引用本文： 趙敬生, 胡龍非, 張向陽, 趙寶平, 黨蓉芳, 薛曉玲. 高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的療效觀察. 華西醫學, 2015, 30(12): 2254-2257. doi: 10.7507/1002-0179.20150646 復制
子宮肌瘤是女性婦科常見病、多發病，隨著醫學發展，保留子宮的治療方法較多，高強度聚焦超聲（HIFU）治療就是其中之一[1-4]。本研究回顧性分析了單獨采用HIFU治療子宮肌瘤的安全性和療效觀察。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2012年2月－2014年2月我院收治的145例子宮肌瘤患者，年齡24～54歲，平均（42.0±5.3）歲。肌瘤單發119例，多發26例，共174個肌瘤，其中漿膜下肌瘤11個（6.3%），肌壁間肌瘤149個（85.6%），Ⅱ型黏膜下肌瘤14個（8.1%）；位于子宮前壁82個（47.1%），后壁62個（35.6%），側壁19個（10.9%），宮底11個（6.3%）。
納入標準：①子宮肌瘤診斷[5]明確，有子宮切除的手術指征：子宮增大，子宮≥妊娠10周大小；月經過多、繼發貧血；有壓迫癥狀。②術前檢查齊全。③征得患者和家屬的同意。④其他條件：絕經前婦女；已婚已育；多發性肌瘤，經腹部超聲檢查顯示肌瘤（最大徑＞2 cm）數目≤3個；診斷超聲經腹部掃查時，無明顯聲衰減（＞10 mm范圍）。
排除標準：①有膠原結締組織病史，或有放射治療病史，尤其是腹部放射治療史；②合并妊娠、生殖道急性炎癥，或合并其他婦科良惡性疾病如子宮內膜異位癥、卵巢腫瘤的患者；③宮頸肌瘤；④帶蒂的漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤（宮腔鏡下可切除的）；⑤闊韌帶肌瘤；⑥肌瘤最大徑＞10 cm，血供豐富，可疑肉瘤者；⑦語言交流障礙，不能配合鎮靜鎮痛方案者；⑧有增強 MRI及超聲造影檢查禁忌證者；⑨有手術或麻醉禁忌證者。
1.2 HIFU設備及方法
采用重慶海扶醫療科技股份有限公司生產的JC-200 型聚焦超聲腫瘤治療系統。治療前所有患者均進行嚴格的腸道準備及備皮，前者包括術前3 d低渣、不產氣飲食，術前 12 h 禁食，術前 1 h 溫鹽水清潔灌腸；后者包括臍至恥骨聯合上緣水平脫毛、脫氣和脫脂。插入氣囊導尿管。治療時患者俯臥于治療床上，超聲定位后，根據腫瘤大小、位置預設好治療參數（治療頭頻率 0.9 MHz，治療頭直徑 200 mm，焦距150 mm，能量輸出功率330～400 W），在心電監護下，靜脈給予馬來酸咪達唑侖0.03 mg/kg、芬太尼 1.0 μg/kg鎮靜鎮痛，超聲實時監控下治療。采用點照射方式，每次照射1～4 s，可重復2～8次，根據患者對超聲照射引起的感覺反應和超聲顯像的實時灰度變化調整治療劑量，直到靶區出現團塊狀高回聲改變或采用六氟化硫微泡超聲造影達到治療范圍為治療終點。術后常規口服抗生素 3 d，并監測不良反應 。
1.3 評價指標
1.3.1 影像學評價
采用日立公司生產的AIRIS WENTO 0.5 T MRI設備，治療前及治療后次日行MRI平掃加增強檢查（平掃序列包括T1加權像、T2加權像、T2加權像+脂肪抑制），了解子宮肌瘤位置、大小、數目、信號及血供情況。測量肌瘤三維徑線和無灌注區的三維徑線，計算肌瘤體積、消融體積和消融率。肌瘤體積（V）=a×b×c×0.523 3[6]；肌瘤體積消融率（%）=治療后靶肌瘤非灌注區體積/靶肌瘤體積×100%。根據肌瘤在T2加權像脂肪抑制序列上信號強度與子宮肌層、骨骼肌比較，將信號強度分為 低信號、等信號、高信號、混雜信號。
1.3.2 不良反應監控及評價
記錄消融治療過程中出現的不良反應，并判斷與消融治療的關系。
1.3.3 臨床療效及評價
治療后6、12個月進行隨訪。①用子宮肌瘤癥狀（UFS）和生活質量評估量表（QOL） [7]評估患者臨床癥狀和生活質量的變化；②行MRI 平掃檢查，測量子宮肌瘤體積的縮小情況，計算體積縮小率。肌瘤體積縮小率（%）=（治療前靶肌瘤體積?治療后6、12個月靶肌瘤體積）/治療前靶肌瘤體積。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。由于數據不服從正態分布，采用最小值、最大值和中位數進行統計描述，并用配對秩和檢驗進行兩時間點的比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 HIFU 治療的安全性
145 例患者的 174 個肌瘤均成功完成HIFU消融治療，治療時間 30～322 min，中位時間113.5 min；治療功率 350～400 W，中位功率400 W；輻照時間424～4 278 s，中位時間1 646 s；治療強度430～1 286 s/h，中位強度899.5 s/h；治療劑量167 800～1 710 300 J，中位劑量635 220 J。所有患者在治療過程中呼吸、脈搏、血壓及末梢血氧飽和度及心電圖均正常，出現的主要不適有不同程度的治療區和骶尾部疼痛、皮膚燙感、下肢放射痛、陰道排液及會陰部不適，但均可耐受，發生皮膚淺Ⅱ度熱損傷2例（2～3 周后痊愈），下肢放射痛1例（未影響日常活動，恢復2～3個月后痊愈），術后一過性尿潴留1例，未發生嚴重并發癥及后遺癥，并發癥發生率為2.8%。
2.2 HIFU 治療后肌瘤消融率與體積縮小率情況
在MRI T2加權像脂肪抑制序列上174個肌瘤中低信號102個，等信號14個，高信號36個，混雜信號22個。治療前肌瘤體積為4.61～419.70 cm3，中位體積56.82 cm3。治療后次日肌瘤體積為3.02～578.21 cm3，中位體積56.74 cm3；消融體積為2.42～578.21 cm3，中位消融體積47.84 cm3；肌瘤體積消融率為24%～100%，治療前后肌瘤體積差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后6個月肌瘤體積為0～264.50 cm3，中位體積22.49 cm3；治療后12個月肌瘤體積為0～346.02 cm3，中位體積14.81 cm3。治療后肌瘤逐漸吸收縮小，治療后6、12個月肌瘤體積平均縮小了 60.4 %和73.9 %。治療前與治療后兩個時間點的肌瘤體積差異有統計學意義（P＜0.05），6個月與 12 個月差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖 1。
圖1
多發性子宮肌瘤患者盆腔HIFU治療前后MRI圖像 1a、1b. 分別為治療前MRI平掃和增強圖像，可見子宮后壁呈T2混雜高信號及前壁呈短T2信號，增強呈明顯不均勻強化 1c. 盆腔HIFU治療后即刻MRI增強圖像，可見子宮后壁病變未強化 1d. 盆腔HIFU治療后6個月MRI增強圖像，可見子宮前壁及后壁病變未強化 1e. 盆腔HIFU治療后12個月MRI圖像，可見子宮后壁呈短 T2 信號
2.3 HIFU治療后癥狀改善情況
消融治療前，UFS為3.13～68.75分，中位評分21.88分，QOL評分為9.48～97.41分，中位評分71.55分；消融治療后6個月，UFS評分為0～66.25分，中位評分為9.38分，QOL評分為27.59～100.00分，中位評分為82.76分；消融治療后12個月，UFS評分為0～53.13分，中位評分為6.25分，QOL評分為42.24～100.00分，中位評分為90.52分。消融治療后6、12個月與消融治療前比較，UFS分別降低了57.1%、71.4%，QOL分別升高了15.7%、26.5%；治療前與治療后兩個時間點的UFS及QOL比較，差異有統計學意義（P＜0.05），6 個月與 12 個月差異有統計學意義（P＜0.05）。
隨訪中有6例（占4.1%）患者肌瘤復發，均為單發病灶，在MRI T2加權像脂肪抑制序列上低信號1例（占0.9%），等信號1例（占6.7%），高信號3例（占8.3%），混雜信號1例（占4.5%），4例已行手術治療，術后病理診斷均為平滑肌瘤，其余 2 例仍在繼續觀察隨訪。6例復發病例中1例肌瘤最大直徑 6.5 cm，治療強度 586 s/h，輻照時間1 123 s，治療劑量448300 J，明顯低于均值。
3 討論
3.1 HIFU的工作原理及優勢
HIFU治療是將低能量超聲波匯聚于靶組織，利用其具有良好的組織穿透性、可聚焦性和組織固有的吸聲特性，通過熱效應、機械效應、空化效應等致組織溫度上升，達到蛋白質變性、凝固性壞死，從而消融組織、治療疾病[8]。HIFU治療是無創的治療方式，能夠保留子宮，不影響盆底結構及生理功能，治療后恢復快，治療后隨訪結果，療效肯定。HIFU治療子宮肌瘤安全、有效，不良反應可控[1, 9]，是子宮肌瘤在傳統手術治療中無法保留子宮或患者拒絕手術治療時的另一種選擇。
3.2 HIFU治療療效
HIFU治療后隨時間推移肌瘤體積逐漸縮小，UFS和 QOL明顯改善[10]，但消融率受患者皮下脂肪的厚度、肌瘤位置、患者治療中對疼痛耐受程度及肌瘤血流信號等多因素影響[11]，復發病例中低信號所占比例最低，高信號所占比例最高，所以在治療前根據肌瘤在彩色多普勒超聲根據Adler 血流分級和MRI T2加權像不同的信號強度，將低信號強度的肌瘤作為子宮肌瘤 HIFU消融療效的指標之一[12-13]，將彩色多普勒超聲中血液供應分為3～4級、MRI T2加權像中呈高信號強度的肌瘤，作為HIFU消融治療相對禁忌證。同時在復發病例中1例高信號肌瘤的治療強度及治療劑量明顯低，所以在HIFU治療中根據肌瘤超聲下的血液供應特征作為臨床選擇超聲消融治療子宮肌瘤的適宜劑量提供依據[14]，治療中必須保證有效的治療功率、治療劑量和治療強度，減少無效和復發的事件發生。
3.3 HIFU治療并發癥的控制
本組并發癥發生率為2.8%，對癥治療后痊愈，這與HIFU治療完全不同于手術治療有關。HIFU治療是在鎮靜鎮痛下進行的，治療期間醫患間的配合非常重要，作為HIFU治療醫生應當在治療前與患者充分的溝通，讓患者更多地了解 HIFU 治療的過程、風險及避免方法。治療中主動與患者交流，了解患者的主觀感受，及時回避、調整輻照點的時間及強度，才能取得更好消融效果和避免并發癥發生[15]。
總之，HIFU 治療子宮肌瘤安全、有效，是對于在傳統手術治療中無法保留子宮或者患者拒絕手術治療的另一種選擇，但必須嚴格掌握HIFU 治療的適應證、禁忌證，有效做好治療前溝通，治療中醫患密切配合，擴大消融率、控制并發癥的發生，才能有效保障治療的安全性和療效。
子宮肌瘤是女性婦科常見病、多發病，隨著醫學發展，保留子宮的治療方法較多，高強度聚焦超聲（HIFU）治療就是其中之一[1-4]。本研究回顧性分析了單獨采用HIFU治療子宮肌瘤的安全性和療效觀察。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2012年2月－2014年2月我院收治的145例子宮肌瘤患者，年齡24～54歲，平均（42.0±5.3）歲。肌瘤單發119例，多發26例，共174個肌瘤，其中漿膜下肌瘤11個（6.3%），肌壁間肌瘤149個（85.6%），Ⅱ型黏膜下肌瘤14個（8.1%）；位于子宮前壁82個（47.1%），后壁62個（35.6%），側壁19個（10.9%），宮底11個（6.3%）。
納入標準：①子宮肌瘤診斷[5]明確，有子宮切除的手術指征：子宮增大，子宮≥妊娠10周大小；月經過多、繼發貧血；有壓迫癥狀。②術前檢查齊全。③征得患者和家屬的同意。④其他條件：絕經前婦女；已婚已育；多發性肌瘤，經腹部超聲檢查顯示肌瘤（最大徑＞2 cm）數目≤3個；診斷超聲經腹部掃查時，無明顯聲衰減（＞10 mm范圍）。
排除標準：①有膠原結締組織病史，或有放射治療病史，尤其是腹部放射治療史；②合并妊娠、生殖道急性炎癥，或合并其他婦科良惡性疾病如子宮內膜異位癥、卵巢腫瘤的患者；③宮頸肌瘤；④帶蒂的漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤（宮腔鏡下可切除的）；⑤闊韌帶肌瘤；⑥肌瘤最大徑＞10 cm，血供豐富，可疑肉瘤者；⑦語言交流障礙，不能配合鎮靜鎮痛方案者；⑧有增強 MRI及超聲造影檢查禁忌證者；⑨有手術或麻醉禁忌證者。
1.2 HIFU設備及方法
采用重慶海扶醫療科技股份有限公司生產的JC-200 型聚焦超聲腫瘤治療系統。治療前所有患者均進行嚴格的腸道準備及備皮，前者包括術前3 d低渣、不產氣飲食，術前 12 h 禁食，術前 1 h 溫鹽水清潔灌腸；后者包括臍至恥骨聯合上緣水平脫毛、脫氣和脫脂。插入氣囊導尿管。治療時患者俯臥于治療床上，超聲定位后，根據腫瘤大小、位置預設好治療參數（治療頭頻率 0.9 MHz，治療頭直徑 200 mm，焦距150 mm，能量輸出功率330～400 W），在心電監護下，靜脈給予馬來酸咪達唑侖0.03 mg/kg、芬太尼 1.0 μg/kg鎮靜鎮痛，超聲實時監控下治療。采用點照射方式，每次照射1～4 s，可重復2～8次，根據患者對超聲照射引起的感覺反應和超聲顯像的實時灰度變化調整治療劑量，直到靶區出現團塊狀高回聲改變或采用六氟化硫微泡超聲造影達到治療范圍為治療終點。術后常規口服抗生素 3 d，并監測不良反應 。
1.3 評價指標
1.3.1 影像學評價
采用日立公司生產的AIRIS WENTO 0.5 T MRI設備，治療前及治療后次日行MRI平掃加增強檢查（平掃序列包括T1加權像、T2加權像、T2加權像+脂肪抑制），了解子宮肌瘤位置、大小、數目、信號及血供情況。測量肌瘤三維徑線和無灌注區的三維徑線，計算肌瘤體積、消融體積和消融率。肌瘤體積（V）=a×b×c×0.523 3[6]；肌瘤體積消融率（%）=治療后靶肌瘤非灌注區體積/靶肌瘤體積×100%。根據肌瘤在T2加權像脂肪抑制序列上信號強度與子宮肌層、骨骼肌比較，將信號強度分為 低信號、等信號、高信號、混雜信號。
1.3.2 不良反應監控及評價
記錄消融治療過程中出現的不良反應，并判斷與消融治療的關系。
1.3.3 臨床療效及評價
治療后6、12個月進行隨訪。①用子宮肌瘤癥狀（UFS）和生活質量評估量表（QOL） [7]評估患者臨床癥狀和生活質量的變化；②行MRI 平掃檢查，測量子宮肌瘤體積的縮小情況，計算體積縮小率。肌瘤體積縮小率（%）=（治療前靶肌瘤體積?治療后6、12個月靶肌瘤體積）/治療前靶肌瘤體積。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。由于數據不服從正態分布，采用最小值、最大值和中位數進行統計描述，并用配對秩和檢驗進行兩時間點的比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 HIFU 治療的安全性
145 例患者的 174 個肌瘤均成功完成HIFU消融治療，治療時間 30～322 min，中位時間113.5 min；治療功率 350～400 W，中位功率400 W；輻照時間424～4 278 s，中位時間1 646 s；治療強度430～1 286 s/h，中位強度899.5 s/h；治療劑量167 800～1 710 300 J，中位劑量635 220 J。所有患者在治療過程中呼吸、脈搏、血壓及末梢血氧飽和度及心電圖均正常，出現的主要不適有不同程度的治療區和骶尾部疼痛、皮膚燙感、下肢放射痛、陰道排液及會陰部不適，但均可耐受，發生皮膚淺Ⅱ度熱損傷2例（2～3 周后痊愈），下肢放射痛1例（未影響日常活動，恢復2～3個月后痊愈），術后一過性尿潴留1例，未發生嚴重并發癥及后遺癥，并發癥發生率為2.8%。
2.2 HIFU 治療后肌瘤消融率與體積縮小率情況
在MRI T2加權像脂肪抑制序列上174個肌瘤中低信號102個，等信號14個，高信號36個，混雜信號22個。治療前肌瘤體積為4.61～419.70 cm3，中位體積56.82 cm3。治療后次日肌瘤體積為3.02～578.21 cm3，中位體積56.74 cm3；消融體積為2.42～578.21 cm3，中位消融體積47.84 cm3；肌瘤體積消融率為24%～100%，治療前后肌瘤體積差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后6個月肌瘤體積為0～264.50 cm3，中位體積22.49 cm3；治療后12個月肌瘤體積為0～346.02 cm3，中位體積14.81 cm3。治療后肌瘤逐漸吸收縮小，治療后6、12個月肌瘤體積平均縮小了 60.4 %和73.9 %。治療前與治療后兩個時間點的肌瘤體積差異有統計學意義（P＜0.05），6個月與 12 個月差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖 1。
圖1
多發性子宮肌瘤患者盆腔HIFU治療前后MRI圖像 1a、1b. 分別為治療前MRI平掃和增強圖像，可見子宮后壁呈T2混雜高信號及前壁呈短T2信號，增強呈明顯不均勻強化 1c. 盆腔HIFU治療后即刻MRI增強圖像，可見子宮后壁病變未強化 1d. 盆腔HIFU治療后6個月MRI增強圖像，可見子宮前壁及后壁病變未強化 1e. 盆腔HIFU治療后12個月MRI圖像，可見子宮后壁呈短 T2 信號
2.3 HIFU治療后癥狀改善情況
消融治療前，UFS為3.13～68.75分，中位評分21.88分，QOL評分為9.48～97.41分，中位評分71.55分；消融治療后6個月，UFS評分為0～66.25分，中位評分為9.38分，QOL評分為27.59～100.00分，中位評分為82.76分；消融治療后12個月，UFS評分為0～53.13分，中位評分為6.25分，QOL評分為42.24～100.00分，中位評分為90.52分。消融治療后6、12個月與消融治療前比較，UFS分別降低了57.1%、71.4%，QOL分別升高了15.7%、26.5%；治療前與治療后兩個時間點的UFS及QOL比較，差異有統計學意義（P＜0.05），6 個月與 12 個月差異有統計學意義（P＜0.05）。
隨訪中有6例（占4.1%）患者肌瘤復發，均為單發病灶，在MRI T2加權像脂肪抑制序列上低信號1例（占0.9%），等信號1例（占6.7%），高信號3例（占8.3%），混雜信號1例（占4.5%），4例已行手術治療，術后病理診斷均為平滑肌瘤，其余 2 例仍在繼續觀察隨訪。6例復發病例中1例肌瘤最大直徑 6.5 cm，治療強度 586 s/h，輻照時間1 123 s，治療劑量448300 J，明顯低于均值。
3 討論
3.1 HIFU的工作原理及優勢
HIFU治療是將低能量超聲波匯聚于靶組織，利用其具有良好的組織穿透性、可聚焦性和組織固有的吸聲特性，通過熱效應、機械效應、空化效應等致組織溫度上升，達到蛋白質變性、凝固性壞死，從而消融組織、治療疾病[8]。HIFU治療是無創的治療方式，能夠保留子宮，不影響盆底結構及生理功能，治療后恢復快，治療后隨訪結果，療效肯定。HIFU治療子宮肌瘤安全、有效，不良反應可控[1, 9]，是子宮肌瘤在傳統手術治療中無法保留子宮或患者拒絕手術治療時的另一種選擇。
3.2 HIFU治療療效
HIFU治療后隨時間推移肌瘤體積逐漸縮小，UFS和 QOL明顯改善[10]，但消融率受患者皮下脂肪的厚度、肌瘤位置、患者治療中對疼痛耐受程度及肌瘤血流信號等多因素影響[11]，復發病例中低信號所占比例最低，高信號所占比例最高，所以在治療前根據肌瘤在彩色多普勒超聲根據Adler 血流分級和MRI T2加權像不同的信號強度，將低信號強度的肌瘤作為子宮肌瘤 HIFU消融療效的指標之一[12-13]，將彩色多普勒超聲中血液供應分為3～4級、MRI T2加權像中呈高信號強度的肌瘤，作為HIFU消融治療相對禁忌證。同時在復發病例中1例高信號肌瘤的治療強度及治療劑量明顯低，所以在HIFU治療中根據肌瘤超聲下的血液供應特征作為臨床選擇超聲消融治療子宮肌瘤的適宜劑量提供依據[14]，治療中必須保證有效的治療功率、治療劑量和治療強度，減少無效和復發的事件發生。
3.3 HIFU治療并發癥的控制
本組并發癥發生率為2.8%，對癥治療后痊愈，這與HIFU治療完全不同于手術治療有關。HIFU治療是在鎮靜鎮痛下進行的，治療期間醫患間的配合非常重要，作為HIFU治療醫生應當在治療前與患者充分的溝通，讓患者更多地了解 HIFU 治療的過程、風險及避免方法。治療中主動與患者交流，了解患者的主觀感受，及時回避、調整輻照點的時間及強度，才能取得更好消融效果和避免并發癥發生[15]。
總之，HIFU 治療子宮肌瘤安全、有效，是對于在傳統手術治療中無法保留子宮或者患者拒絕手術治療的另一種選擇，但必須嚴格掌握HIFU 治療的適應證、禁忌證，有效做好治療前溝通，治療中醫患密切配合，擴大消融率、控制并發癥的發生，才能有效保障治療的安全性和療效。
