引用本文： 高平, 湯園園, 張樹波, 周春旺, 高曉增, 賈瑜淑, 姚美. 麻醉護士疼痛管理對產婦分娩鎮痛效果的影響. 華西醫學, 2017, 32(6): 897-900. doi: 10.7507/1002-0179.201509083 復制
分娩期產生的劇烈而持續的疼痛，導致了宮縮乏力、產程延長，難產率和剖宮產率增加[1]。分娩鎮痛術可使產痛明顯減輕，縮短產程，使產婦順利分娩，是降低并發癥發生率及剖宮產率，確保母兒安全有效的一種方法[2]。麻醉護士不僅掌握麻醉基本理論和技術，也掌握分娩鎮痛技術的操作、基本原理及常見合并癥的搶救措施，能進行詳盡的麻醉知識宣教，在分娩鎮痛疼痛管理方面有獨特的優勢[3]。故我院從 2015 年 7 月—8 月由麻醉護士對分娩鎮痛產婦實施疼痛管理，得到了多數產婦認可。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院 2015 年 7 月—8 月收治的自愿行分娩鎮痛的 100 例產婦。納入標準：足月初產婦，單胎頭位，胎兒宮內情況良好，預測經陰道分娩無困難。排除標準：臍帶脫垂、前置胎盤、胎盤早剝、內科、產科合并癥。采用隨機數字表法隨機分為對照組和鎮痛組，每組各 50 例。鎮痛組年齡 22～34 歲，平均（24.32±2.86）歲；孕周 38～41 周，平均（38.97±0.79）周。對照組年齡 21～36 歲，平均（27.52±5.43）歲；孕周 37～41 周，平均（39.32±0.88）周。兩組產婦在年齡、孕周方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本項目已獲得華北理工大學附屬醫院倫理委員會批準，并征得產婦的同意，簽署知情同意書。
1.2 儀器和藥品
靜脈電子鎮痛泵（愛普科學儀器江蘇有限公司，產品編號：DDB-I–B 型微電腦電動注藥泵）；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，規格 1 mg/支，批準文號：國藥準字 H20030199）。藥物濃度配比：1 mg 瑞芬太尼+100 mL 生理鹽水注入自控鎮痛泵內，濃度為 10 μg/mL，背景劑量為 8～10 mL/h，自控量為 4 mL，鎖定時間為 3 min，宮口開全后停止使用鎮痛泵。
1.3 鎮痛方法
對照組產婦開始規律宮縮，并進入產程潛伏期時（宮口開至 3 cm），靜脈留置針開放靜脈，連接鎮痛泵按照預先設置給予靜脈自控鎮痛，如果產婦感覺鎮痛效果不滿意時，可自行按壓追加按鍵，直至得到確切的鎮痛效果，進入第二產程停止用藥。助產師觀察產婦宮縮、陰道出血量及胎兒情況。鎮痛組在此基礎上由麻醉護士從產婦入院后直到產婦送到愛嬰區為止全程予以分娩鎮痛健康宣教、疼痛管理及護理干預，具體如下：
1.3.1 產前 產婦入院后由麻醉護士通過網絡、圖片進行產前分娩鎮痛健康教育，包括分娩生理過程、分娩鎮痛應用方法、應對措施及安全性，對于產婦最為關心的藥物不良反應問題進行詳細介紹，瑞芬太尼靜脈鎮痛泵用藥量極少，在母體及胎兒體內代謝快，停止用藥后體內無殘留，且不影響產程，為母兒提供安全保障，同時請經歷過無痛分娩的產婦講解成功經驗，通過榜樣的宣傳可以增強產婦無痛分娩的信心。
1.3.2 第一產程 麻醉護士陪伴產婦，以親切、熱情的態度與之交談，使產婦心情愉悅更好地配合醫務人員。當輸入麻醉鎮痛藥后，待產婦感覺輕松安靜，進入淺淺的睡眠，此時麻醉護士需密切觀察產婦用藥后的反應，既要避免過量對產婦身體健康引起傷害又要避免藥量不夠引起的不適，保證最佳的鎮痛效果[4]。嚴密觀察宮縮及胎心情況，如有呼吸頻率減慢，血氧飽和度下降，應及時調整鎮痛藥的輸注速度或者暫停輸注藥物，給予面罩進行吸氧；如有呼吸抑制發生，應采取簡易呼吸器加壓給氧，同時暫停輸注藥物。宮口近開全時停止注入麻醉藥物，以逐漸恢復產婦對宮縮的感覺，防止第二產程延長。
1.3.3 第二產程 麻醉護士應正確評估產婦疼痛反應程度，正確指導產婦在宮縮時向下排便式屏氣，安撫并理解產婦，使其在心情愉悅的情況下配合分娩，同時備好新生兒所需物品及各種搶救器械，正確進行新生兒 Apgar 評分。
1.3.4 第三產程 密切觀察血壓、呼吸、子宮收縮情況及陰道出血量。胎兒娩出后，麻醉護士重新開啟鎮痛泵，還需追加藥量至會陰縫合完畢，并撤下止痛泵以減輕疼痛，鼓勵產婦早日下床活動。
1.4 觀察指標
1.4.1 分娩痛分級（第一產程） 0 級（無痛）：腰酸或稍感不適；Ⅰ級（輕度）：輕度可忍受的痛，腰酸痛，微汗或不適，睡眠基本不干擾；Ⅱ級（中度）：明顯腰酸痛，伴呼吸急促、出汗，可忍受，睡眠不干擾；Ⅲ級（重度）：腰酸痛劇烈，不能忍受，輾轉翻身，不能睡眠[5]。
1.4.2 會陰損傷情況 完好無損；Ⅰ度裂傷：會陰部皮膚或黏膜撕裂，未及肌層；Ⅱ度裂傷：骨盆底基層或筋膜撕裂，未累及肛門括約肌；Ⅲ度裂傷：部分或全部肛門括約肌撕裂；會陰側，正中切[6]。
1.4.3 產程時間 第一產程為規律宮縮至宮口開全的時間，第二產程為宮口開全至胎兒娩出的時間，第三產程為胎兒娩出至胎盤娩出的時間[7]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 13.0 軟件包進行統計學分析。產程時間以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；分娩痛和會陰損傷情況用例數和百分比表示，組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組產婦產程疼痛程度、會陰損傷情況比較
鎮痛組產婦產程中疼痛程度明顯低于對照組，差異有統計學意義（Z=–2.908，P=0.004）；會陰損傷情況鎮痛組會陰完整率高，會陰側切率低，與對照組比較，差異有統計學意義（Z=–2.028，P=0.043）。見表 1。
表1
兩組產婦產程疼痛程度、會陰損傷情況比較 [n=50，例（%）]
2.2 兩組產婦產程時間的比較
鎮痛組第一、二產程時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.001）；鎮痛組與對照組第三產程時間差異無統計學意義（P=0.654）。見表 2。
表2
兩組產婦產程時間比較（n=50，min，
）
3 討論
3.1 我國分娩鎮痛發展緩慢的原因及瑞芬太尼的使用情況
分娩鎮痛術通過應用藥物及非藥物方法減輕或解除產婦分娩時的疼痛[8]，對母嬰安全可靠。目前我國剖宮產率高達 50%，分娩鎮痛率卻不足 1%[9]。影響我國無痛分娩實施的因素如下[10]：① 產婦缺乏對無痛分娩技術的認識，對麻醉藥物使胎兒及自身健康產生影響而心存顧慮；② 我國大部分醫院的麻醉醫師人員編制是根據手術臺數量配比，每日應付日常手術人員已很緊張，面對分娩鎮痛工作更是無暇顧及；③ 醫院未設立專門醫療項目及收費標準，各相關科室人員積極性不高。
瑞芬太尼靜脈自控給藥是近年來應用于臨床的一種新的分娩鎮痛方式，具有鎮痛效果良好，起效快、清除快、操作簡便等優點，為恐懼分娩疼痛的孕婦提供了安全、有效的分娩鎮痛方法，尤其適用于有椎管內鎮痛禁忌證或拒絕椎管內鎮痛的患者[11]。然而，心率減慢和呼吸抑制是瑞芬太尼使用過程中最常見的并發癥，這也是靜脈分娩鎮痛無法大范圍推廣的主要原因，常規的產科護理無法達到靜脈分娩鎮痛監護和管理的要求，存在嚴重的安全隱患[12]。但是隨著麻醉護士的介入，通過熟悉藥物不良反應和熟練掌握合并癥搶救措施的麻醉護士工作，加強了對瑞芬太尼靜脈自控鎮痛分娩的監護與管理，可有效減輕分娩疼痛，監測母親及胎兒狀況，及時處理異常情況，不干擾產程進展，為母嬰安全提供了保障。
3.2 麻醉護士對分娩鎮痛產婦疼痛管理的意義及分娩鎮痛方案的選擇
本研究結果表明由麻醉護士管理分娩鎮痛產婦的圍產程期，可以有效地減輕產婦的分娩疼痛感，鎮痛組產程疼痛程度 0～Ⅲ級分別為 36 例（72%）、12 例（24%）、2 例（4%）和 0 例（0%），對照組分別為 23 例（46%）、17 例（34%）、8 例（16%）、2 例（4%）；產婦配合度高，產婦和家屬均樂于接受，使產婦以積極的心態配合分娩，加速產程進展，鎮痛組第一產程為（462.32±101.27）min，第二產程為（63.58±10.38）min，對照組分別為（568.27±113.28）min，（76.92±11.24）min，第三產程并未因應用鎮痛藥物而發生產程延長，從而縮短了產婦分娩鎮痛總產程；減輕會陰損傷情況，鎮痛組會陰損傷情況完好無損、會陰側/正中切、Ⅰ～Ⅲ度裂傷分別為 31 例（62%）、7 例（14%）、8 例（16%）、4 例（8%）和 0 例（0%），對照組分別為 21 例（42%）、12 例（24%）、10 例（20%）、7 例（14%）和 0 例（0%），但本研究發現，即使在鎮痛組也存在個別患者疼痛分級為中級，這說明相對于鎮痛更為確切的硬膜外分娩鎮痛來說，靜脈鎮痛方案仍然存在一定的局限性，當患者不存在椎管內麻醉的禁忌證時，椎管內給予局部麻醉藥的分娩鎮痛方法仍然是目前值得推薦的方案[13]。
3.3 麻醉護士的健康宣教及鎮痛管理
麻醉護士熟悉鎮痛藥物的藥理作用、不良反應，通過對住院產婦進行分娩鎮痛宣教、使產婦了解分娩鎮痛是疼痛程度的明顯降低和舒適度的增加、麻醉藥物劑量濃度遠低于剖宮產的麻醉劑量，大約相當于剖宮產的 1/20～1/10，經由胎盤吸收的量更是微乎其微[14]。同時，通過對選擇方法、時機以及鎮痛管理的講解，使更多產婦了解、享受到分娩鎮痛服務。在分娩鎮痛并發癥管理方面，通過麻醉護士的細心觀察和處理，對藥物過量導致的產婦的呼吸、循環抑制和胎兒的宮內抑制能及時發現，與以往的非專業人士管理相比，最大限度地確保產婦和胎兒的生命安全。
總之，麻醉護士對分娩鎮痛產婦進行疼痛管理，增強產婦自然分娩的信心，確保了產婦和胎兒生命安全，同時降低了麻醉醫生工作量，保證了護理的完整性[15]，提高了產婦對醫護人員的滿意度和信任度，值得在臨床廣泛推廣。
分娩期產生的劇烈而持續的疼痛，導致了宮縮乏力、產程延長，難產率和剖宮產率增加[1]。分娩鎮痛術可使產痛明顯減輕，縮短產程，使產婦順利分娩，是降低并發癥發生率及剖宮產率，確保母兒安全有效的一種方法[2]。麻醉護士不僅掌握麻醉基本理論和技術，也掌握分娩鎮痛技術的操作、基本原理及常見合并癥的搶救措施，能進行詳盡的麻醉知識宣教，在分娩鎮痛疼痛管理方面有獨特的優勢[3]。故我院從 2015 年 7 月—8 月由麻醉護士對分娩鎮痛產婦實施疼痛管理，得到了多數產婦認可。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院 2015 年 7 月—8 月收治的自愿行分娩鎮痛的 100 例產婦。納入標準：足月初產婦，單胎頭位，胎兒宮內情況良好，預測經陰道分娩無困難。排除標準：臍帶脫垂、前置胎盤、胎盤早剝、內科、產科合并癥。采用隨機數字表法隨機分為對照組和鎮痛組，每組各 50 例。鎮痛組年齡 22～34 歲，平均（24.32±2.86）歲；孕周 38～41 周，平均（38.97±0.79）周。對照組年齡 21～36 歲，平均（27.52±5.43）歲；孕周 37～41 周，平均（39.32±0.88）周。兩組產婦在年齡、孕周方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本項目已獲得華北理工大學附屬醫院倫理委員會批準，并征得產婦的同意，簽署知情同意書。
1.2 儀器和藥品
靜脈電子鎮痛泵（愛普科學儀器江蘇有限公司，產品編號：DDB-I–B 型微電腦電動注藥泵）；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，規格 1 mg/支，批準文號：國藥準字 H20030199）。藥物濃度配比：1 mg 瑞芬太尼+100 mL 生理鹽水注入自控鎮痛泵內，濃度為 10 μg/mL，背景劑量為 8～10 mL/h，自控量為 4 mL，鎖定時間為 3 min，宮口開全后停止使用鎮痛泵。
1.3 鎮痛方法
對照組產婦開始規律宮縮，并進入產程潛伏期時（宮口開至 3 cm），靜脈留置針開放靜脈，連接鎮痛泵按照預先設置給予靜脈自控鎮痛，如果產婦感覺鎮痛效果不滿意時，可自行按壓追加按鍵，直至得到確切的鎮痛效果，進入第二產程停止用藥。助產師觀察產婦宮縮、陰道出血量及胎兒情況。鎮痛組在此基礎上由麻醉護士從產婦入院后直到產婦送到愛嬰區為止全程予以分娩鎮痛健康宣教、疼痛管理及護理干預，具體如下：
1.3.1 產前 產婦入院后由麻醉護士通過網絡、圖片進行產前分娩鎮痛健康教育，包括分娩生理過程、分娩鎮痛應用方法、應對措施及安全性，對于產婦最為關心的藥物不良反應問題進行詳細介紹，瑞芬太尼靜脈鎮痛泵用藥量極少，在母體及胎兒體內代謝快，停止用藥后體內無殘留，且不影響產程，為母兒提供安全保障，同時請經歷過無痛分娩的產婦講解成功經驗，通過榜樣的宣傳可以增強產婦無痛分娩的信心。
1.3.2 第一產程 麻醉護士陪伴產婦，以親切、熱情的態度與之交談，使產婦心情愉悅更好地配合醫務人員。當輸入麻醉鎮痛藥后，待產婦感覺輕松安靜，進入淺淺的睡眠，此時麻醉護士需密切觀察產婦用藥后的反應，既要避免過量對產婦身體健康引起傷害又要避免藥量不夠引起的不適，保證最佳的鎮痛效果[4]。嚴密觀察宮縮及胎心情況，如有呼吸頻率減慢，血氧飽和度下降，應及時調整鎮痛藥的輸注速度或者暫停輸注藥物，給予面罩進行吸氧；如有呼吸抑制發生，應采取簡易呼吸器加壓給氧，同時暫停輸注藥物。宮口近開全時停止注入麻醉藥物，以逐漸恢復產婦對宮縮的感覺，防止第二產程延長。
1.3.3 第二產程 麻醉護士應正確評估產婦疼痛反應程度，正確指導產婦在宮縮時向下排便式屏氣，安撫并理解產婦，使其在心情愉悅的情況下配合分娩，同時備好新生兒所需物品及各種搶救器械，正確進行新生兒 Apgar 評分。
1.3.4 第三產程 密切觀察血壓、呼吸、子宮收縮情況及陰道出血量。胎兒娩出后，麻醉護士重新開啟鎮痛泵，還需追加藥量至會陰縫合完畢，并撤下止痛泵以減輕疼痛，鼓勵產婦早日下床活動。
1.4 觀察指標
1.4.1 分娩痛分級（第一產程） 0 級（無痛）：腰酸或稍感不適；Ⅰ級（輕度）：輕度可忍受的痛，腰酸痛，微汗或不適，睡眠基本不干擾；Ⅱ級（中度）：明顯腰酸痛，伴呼吸急促、出汗，可忍受，睡眠不干擾；Ⅲ級（重度）：腰酸痛劇烈，不能忍受，輾轉翻身，不能睡眠[5]。
1.4.2 會陰損傷情況 完好無損；Ⅰ度裂傷：會陰部皮膚或黏膜撕裂，未及肌層；Ⅱ度裂傷：骨盆底基層或筋膜撕裂，未累及肛門括約肌；Ⅲ度裂傷：部分或全部肛門括約肌撕裂；會陰側，正中切[6]。
1.4.3 產程時間 第一產程為規律宮縮至宮口開全的時間，第二產程為宮口開全至胎兒娩出的時間，第三產程為胎兒娩出至胎盤娩出的時間[7]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 13.0 軟件包進行統計學分析。產程時間以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；分娩痛和會陰損傷情況用例數和百分比表示，組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組產婦產程疼痛程度、會陰損傷情況比較
鎮痛組產婦產程中疼痛程度明顯低于對照組，差異有統計學意義（Z=–2.908，P=0.004）；會陰損傷情況鎮痛組會陰完整率高，會陰側切率低，與對照組比較，差異有統計學意義（Z=–2.028，P=0.043）。見表 1。
表1
兩組產婦產程疼痛程度、會陰損傷情況比較 [n=50，例（%）]
2.2 兩組產婦產程時間的比較
鎮痛組第一、二產程時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.001）；鎮痛組與對照組第三產程時間差異無統計學意義（P=0.654）。見表 2。
表2
兩組產婦產程時間比較（n=50，min，
）
3 討論
3.1 我國分娩鎮痛發展緩慢的原因及瑞芬太尼的使用情況
分娩鎮痛術通過應用藥物及非藥物方法減輕或解除產婦分娩時的疼痛[8]，對母嬰安全可靠。目前我國剖宮產率高達 50%，分娩鎮痛率卻不足 1%[9]。影響我國無痛分娩實施的因素如下[10]：① 產婦缺乏對無痛分娩技術的認識，對麻醉藥物使胎兒及自身健康產生影響而心存顧慮；② 我國大部分醫院的麻醉醫師人員編制是根據手術臺數量配比，每日應付日常手術人員已很緊張，面對分娩鎮痛工作更是無暇顧及；③ 醫院未設立專門醫療項目及收費標準，各相關科室人員積極性不高。
瑞芬太尼靜脈自控給藥是近年來應用于臨床的一種新的分娩鎮痛方式，具有鎮痛效果良好，起效快、清除快、操作簡便等優點，為恐懼分娩疼痛的孕婦提供了安全、有效的分娩鎮痛方法，尤其適用于有椎管內鎮痛禁忌證或拒絕椎管內鎮痛的患者[11]。然而，心率減慢和呼吸抑制是瑞芬太尼使用過程中最常見的并發癥，這也是靜脈分娩鎮痛無法大范圍推廣的主要原因，常規的產科護理無法達到靜脈分娩鎮痛監護和管理的要求，存在嚴重的安全隱患[12]。但是隨著麻醉護士的介入，通過熟悉藥物不良反應和熟練掌握合并癥搶救措施的麻醉護士工作，加強了對瑞芬太尼靜脈自控鎮痛分娩的監護與管理，可有效減輕分娩疼痛，監測母親及胎兒狀況，及時處理異常情況，不干擾產程進展，為母嬰安全提供了保障。
3.2 麻醉護士對分娩鎮痛產婦疼痛管理的意義及分娩鎮痛方案的選擇
本研究結果表明由麻醉護士管理分娩鎮痛產婦的圍產程期，可以有效地減輕產婦的分娩疼痛感，鎮痛組產程疼痛程度 0～Ⅲ級分別為 36 例（72%）、12 例（24%）、2 例（4%）和 0 例（0%），對照組分別為 23 例（46%）、17 例（34%）、8 例（16%）、2 例（4%）；產婦配合度高，產婦和家屬均樂于接受，使產婦以積極的心態配合分娩，加速產程進展，鎮痛組第一產程為（462.32±101.27）min，第二產程為（63.58±10.38）min，對照組分別為（568.27±113.28）min，（76.92±11.24）min，第三產程并未因應用鎮痛藥物而發生產程延長，從而縮短了產婦分娩鎮痛總產程；減輕會陰損傷情況，鎮痛組會陰損傷情況完好無損、會陰側/正中切、Ⅰ～Ⅲ度裂傷分別為 31 例（62%）、7 例（14%）、8 例（16%）、4 例（8%）和 0 例（0%），對照組分別為 21 例（42%）、12 例（24%）、10 例（20%）、7 例（14%）和 0 例（0%），但本研究發現，即使在鎮痛組也存在個別患者疼痛分級為中級，這說明相對于鎮痛更為確切的硬膜外分娩鎮痛來說，靜脈鎮痛方案仍然存在一定的局限性，當患者不存在椎管內麻醉的禁忌證時，椎管內給予局部麻醉藥的分娩鎮痛方法仍然是目前值得推薦的方案[13]。
3.3 麻醉護士的健康宣教及鎮痛管理
麻醉護士熟悉鎮痛藥物的藥理作用、不良反應，通過對住院產婦進行分娩鎮痛宣教、使產婦了解分娩鎮痛是疼痛程度的明顯降低和舒適度的增加、麻醉藥物劑量濃度遠低于剖宮產的麻醉劑量，大約相當于剖宮產的 1/20～1/10，經由胎盤吸收的量更是微乎其微[14]。同時，通過對選擇方法、時機以及鎮痛管理的講解，使更多產婦了解、享受到分娩鎮痛服務。在分娩鎮痛并發癥管理方面，通過麻醉護士的細心觀察和處理，對藥物過量導致的產婦的呼吸、循環抑制和胎兒的宮內抑制能及時發現，與以往的非專業人士管理相比，最大限度地確保產婦和胎兒的生命安全。
總之，麻醉護士對分娩鎮痛產婦進行疼痛管理，增強產婦自然分娩的信心，確保了產婦和胎兒生命安全，同時降低了麻醉醫生工作量，保證了護理的完整性[15]，提高了產婦對醫護人員的滿意度和信任度，值得在臨床廣泛推廣。
