食管瘺是指各種原因所致食管與鄰近器官的異常交通，根據瘺口連通的部位可分為食管胃吻合口瘺、食管氣管瘺、食管縱隔瘺、食管胸腔瘺、食管主動脈瘺等，其中食管主動脈瘺相對較少見。食管瘺發生后消化道分泌物甚至食物可經過瘺口進入氣管、胸腔、縱隔等，常導致致命性感染，且感染較難控制，若食管瘺不能得到及時診治，常導致多器官功能衰竭甚至死亡。因此食管瘺的治療成為胸外科和消化內科醫生研究的熱點之一。近年隨著內鏡技術的不斷發展，食管瘺的內鏡治療取得良好的效果。現就食管瘺治療的方法、效果等作一綜述。
引用本文： 楊迪, 馬洪升, 張雪梅, 楊鼎瑜, 雷甜甜. 食管瘺治療新進展. 華西醫學, 2015, 30(10): 1983-1985. doi: 10.7507/1002-0179.20150566 復制
食管瘺分為先天性及后天性2種，其中以后天性食管瘺最為常見。食管瘺一旦發生，患者常常出現難以控制的感染，若不及時診治，病死率高。目前的治療方法主要包括手術治療、內鏡下治療及保守治療。但由于食管瘺的瘺口位置、直徑大小等的不同，治療方法的選擇不同，治療效果也就不同，因此對于食管瘺治療方法的選擇尤為重要。本文就食管瘺的治療新進展予以綜述，希望為食管瘺的治療方案的選擇提供幫助，以提高食管瘺的治療效果。
1 病因及發病機制
食管瘺根據病因可分為先天性和后天性2種。目前認為先天性食管瘺是胚胎前原腸發育異常造成的一種嚴重的消化道畸形。后天性食管瘺又分為良性及惡性，以惡性食管瘺為主。其中良性食管瘺的主要病因有：① 外傷、食管異物；② 嚴重的食管化學性灼傷；③ 肺、氣管、食管、縱隔淋巴結等部位的結核；④ 自發食管破裂等。而惡性食管瘺的主要病因是：食管癌腫瘤細胞浸潤食管壁，破壞正常食管平滑肌，腫瘤組織惡性增殖導致局部缺血缺氧、有毒代謝產物積累從而發生壞死穿孔，據統計77%的惡性食管瘺繼發于食管癌[1]。以往腫瘤患者生存期短，未出現食管瘺即死于腫瘤或其他并發癥，隨著惡性腫瘤規范化治療以及診療技術的提高，患者生存期延長，病程后期容易出現食管瘺等并發癥。此外術后吻合口瘺及氣管插管、食管異物取出術等導致的醫源性食管瘺發生率逐年上升，最常見的為由食管及周圍組織器官外科手術后損傷及傷口不愈合造成的吻合口瘺[2-5]。
2 治療關鍵
食管瘺患者食管內的液體及食物通過瘺口進入氣管或胸膜腔，引起肺部及胸膜腔的頑固性感染，部分患者可因嚴重感染、大出血、全身衰竭而死亡。因此食管瘺患者主要面臨2個問題：① 食物或反流物不斷通過瘺口進入呼吸道或胸腔引起的肺部感染或胸腔感染；② 長期不能進食導致的營養不良。這兩個問題相互促進，持續的感染加重機體耗竭，而長期不能進食導致機體抵抗力降低從而難以控制感染。所以食管瘺的治療主要針對瘺口的封閉及加強營養2個方面，并且要根據患者身體狀況優化治療方案。
3 治療方法
3.1 食管瘺手術治療
對于開口較大的良性食管瘺，患者在一般情況較好時，建議早期行手術治療，并根據術中探查情況決定具體術式，胸膜腔和縱隔應該進行廣泛清創和引流，行瘺修補術或吻合口切除術[6]。傳統手術方式為游離瘺口后直接縫合瘺口或者切除瘺口段食管并行一期吻合。對于瘺口較大尤其是食管氣管瘺多需加用組織間位補片修補，防止瘺口再次形成。但常規手術治療食管瘺的術后死亡率和并發癥發生率均較高。2011年李小飛等[7]提出了“雙瓣式”氣管缺損修復重建術治療氣管食管瘺，在一定程度上簡化了手術方式，但手術治療食管瘺仍面臨創傷大、并發癥多、病死率高等問題。
3.2 食管支架置入治療
3.2.1 食管支架的選擇
對于已無手術指征的惡性食管瘺患者，可采取食管支架置入治療，通過物理方法遮蓋瘺口。食管支架按覆膜情況分類主要有裸支架、普通覆膜支架和防反流支架等。目前普遍采用覆膜支架，其有以下優點：① 有效封閉瘺口，防止食物、胃液等通過瘺口進入氣管及胸腔，避免引起胸腔及肺部感染；② 減少反流胃酸對瘺口的刺激，防止瘺口進一步擴大；③ 防止腫瘤及肉芽組織填塞支架腔，降低食管支架安置后支架腔狹窄的概率。而按材料分類主要有不銹鋼支架和鎳鈦記憶合金支架，以及聚酯塑料、硅酮等。國內主要應用鎳鈦記憶合金支架和Z型不銹鋼支架，鎳鈦記憶合金支架具有良好的彈性及縱向柔順性和生物相容性因而應用更為廣泛。對食管癌伴食管瘺患者支架治療既解決了瘺口問題又解決了食管狹窄吞咽梗阻的問題。此外可降解支架及化療藥物支架是今后研究的方向[8]。
3.2.2 食管支架置入方法
置入方法有2種，主要區別是定位方法不同。① X線監視置入法：主要優點是可準確判斷導絲位置、是否通過病變段，減少醫源性穿孔；可動態監測支架釋放過程，特別是支架下緣釋放的狀態；支架安置完畢后，可造影檢測瘺口是否封閉。② 胃鏡直視置入法：主要優點在于胃鏡直視下置入，操作簡便、成功率高；在內鏡室即可完成，避免X線損傷；可及時處理術中出血，使擴張置管更為安全，且可在直視下及時調整支架位置。兩種支架置入方式治療食管瘺各有其優缺點，絕大多數患者無論是用X線法或胃鏡直視置入法均可順利完成操作，置入困難者可采用混合法提高成功率。隨著內鏡技術的純熟，胃鏡直視下置入更適合有合并癥或食管明顯狹窄的患者[9]。
3.2.3 食管支架置入后并發癥及處理措施
① 胸痛及異物感：為支架置入后最常見的并發癥，90%的患者在置入支架后可出現輕度不適、異物感，甚至疼痛[10]，不適強度與患者食管狹窄程度及置入支架直徑、彈力有關，一般1周內可自行緩解，無需特殊治療，嚴重胸痛的患者可予以鎮定劑及止痛劑。② 上消化道出血：文獻報道術后消化道出血發生率為0.8%～11.7 %[11-13]，食管支架直接擴張可引起黏膜損傷，特別是伴有食管狹窄的食管癌患者，少量出血不需特別處理，若出血較多應監測患者生命體征，給予止血藥；食管氣管瘺患者需注意出血對呼吸道的影響，警惕窒息。③ 支架移位：這是支架置入較常見的并發癥，文獻報道其發生率為10.2%～25.9%[11, 13-15]。支架自膨不全或支架張力選擇不合適均可導致支架移位；患者過早進食可使未完全膨脹而穩定性差的支架受到沖擊而移位。此外，食管支架置入后進行放射治療的腫瘤患者，腫瘤迅速縮小可能導致支架移位[16]。一旦發生支架移位，可采用內鏡下調整或取出支架。④ 食物嵌頓：支架為一固定管道，不具有蠕動功能，進食不當可引起食物嵌頓。如有發生，可在內鏡下鉗出或將其推送遠端。對支架置入患者進行飲食宣教可有效減少食物嵌頓發生。⑤ 食管穿孔：該并發癥后果嚴重，但發生率較低，文獻報道為0～2%[11, 17-19]。主要見于擴張前導絲操作不當，偏離胃腸道正常解剖途徑導致穿破食管。放置導絲時操作輕柔，對于狹窄區域嚴禁過度擴張，可有效減少穿孔發生。不過與傳統手術治療食管瘺相比，食管支架置入治療成功率高、風險小，無論是良性還是惡性食管瘺，其治療效果均得到國內外廣泛肯定[20-22]。
3.3 胃鏡下生物蛋白膠治療
生物蛋白凝膠主要成分是纖維蛋白原、凝血酶、穩定劑等[23]，其模擬凝血機制的最后共同通路，分為2種溶液，溶液A主要含有高濃度的Ⅻ因子和纖維蛋白原，溶液B主要含有凝血酶和鈣離子。使用時2種溶液相混合，纖維蛋白原可被凝血酶激活，在鈣離子的作用下通過體外凝血途徑形成纖維蛋白單體，成為白色半透明凝膠。生物蛋白膠可黏合于創面，起到止血封閉的作用，其在內鏡微創治療食管瘺中有較為廣泛的使用[24-26]。對于瘺口較小的食管瘺，生物蛋白膠封堵操作簡便，安全有效，創傷小，費用低，可在胃鏡直視下檢查治療，并且可重復封堵，且可以加快瘺口的愈合。但該治療對患者瘺口類型及局部清潔度有一定要求，對于瘺口較大或者局部潰爛的患者，生物膠治療效果較差，并且該技術并不純熟，對于指征選擇、封堵時機、導管插入瘺口的深度及蛋白的用量還需要進一步探索。
3.4 胃鏡下鈦夾治療
隨著內鏡技術發展，逐漸有學者將鈦夾應用于治療食管瘺，鈦夾由純鈦絲及鈦絲合金壓制而成，其結構合理、使用方便、夾持性能好，可通過機械力量將瘺口緊緊夾閉，起到類似縫合的作用。鈦夾治療食管瘺國內報道較少，且均為個案[27-28]。該治療方法操作簡便，安全有效，但對瘺口大小及局部黏膜質地有要求，惡性食管瘺瘺口周圍組織糜爛、質脆不宜使用鈦夾治療；給臨床提供了又一選擇。
3.5 內科保守治療
患者在被診斷食管瘺后應立即停止飲水、進食，對于一般營養狀況較差及瘺口較大需要長時間愈合的患者，在最初治療時需建立靜脈營養通道及腸內營養作為輔助治療，腸內營養方式多選用空腸內營養，可防止胃內營養反流入食管。對于縱隔積氣、積液的患者，有效引流及選用敏感抗生素抗感染也是必不可少的。但單純保守對癥處理的患者，一般遠期預后較差。
4 結語
對于食管瘺治療，支架置入及生物膠技術較手術治療更為簡便、創傷小、費用低，能有效減少術后患者并發癥及縮短住院時間。其中內鏡微創技術在食管瘺口處置入各種覆膜支架已被國內外公認是治療惡性腫瘤合并食管瘺及食管狹窄的有效方法[29]，既可以通過物理方法完全封閉瘺口，又能解除狹窄保持食管通暢，能明顯改善患者生活質量。但是由于食管瘺的瘺口位置、直徑大小等的不同，且對食管瘺的處理無統一認識，何種治療方案最佳尚無定論。但目前由于內鏡下覆膜支架置入術療效確切、副作用相對較少而得到廣泛的應用，不失為治療食管瘺的良好選擇。對于瘺口較小的患者，因胃鏡下生物蛋白膠封堵或者鈦夾治療操作簡便、安全有效也不失為治療食管瘺的新方法。
食管瘺分為先天性及后天性2種，其中以后天性食管瘺最為常見。食管瘺一旦發生，患者常常出現難以控制的感染，若不及時診治，病死率高。目前的治療方法主要包括手術治療、內鏡下治療及保守治療。但由于食管瘺的瘺口位置、直徑大小等的不同，治療方法的選擇不同，治療效果也就不同，因此對于食管瘺治療方法的選擇尤為重要。本文就食管瘺的治療新進展予以綜述，希望為食管瘺的治療方案的選擇提供幫助，以提高食管瘺的治療效果。
1 病因及發病機制
食管瘺根據病因可分為先天性和后天性2種。目前認為先天性食管瘺是胚胎前原腸發育異常造成的一種嚴重的消化道畸形。后天性食管瘺又分為良性及惡性，以惡性食管瘺為主。其中良性食管瘺的主要病因有：① 外傷、食管異物；② 嚴重的食管化學性灼傷；③ 肺、氣管、食管、縱隔淋巴結等部位的結核；④ 自發食管破裂等。而惡性食管瘺的主要病因是：食管癌腫瘤細胞浸潤食管壁，破壞正常食管平滑肌，腫瘤組織惡性增殖導致局部缺血缺氧、有毒代謝產物積累從而發生壞死穿孔，據統計77%的惡性食管瘺繼發于食管癌[1]。以往腫瘤患者生存期短，未出現食管瘺即死于腫瘤或其他并發癥，隨著惡性腫瘤規范化治療以及診療技術的提高，患者生存期延長，病程后期容易出現食管瘺等并發癥。此外術后吻合口瘺及氣管插管、食管異物取出術等導致的醫源性食管瘺發生率逐年上升，最常見的為由食管及周圍組織器官外科手術后損傷及傷口不愈合造成的吻合口瘺[2-5]。
2 治療關鍵
食管瘺患者食管內的液體及食物通過瘺口進入氣管或胸膜腔，引起肺部及胸膜腔的頑固性感染，部分患者可因嚴重感染、大出血、全身衰竭而死亡。因此食管瘺患者主要面臨2個問題：① 食物或反流物不斷通過瘺口進入呼吸道或胸腔引起的肺部感染或胸腔感染；② 長期不能進食導致的營養不良。這兩個問題相互促進，持續的感染加重機體耗竭，而長期不能進食導致機體抵抗力降低從而難以控制感染。所以食管瘺的治療主要針對瘺口的封閉及加強營養2個方面，并且要根據患者身體狀況優化治療方案。
3 治療方法
3.1 食管瘺手術治療
對于開口較大的良性食管瘺，患者在一般情況較好時，建議早期行手術治療，并根據術中探查情況決定具體術式，胸膜腔和縱隔應該進行廣泛清創和引流，行瘺修補術或吻合口切除術[6]。傳統手術方式為游離瘺口后直接縫合瘺口或者切除瘺口段食管并行一期吻合。對于瘺口較大尤其是食管氣管瘺多需加用組織間位補片修補，防止瘺口再次形成。但常規手術治療食管瘺的術后死亡率和并發癥發生率均較高。2011年李小飛等[7]提出了“雙瓣式”氣管缺損修復重建術治療氣管食管瘺，在一定程度上簡化了手術方式，但手術治療食管瘺仍面臨創傷大、并發癥多、病死率高等問題。
3.2 食管支架置入治療
3.2.1 食管支架的選擇
對于已無手術指征的惡性食管瘺患者，可采取食管支架置入治療，通過物理方法遮蓋瘺口。食管支架按覆膜情況分類主要有裸支架、普通覆膜支架和防反流支架等。目前普遍采用覆膜支架，其有以下優點：① 有效封閉瘺口，防止食物、胃液等通過瘺口進入氣管及胸腔，避免引起胸腔及肺部感染；② 減少反流胃酸對瘺口的刺激，防止瘺口進一步擴大；③ 防止腫瘤及肉芽組織填塞支架腔，降低食管支架安置后支架腔狹窄的概率。而按材料分類主要有不銹鋼支架和鎳鈦記憶合金支架，以及聚酯塑料、硅酮等。國內主要應用鎳鈦記憶合金支架和Z型不銹鋼支架，鎳鈦記憶合金支架具有良好的彈性及縱向柔順性和生物相容性因而應用更為廣泛。對食管癌伴食管瘺患者支架治療既解決了瘺口問題又解決了食管狹窄吞咽梗阻的問題。此外可降解支架及化療藥物支架是今后研究的方向[8]。
3.2.2 食管支架置入方法
置入方法有2種，主要區別是定位方法不同。① X線監視置入法：主要優點是可準確判斷導絲位置、是否通過病變段，減少醫源性穿孔；可動態監測支架釋放過程，特別是支架下緣釋放的狀態；支架安置完畢后，可造影檢測瘺口是否封閉。② 胃鏡直視置入法：主要優點在于胃鏡直視下置入，操作簡便、成功率高；在內鏡室即可完成，避免X線損傷；可及時處理術中出血，使擴張置管更為安全，且可在直視下及時調整支架位置。兩種支架置入方式治療食管瘺各有其優缺點，絕大多數患者無論是用X線法或胃鏡直視置入法均可順利完成操作，置入困難者可采用混合法提高成功率。隨著內鏡技術的純熟，胃鏡直視下置入更適合有合并癥或食管明顯狹窄的患者[9]。
3.2.3 食管支架置入后并發癥及處理措施
① 胸痛及異物感：為支架置入后最常見的并發癥，90%的患者在置入支架后可出現輕度不適、異物感，甚至疼痛[10]，不適強度與患者食管狹窄程度及置入支架直徑、彈力有關，一般1周內可自行緩解，無需特殊治療，嚴重胸痛的患者可予以鎮定劑及止痛劑。② 上消化道出血：文獻報道術后消化道出血發生率為0.8%～11.7 %[11-13]，食管支架直接擴張可引起黏膜損傷，特別是伴有食管狹窄的食管癌患者，少量出血不需特別處理，若出血較多應監測患者生命體征，給予止血藥；食管氣管瘺患者需注意出血對呼吸道的影響，警惕窒息。③ 支架移位：這是支架置入較常見的并發癥，文獻報道其發生率為10.2%～25.9%[11, 13-15]。支架自膨不全或支架張力選擇不合適均可導致支架移位；患者過早進食可使未完全膨脹而穩定性差的支架受到沖擊而移位。此外，食管支架置入后進行放射治療的腫瘤患者，腫瘤迅速縮小可能導致支架移位[16]。一旦發生支架移位，可采用內鏡下調整或取出支架。④ 食物嵌頓：支架為一固定管道，不具有蠕動功能，進食不當可引起食物嵌頓。如有發生，可在內鏡下鉗出或將其推送遠端。對支架置入患者進行飲食宣教可有效減少食物嵌頓發生。⑤ 食管穿孔：該并發癥后果嚴重，但發生率較低，文獻報道為0～2%[11, 17-19]。主要見于擴張前導絲操作不當，偏離胃腸道正常解剖途徑導致穿破食管。放置導絲時操作輕柔，對于狹窄區域嚴禁過度擴張，可有效減少穿孔發生。不過與傳統手術治療食管瘺相比，食管支架置入治療成功率高、風險小，無論是良性還是惡性食管瘺，其治療效果均得到國內外廣泛肯定[20-22]。
3.3 胃鏡下生物蛋白膠治療
生物蛋白凝膠主要成分是纖維蛋白原、凝血酶、穩定劑等[23]，其模擬凝血機制的最后共同通路，分為2種溶液，溶液A主要含有高濃度的Ⅻ因子和纖維蛋白原，溶液B主要含有凝血酶和鈣離子。使用時2種溶液相混合，纖維蛋白原可被凝血酶激活，在鈣離子的作用下通過體外凝血途徑形成纖維蛋白單體，成為白色半透明凝膠。生物蛋白膠可黏合于創面，起到止血封閉的作用，其在內鏡微創治療食管瘺中有較為廣泛的使用[24-26]。對于瘺口較小的食管瘺，生物蛋白膠封堵操作簡便，安全有效，創傷小，費用低，可在胃鏡直視下檢查治療，并且可重復封堵，且可以加快瘺口的愈合。但該治療對患者瘺口類型及局部清潔度有一定要求，對于瘺口較大或者局部潰爛的患者，生物膠治療效果較差，并且該技術并不純熟，對于指征選擇、封堵時機、導管插入瘺口的深度及蛋白的用量還需要進一步探索。
3.4 胃鏡下鈦夾治療
隨著內鏡技術發展，逐漸有學者將鈦夾應用于治療食管瘺，鈦夾由純鈦絲及鈦絲合金壓制而成，其結構合理、使用方便、夾持性能好，可通過機械力量將瘺口緊緊夾閉，起到類似縫合的作用。鈦夾治療食管瘺國內報道較少，且均為個案[27-28]。該治療方法操作簡便，安全有效，但對瘺口大小及局部黏膜質地有要求，惡性食管瘺瘺口周圍組織糜爛、質脆不宜使用鈦夾治療；給臨床提供了又一選擇。
3.5 內科保守治療
患者在被診斷食管瘺后應立即停止飲水、進食，對于一般營養狀況較差及瘺口較大需要長時間愈合的患者，在最初治療時需建立靜脈營養通道及腸內營養作為輔助治療，腸內營養方式多選用空腸內營養，可防止胃內營養反流入食管。對于縱隔積氣、積液的患者，有效引流及選用敏感抗生素抗感染也是必不可少的。但單純保守對癥處理的患者，一般遠期預后較差。
4 結語
對于食管瘺治療，支架置入及生物膠技術較手術治療更為簡便、創傷小、費用低，能有效減少術后患者并發癥及縮短住院時間。其中內鏡微創技術在食管瘺口處置入各種覆膜支架已被國內外公認是治療惡性腫瘤合并食管瘺及食管狹窄的有效方法[29]，既可以通過物理方法完全封閉瘺口，又能解除狹窄保持食管通暢，能明顯改善患者生活質量。但是由于食管瘺的瘺口位置、直徑大小等的不同，且對食管瘺的處理無統一認識，何種治療方案最佳尚無定論。但目前由于內鏡下覆膜支架置入術療效確切、副作用相對較少而得到廣泛的應用，不失為治療食管瘺的良好選擇。對于瘺口較小的患者，因胃鏡下生物蛋白膠封堵或者鈦夾治療操作簡便、安全有效也不失為治療食管瘺的新方法。