病例介紹　患者，男，51 歲。因“胸腹部貫通傷 10⁺ h”于 2014 年 12 月 21 日入院。10⁺ h 前，患者不慎從 2 樓摔下，落在直立的鋼管上，鋼管自會陰貫通至左肩（圖 1），被緊急送至當地醫院。受傷后患者意識清楚，在當地醫院建立靜脈通道并簡單包扎止血后入我院急診科。患者既往有高血壓病史，服藥不規律，曾服用利血平。

圖1 胸腹部貫通傷彩色像 從會陰貫通至左肩

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體格檢查：體溫 36.7℃，心率 114 次/min，呼吸 40 次/min，血壓 100/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑 3 mm，對光反射靈敏。可見從會陰入、左肩出的鋼管。入口創面約為 15 cm×15 cm，出口創面約為 10 cm×10 cm，伴皮瓣缺損。左肺呼吸音降低，雙肺未聞及干濕啰音，腹部無開放性創傷，全腹無壓痛及反跳痛，骨盆無開放性創傷。我院急診超聲檢查結果示：左腎囊腫；前列腺長大伴鈣化；心包腔少量積液；雙側胸腔少量積液；左側氣胸？腹腔積氣？ X 線檢查提示：胸腹盆腔內見管狀金屬影貫穿其中，部分組織被遮擋顯示不清。① 左側胸腔積液、積血可能，左側胸壁軟組織腫脹、積氣，雙肺散在斑片影，多系炎癥或肺挫傷，縱隔向右側移位；② 腹腔腸道未見擴張；③ 骨盆諸骨未見確切骨折及關節脫位征象，左側恥骨不除外骨折可能。診斷：① 胸腹部貫通傷；② 原發性高血壓；③ 左腎囊腫。

患者完成術前準備后，直接由急診科送入手術室。麻醉前安置左側胸腔閉式引流管，引流出大量氣體及 400 mL 血液。靜脈注射咪達唑侖 4 mg 后，患者入睡，自主呼吸良好，嘗試手控正壓通氣，右側胸廓起伏良好，給予依托咪酯 20 mg，羅庫溴銨 50 mg，在可視喉鏡觀察下順利插入 37F 右側雙腔氣管導管，深度 29 cm。聽診判斷導管位置良好，雙肺隔離良好，術中采用靜吸復合全身麻醉。氣管插管后超聲引導下經右頸內靜脈置入 9F 血管鞘。患者于右斜臥位開始手術。暴露好腹腔、胸腔和左鎖骨區后，見鋼管自左側腹股溝區穿入，于腹壁內移行約 30 cm，貫穿空腸系膜，穿破膈肌進入胸腔。距屈氏韌帶約 50 cm 處小腸約 1.5 m 表面多發挫傷及穿孔，顏色灰暗，部分小腸腸管被鋼管推入胸腔。橫結腸近脾曲處腸壁表面漿膜可見約 10 cm 裂傷，未見穿孔及缺血。胃大彎側血管弓出血，局部形成小血腫。鋼管穿透左側膈肌經胸腔穿透左側鎖骨區。胸腔內積血約 1 500 mL。左肺上葉舌段及下葉基底段破損，左側膈神經斷裂，部分胃及破損小腸突入胸腔并有腸內容物流入胸腔。準備拔出鋼管前，所有相關人員到場，血管外科醫生手術臺下準備，備好紅細胞懸液、血漿和搶救藥品等。鋼管緩慢拔出后，發現患者頸部血管破裂出血，血管外科會診確定為左鎖骨下靜脈破裂，立即予以修補。行肺葉部分切除、小腸部分切除、小腸修補、小腸吻合、左鎖骨下靜脈修補、左側腹股溝、左側肩部創面清創縫合術。患者入手術室后，立即開始積極補液，早期使用血管活性藥物、激素、抗感染及維持內環境穩定等綜合治療。手術共歷時 8 h 50 min，由普通外科、胸外科、血管外科、骨科共同完成手術。術中共輸入晶體液 7 500 mL，膠體液 1 500 mL，紅細胞懸液 10 U，血漿 1 150 mL，導出尿量 1 700 mL。出手術室時血氣分析結果示：二氧化碳分壓 47.6 mm Hg，氧分壓 114 mm Hg，血紅蛋白濃度 92 g/L，血細胞比容 27%，血鈉濃度 142 mmol/L，血鉀濃度 4 mmol/L，血鈣濃度 1.07 mmol/L，酸堿度 7.297，堿剩余 －3 mmol/L，標準碳酸氫鹽 23.3 mmol/L。患者入重癥監護病房后，進行呼吸支持、維持循環及內環境穩定、抗感染、糾正凝血功能、營養支持等治療，術后第 11 天拔出氣管導管，術后第 14 天轉回病房，術后第 20 天行左肩部及左腹股溝擴創術，二次手術 5 d 后順利出院。

討論　急診創傷患者的術前評估十分重要，需要從受傷機制、呼吸及循環狀況、禁食禁飲、既往史方面評估。受傷機制：不同于槍傷，鋼管貫通傷中鋼管本身對損傷的臟器有壓迫止血作用，掩蓋了臟器損傷的癥狀。本例患者雖然生命體征尚平穩，但仍需要急診超聲仔細篩查有無實質臟器的損傷；該患者鋼管內部未發現任何人體組織，提示貫通過程中實質臟器可能無明顯損傷。循環狀況：患者血壓 100/50 mm Hg，心率 100 次/min，尚穩定。呼吸狀況：患者呼吸急促。胸部 X 線檢查提示：左側氣胸，雙側胸腔積液。肺部損傷所致氣胸在正壓通氣后可轉化為張力性氣胸，因此一定要在麻醉前安置好胸腔閉式引流管。該患者為胸腹貫通傷，可能存在氣管及支氣管裂傷，胸腔閉式引流仍無法避免氣管及支氣管裂傷在正壓通氣后導致通氣困難。禁食情況：該患者從最后一次進食到受傷已超過 8 h 且傷后未進食，故可判斷為非飽胃患者。既往史：該患者既往有高血壓，曾服用利血平，未規律服藥，近期未服用利血平。

誘導方式的選擇對于胸腹部貫通傷患者至關重要。此類患者可能存在氣管及支氣管裂傷，術前需仔細排查。氣道損傷 19% 單純發生在氣管，76% 僅發生在支氣管^[1]。對于氣管及支氣管裂傷，有時僅通過胸部 CT 是很難發現的，而纖維支氣管鏡檢查受到可行性的限制，CT 氣管及支氣管樹三維重建對于潛在的氣管及支氣管裂傷具有診斷意義^[2]。本例急診患者術前僅有胸部 X 線檢查及彩色超聲檢查，未提示氣管及支氣管裂傷。一旦發生氣管及支氣管裂傷，正壓通氣后氣體將從裂口溢出而無法到有功能的肺組織進行氣體交換，導致缺氧及二氧化碳蓄積等嚴重后果，且氣體溢出會造成縱隔移位導致插管困難。考慮到仍然不能排除氣管及支氣管裂傷可能，采用了保留自主呼吸的誘導方式，自主呼吸時肺內為負壓，即使有氣管及支氣管裂傷也可以保證一定的通氣。自主呼吸間隙手控正壓通氣時患者右側胸廓起伏良好（患者本身左側氣胸），排除氣管及支氣管裂傷可能。本例患者僅有左側肺損傷而無氣管及支氣管裂傷，已安置了胸腔閉式引流管，因此給予肌松藥羅庫溴銨后插入雙腔氣管導管行正壓通氣。若正壓通氣試驗發現氣管裂傷，則應插入較細的氣管導管到裂口遠端，再行正壓通氣，開胸后由手術者將新的無菌氣管導管置入裂口遠端并連接呼吸機進行正壓通氣行氣管裂口縫合術，縫合完畢后拔除遠端氣管導管將近端氣管導管送入到吻合口下。若是支氣管裂傷，則插入雙腔氣管導管后單肺正壓輔助通氣，再行支氣管吻合術^[3]。

鋼管貫通傷患者術中管理應注意失血性休克及感染性休克的發生。液體通道建立的注意事項：① 液體所建立的通道可以有效進入循環，需要關注創傷部位以及手術部位。本例患者為胸腹損傷，懷疑可能下腔靜脈系統損傷，則應避免在下腔靜脈系統屬支建立液體通道。② 選擇可以快速建立靜脈通道的部位。③ 當外周靜脈及中心靜脈反復穿刺失敗后，可以考慮替代方法（如骨髓輸液或海綿體輸液^[4-5]），具備穿刺條件后再次進行穿刺。本例患者建立了中心靜脈及雙上肢靜脈通路。該患者為異物貫通傷，術中急性失血性休克風險大。鋼管在體內時對臟器及血管有壓迫止血作用，而拔出鋼管的過程中，損傷臟器及血管失去鋼管的壓迫可能會發生急性大出血，所以拔出過程必須在明視下進行以便發生大出血后及時止血，且應緩慢拔出，拔出同時止血觀察，避免同時出現 2 處以上的活動性出血。鋼管拔出過程中為減少對機體的二次損傷應選擇順著插入方向繼續拔出或者從中間剪斷后從兩端拔出^[6]。本例患者在暴露鋼管良好后，所有相關科室外科醫生到場，準備好血制品和血管活性藥物，開始順著插入方向拔出鋼管。拔出過程緩慢，同時每拔出一個重要臟器或血管就停下來觀察出血情況，在拔出腹腔及胸腔時均無明顯出血因此繼續拔出，完全拔出后發現頸部大量出血，探查發現左鎖骨下靜脈破裂，立即進行了該處的靜脈修補術，同時給予液體及血制品輸入。對于該類創傷患者目前推薦進行限制性液體復蘇，目標血壓只要能維持循環穩定、組織灌注、器官功能即可^[7]。限制性液體復蘇可減少凝血因子丟失和稀釋，減少出血量，減少并發癥發生率，降低病死率，改善預后^[8]。根據呼氣末阻塞試驗、微容量負荷試驗等容量反應試驗來指導擴容可以避免過量補液^[9]。對于血制品的使用，應掌握更嚴格的輸血指征，限制紅細胞懸液的使用，根據血栓彈力圖結果來指導血小板、血漿、冷沉淀的個體化使用，以避免血制品過多使用，降低輸血后并發癥，減少輸血過多所造成的紊亂及炎癥反應，獲得更好的預后^[10-13]。該患者鋼管貫通途徑中并未傷及心臟大血管、下腔靜脈以及肝臟等血量豐富的器官，如果異物貫通途徑損傷了心臟大血管，則應用最快的手術方式快速開胸，先建立體外循環后再進行探查^[14]；若累及了下腔靜脈，有效的暴露是及時進行下腔靜脈阻斷并修補的關鍵，對于肝后下腔靜脈損傷患者可切除已嚴重受損的肝右葉以便顯露止血^[15]。如果貫通傷累及了肝臟，則應準備行肝動脈結扎術及氣囊填塞止血^[16]；對這類胸腹部貫通傷患者經過初步處理后送入手術室后的處理流程見圖 2。

圖2 手術室內胸腹貫通傷處理流程圖

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鋼管為異物，因此對該患者除了要警惕失血性休克，還要警惕感染性休克。本例患者術前及術中均及時使用了抗生素，避免感染加重，但仍然在手術后期感染性休克表現明顯，手術開始后 2 h 已輸入晶體液 5 500 mL，膠體液 1 500 mL，紅細胞懸液 6 U，血漿 600 mL，給予去甲腎上腺素 0.4 μg/（kg·min），腎上腺素 0.1 μg/（kg·min）持續泵入治療，但血壓仍然不穩定。容量復蘇后仍需使用大劑量去甲腎上腺素維持循環的創傷患者，可加用血管加壓素或亞甲藍，亞甲藍通過選擇性抑制一氧化氮-環鳥苷酸途徑起效，主要用于難治性的容量分布型休克（過敏性、感染性休克）^[17]。對于該患者，給予亞甲藍 140 mg 靜脈注射后以 1 mg/（kg·h）的速度持續泵入，同時限制晶體液及膠體液的輸入，繼續輸入血漿及紅細胞懸液后血壓逐漸穩定，血壓波動在（80～120）/（50～70） mm Hg 之間。

綜上，這類胸腹貫通傷的患者因為異物壓迫止血的作用而常常干擾了臟器的損傷評估，且在拔出異物的過程中大出血及二次損傷風險大。術前應仔細評估各重要臟器損傷情況，提防氣管及支氣管斷裂可能；同時采用保留自主呼吸誘導方式結合正壓通氣試驗排除氣管及支氣管損傷。術中首先要清楚暴露異物貫通的行徑，做好人員、相關搶救措施準備后再進行異物拔出，沿著插入方向拔出或從中間剪斷兩端拔出以減少二次損傷，拔出過程應緩慢，每拔出一個貫通的重要臟器或血管應停下來觀察有無出血并及時給予處理。

病例介紹　患者，男，51 歲。因“胸腹部貫通傷 10⁺ h”于 2014 年 12 月 21 日入院。10⁺ h 前，患者不慎從 2 樓摔下，落在直立的鋼管上，鋼管自會陰貫通至左肩（圖 1），被緊急送至當地醫院。受傷后患者意識清楚，在當地醫院建立靜脈通道并簡單包扎止血后入我院急診科。患者既往有高血壓病史，服藥不規律，曾服用利血平。

圖1 胸腹部貫通傷彩色像 從會陰貫通至左肩

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體格檢查：體溫 36.7℃，心率 114 次/min，呼吸 40 次/min，血壓 100/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑 3 mm，對光反射靈敏。可見從會陰入、左肩出的鋼管。入口創面約為 15 cm×15 cm，出口創面約為 10 cm×10 cm，伴皮瓣缺損。左肺呼吸音降低，雙肺未聞及干濕啰音，腹部無開放性創傷，全腹無壓痛及反跳痛，骨盆無開放性創傷。我院急診超聲檢查結果示：左腎囊腫；前列腺長大伴鈣化；心包腔少量積液；雙側胸腔少量積液；左側氣胸？腹腔積氣？ X 線檢查提示：胸腹盆腔內見管狀金屬影貫穿其中，部分組織被遮擋顯示不清。① 左側胸腔積液、積血可能，左側胸壁軟組織腫脹、積氣，雙肺散在斑片影，多系炎癥或肺挫傷，縱隔向右側移位；② 腹腔腸道未見擴張；③ 骨盆諸骨未見確切骨折及關節脫位征象，左側恥骨不除外骨折可能。診斷：① 胸腹部貫通傷；② 原發性高血壓；③ 左腎囊腫。

患者完成術前準備后，直接由急診科送入手術室。麻醉前安置左側胸腔閉式引流管，引流出大量氣體及 400 mL 血液。靜脈注射咪達唑侖 4 mg 后，患者入睡，自主呼吸良好，嘗試手控正壓通氣，右側胸廓起伏良好，給予依托咪酯 20 mg，羅庫溴銨 50 mg，在可視喉鏡觀察下順利插入 37F 右側雙腔氣管導管，深度 29 cm。聽診判斷導管位置良好，雙肺隔離良好，術中采用靜吸復合全身麻醉。氣管插管后超聲引導下經右頸內靜脈置入 9F 血管鞘。患者于右斜臥位開始手術。暴露好腹腔、胸腔和左鎖骨區后，見鋼管自左側腹股溝區穿入，于腹壁內移行約 30 cm，貫穿空腸系膜，穿破膈肌進入胸腔。距屈氏韌帶約 50 cm 處小腸約 1.5 m 表面多發挫傷及穿孔，顏色灰暗，部分小腸腸管被鋼管推入胸腔。橫結腸近脾曲處腸壁表面漿膜可見約 10 cm 裂傷，未見穿孔及缺血。胃大彎側血管弓出血，局部形成小血腫。鋼管穿透左側膈肌經胸腔穿透左側鎖骨區。胸腔內積血約 1 500 mL。左肺上葉舌段及下葉基底段破損，左側膈神經斷裂，部分胃及破損小腸突入胸腔并有腸內容物流入胸腔。準備拔出鋼管前，所有相關人員到場，血管外科醫生手術臺下準備，備好紅細胞懸液、血漿和搶救藥品等。鋼管緩慢拔出后，發現患者頸部血管破裂出血，血管外科會診確定為左鎖骨下靜脈破裂，立即予以修補。行肺葉部分切除、小腸部分切除、小腸修補、小腸吻合、左鎖骨下靜脈修補、左側腹股溝、左側肩部創面清創縫合術。患者入手術室后，立即開始積極補液，早期使用血管活性藥物、激素、抗感染及維持內環境穩定等綜合治療。手術共歷時 8 h 50 min，由普通外科、胸外科、血管外科、骨科共同完成手術。術中共輸入晶體液 7 500 mL，膠體液 1 500 mL，紅細胞懸液 10 U，血漿 1 150 mL，導出尿量 1 700 mL。出手術室時血氣分析結果示：二氧化碳分壓 47.6 mm Hg，氧分壓 114 mm Hg，血紅蛋白濃度 92 g/L，血細胞比容 27%，血鈉濃度 142 mmol/L，血鉀濃度 4 mmol/L，血鈣濃度 1.07 mmol/L，酸堿度 7.297，堿剩余 －3 mmol/L，標準碳酸氫鹽 23.3 mmol/L。患者入重癥監護病房后，進行呼吸支持、維持循環及內環境穩定、抗感染、糾正凝血功能、營養支持等治療，術后第 11 天拔出氣管導管，術后第 14 天轉回病房，術后第 20 天行左肩部及左腹股溝擴創術，二次手術 5 d 后順利出院。

討論　急診創傷患者的術前評估十分重要，需要從受傷機制、呼吸及循環狀況、禁食禁飲、既往史方面評估。受傷機制：不同于槍傷，鋼管貫通傷中鋼管本身對損傷的臟器有壓迫止血作用，掩蓋了臟器損傷的癥狀。本例患者雖然生命體征尚平穩，但仍需要急診超聲仔細篩查有無實質臟器的損傷；該患者鋼管內部未發現任何人體組織，提示貫通過程中實質臟器可能無明顯損傷。循環狀況：患者血壓 100/50 mm Hg，心率 100 次/min，尚穩定。呼吸狀況：患者呼吸急促。胸部 X 線檢查提示：左側氣胸，雙側胸腔積液。肺部損傷所致氣胸在正壓通氣后可轉化為張力性氣胸，因此一定要在麻醉前安置好胸腔閉式引流管。該患者為胸腹貫通傷，可能存在氣管及支氣管裂傷，胸腔閉式引流仍無法避免氣管及支氣管裂傷在正壓通氣后導致通氣困難。禁食情況：該患者從最后一次進食到受傷已超過 8 h 且傷后未進食，故可判斷為非飽胃患者。既往史：該患者既往有高血壓，曾服用利血平，未規律服藥，近期未服用利血平。

誘導方式的選擇對于胸腹部貫通傷患者至關重要。此類患者可能存在氣管及支氣管裂傷，術前需仔細排查。氣道損傷 19% 單純發生在氣管，76% 僅發生在支氣管^[1]。對于氣管及支氣管裂傷，有時僅通過胸部 CT 是很難發現的，而纖維支氣管鏡檢查受到可行性的限制，CT 氣管及支氣管樹三維重建對于潛在的氣管及支氣管裂傷具有診斷意義^[2]。本例急診患者術前僅有胸部 X 線檢查及彩色超聲檢查，未提示氣管及支氣管裂傷。一旦發生氣管及支氣管裂傷，正壓通氣后氣體將從裂口溢出而無法到有功能的肺組織進行氣體交換，導致缺氧及二氧化碳蓄積等嚴重后果，且氣體溢出會造成縱隔移位導致插管困難。考慮到仍然不能排除氣管及支氣管裂傷可能，采用了保留自主呼吸的誘導方式，自主呼吸時肺內為負壓，即使有氣管及支氣管裂傷也可以保證一定的通氣。自主呼吸間隙手控正壓通氣時患者右側胸廓起伏良好（患者本身左側氣胸），排除氣管及支氣管裂傷可能。本例患者僅有左側肺損傷而無氣管及支氣管裂傷，已安置了胸腔閉式引流管，因此給予肌松藥羅庫溴銨后插入雙腔氣管導管行正壓通氣。若正壓通氣試驗發現氣管裂傷，則應插入較細的氣管導管到裂口遠端，再行正壓通氣，開胸后由手術者將新的無菌氣管導管置入裂口遠端并連接呼吸機進行正壓通氣行氣管裂口縫合術，縫合完畢后拔除遠端氣管導管將近端氣管導管送入到吻合口下。若是支氣管裂傷，則插入雙腔氣管導管后單肺正壓輔助通氣，再行支氣管吻合術^[3]。

鋼管貫通傷患者術中管理應注意失血性休克及感染性休克的發生。液體通道建立的注意事項：① 液體所建立的通道可以有效進入循環，需要關注創傷部位以及手術部位。本例患者為胸腹損傷，懷疑可能下腔靜脈系統損傷，則應避免在下腔靜脈系統屬支建立液體通道。② 選擇可以快速建立靜脈通道的部位。③ 當外周靜脈及中心靜脈反復穿刺失敗后，可以考慮替代方法（如骨髓輸液或海綿體輸液^[4-5]），具備穿刺條件后再次進行穿刺。本例患者建立了中心靜脈及雙上肢靜脈通路。該患者為異物貫通傷，術中急性失血性休克風險大。鋼管在體內時對臟器及血管有壓迫止血作用，而拔出鋼管的過程中，損傷臟器及血管失去鋼管的壓迫可能會發生急性大出血，所以拔出過程必須在明視下進行以便發生大出血后及時止血，且應緩慢拔出，拔出同時止血觀察，避免同時出現 2 處以上的活動性出血。鋼管拔出過程中為減少對機體的二次損傷應選擇順著插入方向繼續拔出或者從中間剪斷后從兩端拔出^[6]。本例患者在暴露鋼管良好后，所有相關科室外科醫生到場，準備好血制品和血管活性藥物，開始順著插入方向拔出鋼管。拔出過程緩慢，同時每拔出一個重要臟器或血管就停下來觀察出血情況，在拔出腹腔及胸腔時均無明顯出血因此繼續拔出，完全拔出后發現頸部大量出血，探查發現左鎖骨下靜脈破裂，立即進行了該處的靜脈修補術，同時給予液體及血制品輸入。對于該類創傷患者目前推薦進行限制性液體復蘇，目標血壓只要能維持循環穩定、組織灌注、器官功能即可^[7]。限制性液體復蘇可減少凝血因子丟失和稀釋，減少出血量，減少并發癥發生率，降低病死率，改善預后^[8]。根據呼氣末阻塞試驗、微容量負荷試驗等容量反應試驗來指導擴容可以避免過量補液^[9]。對于血制品的使用，應掌握更嚴格的輸血指征，限制紅細胞懸液的使用，根據血栓彈力圖結果來指導血小板、血漿、冷沉淀的個體化使用，以避免血制品過多使用，降低輸血后并發癥，減少輸血過多所造成的紊亂及炎癥反應，獲得更好的預后^[10-13]。該患者鋼管貫通途徑中并未傷及心臟大血管、下腔靜脈以及肝臟等血量豐富的器官，如果異物貫通途徑損傷了心臟大血管，則應用最快的手術方式快速開胸，先建立體外循環后再進行探查^[14]；若累及了下腔靜脈，有效的暴露是及時進行下腔靜脈阻斷并修補的關鍵，對于肝后下腔靜脈損傷患者可切除已嚴重受損的肝右葉以便顯露止血^[15]。如果貫通傷累及了肝臟，則應準備行肝動脈結扎術及氣囊填塞止血^[16]；對這類胸腹部貫通傷患者經過初步處理后送入手術室后的處理流程見圖 2。

圖2 手術室內胸腹貫通傷處理流程圖

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鋼管為異物，因此對該患者除了要警惕失血性休克，還要警惕感染性休克。本例患者術前及術中均及時使用了抗生素，避免感染加重，但仍然在手術后期感染性休克表現明顯，手術開始后 2 h 已輸入晶體液 5 500 mL，膠體液 1 500 mL，紅細胞懸液 6 U，血漿 600 mL，給予去甲腎上腺素 0.4 μg/（kg·min），腎上腺素 0.1 μg/（kg·min）持續泵入治療，但血壓仍然不穩定。容量復蘇后仍需使用大劑量去甲腎上腺素維持循環的創傷患者，可加用血管加壓素或亞甲藍，亞甲藍通過選擇性抑制一氧化氮-環鳥苷酸途徑起效，主要用于難治性的容量分布型休克（過敏性、感染性休克）^[17]。對于該患者，給予亞甲藍 140 mg 靜脈注射后以 1 mg/（kg·h）的速度持續泵入，同時限制晶體液及膠體液的輸入，繼續輸入血漿及紅細胞懸液后血壓逐漸穩定，血壓波動在（80～120）/（50～70） mm Hg 之間。

綜上，這類胸腹貫通傷的患者因為異物壓迫止血的作用而常常干擾了臟器的損傷評估，且在拔出異物的過程中大出血及二次損傷風險大。術前應仔細評估各重要臟器損傷情況，提防氣管及支氣管斷裂可能；同時采用保留自主呼吸誘導方式結合正壓通氣試驗排除氣管及支氣管損傷。術中首先要清楚暴露異物貫通的行徑，做好人員、相關搶救措施準備后再進行異物拔出，沿著插入方向拔出或從中間剪斷兩端拔出以減少二次損傷，拔出過程應緩慢，每拔出一個貫通的重要臟器或血管應停下來觀察有無出血并及時給予處理。