引用本文： 聶曉冬, 張春梅, 胡西南. 醋酸鈣和復方 α-酮酸對維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響分析. 華西醫學, 2017, 32(4): 520-523. doi: 10.7507/1002-0179.201507099 復制
臨床上，高磷血癥作為慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的一類常見并發癥，是引起繼發性甲狀旁腺機能亢進，引發鈣磷沉積及腎性骨病等情況的重要因素，國際腎臟病全球改善預后委員會于 2006 年提出了“慢性腎臟病-礦物質和骨代謝紊亂”的概念[1]，即隨著腎功能的減退，患者幾乎都有不同程度礦物質和骨代謝紊亂，包括下列 1 項或多項：① 鈣、磷、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）或維生素 D 代謝異常；② 骨轉化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常；③ 血管或其他軟組織鈣化[1]。而其中鈣磷代謝紊亂是最容易識別、早期發現并進行監測的指標。骨代謝紊亂與 CKD 患者嚴重心血管并發癥密切相關，影響患者生存質量，使病死率明顯增加，對維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者有較大危害[2]。近年來發現，MHD 合并高磷血癥有較高的發病率，控制病情進展已刻不容緩[3-4]。以往在臨床上主要利用單一磷結合劑類藥物對 MHD 合并高磷血癥實施治療，雖可獲得一定的效果，但若要使患者的血磷水平符合標準依舊困難。為尋找更具治療價值及安全性的方案，本研究通過聯合醋酸鈣片與復方 α-酮酸治療 MHD 合并高磷血癥患者。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2014 年 5 月—2015 年 5 月在我院接受 MHD 治療的合并高磷血癥患者 112 例實施研究，其中男 72 例，女 40 例；年齡 40～73 歲，平均（53.3±2.6）歲。納入標準[5-6]：① 滿足世界衛生組織關于 MHD 合并高磷血癥的相關診斷標準；② 透析時間>3 個月，頻率 2～3 次/周，4 h/次；③ 患者透析前的血磷>2.0 mmol/L，血清鈣≤2.37 mmol/L，PTH ≤1 000 ng/L；④ 殘腎腎小球濾過率<10 mL/min。排除標準：① 對鈣制劑藥物過敏；② 合并嚴重的心血管系統類疾病；③ 合并血液類疾病；④ 中重度貧血；⑤ 合并惡性腫瘤、嚴重感染或重度營養不良（參照患者主觀整體營養評分量表）。
根據隨機數字法將患者隨機分為 3 組。醋酸鈣組 37 例，其中男 23 例，女 14 例；年齡 41～70 歲，平均（52.9±2.4）歲，透析齡 5～70 個月，平均（23.6±3.4）個月；血紅蛋白 91～125 g/L，平均（117.6±4.4）g/L。復方 α-酮酸組 36 例，其中男 24 例，女 12 例；年齡 40～72 歲，平均（53.4±2.7）歲；透析齡 6～69 個月，平均（24.2±3.7）個月；血紅蛋白 93～121 g/L，平均（116.8±4.7）g/L。聯合用藥組 39 例，其中男 25 例，女 14 例；年齡 40～73 歲，平均（53.2±2.6）歲；透析齡 5～72 個月，平均（23.3±3.6）個月；血紅蛋白 91～122 g/L，平均（117.1±3.9）g/L。3 組患者的性別分布、年齡及透析齡差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。
1.2 治療方法
3 組患者均維持低蛋白飲食。醋酸鈣組給予醋酸鈣片（昆明邦宇藥業公司，國藥準字：H20103013），劑量為 6 片/d，早 1 片，中 2 片，晚 3 片。復方 α-酮酸組給予復方 α-酮酸（北京費森尤斯卡比藥業有限公司，國藥準字：H20041442），劑量為 4 片/次，3 次/d。聯合用藥組予聯合使用醋酸鈣片及復方 α-酮酸，劑量及用法同上兩組。透析方法：采用血液透析，選擇日本東麗公司生產的 B1-1.6H 型號透析器。設定尿素轉運系數為 187 mL/min，超濾系數為 14 mL/（h·mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa），有效面積為 1.6 m2，2～3 次/周，4 h/次。3 組均治療 12 周。
1.3 觀察指標
入選患者在進入研究后均采用初次及末次上機前采集空腹靜脈全血，比較 3 組治療前后的鈣磷代謝指標水平（血磷、血鈣、血鈣磷乘積以及血清 PTH），營養指標水平（肌酐、血清總蛋白和白蛋白），以及治療后的不良反應。其中血清 PTH 利用酶聯免疫法進行檢測，其余指標經過常規血生物化學方法進行檢測，利用 Olympus 5400 型全自動生物化學分析儀實施操作，相關試劑盒為儀器自配，嚴格依照說明書逐步完成。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件分析。計量資料采用均數±標準差表示，3 組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK-q 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 鈣磷代謝指標水平對比
治療前 3 組的血鈣、血磷、血鈣磷乘積與 PTH 水平相比，差異無統計學意義（P>0.05）。治療 12 周后，聯合用藥組的血磷、血鈣磷乘積以及 PTH 水平均分別低于 2 個單項用藥組，差異有統計學意義（P<0.05）；而 2 個單項用藥組各項指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
各組治療前后的鈣磷代謝指標水平對比（
）
表2
各組治療前后的營養指標對比（
）
2.2 營養指標對比
治療前 3 組的肌酐、血清總蛋白以及白蛋白水平相比，差異無統計學意義（P>0.05）。治療 12 周后，聯合用藥組的血清總蛋白及白蛋白水平均分別高于 2 個單項用藥組，差異有統計學意義（P<0.01）；而 2 個單項用藥組各項指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表3
各組治療后的不良反應分析[例（%）]
2.3 不良反應分析
12 周治療期間醋酸鈣組、復方 α-酮酸組、聯合用藥組的不良反應發生率分別為 13.5%、11.1%、15.3%，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
3 討論
臨床上，實施 MHD 治療的患者通常會并發鈣磷代謝紊亂等癥狀，高磷血癥即為主要的并發癥之一。因其與心血管類疾病緊密相關，若不及時給予治療，將嚴重影響患者的生存質量，并增大病死率。常規主要通過低蛋白飲食、充分透析或者口服磷結合劑等方式進行處理，其效果無法得到有效肯定[7-8]。國內一些機構也嘗試使用改變透析模式來達到控制血磷的目的，雖然 MHD 本身可以有效清除血磷，聯合使用血液灌流效果更為顯著[9]，但同樣存在普遍的血磷反跳現象[10]，同時聯合血液灌流無疑顯著增加了 MHD 的治療成本。近年來國外發現，利用醋酸鈣片治療 MHD 患者合并的高磷血癥，能夠降低患者機體內的血磷含量[11-12]，又鑒于復方 α-酮酸可較好地維持正氮平衡，對透析患者的毒性產物具有一定的清除作用，我們通過將醋酸鈣片聯合 α-酮酸治療 MHD 合并高磷血癥患者，旨在尋找更具療效與價值的方案。
本研究結果顯示，3 組治療前的鈣磷代謝指標及營養指標的水平無明顯差異，但治療后聯合用藥組的血磷、血鈣磷乘積以及 PTH 水平均分別低于2 個單項用藥組，血清總蛋白及白蛋白水平均分別高于 2 個單項用藥組，提示應用醋酸鈣片與 α-酮酸聯合治療能夠在不升高患者機體血鈣水平的情況下降低血磷、血鈣磷乘積以及血 PTH 水平，符合國外的相關報道結果[13-14]。原因主要在于 α-酮酸能夠通過非必需氨基酸中的氮逐漸轉化成氨基酸，經過氨基化的作用或者是轉氨基作用形成必需氨基酸，較好地維持了正氮平衡，防止由于蛋白攝入不足而致使營養不良現象的發生，同時其還可利用少量尿素氮，以降低透析過程中毒性產物蓄積。醋酸鈣的應用源自其在胃腸道中的溶解度較高，和食物中含有的磷酸根相結合，降低了磷的吸收，在源頭上控制了血磷的形成，從而對高磷血癥的相關癥狀產生抑制。將醋酸鈣片以及復方 α-酮酸對 MHD 合并高磷血癥患者進行聯合治療，通過較好的協同作用維持了機體內氮磷平衡，有利于患者相關癥狀的緩解。事實上，若單用醋酸鈣或復方 α-酮酸加以治療，兩者治療效果上并未顯示出明顯差異，而且均難以使血磷水平恢復正常，效果顯著低于聯合用藥組，因此，對于 MHD 合并高磷血癥患者的治療措施而言，應選擇綜合性藥物方案，而非單用某種磷結合劑藥物。在不良反應方面，本研究結果顯示，聯合用藥組治療后的不良反應發生率為 15.3%，與其他 2 組相比并無統計學差異，提示聯合應用醋酸鈣以及 α-酮酸的治療方案安全性較好。這亦符合 Huang 等[15]的相關報道結果。
本研究還存在一定的局限性。① 本研究分析了入選患者長期透析時兩個時間斷面的透析前后鈣磷代謝水平，分析時長較短，數據缺少線性，同時為單中心研究，檢驗結果存在偏倚誤差可能。② 本研究并未對飲食影響進行分析。③ 本研究未充分考慮患者殘腎功能的影響。④ 本研究入選患者透析齡跨度較大，未考慮透析齡對鈣磷代謝的影響。⑤ 本研究為短期研究項目，對于療效的長期性還有待觀察。
綜上所述，利用醋酸鈣片聯合復方 α-酮酸對 MHD 合并高磷血癥實施治療，能夠有效改善患者的癥狀，降低血磷水平，安全性較高，值得推薦。
臨床上，高磷血癥作為慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的一類常見并發癥，是引起繼發性甲狀旁腺機能亢進，引發鈣磷沉積及腎性骨病等情況的重要因素，國際腎臟病全球改善預后委員會于 2006 年提出了“慢性腎臟病-礦物質和骨代謝紊亂”的概念[1]，即隨著腎功能的減退，患者幾乎都有不同程度礦物質和骨代謝紊亂，包括下列 1 項或多項：① 鈣、磷、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）或維生素 D 代謝異常；② 骨轉化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常；③ 血管或其他軟組織鈣化[1]。而其中鈣磷代謝紊亂是最容易識別、早期發現并進行監測的指標。骨代謝紊亂與 CKD 患者嚴重心血管并發癥密切相關，影響患者生存質量，使病死率明顯增加，對維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者有較大危害[2]。近年來發現，MHD 合并高磷血癥有較高的發病率，控制病情進展已刻不容緩[3-4]。以往在臨床上主要利用單一磷結合劑類藥物對 MHD 合并高磷血癥實施治療，雖可獲得一定的效果，但若要使患者的血磷水平符合標準依舊困難。為尋找更具治療價值及安全性的方案，本研究通過聯合醋酸鈣片與復方 α-酮酸治療 MHD 合并高磷血癥患者。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2014 年 5 月—2015 年 5 月在我院接受 MHD 治療的合并高磷血癥患者 112 例實施研究，其中男 72 例，女 40 例；年齡 40～73 歲，平均（53.3±2.6）歲。納入標準[5-6]：① 滿足世界衛生組織關于 MHD 合并高磷血癥的相關診斷標準；② 透析時間>3 個月，頻率 2～3 次/周，4 h/次；③ 患者透析前的血磷>2.0 mmol/L，血清鈣≤2.37 mmol/L，PTH ≤1 000 ng/L；④ 殘腎腎小球濾過率<10 mL/min。排除標準：① 對鈣制劑藥物過敏；② 合并嚴重的心血管系統類疾病；③ 合并血液類疾病；④ 中重度貧血；⑤ 合并惡性腫瘤、嚴重感染或重度營養不良（參照患者主觀整體營養評分量表）。
根據隨機數字法將患者隨機分為 3 組。醋酸鈣組 37 例，其中男 23 例，女 14 例；年齡 41～70 歲，平均（52.9±2.4）歲，透析齡 5～70 個月，平均（23.6±3.4）個月；血紅蛋白 91～125 g/L，平均（117.6±4.4）g/L。復方 α-酮酸組 36 例，其中男 24 例，女 12 例；年齡 40～72 歲，平均（53.4±2.7）歲；透析齡 6～69 個月，平均（24.2±3.7）個月；血紅蛋白 93～121 g/L，平均（116.8±4.7）g/L。聯合用藥組 39 例，其中男 25 例，女 14 例；年齡 40～73 歲，平均（53.2±2.6）歲；透析齡 5～72 個月，平均（23.3±3.6）個月；血紅蛋白 91～122 g/L，平均（117.1±3.9）g/L。3 組患者的性別分布、年齡及透析齡差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。
1.2 治療方法
3 組患者均維持低蛋白飲食。醋酸鈣組給予醋酸鈣片（昆明邦宇藥業公司，國藥準字：H20103013），劑量為 6 片/d，早 1 片，中 2 片，晚 3 片。復方 α-酮酸組給予復方 α-酮酸（北京費森尤斯卡比藥業有限公司，國藥準字：H20041442），劑量為 4 片/次，3 次/d。聯合用藥組予聯合使用醋酸鈣片及復方 α-酮酸，劑量及用法同上兩組。透析方法：采用血液透析，選擇日本東麗公司生產的 B1-1.6H 型號透析器。設定尿素轉運系數為 187 mL/min，超濾系數為 14 mL/（h·mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa），有效面積為 1.6 m2，2～3 次/周，4 h/次。3 組均治療 12 周。
1.3 觀察指標
入選患者在進入研究后均采用初次及末次上機前采集空腹靜脈全血，比較 3 組治療前后的鈣磷代謝指標水平（血磷、血鈣、血鈣磷乘積以及血清 PTH），營養指標水平（肌酐、血清總蛋白和白蛋白），以及治療后的不良反應。其中血清 PTH 利用酶聯免疫法進行檢測，其余指標經過常規血生物化學方法進行檢測，利用 Olympus 5400 型全自動生物化學分析儀實施操作，相關試劑盒為儀器自配，嚴格依照說明書逐步完成。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件分析。計量資料采用均數±標準差表示，3 組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK-q 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 鈣磷代謝指標水平對比
治療前 3 組的血鈣、血磷、血鈣磷乘積與 PTH 水平相比，差異無統計學意義（P>0.05）。治療 12 周后，聯合用藥組的血磷、血鈣磷乘積以及 PTH 水平均分別低于 2 個單項用藥組，差異有統計學意義（P<0.05）；而 2 個單項用藥組各項指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
各組治療前后的鈣磷代謝指標水平對比（
）
表2
各組治療前后的營養指標對比（
）
2.2 營養指標對比
治療前 3 組的肌酐、血清總蛋白以及白蛋白水平相比，差異無統計學意義（P>0.05）。治療 12 周后，聯合用藥組的血清總蛋白及白蛋白水平均分別高于 2 個單項用藥組，差異有統計學意義（P<0.01）；而 2 個單項用藥組各項指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表3
各組治療后的不良反應分析[例（%）]
2.3 不良反應分析
12 周治療期間醋酸鈣組、復方 α-酮酸組、聯合用藥組的不良反應發生率分別為 13.5%、11.1%、15.3%，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
3 討論
臨床上，實施 MHD 治療的患者通常會并發鈣磷代謝紊亂等癥狀，高磷血癥即為主要的并發癥之一。因其與心血管類疾病緊密相關，若不及時給予治療，將嚴重影響患者的生存質量，并增大病死率。常規主要通過低蛋白飲食、充分透析或者口服磷結合劑等方式進行處理，其效果無法得到有效肯定[7-8]。國內一些機構也嘗試使用改變透析模式來達到控制血磷的目的，雖然 MHD 本身可以有效清除血磷，聯合使用血液灌流效果更為顯著[9]，但同樣存在普遍的血磷反跳現象[10]，同時聯合血液灌流無疑顯著增加了 MHD 的治療成本。近年來國外發現，利用醋酸鈣片治療 MHD 患者合并的高磷血癥，能夠降低患者機體內的血磷含量[11-12]，又鑒于復方 α-酮酸可較好地維持正氮平衡，對透析患者的毒性產物具有一定的清除作用，我們通過將醋酸鈣片聯合 α-酮酸治療 MHD 合并高磷血癥患者，旨在尋找更具療效與價值的方案。
本研究結果顯示，3 組治療前的鈣磷代謝指標及營養指標的水平無明顯差異，但治療后聯合用藥組的血磷、血鈣磷乘積以及 PTH 水平均分別低于2 個單項用藥組，血清總蛋白及白蛋白水平均分別高于 2 個單項用藥組，提示應用醋酸鈣片與 α-酮酸聯合治療能夠在不升高患者機體血鈣水平的情況下降低血磷、血鈣磷乘積以及血 PTH 水平，符合國外的相關報道結果[13-14]。原因主要在于 α-酮酸能夠通過非必需氨基酸中的氮逐漸轉化成氨基酸，經過氨基化的作用或者是轉氨基作用形成必需氨基酸，較好地維持了正氮平衡，防止由于蛋白攝入不足而致使營養不良現象的發生，同時其還可利用少量尿素氮，以降低透析過程中毒性產物蓄積。醋酸鈣的應用源自其在胃腸道中的溶解度較高，和食物中含有的磷酸根相結合，降低了磷的吸收，在源頭上控制了血磷的形成，從而對高磷血癥的相關癥狀產生抑制。將醋酸鈣片以及復方 α-酮酸對 MHD 合并高磷血癥患者進行聯合治療，通過較好的協同作用維持了機體內氮磷平衡，有利于患者相關癥狀的緩解。事實上，若單用醋酸鈣或復方 α-酮酸加以治療，兩者治療效果上并未顯示出明顯差異，而且均難以使血磷水平恢復正常，效果顯著低于聯合用藥組，因此，對于 MHD 合并高磷血癥患者的治療措施而言，應選擇綜合性藥物方案，而非單用某種磷結合劑藥物。在不良反應方面，本研究結果顯示，聯合用藥組治療后的不良反應發生率為 15.3%，與其他 2 組相比并無統計學差異，提示聯合應用醋酸鈣以及 α-酮酸的治療方案安全性較好。這亦符合 Huang 等[15]的相關報道結果。
本研究還存在一定的局限性。① 本研究分析了入選患者長期透析時兩個時間斷面的透析前后鈣磷代謝水平，分析時長較短，數據缺少線性，同時為單中心研究，檢驗結果存在偏倚誤差可能。② 本研究并未對飲食影響進行分析。③ 本研究未充分考慮患者殘腎功能的影響。④ 本研究入選患者透析齡跨度較大，未考慮透析齡對鈣磷代謝的影響。⑤ 本研究為短期研究項目，對于療效的長期性還有待觀察。
綜上所述，利用醋酸鈣片聯合復方 α-酮酸對 MHD 合并高磷血癥實施治療，能夠有效改善患者的癥狀，降低血磷水平，安全性較高，值得推薦。
