抗磷脂綜合征（APS）是一種以動靜脈血栓反復形成、病態妊娠及抗磷脂抗體持續陽性為特征的疾病。APS的發病與多種自身抗體相關，如抗心磷脂抗體、抗β-2糖蛋白-1抗體、抗凝血酶原抗體等。臨床上根據有無合并其他自身免疫性疾病，分為原發性APS和繼發性APS。APS可累及全身各個器官，無論是原發性還是繼發性APS，腎臟均是其損害的主要靶器官，腎內各級血管，包括腎動脈主干及其分支，腎小球毛細血管及腎靜脈均可出現血栓。APS腎損害的臨床表現復雜多樣，但缺乏特異性，因此臨床診斷比較困難，誤診、漏診率高，也給治療帶來很大麻煩。APS可導致終末期腎病及移植腎功能不全，一旦診斷明確需要長期抗凝治療以預防血栓事件，一些新的藥物如利妥昔單抗、雷帕霉素等被發現可能對APS有效。
引用本文： 張瑞敏, 陶冶. 抗磷脂綜合征腎損害. 華西醫學, 2015, 30(10): 1975-1978. doi: 10.7507/1002-0179.20150564 復制
抗磷脂綜合征（APS）是一種少見的非炎癥性自身免疫性疾病，臨床上以動靜脈血栓形成、病態妊娠為主要臨床表現，同時伴有血清中抗磷脂抗體持續陽性為特征[1]。臨床上只有APS表現時一般診斷為原發性APS，當合并自身免疫性疾病，尤其是系統性紅斑狼瘡（SLE）時稱為繼發APS，二者的臨床表現類似。無論是原發性還是繼發性APS，腎臟均是其主要靶器官，腎內所有血管（包括腎動脈主干及其分支、腎小球毛細血管、腎靜脈）均可發生血栓事。APS相關性腎損害的臨床表現多種多樣，與終末期腎病、移植及妊娠的關系越來越受到重視[2]。
1 發病機制
APS的主要病理基礎是血栓形成，具體發病機制目前尚未完全清楚，可能與以下因素有關：① 抗磷脂抗體介導的內皮細胞激活或血管內皮損傷；② 影響抗凝及纖維蛋白溶解系統導致細胞聚集及血栓形成；③ 部分可能與機體的遺傳易感性有關[3]。抗磷脂抗體是一組主要作用于磷脂結合蛋白（主要是β-2糖蛋白、凝血酶原、蛋白C、蛋白S等）、磷脂-蛋白復合物、帶負電荷磷脂的異質性抗體[4-5]。目前實驗室可測的是抗心磷脂抗體、β-2糖蛋白-1抗體及狼瘡抗凝物。抗磷脂抗體可顯著增加血栓發生風險[6]，相關抗體陽性患者發生血栓的危險性比正常人高10倍。普通人群中抗磷脂抗體的陽性率很低[7]，通過標準方法檢測抗磷脂抗體，無APS臨床表現的健康人群中陽性率低于1%，年齡＞65歲的人群增加至3%[2]。但有血栓形成表現者陽性率明顯增加，如首次卒中年齡＜65歲者陽性率為10%～26%，有反復流產史的女性陽性率為10%～40%[8]。
2 診斷標準
該病于1983年由Hughes等首先提出，因此也稱Hughes綜合征，1998年專家組在日本札幌發表關于APS分類診斷標準的國際共識[9]，并于2006年對該標準進行修訂[1]。新的診斷標準要求APS的診斷必須滿足至少1條臨床診斷標準+至少1條實驗室標準[1]。
2.1 臨床標準
2.1.1 血管血栓形成
任何組織或器官發生1次或以上的動脈、靜脈或小血管血栓形成的臨床事件，血栓必須采用客觀的經過驗證有效的標準（如合適影像學或組織學檢查有明確的發現）證實。且組織學證實的血栓，必須是血栓部位的血管壁沒有炎癥的明顯證據。
2.1.2 病態妊娠
① 發生1次或以上無法解釋的形態正常的胎齡≥10周的胎兒死亡，胎兒形態正常必須經超聲或對胎兒的直接檢查證實。② 發生1次或以上的形態正常的新生兒于妊娠34周之前因（i）按標準定義確診的子癇或重度先兆子癇或（ii）具有公認的胎盤功能不全特征所致的早產。③ 連續3次或以上于妊娠10周以前發生的無法解釋的自然流產，排除母體解剖、激素異常及雙親染色體異常所致。對于有1種以上病態妊娠患者的研究，強烈建議研究者按上述3種類型將研究對象進行分型。
2.2 實驗室標準
① 按照國際血栓止血協會指南（狼瘡抗凝物/磷脂依賴抗體科學研究小組）檢測到血漿中存在狼瘡抗凝物至少2次，每次間隔至少12周。② 采用標準化的酶聯免疫吸附測定法（ELISA）在血清或血漿中檢測到中/高滴度（如＞40 GPL或MPL，或＞正常人滴度分布的第99百分位數）的IgG和（或）IgM類aCL抗體至少2次，間隔至少12周。③ 采用標準ELISA并按推薦的操作規程在血清或血漿中檢測到抗β-2糖蛋白抗體IgG和（或）IgM型（滴度＞正常人滴度分布的第99百分位數）至少2次，間隔至少12周。
3 臨床表現
APS的發病率目前尚無確切資料，以女性多見，國外報道以原發性多見，國內則以繼發性多見[10]。APS患者主要表現為動靜脈血栓形成及病態妊娠，體內的任何組織或器官均可受累，常伴血小板減少，臨床表現復雜多樣。腎臟為其主要受累器官，APS腎損害病理學表現多樣。
4 APS腎損害
4.1 APS腎病
APS腎病是一組血管病變綜合征，臨床上可表現為高血壓、急/慢性腎功能不全、蛋白尿、間斷性血尿等，根據起病急緩不同，臨床表現有所差異。APS的腎臟改變主要有2種，即急性病變和慢性病變。
急性病變包括血栓性微血管病 （TMA），TMA是目前了解最多、最重要的APS腎病的臨床特點，有報道顯示急性病變存在于高達20%的行腎活體組織檢查（活檢）的原發性APS患者中[11]。組織學上表現為腎小球毛細血管及腎內小動脈纖維血栓形成，同時無炎癥細胞及免疫復合物沉積，免疫熒光顯示血栓內主要為纖維蛋白而非免疫球蛋白[12]。臨床上表現為高血壓、蛋白尿和腎損害，蛋白尿一般為輕-中度（0.5～3.0 g/d），部分也可表現為腎病范圍的蛋白尿（＞3.5 g/d）。臨床上需要排除血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征及伴有TMA的其他疾病。然而APS腎病的臨床表現缺乏特異性，導致臨床上較難鑒別診斷。一般來說，嚴重的血小板減少及微血管病性貧血常見于血小板減少性紫癜及溶血尿毒綜合征[13]，而較少見于APS，外周血血涂片中紅細胞碎片也很少見于APS。抗磷脂抗體檢測陰性是區分APS及TMA的其他病因的有力證據[14]。慢性血管病變有包括纖維性腎內動脈或小動脈閉塞、腎內小動脈纖維性內膜增生、腎內血管血栓再通及局灶性腎皮質萎縮。腎內血管血栓形成可造成腎內動脈、小動脈的閉塞，同時血栓出現溶解可伴有腎內血管血栓的再通。動脈硬化是腎內小動脈纖維內膜增生的典型特點，主要由肌成纖維細胞增殖致腎內動脈、小動脈增厚所致。局灶性腎皮質萎縮是指腎皮質被膜下皮質的與正常腎臟皮質有明確分界的三角形萎縮區域。除了上述典型血管損傷性病變特點，其他類型的病理學損傷也在APS腎臟損害患者中被發現，如膜性腎小球腎炎、微小病變、局灶性節段性腎小球硬化、C3腎病等[15]。有研究認為APS腎病的主要組織學損傷是膜性腎小球腎炎，但是抗磷脂抗體與膜性腎小球腎炎的關系目前尚不清楚[2]。
4.2 腎動脈狹窄和血栓形成
APS是腎動脈狹窄的少見原因，可為單側或雙側受累。腎動脈血栓來源可為原位形成、上游動脈血栓或心臟瓣膜血栓脫落。最常見的臨床表現為新發的嚴重高血壓或原有高血壓加重，也可表現為腎區絞痛、血尿或腎衰竭。腎臟多普勒超聲是首選的篩查方法，必要時可行腎動脈造影、腎顯像、腹部CT等。
4.3 腎靜脈血栓形成
腎靜脈血栓可發生于原發性APS，也可發生于繼發性APS患者。腎靜脈血栓形成患者可出現蛋白尿，且常常為腎病范圍的蛋白尿，這一癥狀有時可為APS的首發癥狀[16]。腎病綜合征較少見于原發性APS，但常見于繼發于SLE的APS患者[17]。因此對于抗磷脂抗體陽性的患者突發嚴重的蛋白尿或腎功能衰竭，應行腎血管彩色多普勒超聲檢查以除外腎靜脈血栓形成。
4.4 高血壓
高血壓可發生于原發性及繼發性APS患者，并被認為是腎臟損害的敏感指標。對部分APS患者高血壓可為唯一臨床表現。有研究認為，高血壓是抗磷脂抗體陽性患者血栓形成的危險因素，因此嚴格控制血壓是必不可少的[18]。但對于這些患者來說，血壓往往難以達標。必要時聯合降壓及抗凝治療可預防終末期腎病及血栓形成[13]。
4.5 APS與狼瘡性腎炎
SLE患者APS腎病的發生率從11.4 %[19]～39.5 %[20]不等。事實上由于高血壓、血小板減少、抗凝治療等，對于這部分患者腎活檢往往難以實行。APS可影響狼瘡性腎炎患者的整體預后及病變轉歸。一項針對SLE患者的大型回顧性研究發現繼發性APS患者中56%存在腎臟病變，其中有43%經腎活檢證實有典型的APS特征，并且與APS陰性患者相比，狼瘡抗凝物與IgG性抗心磷脂抗體陽性率更高[21]。部分研究發現APS腎病與狼瘡性腎炎并存與腎臟不良預后相關[22]，但未被其他研究證實[23]。對于SLE患者鑒別狼瘡性腎炎及APS腎病至關重要，因為前者需予免疫抑制治療，而后者為血栓栓塞性疾病，需要啟動抗凝治療。
4.6 災難性抗磷脂綜合征（CAPS）
CAPS是APS的嚴重類型，以急性多器官損害、多發小血管栓塞為主要病變特點，實驗室檢查常可發現高滴度的抗磷脂抗體。CAPS的發病率不足1%，但卻常是致命的[24]，而腎臟是其最常見受累器官[25]。TMA是CAPS的特征，并常常導致嚴重的器官功能障礙和相應的臨床表現。
4.7 終末期腎病與腎移植
終末期腎病是APS的少見并發癥，但終末期腎病患者中抗磷脂抗體的檢出率比普通人群中更常見[26]。并且似乎與人口學特征，如年齡、性別，或透析因素（透析方式、透析膜等）無關[27]。抗磷脂抗體陽性與終末期腎病的相關性的潛在機制目前并不清楚。一些研究認為抗磷脂抗體陽性與血液透析患者血管通路血栓形成增加有關，但是否需要進行抗心磷脂抗體與狼瘡抗凝物篩查，目前意見不一，尚無足夠的證據表明其與血管通路反復血栓形成有關[28]。
腎移植患者伴血清抗磷脂抗體陽性時發生移植腎失功的風險更大，移植腎內各級血管可見血栓形成，而抗凝治療并不能防止移植腎失功或血栓形成[29]。然而并無其他研究證實抗磷脂抗體陽性是腎移植后血栓形成的獨立危險因素，抗磷脂抗體對移植腎受者的影響尚無定論，但對于抗磷脂抗體陽性的腎移植患者加強心血管危險因素控制是需要的[2]。
5 治療
5.1 血栓預防
預防血栓形成是APS的主要治療目標。目前對于單純抗磷脂抗體陽性但缺乏相關臨床癥狀的患者治療上尚存爭議。對于抗磷脂抗體低滴度陽性或短暫性陽性的患者一般無需特殊治療；對于持續中高滴度抗體陽性者則建議控制心血管危險因素，如肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、避免使用口服避孕藥及激素替代療法[30]，部分研究認為對于這部分患者羥氯喹[31]或他汀類[32]治療可能有益。持續中高滴度抗體陽性者如果存在血液高凝狀態，如手術或制動等情況可考慮予以低分子肝素抗凝。
既往有血栓形成的APS患者血栓復發風險很高，尤其是對于2個或2個以上抗磷脂抗體陽性者[33]，因此建議長期予以抗凝治療。對于APS首發靜脈血栓形成者建議予以法林華抗凝，目標國際標準化比值（INR）2～3；對于動脈血栓形成或靜脈血栓形成者雖經積極抗凝治療仍反復發生血栓事件者給予強化華法林抗凝（INR 3～4）。但對于反復血栓形成者，強化治療并未減少血栓復發，反而增加出血風險[34]。
5.2 APS腎病治療
對于腎動脈狹窄患者，可予降壓、抗血小板及抗凝藥物。對于APS伴腎動脈狹窄及高血壓患者，口服抗凝劑治療后患者血壓控制及改善腎功能預后方面均有獲益[35]。經腎活檢明確診斷的APS腎病患者其最佳治療方案目前尚未明確，但均建議積極予以抗凝治療，目標INR 2～3；治療無效者，增加抗血小板藥物或適當強化抗凝治療（INR 3～4）。一些研究證實免疫抑制劑對于原發性APS腎病有效。Korkmaz等[36]發現激素聯合硫唑嘌呤或環孢素及抗凝治療對于4例原發性APS腎病患者有效。但除非合并其他適應證，如SLE，激素或其他免疫抑制劑尚未被推薦用于APS腎病的治療。
5.3 CAPS
當患者出現急性腎衰竭或嚴重的血栓性血小板減少性紫癜時應警惕CAPS可能。這部分患者一線治療為抗凝治療聯合糖皮質激素、靜脈注射免疫球蛋白和（或）血漿置換。
5.4 復發及難治性APS
盡管已經實施了標準化的治療方案，臨床上仍然可發現部分患者治療無效或反復復發。
目前一些新興口服抗凝藥物如達比加群和利伐沙班被證實對APS伴血栓形成者可能有效，且無需監測凝血指標[37]。新型生物制劑利妥昔單抗被證實對部分重型患者有效，雖然目前報道資料僅限于個別案例，但緩解率高達90%[38]。此外其他靶向治療，如伊庫麗單抗（抗C5單抗）也顯示出治療腎移植后復發TMA有效[39]。目前已有證據表明雷帕霉素通路在APS相關的血管損傷中起重要作用，并證實雷帕霉素可保護抗磷脂抗體陽性的腎移植患者的移植腎功能，由此推測雷帕霉素可能會使APS者獲益[40]。
6 結語
APS臨床表現和實驗室檢查結果復雜多樣，以血栓形成和病態妊娠為主要特點，常伴貧血和血小板減少，臨床上常易漏診、誤診，對臨床懷疑APS者應積極篩查抗磷脂抗體。腎臟是其主要靶器官，腎內各級血管均可見血栓形成，APS腎病一旦診斷明確應積極抗凝治療。一些新型藥物不斷被證實臨床有效，但對于APS尚需更多的臨床及基礎研究去探索其發病機制，尋找可能的治療靶目標。
抗磷脂綜合征（APS）是一種少見的非炎癥性自身免疫性疾病，臨床上以動靜脈血栓形成、病態妊娠為主要臨床表現，同時伴有血清中抗磷脂抗體持續陽性為特征[1]。臨床上只有APS表現時一般診斷為原發性APS，當合并自身免疫性疾病，尤其是系統性紅斑狼瘡（SLE）時稱為繼發APS，二者的臨床表現類似。無論是原發性還是繼發性APS，腎臟均是其主要靶器官，腎內所有血管（包括腎動脈主干及其分支、腎小球毛細血管、腎靜脈）均可發生血栓事。APS相關性腎損害的臨床表現多種多樣，與終末期腎病、移植及妊娠的關系越來越受到重視[2]。
1 發病機制
APS的主要病理基礎是血栓形成，具體發病機制目前尚未完全清楚，可能與以下因素有關：① 抗磷脂抗體介導的內皮細胞激活或血管內皮損傷；② 影響抗凝及纖維蛋白溶解系統導致細胞聚集及血栓形成；③ 部分可能與機體的遺傳易感性有關[3]。抗磷脂抗體是一組主要作用于磷脂結合蛋白（主要是β-2糖蛋白、凝血酶原、蛋白C、蛋白S等）、磷脂-蛋白復合物、帶負電荷磷脂的異質性抗體[4-5]。目前實驗室可測的是抗心磷脂抗體、β-2糖蛋白-1抗體及狼瘡抗凝物。抗磷脂抗體可顯著增加血栓發生風險[6]，相關抗體陽性患者發生血栓的危險性比正常人高10倍。普通人群中抗磷脂抗體的陽性率很低[7]，通過標準方法檢測抗磷脂抗體，無APS臨床表現的健康人群中陽性率低于1%，年齡＞65歲的人群增加至3%[2]。但有血栓形成表現者陽性率明顯增加，如首次卒中年齡＜65歲者陽性率為10%～26%，有反復流產史的女性陽性率為10%～40%[8]。
2 診斷標準
該病于1983年由Hughes等首先提出，因此也稱Hughes綜合征，1998年專家組在日本札幌發表關于APS分類診斷標準的國際共識[9]，并于2006年對該標準進行修訂[1]。新的診斷標準要求APS的診斷必須滿足至少1條臨床診斷標準+至少1條實驗室標準[1]。
2.1 臨床標準
2.1.1 血管血栓形成
任何組織或器官發生1次或以上的動脈、靜脈或小血管血栓形成的臨床事件，血栓必須采用客觀的經過驗證有效的標準（如合適影像學或組織學檢查有明確的發現）證實。且組織學證實的血栓，必須是血栓部位的血管壁沒有炎癥的明顯證據。
2.1.2 病態妊娠
① 發生1次或以上無法解釋的形態正常的胎齡≥10周的胎兒死亡，胎兒形態正常必須經超聲或對胎兒的直接檢查證實。② 發生1次或以上的形態正常的新生兒于妊娠34周之前因（i）按標準定義確診的子癇或重度先兆子癇或（ii）具有公認的胎盤功能不全特征所致的早產。③ 連續3次或以上于妊娠10周以前發生的無法解釋的自然流產，排除母體解剖、激素異常及雙親染色體異常所致。對于有1種以上病態妊娠患者的研究，強烈建議研究者按上述3種類型將研究對象進行分型。
2.2 實驗室標準
① 按照國際血栓止血協會指南（狼瘡抗凝物/磷脂依賴抗體科學研究小組）檢測到血漿中存在狼瘡抗凝物至少2次，每次間隔至少12周。② 采用標準化的酶聯免疫吸附測定法（ELISA）在血清或血漿中檢測到中/高滴度（如＞40 GPL或MPL，或＞正常人滴度分布的第99百分位數）的IgG和（或）IgM類aCL抗體至少2次，間隔至少12周。③ 采用標準ELISA并按推薦的操作規程在血清或血漿中檢測到抗β-2糖蛋白抗體IgG和（或）IgM型（滴度＞正常人滴度分布的第99百分位數）至少2次，間隔至少12周。
3 臨床表現
APS的發病率目前尚無確切資料，以女性多見，國外報道以原發性多見，國內則以繼發性多見[10]。APS患者主要表現為動靜脈血栓形成及病態妊娠，體內的任何組織或器官均可受累，常伴血小板減少，臨床表現復雜多樣。腎臟為其主要受累器官，APS腎損害病理學表現多樣。
4 APS腎損害
4.1 APS腎病
APS腎病是一組血管病變綜合征，臨床上可表現為高血壓、急/慢性腎功能不全、蛋白尿、間斷性血尿等，根據起病急緩不同，臨床表現有所差異。APS的腎臟改變主要有2種，即急性病變和慢性病變。
急性病變包括血栓性微血管病 （TMA），TMA是目前了解最多、最重要的APS腎病的臨床特點，有報道顯示急性病變存在于高達20%的行腎活體組織檢查（活檢）的原發性APS患者中[11]。組織學上表現為腎小球毛細血管及腎內小動脈纖維血栓形成，同時無炎癥細胞及免疫復合物沉積，免疫熒光顯示血栓內主要為纖維蛋白而非免疫球蛋白[12]。臨床上表現為高血壓、蛋白尿和腎損害，蛋白尿一般為輕-中度（0.5～3.0 g/d），部分也可表現為腎病范圍的蛋白尿（＞3.5 g/d）。臨床上需要排除血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征及伴有TMA的其他疾病。然而APS腎病的臨床表現缺乏特異性，導致臨床上較難鑒別診斷。一般來說，嚴重的血小板減少及微血管病性貧血常見于血小板減少性紫癜及溶血尿毒綜合征[13]，而較少見于APS，外周血血涂片中紅細胞碎片也很少見于APS。抗磷脂抗體檢測陰性是區分APS及TMA的其他病因的有力證據[14]。慢性血管病變有包括纖維性腎內動脈或小動脈閉塞、腎內小動脈纖維性內膜增生、腎內血管血栓再通及局灶性腎皮質萎縮。腎內血管血栓形成可造成腎內動脈、小動脈的閉塞，同時血栓出現溶解可伴有腎內血管血栓的再通。動脈硬化是腎內小動脈纖維內膜增生的典型特點，主要由肌成纖維細胞增殖致腎內動脈、小動脈增厚所致。局灶性腎皮質萎縮是指腎皮質被膜下皮質的與正常腎臟皮質有明確分界的三角形萎縮區域。除了上述典型血管損傷性病變特點，其他類型的病理學損傷也在APS腎臟損害患者中被發現，如膜性腎小球腎炎、微小病變、局灶性節段性腎小球硬化、C3腎病等[15]。有研究認為APS腎病的主要組織學損傷是膜性腎小球腎炎，但是抗磷脂抗體與膜性腎小球腎炎的關系目前尚不清楚[2]。
4.2 腎動脈狹窄和血栓形成
APS是腎動脈狹窄的少見原因，可為單側或雙側受累。腎動脈血栓來源可為原位形成、上游動脈血栓或心臟瓣膜血栓脫落。最常見的臨床表現為新發的嚴重高血壓或原有高血壓加重，也可表現為腎區絞痛、血尿或腎衰竭。腎臟多普勒超聲是首選的篩查方法，必要時可行腎動脈造影、腎顯像、腹部CT等。
4.3 腎靜脈血栓形成
腎靜脈血栓可發生于原發性APS，也可發生于繼發性APS患者。腎靜脈血栓形成患者可出現蛋白尿，且常常為腎病范圍的蛋白尿，這一癥狀有時可為APS的首發癥狀[16]。腎病綜合征較少見于原發性APS，但常見于繼發于SLE的APS患者[17]。因此對于抗磷脂抗體陽性的患者突發嚴重的蛋白尿或腎功能衰竭，應行腎血管彩色多普勒超聲檢查以除外腎靜脈血栓形成。
4.4 高血壓
高血壓可發生于原發性及繼發性APS患者，并被認為是腎臟損害的敏感指標。對部分APS患者高血壓可為唯一臨床表現。有研究認為，高血壓是抗磷脂抗體陽性患者血栓形成的危險因素，因此嚴格控制血壓是必不可少的[18]。但對于這些患者來說，血壓往往難以達標。必要時聯合降壓及抗凝治療可預防終末期腎病及血栓形成[13]。
4.5 APS與狼瘡性腎炎
SLE患者APS腎病的發生率從11.4 %[19]～39.5 %[20]不等。事實上由于高血壓、血小板減少、抗凝治療等，對于這部分患者腎活檢往往難以實行。APS可影響狼瘡性腎炎患者的整體預后及病變轉歸。一項針對SLE患者的大型回顧性研究發現繼發性APS患者中56%存在腎臟病變，其中有43%經腎活檢證實有典型的APS特征，并且與APS陰性患者相比，狼瘡抗凝物與IgG性抗心磷脂抗體陽性率更高[21]。部分研究發現APS腎病與狼瘡性腎炎并存與腎臟不良預后相關[22]，但未被其他研究證實[23]。對于SLE患者鑒別狼瘡性腎炎及APS腎病至關重要，因為前者需予免疫抑制治療，而后者為血栓栓塞性疾病，需要啟動抗凝治療。
4.6 災難性抗磷脂綜合征（CAPS）
CAPS是APS的嚴重類型，以急性多器官損害、多發小血管栓塞為主要病變特點，實驗室檢查常可發現高滴度的抗磷脂抗體。CAPS的發病率不足1%，但卻常是致命的[24]，而腎臟是其最常見受累器官[25]。TMA是CAPS的特征，并常常導致嚴重的器官功能障礙和相應的臨床表現。
4.7 終末期腎病與腎移植
終末期腎病是APS的少見并發癥，但終末期腎病患者中抗磷脂抗體的檢出率比普通人群中更常見[26]。并且似乎與人口學特征，如年齡、性別，或透析因素（透析方式、透析膜等）無關[27]。抗磷脂抗體陽性與終末期腎病的相關性的潛在機制目前并不清楚。一些研究認為抗磷脂抗體陽性與血液透析患者血管通路血栓形成增加有關，但是否需要進行抗心磷脂抗體與狼瘡抗凝物篩查，目前意見不一，尚無足夠的證據表明其與血管通路反復血栓形成有關[28]。
腎移植患者伴血清抗磷脂抗體陽性時發生移植腎失功的風險更大，移植腎內各級血管可見血栓形成，而抗凝治療并不能防止移植腎失功或血栓形成[29]。然而并無其他研究證實抗磷脂抗體陽性是腎移植后血栓形成的獨立危險因素，抗磷脂抗體對移植腎受者的影響尚無定論，但對于抗磷脂抗體陽性的腎移植患者加強心血管危險因素控制是需要的[2]。
5 治療
5.1 血栓預防
預防血栓形成是APS的主要治療目標。目前對于單純抗磷脂抗體陽性但缺乏相關臨床癥狀的患者治療上尚存爭議。對于抗磷脂抗體低滴度陽性或短暫性陽性的患者一般無需特殊治療；對于持續中高滴度抗體陽性者則建議控制心血管危險因素，如肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、避免使用口服避孕藥及激素替代療法[30]，部分研究認為對于這部分患者羥氯喹[31]或他汀類[32]治療可能有益。持續中高滴度抗體陽性者如果存在血液高凝狀態，如手術或制動等情況可考慮予以低分子肝素抗凝。
既往有血栓形成的APS患者血栓復發風險很高，尤其是對于2個或2個以上抗磷脂抗體陽性者[33]，因此建議長期予以抗凝治療。對于APS首發靜脈血栓形成者建議予以法林華抗凝，目標國際標準化比值（INR）2～3；對于動脈血栓形成或靜脈血栓形成者雖經積極抗凝治療仍反復發生血栓事件者給予強化華法林抗凝（INR 3～4）。但對于反復血栓形成者，強化治療并未減少血栓復發，反而增加出血風險[34]。
5.2 APS腎病治療
對于腎動脈狹窄患者，可予降壓、抗血小板及抗凝藥物。對于APS伴腎動脈狹窄及高血壓患者，口服抗凝劑治療后患者血壓控制及改善腎功能預后方面均有獲益[35]。經腎活檢明確診斷的APS腎病患者其最佳治療方案目前尚未明確，但均建議積極予以抗凝治療，目標INR 2～3；治療無效者，增加抗血小板藥物或適當強化抗凝治療（INR 3～4）。一些研究證實免疫抑制劑對于原發性APS腎病有效。Korkmaz等[36]發現激素聯合硫唑嘌呤或環孢素及抗凝治療對于4例原發性APS腎病患者有效。但除非合并其他適應證，如SLE，激素或其他免疫抑制劑尚未被推薦用于APS腎病的治療。
5.3 CAPS
當患者出現急性腎衰竭或嚴重的血栓性血小板減少性紫癜時應警惕CAPS可能。這部分患者一線治療為抗凝治療聯合糖皮質激素、靜脈注射免疫球蛋白和（或）血漿置換。
5.4 復發及難治性APS
盡管已經實施了標準化的治療方案，臨床上仍然可發現部分患者治療無效或反復復發。
目前一些新興口服抗凝藥物如達比加群和利伐沙班被證實對APS伴血栓形成者可能有效，且無需監測凝血指標[37]。新型生物制劑利妥昔單抗被證實對部分重型患者有效，雖然目前報道資料僅限于個別案例，但緩解率高達90%[38]。此外其他靶向治療，如伊庫麗單抗（抗C5單抗）也顯示出治療腎移植后復發TMA有效[39]。目前已有證據表明雷帕霉素通路在APS相關的血管損傷中起重要作用，并證實雷帕霉素可保護抗磷脂抗體陽性的腎移植患者的移植腎功能，由此推測雷帕霉素可能會使APS者獲益[40]。
6 結語
APS臨床表現和實驗室檢查結果復雜多樣，以血栓形成和病態妊娠為主要特點，常伴貧血和血小板減少，臨床上常易漏診、誤診，對臨床懷疑APS者應積極篩查抗磷脂抗體。腎臟是其主要靶器官，腎內各級血管均可見血栓形成，APS腎病一旦診斷明確應積極抗凝治療。一些新型藥物不斷被證實臨床有效，但對于APS尚需更多的臨床及基礎研究去探索其發病機制，尋找可能的治療靶目標。