次快速靜脈注射對預防 PEP 最有效，尤其適用于亞組中相對高風險患者，如行胰管注射和膽管括約肌切開的患者[34]。基于現有的研究數據，并不推薦 ERCP 術前預防性使用生長抑素及奧曲肽。
4.2.4 血管活性藥物 有研究報道，一些藥物通過舒張乳頭括約肌可降低括約肌壓力，從而促進胰液的排泌，這些藥物包括硝苯地平、硝酸甘油、利多卡因、腎上腺素、肉毒桿菌等，但是對于此類藥物的確切療效仍有較多爭議。近期一項研究指出，硝酸甘油可降低 PEP 的總發病率，但不能降低重度 PEP 的發病率。同時，給藥方式會影響其療效，發現舌下含服比經皮及局部給藥更有效，但其不良反應也較明顯，如瞬間低血壓、頭痛等[5, 35]。局部使用腎上腺素對預防 PEP 可能有效，但僅限于診斷性 ERCP。歐洲消化內鏡學會不推薦常規使用硝酸甘油或腎上腺素預防 PEP，也無足夠證據證實其他藥物能降低括約肌壓力及 PEP 的發生率[5, 36]。
4.2.5 抗生素 目前尚無令人信服的研究證實抗生素對預防 PEP 有效。R?ty 等[37]在 1 項隨機對照試驗中發現頭孢他啶對 PEP 有預防作用，治療組與對照組 PEP 的發生率分別為 2.6% 及 9.4%（P=0.009），但這項研究的方法學質量較低，同時 PEP 的發生機制與感染有一定關系，這一初步研究結果有待大規模試驗證實。
4.2.6 積極靜脈補液 對 62 例患者的初步研究中發現，在圍手術期經靜脈充分給予乳酸林格液可以降低 PEP 的發生率，研究中所有接受充分靜脈補液的患者均未發生 PEP，而接受常規補液的患者 PEP 的發生率為 17%（P=0.016），且所有接受試驗的患者均無容量負荷過重的表現[38]。另有 2 個觀察性研究也表明靜脈充分補液可以減輕 PEP 的嚴重程度[39-40]。
4.2.7 其他 目前尚無證據表明糖皮質激素、抗氧化劑、肝素、白細胞介素-10 以及某些抗炎藥物（除吲哚美辛和雙氯酚酸外）如己酮可可堿、塞馬莫德、血小板活化重組因子乙酰水解酶可降低 PEP 的發生率。相關的 Meta 分析結果表明，PEP 的發生率在糖皮質激素組與對照組間的差異無統計學意義（P>0.05）[41]； 而別嘌啍、N-乙酰半胱氨酸、β-胡蘿卜素這 3 個抗氧化物在降低 PEP 發生率及嚴重程度方面作用不明顯[42]。同樣，也不推薦這些藥物用于預防 PEP。
5 結語
ERCP 是治療胰膽管疾病的重要手段之一，對其并發癥 PEP 的預防首先要求操作者掌握其適應證并嚴格篩選患者，同時應明確 PEP 的相關危險因素，盡量避免診斷性 ERCP 和高風險低受益的操作，建議用無創性檢查如磁共振胰膽管成像或超聲內鏡代替診斷性 ERCP。患者及操作等因素都會成為 PEP 相關危險因素，2014 年歐洲胃腸道內鏡學會對 ERCP 術后胰腺炎的預防指南中建議：對所有無相關禁忌證的患者常規術前 30～60 min 或術后立即經直腸給予 100 mg 吲哚美辛或雙氯酚酸預防 PEP，這對患者來說安全有效、方便可行。此外，對于高危患者建議預防性安置 5F 胰管支架，插管時應首選導絲引導下輔助插管。對于 NSAID 禁忌及無法安置胰管支架或安置不成功的高危患者，可以考慮以舌下含服硝酸甘油或 250 μg 生長抑素快速靜脈注射作為預防措施。
經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangilpancreatography，ERCP）應用于臨床已有 40 余年，此微創內鏡介入技術的優點是將診斷和治療完美融于一體，隨著 ERCP 技術及設備的不斷發展，此技術已成為目前診斷和治療胰膽管疾病的重要手段之一。與此同時，ERCP 術后并發癥的發生以及如何有效防治也日益受到重視。其中 ERCP 術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是最常見的并發癥，本文就 PEP 的預防進展作一綜述。
1 PEP 的診斷及嚴重程度的分級
自 1968 年首次報道 ERCP 在膽胰系統疾病中的應用以來，隨著內鏡技術及設備的不斷發展，其應用越來越廣，ERCP 以及相關治療技術已成為目前診斷和治療胰膽管疾病的重要手段。由于 ERCP 本身為一項侵入性操作技術，其不可避免地會帶來一些并發癥。據文獻報道，ERCP 并發癥的發生率為 0.8%～45.0%，其中胰腺炎的發生率為 1%～5%，膽管炎的發生率為 1%～5%，腹膜后穿孔的發生率為 1%～2%，出血的發生率為 1%[1-2]。隨著 ERCP 技術的不斷改進以及內鏡醫師經驗的累積，ERCP 術后相關并發癥的發生率明顯下降，但 PEP 的發生率卻無明顯改善，成為 ERCP 術后最常見的并發癥[2-3]。PEP 的診斷標準主要為 ERCP 術后出現持續性的胰腺炎相關的臨床癥狀，如新出現的或加重的腹部疼痛，伴有術后 24 h 血清淀粉酶或脂肪酶的升高超過正常值上限的 3 倍，且需要入院治療 1 d 以上[4]。根據其病情嚴重程度可分為輕型、中型、重型。輕型 PEP 是指臨床胰腺炎且需入院治療或延長原計劃入院時間至 2～3 d；中型 PEP 是指臨床胰腺炎需入院治療 4～10 d；重型 PEP 需入院治療 10 d 以上，出現局部或全身并發癥，需侵入性治療或入住重癥監護室治療[5]。盡管約 90% 的 PEP 屬于輕型，但仍有約 10% 的 PEP 可發展為重癥胰腺炎，導致其住院時間延長，住院費用增加，甚至危及患者的生命，文獻報道的病死率為 0.1%～1.0%[6-7]。
2 PEP 發生的危險因素
PEP 發生的危險因素可分為患者相關因素、操作者相關因素、操作的相關因素等。目前比較確定的危險因素主要為：① 疑有 Oddis 括約肌功能障礙的年輕女性患者；② 既往有 PEP 發生史；③ 復發性胰腺炎；④ 插管困難（反復插管或插管時間≥10 min）；⑤ 內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術；⑥ 胰管注入造影劑[5, 7]等。內鏡操作醫師若能了解 PEP 的相關危險因素并明確 ERCP 獲益的情況下，對于手術患者的選擇、術中操作以及術后針對性觀察均有相當大的幫助。
3 PEP 發生的機制
PEP 發生的確切機制目前尚不清楚，可能與以下因素有關：① 操作時對十二指腸乳頭及胰管造成的機械損傷；② 造影劑注入胰管造成的化學損傷；③ 胰管或膽管括約肌切開時所造成的熱灼損傷；④ 括約肌測壓時水電解質進入胰管以及造影劑注入胰管時所致的流體靜壓的損傷；⑤ 消毒不嚴使細菌源性的激活物或細菌特異性酶、毒素等激活單核細胞釋放細胞因子，從而導致感染性損傷[4, 6]。上述因素最終導致胰酶的激活、胰腺自體消化及急性胰腺炎發生。在這一過程中，炎癥呈瀑布放大效應。因此，臨床上許多治療 PEP 的途徑也旨在打斷瀑布效應中的某個環節，試圖終止級聯反應。
4 PEP 的預防進展
4.1 內鏡操作與 PEP 防范
4.1.1 一般措施 避免 PEP 發生的最好方法就是嚴格掌握 ERCP 的適應證，盡量減少不必要的 ERCP 操作，對于指征勉強的患者實行 ERCP 及相應操作弊大于利[8]。對于有梗阻表現的患者，如膽管結石或胰頭癌，可考慮行 ERCP；但對于行 ERCP 存在高風險的患者，如伴 Oddis 功能障礙，此類患者應轉診到專業中心接受治療[9]。在條件允許的情況下，盡量用其他方法代替診斷性 ERCP，如磁共振胰膽管成像或超聲內鏡可以提供清晰準確的胰膽管圖像[10]。盡量做到在明確 ERCP 獲益的情況下，才行 ERCP 及相應操作。
4.1.2 胰管支架 近年來，胰管支架用于 PEP 的預防越來越普遍，安置胰管支架可有效避免壺腹部損傷、Oddis 括約肌痙攣以及過多造影劑注入等所致的胰液、膽汁引流不暢，從而降低胰管高壓，防止 PEP 的發生。最近的多項 Meta 分析研究表明，胰管支架可有效降低 PEP 的發生，從而縮短患者的住院時間，減輕其經濟負擔[11]，尤其使中重型 PEP 患者受益[12]。Choudhary 等[11]的隨機對照研究表明，存在 PEP 高危因素的患者預防性安置胰管支架可降低 PEP 的發生率。目前，比較肯定的是預防性安置胰管支架在某些情況下可以有效降低 PEP 的發生，包括 Oddis 括約肌功能障礙、括約肌預切開、乳頭括約肌球囊擴張、壺腹切開以及胰管導絲引導下插管[13]。Cha 等[14]的研究表明，胰管支架置入的患者行括約肌預切開發生 PEP 的風險下降至 4.3%，并建議所有預切開的患者都預防性安置胰管支架。同時，內鏡醫師應注意選擇適合患者的胰管支架，包括大小及類型等。一般認為，直徑為 5F 或 3F 的胰管支架比其他長度的支架更容易取出。通常首選 5F 支架，因其可以套在 0.09 cm 的導絲上，操作更簡便快捷，不過這兩種類型的支架在預防 PEP 方面無顯著差異[15-16]。安置胰管支架也存在一些缺點，比如胰管損傷、支架移位、置入支架失敗等，這些可以通過換用相對光滑柔軟以及豬尾支架加以改善[17]。胰管支架的材料、設計以及胰管支架治療技術有待進一步研究提高，以取得更完善的臨床療效。
4.1.3 導絲引導下插管 導絲輔助插管首次受到人們關注是基于一項 400 例患者的前瞻性研究中，將患者隨機分為導絲引導插管和傳統的直接插管，結果表明導絲引導插管組無 PEP 發生，而對照組 PEP 發生率為 4%[18]。隨后的大規模研究發現，導絲引導下插管 PEP 的發生率為 2%～9%，而直接插管 PEP 的發生率為 10%～17%[19-20]。最近的相關研究結果表明，導絲引導下插管成功率更高，尤其適用于困難插管的患者；導絲輔助插管可減少括約肌預切開的需要，同時減少了造影劑的使用，并且避免了造影劑注入胰管，進而降低了PEP的發生率[19, 21]。
4.1.4 內鏡下括約肌預切開術 以往認為括約肌預切開是 PEP 的危險因素，現在越來越多的研究者認為預切開本身并不是導致 PEP 的原因，而真正原因是括約肌切開前的一些因素，包括造影劑注入胰管，以及反復多次插管所致的括約肌痙攣、乳頭水腫及胰管損傷等[22]。在一項納入 966 例患者的分析中發現，括約肌預切開的患者中 PEP 發生率為 2.5%，而持續嘗試插管的患者中 PEP 發生率為 5.3%[21]。新近的研究指出，括約肌預切開可提高困難 ERCP 的成功率，減少 PEP 的發生，但應在嚴格掌握適應證的情況下由經驗豐富的內鏡醫師操作。
4.2 藥物預防 PEP 的療效
4.2.1 非甾體抗炎藥（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAID） NSAID 是目前所有預防 PEP 中療效比較肯定的藥物，大量研究表明，吲哚美辛及雙氯芬酸在預防 PEP 方面安全且有效[23-24]。NSAID 主要通過抑制磷脂酶 A2、環氧合酶以及白細胞介素等炎性介質的作用從而阻斷某個階段的炎癥反應[25]。Feurer 等[26]研究表明術前經直腸給予 100 mg 吲哚美辛或雙氯酚酸可顯著降低 PEP 的發生率，但口服、肌肉注射或靜脈注射的療效尚需進一步研究證實。Elmunzer 等[27]對 602 例 PEP 高風險患者進行了一項隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心臨床試驗，結果表明吲哚美辛組 PEP 發生率為 9.2%，安慰劑組 PEP 發生率為 16.9%，差異有統計學意義（P<0.05），且吲哚美辛組有減輕胰腺炎程度的趨勢；ERCP 術前或術后立即經直腸給予吲哚美辛不僅可使高風險患者的 PEP 發生率明顯降低，還可降低中重型 PEP 的發生率，縮短患者的住院時間，同時并未增加 NSAID 的不良反應。因 NSAID 價格便宜、給藥方便、用藥安全、療效確切，故其在 PEP 預防方面作為優選藥物使用。
4.2.2 蛋白酶抑制劑 蛋白酶抑制劑通過抑制蛋白酶原的激活發揮作用，這在急性胰腺炎早期起著重要作用。這類藥物包括加貝酯、烏司他丁、萘莫司他等。一些文獻報道了此類藥物用于預防 PEP[28-29]。目前對于這類藥物療效的研究有著不同的結論，有研究表明加貝酯和烏司他丁在降低 PEP 發生率方面無顯著的臨床效果[30]。Yoo 等[31]的 Meta 分析結果支持大劑量使用加貝酯和烏司他丁對預防 PEP 有效，但因其數據不統一不能作為臨床推廣使用的依據。萘莫司他是一種新型胰蛋白酶抑制劑，其半衰期是加貝酯的 20 倍，藥物效力是加貝酯的 10～100 倍。相關研究表明萘莫司他對降低低風險患者的 PEP 有效，但在降低高風險患者的 PEP 方面，治療組與安慰劑組的結果比較差異無統計學意義（P>0.05）[28-29]。
4.2.3 生長抑素及類似物 生長抑素及其人工合成的長效類似物奧曲肽通過抑制胰腺外分泌、減輕胰腺自身消化，從而阻止胰腺炎的病理生理過程。但對其具體療效還存在較多爭議，有待研究進一步證實。一項隨機對照試驗的結果表明，生長抑素（以 0.25 mg/h 的速度靜脈維持 6 h）聯合使用雙氯芬酸（100 mg 術前 30～60 min 經直腸給藥），術后 PEP 發生率明顯低于對照組[32]。另一項隨機對照研究表明大劑量的生長抑素可降低 ERCP 術后高淀粉酶血癥，但并不能降低 PEP 的發生率[33]。1 篇評估生長抑素和奧曲肽預防 PEP 療效的 Meta 分析指出，生長抑素可以降低 PEP 的發生率，然而奧曲肽在這方面并不起作用，同時亞組分析結果表明大劑量生長抑素（0.25 mg/h 靜脈維持超過 12 h）或小劑量（250 μg）單次快速靜脈注射對預防 PEP 最有效，尤其適用于亞組中相對高風險患者，如行胰管注射和膽管括約肌切開的患者[34]。基于現有的研究數據，并不推薦 ERCP 術前預防性使用生長抑素及奧曲肽。
4.2.4 血管活性藥物 有研究報道，一些藥物通過舒張乳頭括約肌可降低括約肌壓力，從而促進胰液的排泌，這些藥物包括硝苯地平、硝酸甘油、利多卡因、腎上腺素、肉毒桿菌等，但是對于此類藥物的確切療效仍有較多爭議。近期一項研究指出，硝酸甘油可降低 PEP 的總發病率，但不能降低重度 PEP 的發病率。同時，給藥方式會影響其療效，發現舌下含服比經皮及局部給藥更有效，但其不良反應也較明顯，如瞬間低血壓、頭痛等[5, 35]。局部使用腎上腺素對預防 PEP 可能有效，但僅限于診斷性 ERCP。歐洲消化內鏡學會不推薦常規使用硝酸甘油或腎上腺素預防 PEP，也無足夠證據證實其他藥物能降低括約肌壓力及 PEP 的發生率[5, 36]。
4.2.5 抗生素 目前尚無令人信服的研究證實抗生素對預防 PEP 有效。R?ty 等[37]在 1 項隨機對照試驗中發現頭孢他啶對 PEP 有預防作用，治療組與對照組 PEP 的發生率分別為 2.6% 及 9.4%（P=0.009），但這項研究的方法學質量較低，同時 PEP 的發生機制與感染有一定關系，這一初步研究結果有待大規模試驗證實。
4.2.6 積極靜脈補液 對 62 例患者的初步研究中發現，在圍手術期經靜脈充分給予乳酸林格液可以降低 PEP 的發生率，研究中所有接受充分靜脈補液的患者均未發生 PEP，而接受常規補液的患者 PEP 的發生率為 17%（P=0.016），且所有接受試驗的患者均無容量負荷過重的表現[38]。另有 2 個觀察性研究也表明靜脈充分補液可以減輕 PEP 的嚴重程度[39-40]。
4.2.7 其他 目前尚無證據表明糖皮質激素、抗氧化劑、肝素、白細胞介素-10 以及某些抗炎藥物（除吲哚美辛和雙氯酚酸外）如己酮可可堿、塞馬莫德、血小板活化重組因子乙酰水解酶可降低 PEP 的發生率。相關的 Meta 分析結果表明，PEP 的發生率在糖皮質激素組與對照組間的差異無統計學意義（P>0.05）[41]； 而別嘌啍、N-乙酰半胱氨酸、β-胡蘿卜素這 3 個抗氧化物在降低 PEP 發生率及嚴重程度方面作用不明顯[42]。同樣，也不推薦這些藥物用于預防 PEP。
5 結語
ERCP 是治療胰膽管疾病的重要手段之一，對其并發癥 PEP 的預防首先要求操作者掌握其適應證并嚴格篩選患者，同時應明確 PEP 的相關危險因素，盡量避免診斷性 ERCP 和高風險低受益的操作，建議用無創性檢查如磁共振胰膽管成像或超聲內鏡代替診斷性 ERCP。患者及操作等因素都會成為 PEP 相關危險因素，2014 年歐洲胃腸道內鏡學會對 ERCP 術后胰腺炎的預防指南中建議：對所有無相關禁忌證的患者常規術前 30～60 min 或術后立即經直腸給予 100 mg 吲哚美辛或雙氯酚酸預防 PEP，這對患者來說安全有效、方便可行。此外，對于高危患者建議預防性安置 5F 胰管支架，插管時應首選導絲引導下輔助插管。對于 NSAID 禁忌及無法安置胰管支架或安置不成功的高危患者，可以考慮以舌下含服硝酸甘油或 250 μg 生長抑素快速靜脈注射作為預防措施。