引用本文： 周雪麗, 秦敏, 任英, 李莉, 刁永書, 唐曉紅, 鐘慧, 李孜. 腹膜透析相關性腹膜炎的細菌譜及耐藥性分析. 華西醫學, 2017, 32(8): 1221-1224. doi: 10.7507/1002-0179.201509057 復制
目前，在多達 130 個國家，平均接近 11% 的透析人群即超過 20 萬患者使用腹膜透析的方式治療終末期腎衰竭[1]。隨著腹膜透析技術的發展，腹膜透析相關性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）的發生率近年來雖顯著下降，但仍是導致患者退出腹膜透析或死亡的重要原因[2-3]。由于抗菌藥物的廣泛應用，引起 PDAP 的病原體及耐藥性有所改變。下面就我科 2014 年 PDAP 患者的致病菌及其耐藥性作一回顧性分析，探討其致病菌譜和耐藥率的分布，旨在為臨床合理用藥提供理論依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧分析 2014 年 1 月—12 月在我科行持續非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）治療并發生 PDAP 的 64 例患者的臨床資料，其中男 33 例，女 31 例；年齡 22～81 歲，平均（47.0±17.2）歲；原發疾病：慢性腎小球腎炎 26 例，糖尿病腎病 11 例，高血壓腎病 9 例，狼瘡腎炎 3 例，梗阻性腎病 1 例，病因不明 14 例。PDAP 診斷標準：參照 2010 年國際腹膜透析協會（International Association of Peritoneal Dialysis，ISPD）指南[4]：① 有 PDAP 的癥狀和體征；② 透出液白細胞總數>100 個/μL（留腹至少 2 h 以上），多形核中性粒細胞至少占 50%；③ 透出液病原菌培養陽性。以上 3 條標準中若符合 2 條即可診斷。
1.2 方法
1.2.1 藥物敏感性（藥敏）試驗 所有患者院外發生 PDAP，入院時留取標本及時送醫院檢驗科，采用簡易法，即血培養瓶中注入 5～10 mL 腹膜透析液，腹膜透析液接種于血平板，置 35℃ 培養箱內孵育 16～18 h，藥敏采用紙片擴散法，結果嚴格按照美國臨床實驗室標準化委員會推薦的標準判斷[5]。
1.2.2 PDAP 治療 當患者院外出現 PDAP 癥狀體征時，及時來我院就診，留取透出液，送檢腹膜透析液常規、致病菌培養及藥敏試驗。根據 2010 年 ISPD 指南[4]，常規在腹膜透析液中加入第 1 代頭孢菌素與第 3 代頭孢菌素治療，感染嚴重時同時給予抗菌藥物靜脈滴注治療。如培養結果顯示對上述抗菌藥物不敏感，則根據藥敏結果改用敏感藥物，并按照指南建議的療程進行抗菌治療。一旦診斷為真菌性腹膜炎（fungal perit，FP），給予拔管，同時使用抗真菌藥物治療。如培養陰性對初期經驗抗菌藥物（即加入第 1 代頭孢菌素與第 3 代頭孢菌素）治療有效，根據指南療程為 14 d。
1.3 觀察指標
回顧分析透出液細菌培養的陽性率與病原菌種類；觀察革蘭陽性（Gram-positive，G+）菌、革蘭陰性（Gram-negative，G–）菌、真菌的耐藥率；耐藥率=耐藥株數/總株數×100%，結果由實驗室信息系統直接計算；根據 PDAP 治愈的標準判斷 PDAP 是否完全緩解（臨床癥狀消失，透出液常規檢查有核細胞<100×106/L[6]），觀察患者轉歸情況。
2 結果
2.1 透出液陽性率與病原菌種類
64 例患者發生共 PDAP 72 例次，其中 4 例出現 2 次感染，2 例出現 3 次感染。病原菌培養陽性共 36 株，陽性率為 50.0%，其中 G+菌 24 株（66.7%），G– 菌 7 株（19.7%），真菌 5 株（13.9%）。其中表皮葡萄球菌感染最為常見［5 株（13.9%）］，其次為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌［均為 4 株（11.1%）］。G+ 球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌 15 株（62.5%），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）9 株（37.5%）。G– 菌中，產超廣譜 β-內酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBL）陰性桿菌 2 株（28.6%）。具體病原菌種類見表 1。
表1
PDAP 病原菌構成（n=36）
2.2 PDAP 致病菌的耐藥性
在 24 株 G+ 菌的藥敏試驗中，G+ 菌對萬古霉素、利奈唑胺、利福平與替加環素最為敏感，耐藥率均為 0%。其次為奎奴普丁/達福普汀、四環素、左氧氟沙星與慶大霉素，分別為 6.0%、13.0%、14.3% 與 26.3%，頭孢唑啉耐藥率為 50.0%。對青霉素 G 的耐藥率最高，為 81.3%（表 2）。7 株 G– 菌藥敏試驗中，G– 桿菌對亞胺培南與丁胺卡那的耐藥率均為 0%，對慶大霉素和頭孢他啶的耐藥率均為 28.6%，對左氧氟沙星耐藥率為 42.9%，對頭孢唑肟耐藥率 為66.7%，對氨芐青霉素耐藥率為 100.0%（表 3）。在 5 株真菌藥敏試驗中，對伊曲康唑、二性霉素、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑均敏感，耐藥率為 0%。
表2
引起 PDAP 的 G+ 球菌藥敏試驗結果
表3
引起 PDAP 的 G– 球菌藥敏試驗結果
2.3 PDAP 轉歸
36 例病原菌培養陽性的患者中，其中 G+ 菌感染的患者轉血液透析 2 例、死亡 1 例；G– 菌感染患者全部治愈，無退出患者；FP 的患者轉血液透析 4 例，死亡 1 例。病原菌培養陰性的患者中，轉血液透析 4 例，死亡 3 例。CAPD 的退出率為 20.8%，病死率 6.94%；其余患者均治愈，治愈率為 79.2%。
3 討論
PDAP 是患者退出腹膜透析及影響其生存率最主要的原因之一[7]，不僅增加患者的痛苦和經濟負擔，反復感染可影響腹膜的透析功能，部分患者只好放棄腹膜透析治療[8]，有效控制 PDAP 對腹膜功能的保護具有非常重要的作用。因此，加強腹膜透析液的培養及藥敏對指導臨床治療有非常重要的意義。
ISPD 推薦采用 50 mL 腹膜透析液離心后取沉淀物培養，或在血培養瓶中直接培養的方法[4]，我中心采用的是在血培養瓶中注入 10 mL 腹膜透出液，與 ISPD 推薦的培養方法基本一致。本組 72 例次 PDAP 中分離出致病菌 36 株（50.0%），細菌培養陰性的 PDAP 占 50.0%，與文獻[9-11]報道有差距，且高于岳華等[12]報道的結果，未達 ISPD 要求的“培養陰性的 PDAP 不應該大于 PDAP 發生事件的 20%”標準[4]。分析導致培養陰性率較高的可能因素有：① PDAP 病原菌培養陰性的 36 例次患者，16 例次（44.4%）患者曾經有院外用抗菌藥物史，如自行口服阿莫西林及頭孢菌素類抗菌藥物或在當地醫院未行病原學檢測即開始抗菌治療，培養前患者已接受抗菌藥物治療；② 部分患者透析液留腹時間不足，透出液中致病菌濃度太低；③ 培養系統是否不利于致病菌生長；④ 致病菌隱藏于巨噬細胞中[13]。
本研究結果提示，G+ 菌仍然是最常見的致病菌（66.7%），其中又以凝固酶陰性葡萄球菌最為多見（62.5%）；表皮葡萄球菌（13.9%）最為多見，其次為金黃色葡萄球菌，其構成比與國內、外其他腹膜透析中心研究的結果[14-15]相類似。最常見的易感因素多與接觸污染有關，感染途徑首先考慮操作污染：操作不規范，包括不戴口罩、不洗手、不及時進行空氣消毒及接觸污染等。因此，應加強對患者換液操作、管路護理，維護出口和預防感染進行教育培訓，從而降低 PDAP 的發生率。且嚴密的監督隨訪以及再培訓教育是預防 PDAP 的關鍵措施。分析 7 例次 G– 菌所致 PDAP，發現 4 例次（57.1%）患者在 PDAP 發生時存在腹瀉，要考慮腸道感染。及早改善便秘、腹瀉等癥狀，可預防腸源性細菌所致 PDAP 的發生[16]。
發生 PDAP 后在細菌培養和藥敏結果未出來之前，應盡快開始使用經驗性抗菌藥物進行治療。其經驗性初始抗菌藥物治療宜根據既往經驗選擇兼顧 G– 菌、G+ 菌抗菌譜的藥物，后根據藥敏試驗結果予以針對性用藥。2010 年 ISPD 推薦頭孢唑啉（或萬古霉素）聯合第 3 代頭孢菌素類（如頭孢他啶）或氨基糖苷類藥物[4]，而只有當藥敏結果支持喹諾酮類抗菌藥物時才將它作為 G– 桿菌的經驗性治療。從本中心藥敏試驗分析，G+ 菌對萬古霉素的耐藥率為 0%，對左氧氟沙星、慶大霉素、頭孢唑啉耐藥率分別為 14.3%、26.3%、50.0%，提示左氧氟沙星、慶大霉素（或萬古霉素）可作為治療 G+ 菌感染的經驗性用藥，如選用頭孢唑林作為 G+ 經驗抗菌治療，3 d 后無明顯療效應及時換藥。G– 桿菌對丁胺卡那霉素和亞胺培南耐藥率均為 0%，對慶大霉素和頭孢他啶的耐藥率均為 28.6%，對左氧氟沙星耐藥率為 42.9%，對氨芐青霉素耐藥率為 100.0%，提示頭孢他啶仍可作為治療 G– 菌感染的經驗性用藥，也可選用丁胺卡那霉素或亞胺培南。
FP 后果十分嚴重，主要附著在腹膜透析管壁生長，靜脈使用抗真菌藥物難以滲透到這些部位，一些證據顯示迅速拔管聯合抗真菌治療可以降低患者的死亡風險[17]。本藥敏試驗共發現 5 例次（13.9%）真菌，其中 3 例次患者曾有院外使用抗菌藥物史。故對于反復使用抗菌藥物的 PDAP 患者及免疫力低下者，要警惕真菌感染。FP 的治療相當困難，目前抗真菌藥效果并不理想，FP 拔管率、病死率極高。本研究發生 FP 5 例次，拔管 4 例，死亡 1 例。
PDAP 作為腹膜透析患者住院和技術失敗的主要原因，應該予以足夠的重視[18]。加強對腹膜透析患者初始腹膜透析操作的培訓和定期再評估考核，及時發現問題，采取針對性措施，可有效預防 PDAP 的發生[19]；對發生了 PDAP 的患者住院實行綠色通道，指導患者正確留取腹膜透析液標本并送檢，重癥患者盡早收治住院。總之，長期大量不規則應用抗菌藥物，導致耐藥菌株增多，病原體構成譜發生變化；及時監測病原體流行狀況及耐藥性，仍然是目前臨床上有效合理抗感染治療的主要手段。
目前，在多達 130 個國家，平均接近 11% 的透析人群即超過 20 萬患者使用腹膜透析的方式治療終末期腎衰竭[1]。隨著腹膜透析技術的發展，腹膜透析相關性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）的發生率近年來雖顯著下降，但仍是導致患者退出腹膜透析或死亡的重要原因[2-3]。由于抗菌藥物的廣泛應用，引起 PDAP 的病原體及耐藥性有所改變。下面就我科 2014 年 PDAP 患者的致病菌及其耐藥性作一回顧性分析，探討其致病菌譜和耐藥率的分布，旨在為臨床合理用藥提供理論依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧分析 2014 年 1 月—12 月在我科行持續非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）治療并發生 PDAP 的 64 例患者的臨床資料，其中男 33 例，女 31 例；年齡 22～81 歲，平均（47.0±17.2）歲；原發疾病：慢性腎小球腎炎 26 例，糖尿病腎病 11 例，高血壓腎病 9 例，狼瘡腎炎 3 例，梗阻性腎病 1 例，病因不明 14 例。PDAP 診斷標準：參照 2010 年國際腹膜透析協會（International Association of Peritoneal Dialysis，ISPD）指南[4]：① 有 PDAP 的癥狀和體征；② 透出液白細胞總數>100 個/μL（留腹至少 2 h 以上），多形核中性粒細胞至少占 50%；③ 透出液病原菌培養陽性。以上 3 條標準中若符合 2 條即可診斷。
1.2 方法
1.2.1 藥物敏感性（藥敏）試驗 所有患者院外發生 PDAP，入院時留取標本及時送醫院檢驗科，采用簡易法，即血培養瓶中注入 5～10 mL 腹膜透析液，腹膜透析液接種于血平板，置 35℃ 培養箱內孵育 16～18 h，藥敏采用紙片擴散法，結果嚴格按照美國臨床實驗室標準化委員會推薦的標準判斷[5]。
1.2.2 PDAP 治療 當患者院外出現 PDAP 癥狀體征時，及時來我院就診，留取透出液，送檢腹膜透析液常規、致病菌培養及藥敏試驗。根據 2010 年 ISPD 指南[4]，常規在腹膜透析液中加入第 1 代頭孢菌素與第 3 代頭孢菌素治療，感染嚴重時同時給予抗菌藥物靜脈滴注治療。如培養結果顯示對上述抗菌藥物不敏感，則根據藥敏結果改用敏感藥物，并按照指南建議的療程進行抗菌治療。一旦診斷為真菌性腹膜炎（fungal perit，FP），給予拔管，同時使用抗真菌藥物治療。如培養陰性對初期經驗抗菌藥物（即加入第 1 代頭孢菌素與第 3 代頭孢菌素）治療有效，根據指南療程為 14 d。
1.3 觀察指標
回顧分析透出液細菌培養的陽性率與病原菌種類；觀察革蘭陽性（Gram-positive，G+）菌、革蘭陰性（Gram-negative，G–）菌、真菌的耐藥率；耐藥率=耐藥株數/總株數×100%，結果由實驗室信息系統直接計算；根據 PDAP 治愈的標準判斷 PDAP 是否完全緩解（臨床癥狀消失，透出液常規檢查有核細胞<100×106/L[6]），觀察患者轉歸情況。
2 結果
2.1 透出液陽性率與病原菌種類
64 例患者發生共 PDAP 72 例次，其中 4 例出現 2 次感染，2 例出現 3 次感染。病原菌培養陽性共 36 株，陽性率為 50.0%，其中 G+菌 24 株（66.7%），G– 菌 7 株（19.7%），真菌 5 株（13.9%）。其中表皮葡萄球菌感染最為常見［5 株（13.9%）］，其次為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌［均為 4 株（11.1%）］。G+ 球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌 15 株（62.5%），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）9 株（37.5%）。G– 菌中，產超廣譜 β-內酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBL）陰性桿菌 2 株（28.6%）。具體病原菌種類見表 1。
表1
PDAP 病原菌構成（n=36）
2.2 PDAP 致病菌的耐藥性
在 24 株 G+ 菌的藥敏試驗中，G+ 菌對萬古霉素、利奈唑胺、利福平與替加環素最為敏感，耐藥率均為 0%。其次為奎奴普丁/達福普汀、四環素、左氧氟沙星與慶大霉素，分別為 6.0%、13.0%、14.3% 與 26.3%，頭孢唑啉耐藥率為 50.0%。對青霉素 G 的耐藥率最高，為 81.3%（表 2）。7 株 G– 菌藥敏試驗中，G– 桿菌對亞胺培南與丁胺卡那的耐藥率均為 0%，對慶大霉素和頭孢他啶的耐藥率均為 28.6%，對左氧氟沙星耐藥率為 42.9%，對頭孢唑肟耐藥率 為66.7%，對氨芐青霉素耐藥率為 100.0%（表 3）。在 5 株真菌藥敏試驗中，對伊曲康唑、二性霉素、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑均敏感，耐藥率為 0%。
表2
引起 PDAP 的 G+ 球菌藥敏試驗結果
表3
引起 PDAP 的 G– 球菌藥敏試驗結果
2.3 PDAP 轉歸
36 例病原菌培養陽性的患者中，其中 G+ 菌感染的患者轉血液透析 2 例、死亡 1 例；G– 菌感染患者全部治愈，無退出患者；FP 的患者轉血液透析 4 例，死亡 1 例。病原菌培養陰性的患者中，轉血液透析 4 例，死亡 3 例。CAPD 的退出率為 20.8%，病死率 6.94%；其余患者均治愈，治愈率為 79.2%。
3 討論
PDAP 是患者退出腹膜透析及影響其生存率最主要的原因之一[7]，不僅增加患者的痛苦和經濟負擔，反復感染可影響腹膜的透析功能，部分患者只好放棄腹膜透析治療[8]，有效控制 PDAP 對腹膜功能的保護具有非常重要的作用。因此，加強腹膜透析液的培養及藥敏對指導臨床治療有非常重要的意義。
ISPD 推薦采用 50 mL 腹膜透析液離心后取沉淀物培養，或在血培養瓶中直接培養的方法[4]，我中心采用的是在血培養瓶中注入 10 mL 腹膜透出液，與 ISPD 推薦的培養方法基本一致。本組 72 例次 PDAP 中分離出致病菌 36 株（50.0%），細菌培養陰性的 PDAP 占 50.0%，與文獻[9-11]報道有差距，且高于岳華等[12]報道的結果，未達 ISPD 要求的“培養陰性的 PDAP 不應該大于 PDAP 發生事件的 20%”標準[4]。分析導致培養陰性率較高的可能因素有：① PDAP 病原菌培養陰性的 36 例次患者，16 例次（44.4%）患者曾經有院外用抗菌藥物史，如自行口服阿莫西林及頭孢菌素類抗菌藥物或在當地醫院未行病原學檢測即開始抗菌治療，培養前患者已接受抗菌藥物治療；② 部分患者透析液留腹時間不足，透出液中致病菌濃度太低；③ 培養系統是否不利于致病菌生長；④ 致病菌隱藏于巨噬細胞中[13]。
本研究結果提示，G+ 菌仍然是最常見的致病菌（66.7%），其中又以凝固酶陰性葡萄球菌最為多見（62.5%）；表皮葡萄球菌（13.9%）最為多見，其次為金黃色葡萄球菌，其構成比與國內、外其他腹膜透析中心研究的結果[14-15]相類似。最常見的易感因素多與接觸污染有關，感染途徑首先考慮操作污染：操作不規范，包括不戴口罩、不洗手、不及時進行空氣消毒及接觸污染等。因此，應加強對患者換液操作、管路護理，維護出口和預防感染進行教育培訓，從而降低 PDAP 的發生率。且嚴密的監督隨訪以及再培訓教育是預防 PDAP 的關鍵措施。分析 7 例次 G– 菌所致 PDAP，發現 4 例次（57.1%）患者在 PDAP 發生時存在腹瀉，要考慮腸道感染。及早改善便秘、腹瀉等癥狀，可預防腸源性細菌所致 PDAP 的發生[16]。
發生 PDAP 后在細菌培養和藥敏結果未出來之前，應盡快開始使用經驗性抗菌藥物進行治療。其經驗性初始抗菌藥物治療宜根據既往經驗選擇兼顧 G– 菌、G+ 菌抗菌譜的藥物，后根據藥敏試驗結果予以針對性用藥。2010 年 ISPD 推薦頭孢唑啉（或萬古霉素）聯合第 3 代頭孢菌素類（如頭孢他啶）或氨基糖苷類藥物[4]，而只有當藥敏結果支持喹諾酮類抗菌藥物時才將它作為 G– 桿菌的經驗性治療。從本中心藥敏試驗分析，G+ 菌對萬古霉素的耐藥率為 0%，對左氧氟沙星、慶大霉素、頭孢唑啉耐藥率分別為 14.3%、26.3%、50.0%，提示左氧氟沙星、慶大霉素（或萬古霉素）可作為治療 G+ 菌感染的經驗性用藥，如選用頭孢唑林作為 G+ 經驗抗菌治療，3 d 后無明顯療效應及時換藥。G– 桿菌對丁胺卡那霉素和亞胺培南耐藥率均為 0%，對慶大霉素和頭孢他啶的耐藥率均為 28.6%，對左氧氟沙星耐藥率為 42.9%，對氨芐青霉素耐藥率為 100.0%，提示頭孢他啶仍可作為治療 G– 菌感染的經驗性用藥，也可選用丁胺卡那霉素或亞胺培南。
FP 后果十分嚴重，主要附著在腹膜透析管壁生長，靜脈使用抗真菌藥物難以滲透到這些部位，一些證據顯示迅速拔管聯合抗真菌治療可以降低患者的死亡風險[17]。本藥敏試驗共發現 5 例次（13.9%）真菌，其中 3 例次患者曾有院外使用抗菌藥物史。故對于反復使用抗菌藥物的 PDAP 患者及免疫力低下者，要警惕真菌感染。FP 的治療相當困難，目前抗真菌藥效果并不理想，FP 拔管率、病死率極高。本研究發生 FP 5 例次，拔管 4 例，死亡 1 例。
PDAP 作為腹膜透析患者住院和技術失敗的主要原因，應該予以足夠的重視[18]。加強對腹膜透析患者初始腹膜透析操作的培訓和定期再評估考核，及時發現問題，采取針對性措施，可有效預防 PDAP 的發生[19]；對發生了 PDAP 的患者住院實行綠色通道，指導患者正確留取腹膜透析液標本并送檢，重癥患者盡早收治住院。總之，長期大量不規則應用抗菌藥物，導致耐藥菌株增多，病原體構成譜發生變化；及時監測病原體流行狀況及耐藥性，仍然是目前臨床上有效合理抗感染治療的主要手段。
